Anda di halaman 1dari 44

1

F1. Diagnosa: KONSTIPASI


Definisi
Penurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja
tidak komplit dan/atau tinja keras, kering
Faktor yang berhubungan
Fungsional
- Perubahan lingkungan saat ini
- Penolakan kebiasaan/menunda keinginan untuk defekasi
- Aktivitas fisik yang tidak mencukupi
- Kebiasaan BAB yang tidak teratur
- Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defekasi, privasi)
- Kelemahan otot abdomen
Psikologis
- Depresi
- Stres emosional
- Kebingungan mental
Farmakologis
- Antikonvulsan (anti kejang)
- Overdosis laksatif (pencahar)
- Antasid yang mengandung aluminium (lihat brosur obat)
- Opioid
- Diuretik
- Phenotiazines
- Sympatomimetics
- Antidepresan
- Antilipemik
- Kalsium karbonat
- Nonsteroid antiinflamasi (NSAID)
- Antikolinergik
- Iron salts
- Sedative
- Bismuth salts
- Calcium channel blockers
Mekanik
- Abses/ulser rectum
- Fissura anal rektal
- Megakolon
- Prolaps rektal
- Kelemahan neurologis
- Obstruksi post pembedahan
- Hemoroid
- Kehamilan
- Tumor
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Pembesaran rektal
- Struktur anal rektal

Rectocele
Obesitas
Fisiologis
- Kebiasaan makan yang buruk
- Penurunan motilitas traktus gastrointestinal (peristaltik usus)
- Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat
- Kekurangan intake serat
- Kekurangan intake cairan
- Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya
- Dehidrasi
Batasan karakteristik
- Perubahan pola BAB
- Terdapat darah segar pada tinja
- Adanya tinja yang lembut seperti pasta di rektum
- Distensi abdomen
- Tinja yang gelap, hitam, atau seperti ter
- Peningkatan tekanan abdomen
- Perkusi abdomen dullness
- Nyeri saat defekasi
- Penurunan volume tinja
- Tegang saat defekasi
- Frekuensi BAB menurun
- Tinja yang kering, keras, dan berbentuk
- Teraba massa pada rektum
- Perasaan rektal penuh atau bertekanan
- Nyeri abdomen
- Tidak mampu mengeluarkan tinja
- Anoreksia
- Nyeri kepala
- Perubahan dalam bunyi perut
- Indigesti/ gangguan pencernaan
- Adanya atipikal pada orang dewasa (contoh perubahan dalam status mental,
inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan, peningkatan suhu tubuh)
- Flatus yang hebat
- Kelelahan secara umum
- Suara usus hipoaktif atau hiperaktif
- Terasa massa abdomen
- Terasa lembut pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan otot
- Mual dengan atau tanpa muntah
- Tinja seperti air Lumpur
-

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)


- Bowel Elimination (eliminasi isi usus)
Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan
tinja secara efektif
- Hydration (hidrasi)
Definisi: jumlah air di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari
tubuh
Kriteria hasil
- Mudah mengeluarkan tinja
- Ada bising usus
- Ada kekuatan otot untuk mengeluarkan tinja
- Mengeluarkan tinja tanpa bantuan
- Warna, bau, lemak tinja dalam batas normal
- Tidak ada darah dan lendir dalam tinja
- Tidak terjadi nyeri kram
- Mempertahankan pengeluaran tinja lunak dan berbentuk setiap 1-3 hari tanpa
dipaksa
- Melaporkan persasaan lega/bebas dari ketidaknyamanan konstipasi
- Mengidentifikasi penilaian yang mencegah atau mengatasi konstipasi
- Membran mukosa basah
- Tidak terjadi edema perifer
- Tidak terjadi asites
- Tidak terjadi kehausan yang abnormal
- Tidak terjadi bunyi nafas yang aneh
- Tidak terjadi nafas pendek
- Tidak terjadi mata cekung
- Tidak terjadi demam
- Mampu berkeringat
- Urin output dalam batas normal (0,5-1 cc/KgBB/jam)
- Tekanan darah dalam batas normal
- Hematokrit dalam batas normal
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Constipation and impaction management (manajemen konstipasi dan impaksi)
Definisi: mencegah atau meringankan konstipasi/pengerasan tinja
- Bowel irrigation (irigasi bowel/isi usus)
Definisi: memasukkan substansi ke dalam saluran gastrointestinal bagian bawah
- Bowel management (manajemen bowel/isi usus)
Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi
- Bowel Training (latihan bowel)
Definisi: membantu pasien untuk melatih untuk mengosongkan bowel pada interval
spesifik
- Diet staging (tahapan diet)
Definisi: memfasilitasi permintaan pembatasan diet beserta kemajuan diet yang
dapat ditoleransi
- Fluid management (manajemen cairan)
Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang

diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan


Fluid monitor (monitoring cairan)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur
keseimbangan cairan
- Medication prescribing (pemberian medikasi)
Definisi: meresepkan/kolaborasi pengobatan untuk masalah kesehatan
- Nutrition management (managemen nutrisi)
Definisi: membantu dan/atau menyediakan diet yang seimbang dari makanan dan
minuman
- Prolaps rectal management (managemen prolaps rectal)
Definisi: mencegah dan/atau mengurangi secara manual terhadap prolap rektal
Intervensi
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau pengerasan tinja
- Monitor gerakan isi usus, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan
warna, jika perlu
- Monitor bising usus
- Monitor tanda dan gejala ruptur bowel dan/atau peritonitis
- Evaluasi efek samping irigasi larutan, atau pengobatan oral pada gastrointestinal
- Evaluasi pencatatan intake gizi
- Timbang berat badan secara teratur
- Evaluasi inkontinensia fekal
- Monitor status prolaps rektal
- Monitor toleransi dan alergi terhadap makanan
- Monitor status hidrasi (misalnya kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan
darah)
- Monitor tanda-tanda vital
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik)
- Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan bising usus
- Menjelaskan prosedur tindakan, etiologi masalah klien beserta rasionalnya
- Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi (misal
pengobatan, bed rest, dan diet)
- Menganjurkan meningkatkan intake cairan, kecuali jika ada kontraindikasi
- Memberikan minum hangat setelah makan
- Memcatat input dan output secara akurat
- Konsultasi dengan dokter jika masih terdapat tanda dan gejala
konstipasi/pengerasan tinja
- Berikan laksatif atau enema, atau irigasi jika diperlukan
- Menghindari irigasi bowel/lavement jika klien mempunyai riwayat kolitis ulseratif
atau enteritis regional
- Cek instruksi dokter untuk membersihkan gastrointestinal
- Menyediakan privasi
- Memasang kateter urin jika diperlukan
- Kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan
- Observasi pola umum defekasi termasuk waktu, jumlah dan frekuensi feses,
-

konsisternsi feses, riwayat kebiasaan defekasi atau penggunaan laksatif, diit


termasuk intake cairan, pola latihan, pengobatan pribadi untuk konstipasi,
riwayat obstetri/ginekologi, bedah, gangguan sensasi perianal, makanan
pantangan
- Kaji kebiasaan klien dan keluarga mengenai kebiasaan defekasi termasuk
waktu, stimulus, konsistensi, jumlah, dan frekuensi feses, konsumsi cairan, dan
penggunaan bantuan untuk defekasi
- Kaji pengobatan klien saat ini
- Palpasi distensi abdomen, perkusi dullness, dan aulkustasi bising usus
- Cek pengerasan feses, lakukan digital removal sesuai petunjuk dokter
- Sediakan privasi untuk defekasi. Bantu klien ke kamar mandi dan tutup pintu jika
memungkinkan
- Anjurkan konsumsi serat 25 gram/hari untuk dewasa. Kurangi konsumsi
makanan seperti buah-buahan segar, buncis, sayur-sayuran, sereal biji-bijian.
Tambah konsumsi serat perlahan-lahan
- Anjurkan konsumsi cairan 1,5-2 liter/hari (6-8 gelas cairan per hari). Jika input
oral rendah, perlahan-lahan tingkatkan intake cairan. Intake cairan harus dalam
simpanan jantung dan ginjal
- Bila sudah memungkinkan, anjurkan klien turun dari tempat tidur secepatnya
dan melakukan ADL jika mampu. Anjurkan latihan seperti perubahan posisi,
mengangkat pinggang, latihan bergerak di tempat tidur, angkat lutut ke arah
dada
- Setiap kali makan, berikan bekatul jika diijinkan klien dan makanan yang telah
ditentukan. Pastikan cairan yang dikonsumsi cukup (1500 ml/hari) bersama
bekatul.
- Buatlah jadwal defekasi secara teratur, gunakan waktu pengeluaran normal jika
memungkinkan
- Jika memungkinkan sediakan kopi panas, air jeruk panas, pepaya sebelum
sarapan atau dudukkan di toilet jika diperlukan
- Menganjurkan pada klien mengenai bahan-bahan yang diperlukan untuk
mengatur buang air besar yang normal (cairan, serat, aktivitas, dan latihan yang
teratur untuk defekasi)
- Berikan laksatif, supositoria, enema jika dibutuhkan, atau sesuai program terapi
Untuk pasien dengan masalah neurologis, petimbangkan
pengguanaan laxantia, lavement atau supositoria setiap hari atau lakukan digital
removal dengan persetujuan dokter
3. Health education (pendidikan kesehatan)
- Instruksikan klien/keluarga mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
- Mengajarkan kepada klien/keluarga bagaimana menyimpan makanan
- Mengajarkan makanan khusus yang dapat meningkatkan keteraturan peristaltik
- Menjelaskan klien/keluarga mengenai hubungan diet, latihan, dan intake cairan
dengan konstipasi/pengerasan tinja
- Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta
efek sampingnya

2. Diagnosa: DIARE
Definisi :
Buang air besar yang tidak teratur
Faktor yang berhubungan
Psikologi
- Tingkat stress dan kecemasan yang tinggi
Situsional
- Penyalahgunaan alcohol
- Keracunan
- Penggunaan obat pencahar
- Radiasi
- NGT/Tube Feeding
- Efek yang merugikan dari pengobatan
- Bahan yang dapat mengkontaminasi
- Bepergian
- Keadaan yang mendesak
- Nyeri perut
- Kram
Fisiologi
- Inflamasi
- Malabsorbsi
- Proses infeksi
- Iritasi
- Parasit
Batasan karakteristik
- Sedikitnya mengeluarkan tiga kali buang air besar yang cair per hari
- Suara pencernaan yang meningkat
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Bowel Elimination (eliminasi isi usus)
Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan
tinja secara efektif
Electrolyte and Acid-Base Balance (keseimbangan asam basa dan elektrolit)
Definisi: keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam batas normal
Fluid Balance (keseimbangan cairan)
Definisi: keseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan
bagian dari tubuh
Hydration (hidrasi)
Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari
tubuh
Symptom Severity (keparahan gejala)
Definisi: memperluas atau mengamati perubahan yang kurang baik secara fisik,
emosional, dan sosial

Kriteria hasil
Warna, bau, dan lemak tinja dalam batas normal
Tinja lunak dan berbentuk
Tidak ada darah dalam tinja
Mudah dan nyaman saat mengeluarkan tinja
Tekanan darah, tekanan arteri (MAP), tekanan vena sentral dalam batas yang
diharapkan/normal
Nadi perifer teraba
Tidak terjadi hipotensi postural
Tidak terjadi suara nafas yang abnormal
Berat badan stabil, mata tidak cekung
Tidak haus yang abnormal, elektrolit serum, gravitasi urin spesifik dalam batas
normal
Membran mukosa lembab
Tidak terjadi demam
Tekanan darah, urin output, hematokrit dalam batas normal
Intensitas dan frekuensi munculnya gejala berkurang
Klien merasa bebas dari ketidaknyamanan, takut, cemas
Klien dapat istirahat
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Diarrhea Management (manajemen diare)
Definisi: mencegah dan meringankan diare
- Bowel Incontinence Care (perawatan inkontinensia isi usus): Encopresis
Definisi: meningkatnya kontinensia bowel pada anak anak
- Bowel Management (manajemen isi usus)
Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi
- Electrolyte Management (manajemen elektrolit)
Definisi: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang abnormal atau tidak diharapkan
- Fluid/Electrolyte Management (manajemen cairan/elektrolit)
Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan
dan/atau elektrolit
- Fluid Management (manajemen cairan)
Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan
- Fluid Monitoring (monitoring cairan)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur
keseimbangan cairan
- Medication Management (manajemen pengobatan)
Definisi: memfasilitasi keamanan dan keefektifan penggunaan resep dan
penggunaan obat yang berlebihan
- Medication Prescribing (meresepkan pengobatan)
Definisi: meresepkan pengobatan untuk masalah kesehatan
- Perineal Care (perawatan perineal)
Definisi: mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi rasa tidak
nyaman di area perineal

Skin Surveilance (pemantauan kulit)


Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan
integritas kulit dan membran mukosa
- Weight Management (manajemen berat badan)
Definisi: memfasilitasi mempertahankan berat badan yang optimal dan persentase
lemak tubuh
Intervensi
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
- Evaluasi efek samping pengobatan
- Timbang berat badan secara teratur dan catat penurunannya
- Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi perut; catat apakah perut sering berbunyi
- Monitor abnormalitas elektrolit serum
- Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor vital sign
- Monitor kelembaban kulit dan membran mukosa
- Kaji perubahan motivasi makan klien
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik)
- Nilai pola defekasi klien dan suruh klien membuat catatan meliputi hal berikut:
saat defekasi terjadi, rangsangan yang biasa untuk defekasi,; konsistensi,
jumlah, dan frekuensi tinja; tipe, jumlah, dan waktu untuk mengkonsumsi
makanan; masukan cairan; riwayat kebiasaan buang air besar dan
penggunaaan laksatif; diet; pola olahraga; riwayat obstetri/ginekologi,
pengobatan dan pembedahan; obat; perubahan dalam sensasi perianal; dan
cara buang air besar yang ada
- Bantu klien mengurangi stres
- Kenali penyebab diare jika memungkinkan (misal viral, rotavirus, HIV; makanan;
efek obat-obatan; terapi radiasi; kekurangan gizi (protein); penyalahgunaan obat
pencuci perut, stres)
- Pertahankan alirkan intravena
- Berikan cairan
- Jika klien mengalami diare yang encer, peningkatan suhu tubuh, kram perut, dan
memiliki riwayat terapi antibiotik, pertimbangan kemungkinan infeksi Clostridium
difficile
- Gunakan tindakan pencegahan standard saat merawat pasien yang mengalami
diare infeksius; gunakan sarung tangan, dan mencuci tangan
- Ambil sampel tinja untuk menegakkan dan mendiagnosis adanya proses
infeksius (misal ova dan parasit, infeksi C. difficile, pembiakan bakteri)
- Jika klien mengalami diare infeksius, hindari menggunakan obat yang
memperlambat peristaltik
- Nilai dehidrasi dengan mengamati ketegangan kulit di atas sternum dan periksa
alur melebar dari lidah. Perhatikan rasa haus yang berlebihan, demam,
kepeningan, rasa pusing, palpitasi, kram yang berlebihan, berak berdarah,
hipotensi, dan gejala shock
- Amati gejala kehilangan sodium dan potassium (misal kelelahan, kram perut
atau kaki, disritmia). Catat hasil laboratorium elektrolit
- Monitor dan catat intake dan output; catat oliguria dan urin yang pekat. Ukur
-

berat jenis soesifik urin jika memungkinkan


Berikan air bersih selama diperbolehkan (misal soda bening, Jell O), sajikan
suam-suam kuku
- Untuk anak-anak yang mengalami diare berikan cairan terapi rehidrasi oral
(oralit) selama diperintahkan oleh dokter
- Jika diare berkaitan dengan kanker atau perawatan kanker, segera setelah
infeksi penyebab diare disingkirkan, beri obat sesuai program terapi untuk
menghentikan diare
- Jika terjadi diare kronis dan terjadi karena kekurangan gizi, konsultasikan
dengan ahli gizi untuk makanan yang dianjurkan dan penggunaan formula
terhidrolisa yang mungkin dalam mempertahankan nutrisi, sementara sistem
gastrointestinal sembuh
- Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil dan sering, anjurkan untuk
mengkonsumsikan makanan yang biasanya menyebabkan konstipasi serta
mudah dicerna (misal nanas, krakers, kue kering yang asin, nasi, kentang).
Anjurkan klien menghindari produk susu, makanan berserat tinggi dan kafein
(soda, teh, kopi, coklat)
- Sediakan pispot, toilet yang tersedia dengan mudah
- Jaga keutuhan kulit perirektal. Bersihkan dengan bahan pembersih ringan
(pembersih kulit perineal), berikan salep pelindung pm/krim malam. Jika kulit
masih terkelupas dan kering, oleskan pelembab/ wound hydrogel. Hindari
pengguanaan rektal Foley kateter
- Jika klien mendapat makanan lewat selang, jangan menganggap hal ini
merupakan penyebab diare. Lakukan penilaian yang lengkap untuk menegakkan
penyebab lain, seperti efek obat, sorbitol dalam obat atau infeksi
- Jika pasien mendapat makanan lewat selang, anjurkan formula yang
mengandung bahan pengeras feces/bulking agent. Catat tetesan infus, dan
cegah kontaminasi makanan dengan membersihkan botol setiap 8 jam dan
menggantinya setiap 24 jam
3. Health education (pendidikan kesehatan)
- Mengajarkan kepada pasien cara mengurangi stres jika diperlukan
- Mengajarkan kepada keluarga mengenai fisiologi dari defekasi normal dan latihan
toileting
- Mengajarkan dan menginstruksikan klien atau anggota keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta
efek sampingnya
- menganjurkan menghindari kopi, rempah-rempah, produk susu dan makanan yang
dapat mengiritasi atau merangsang sistem gastrointestinal
- mengajarkan metode minum obat anti diare yang benar, jelaskan efek sampingnya
- Jelaskan bagaimana cara mencegah penyebaran penyakit diare infeksius (misal
mencuci tangan dengan cermat, penanganan dan penyimpanan makanan yang
tepat)
- Bantu klien untuk menentukan stesor dan menyusun rencana pengurangan stres
yang benar
- Ajarkan tanda-tanda dan gejala-gejala dehidrasi serta ketidakseimbangan elektrolit
-

10

3. Diagnosa: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN


Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, intersisial, dan/atau intraseluler. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluran sodium
Faktor yang berhubungan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Batasan karakteristik
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Penurunan haluaran urin
Konsentrasi urin meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Electrolyte & Acid-Base Balance (keseimbangan asam basa)
Definisi:
Fluid Balance (keseimbangan cairan)
Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan
bagian dari tubuh
Hydration (hidrasi)
Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari
tubuh
Nutritional Status: Food and Fluid Intake (status nutrisi: intake makanan dan
minuman)
Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama 24 jam
Kriteria hasil
Menpertahankan haluaran urin >1300 ml/hari (atau 30 ml/jam)
Mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu badan normal
Mempertahankan turgor kulit yang elastis; kelembaban lidah dan membran mukosa; dan
orientasi pada orang, tempat, dan waktu
Menjelaskan penilaian bahwa dapat ditangani untuk mencegah kehilangan cairan
Menggambarkan gejala yang mengindikasikan kebutuhan konsultsi dengan penyedia
pelayanan kesehatan
Tidak terjadi kehausan yang abnormal, mata cekung, kebingungan, bunyi nafas abnormal
Elektrolit serum, hematokrit, das gravitasi urin spesifik dalam batas normal
Teraba nadi perifer

11

Berat badan stabil


Nursing Intervention Classification (NIC)
Electrolyte Management (manajemen elektrolit)
Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan
Fluid Management (manajemen cairan)
Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan
Hypovolemi Management (manajemen hipovolemi)
Definisi: memperluas volume cairan intravaskuler pada klien yang volumenya
dikosongkan
Intravenous (iv) Therapy (terapi intra vena)
Definisi: memberikan atau memantau cairan intravena dan pengobatan
Shock Management (manajemen shock): Volume
Definisi: meningkatkan perfusi jaringan yang cukup untuk klien yang mengalami
penurunan cairan intravena yang berat
Intervensi
Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
Monitor abnormalitas elektrolit serum
Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
Monitor berat badan harian untuk penyakit yang mendadak, khususnya penurunan
output urin atau kehilangan cairan aktif
Monitor total intake dan output cairan tiap 8 jam (atau setiap jam untuk pasien tidak
stabil)
Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam untuk pasien tidak stabil
(setiap 4 jam untuk pasien stabil). Pertama observasi penurunan tekanan darah,
kemudian hipotensi, takikardi, penurunan volume nadi, dan peningkatan atau
penurunan suhu badan
Cek tekanan darah ortostatik klien dengan posisi berbaring, duduk, dan berdiri
Monitor turgor kulit non elastik, kehausan, lidah dan membran mukosa kering, lidah
berkerut, kesulitan berbicara, kulit kering, mata cekung, kelemahan (khususnya
bagian tubuh bagian atas), dan kebingungan
Monitor tetesan infus, tanda dan gejala flebitis dan infeksi lokal
Timbang berat badan secara teratur
Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, perspirasi, kesulitan
mempertahankan intake oral, demam, diabetes tipe II, terapi diuretik, dan
takipnea)
Amati kecenderungan output tiap 3 hari; termasuk semua rute intake dan output dan
mencatat warna dan gravitasi spesifik urin
Monitor tanda dan gejala perdarahan persisten
Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatanh terapeutik)
Mempertahankan patensi terapi intra vena, lakukan infus dengan teknik steril
Kalkulasi jumlah kebutuhan cairan berdasarkan permukaan dan luias luka bakar jika
perlu
Melihat tanda awal hipovolemia, termasuk kelemahan, kram otot, hipotensi postural

12

Sediakan oral higiene dengan sering, minimal dua kali sehari (jika mulut kering dan
nyeri, sediakan tiap jam meskipun pasien dalam kondisi terjaga
Sediakan air segar dan cairan oral yang dipilih klien (dalam 24 jam [misalnya 1200
ml siang hari, 800 ml sore hari, 200 ml malam hari]); sediakan diet yang
direkomendasikan; tawarkan makanan ringan (misal sering minum, buahbuahan segar, jus buah); instruksikan orang yang berarti untuk membantu klien
makan jika diperlukan
Sediakan air bebas dengan makanan selang jika diperlukan (50-100 ml tiap 4 jam)
Istirahatkan bowel ketika klien muntah atau diare (misal membatasi intake makanan
atau minuman ketika diperlukan, penurunan intake produk susu)
Berikan terapi oral pengganti jika diinstruksikan dengan larutan glukosa elektrolit
ketika klien mempunyai diare akut atau mual/muntah. Berikan sedikit tapi sering
Berikan antidiare dan anti emetik jika dibutuhkan
Jika klien menghendaki cairan pengganti intra vena, atur tetesan yang pelan secara
konstan
Bantu pemindahan jika klien mengalami hipotensi postural
Pelihara integritas kulit
Klarifikasi instruksi pemberian terapi intravena
Menginstruksikan kepada klien untuk menghindari sering mengubah posisi, terutama
dari posisi telentang ke duduk atau berdiri
Berikan transfusi darah jika perlu
Health education (pendidikan kesehatan)
Instruksikan klien untuk menghindari perubahan posisi yang sering, terutama dari
telentang ke posisi duduk atau berdiri
Ajarkan klien dan keluarga tentang diet dan minuman
Ajarkn klien dan keluarga cara mengukur dan mencatat intake dan output secara
akurat
Ajarkan klien dan keluarga cara mengatasi hipovolemia dan mencegah kehilangan
volume cairan
Instruksikan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda kekurangan volume cairan
yang mengindikasikan pergi ke petugas pelayanan kesehatan

4. Diagnosa: KELEBIHAN VOLUME CAIRAN


Definisi
Retensi cairan isotonik meningkat
Faktor yang berhubungan
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan

13

Asupan natrium berlebihan


Batasan karakteristik
Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibandingkan output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonlis berubah, peningkatan CVP
Edema, kemungkinan berkembang ke anasarka
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales
dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi pleura
Hemoglobin dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
Suara jantung S III
Refleks hepatojugularis positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Electroliyte and Acid-Base Balance (keseimbangan elektrolit dan asam-basa)
Definisi:
Fluid Balance (keseimbangan cairan)
Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan
bagian dari tubuh
Hydration (hidrasi)
Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari
tubuh
Kriteria hasil
- Bebas dari edema, efusi, anasarka, kelebihan berat badan
- Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea
- Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik
- Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal
- Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi
spesifik normal
- Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan
- Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah
kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatan
- Mendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia
pelayanan kesehatan
Nursing Intervention Classification (NIC)
Fluid Management (manajemen cairan)
Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan
Fluid Monitoring (monitor cairan)
Definisi: Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur
keseimbangan cairan
Electrolyte Management (manajemen elektrolit)
Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan

14

Electrolyte Monitoring (monitor elektrolit)


Defisit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi yang
diakibatkan oleh abnormalitas dan tingkat elektrolit serum yang tidak diharapkan
Fluid/Electrolyte Management (manajemen cairan/elektrolit)
Defisit: Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat
cairan dan/atau elektrolit
Shock Prevention (pencegahan shock)
Definisi: mendeteksi dan menangani klien yang berisiko mengalami shock yang
mengancam
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Definisi: mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang yang
normal
Vital Sign Monitoring (monitor tanda vital)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, respirasi, dan suhu
tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi
Intervensi
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
- Monitor status hidrasi
- Monitor lokasi dan perluasan edema
- Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak
- Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea
- Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis
pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis
- Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP),
pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan
kardiak output
- Monitor tanda vital, irama gallop
- Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan
hematokrit
- Monitor intake dan output makanan dan minuman
- Monitor istirahat, keceMasan, atau kebingungan klien
- Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan
- Monitor albumin serum
- Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE
inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia,
hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik)
- Observasi hipokalemia jika klien mendapat loop atau diuretik thiazide
- Observasi hiperkalemia jika klien mendapat diuretik potassium
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik)
- Pasang kateter urin jika perlu
- Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary
wedge pressure, dan kardiak output
- Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea
- Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter

15

Memberikan makanan tinggi protein jika perlu


Memberikan diuretik jika perlu
Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah
Mengatur tetesan infus dengan hati-hati
Menyediakan waktu istirahat yang cukup
Meningkatkan bogy image dan harga diri
Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan
3. Health education (pendidikan kesehatan)
- Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan
-

5. Diagnosa: RETENSI URIN


Definisi
Pengosongan kandungan kemih yang tidak sempurna
Faktor yang berhubungan
Halangan

16

Tekanan uretra tinggi karena kelemahan destrusor


Hambatan lengkung refleks
Spinkter yang kuat/kaku
Batasan karakteristik
Distensi kandung kemih
Sedikit, sering kencing atau tidak adanya urin yang keluar
Urin jatuh menetes (menitik)
Disuria
Inkontinensia overflow
Urin residual
Sensasi penuh dari kandung kemih
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Urinary Continence (kontinensia urin)
Definisi: kontrol eliminasi urin
Urinary Elimination (eliminasi urin)
Definisi: kemampuan.....
Kriteria hasil
Pengeluaran urin dapat diprediksi
Dapat secara sempurna dan teratur mengeluarkan urin dari kandung kemih; mengukur
volume residual urin <150-200 ml atau 25% dari total kapasitas kandung kemih
(volume urin yang sudah keluar ditambah volume urin residual)
Mengoreksi atau menurunkan gejala obstruksi
Menoreksi atau meringankan gejala iritasi
Klien bebas dari kerusakan saluran kemih bagian atas
Nursing Intervention Classification (NIC)
Urinary Chateterization (kateterisasi urin)
Definisi: memasukkan kateter ke dalam kandung kemih secara temporer atau
permanen
Urinary Retention Care (perawatan retensi urin)
Definisi: membantu membebaskan dari distensi kandung kemih
Bladder Irrigation (irigasi kandung kemih)
Definisi: memasukkan larutan ke dalam kandung kemih untuk mengosongkan atau
pengobatan
Fluid Management (manajemen cairan)
Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan
Fluid Monitoring (monitor cairan)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan
cairan
Urinary Chateterization (kateterisasi urin): Intermitten
Definisi: penggunaaan kateter secara rutin periodik untuk mengosongkan kandung
kemih
Urinary Elimination Management (manajemen eliminasi urin)
Definisi: mempertahankan pola eliminasi urin yang optimal
Intervensi

17

Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)


Inspeksi, perkusi, auskultasi perut bagian bawah untun mengetahui adanya retensi
urin
Kaji tingkat retensi dan pengaruhnya pada kualitas hidup dengan menggunakan skor
gejala seperti AUA Prostate Symptome Score
Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik)
Memfokuskan pada riwayat urinari terutama pada karakter dan durasi gejala urinari
bagian bawah, ingatlah bahwa gejala obstruksif atau iritatif pengosongan
tidaklah mendiagnosis retensi urin
Bertanya kepada klien mengenai faktor risiko retensi urin, termasuk:
Gangguan merasakan sacral spinal cord seperti injuri spinal cord vertebrae T12
sampai L2, masalah diskus, sindrom cauda equina, tabes dorsalis
Injuri neurologis akut yang menyebabkan kehilangan secara tiba-tiba seperti
shock spinal
Gangguan metabolik seperti diabetes melitus, alkoholisme kronis, dan kondisi
yang dihubungkan dengan poliuri dan polineuropati perifer
Keracunan logam berat (timah hitam, merkuri) yang menyebabkan polineuropati
perifer
AIDS stadium lanjut
Pengobatan, termasuk antispasmodik/parasimpatholitik, alpha adrenergik,
antidepresan, sedatif, narkotik, pengobatan psikotropik, obat illicit
Pembedahan yang memerlukan general atau spinal anestesi
Pola buang air besar, riwayat pengerasan tinja, enkopresis
Melakukan pengkajian fisik termasuk integritas kulit perineal
Melakukan uji neurologi termasuk sensasi dan refleks bulbocavernosus
Melakukan tes vaginal vault pada wanita, atau uji digital rektal pada pria
Menentukan volume residual urin dengan cara memasang kateter segera setelah
buang air kecil
Lengkapi catatan mengenai kandung kemih, termasuk pola buang air kecil, pola
kehilangan urin, nokturia, volume dan tipe cairan yang dikonsumsi dalam 3-7
hari
Konsultasikan dengan dokter mengenai eliminasi atau peubahan pengobatan yang
bisa diamati dari produk dan eksaserbasi retensi urin
Health education (pendidikan kesehatan)
Mengajarkan pasien dari tanda gejala yang ringan sampai berat tentang tanda dan
gejala obstruksi
Mengajarkan pada klien tentang retensi urin dan pengosongan tidak teratur dengan
mengeluarkan dengan jam yang terjadwal
Menganjurkan klien laki-laki dengan retensi urin yang dikaitkan dengan BPH untuk
menghindari faktor risiko yang berkaitan dengan retensi urin akut, termasuk:
Menghindari penggunaan dekongestan (alpha adrenergic agonist)
Menghindari obat-obat diet (yang sering terdiri dari alpha adrenergic agonist)
Mendiskusikan masalah pengosongan kandung kemih dengan penyedia
pelayanan kesehatan sebelum memulai penggunaan pengobatan yang
diresepkan
Setelah terpapar udara dingin, hangatkan badan sebelum berusaha buang air

18

kecil
Mengajarkan pada klien yang tidak dapat mengeluarkan urin dengan cara:
Minum teh atau kopi hangat
Buang air kecil pada tempat yang terjaga privasinya
Jika tidak dapat buang air kecil dalam 6 jam, atau terjadi distensi kandung kemih
menyebabkan nyeri, segera rujuk ke perawatan emergensi

6. Diagnosa: KOPING TIDAK EFEKTIF


Definisi
Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan respon
tidak adekuat, dan/atau ketidakmampuan untuk menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Faktor yang berhubungan
Perbedaan gender dalam strategi koping

19

Tingkat percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping


Ketidakpastian
Dukungan sosial tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan
Tingkat kontrol persepsi tidak adekuat
Derajat pengobatan tingkat tinggi
Krisis situasional atau maturasional
Gangguan dalam pola penurunan ketegangan
Kesempatan untuk mengantisipasi stresor tidak adekuat
Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaptif
Gangguan dalam pola penilaian terhadap terapi
Batasan karakteristik
Gangguan tidur
Penyalahgunaan bahan kimia
Penurunan penggunaan dukungan sosial
Konsentrasi yang buruk
Kelelahan
Penyelesaian masalah tidak efektif
Mengeluhkan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan untuk meminta bantuan
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
Perilaku merusak terhadap diri dan orang lain
Ketidakmampuan memenuhi harapan peran
Tingkat kesakitan/penyakit yang tinggi
Perubahan dalam pola komunikasi
Mengambil risiko
Menggunakan bentuk koping yang menghalangi/mengganggu perilaku adaptif
Kurangnya perilaku yang bertujuan langsung/resolusi masalah, termasuk
ketidakmampuan untuk merawat, dan kesulitan mengorganisasikan informasi
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Coping (koping)
Definisi: mengatur stresor
Decision Making (membuat keputusan)
Definisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebih
Impulse Control (control impuls)
Definisi: restrain pada tingkah laku kompulsif atau impulsif
Information Processing (proses informasi)
Definisi: kemampuan untuk meminta, mengorganisasi, dan menggunakan informasi
Kriteria hasil
Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan meminta bantuan jika perlu
Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta
bermasyarakat
Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun
orang lain
Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi
kebutuhan

20

Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi


penanggulangan yang normal
Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat
perkembangan dan usia
Nursing Interventian Classification (NIC)
- Decision Making Support (dukungan pembuatan keputusan)
Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar
keputusan mengenai perawatan kesehatan
- Coping Enhancement (peningkatan koping)
Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan
yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran
Intervensi
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
- Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat
- Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti konsep diri yang buruk,
kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya
dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.
- Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan
mengenali sumber tekanan
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik)
- Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan
pengetahuan pribadi
- Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk
mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan
- Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan
perawatan dan aktivitas yang terjadwal
- Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal
bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan
sosial, latihan, olahraga, permainan)
- Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang
- Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa
usapan perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam
semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah
atas ke bawah
- Diskusikan perubahan dengan pasien
- Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga mengubah situasi atau
kebutuhan untuk menerima situasi
- Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif
dalam membantu pasien
mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam
batasan yang tepat)
- Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya
informasi yang diminta
- Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan
mekanisme penganggulangan yang digunakan
- Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien waktu untuk bersantai
- Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka miliki
-

21

Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik, guided


imagery)
- Gunakan teknik selingan selama prosedur yang menyebabkan klien merasa
ketakutan
- Gunakan
cara menghilangkan kepekaan yang sistematis ketika
memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin
menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan
- Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat
sebelum prosedur dilaksanakan
- Tunjukkan konseling selama diperlukan
3. Health education (pendidikan kesehatan)
Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada mereka penyebab dan
masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka
Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan
Ajarkan teknik relaksasi
Anjurkan untuk mendengarkan musik, ajarkan guided imagery
Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan instrumen pendidikan yang
bertujuan untuk meningkatkan strategi koping
Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis,
konselor)
Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan
-

7. Diagnosa: INTOLERANSI AKTIVITAS


Definisi:
Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk menyelesaikan aktivitas sehari hari
Batasan karakteristik:
Laporan verbal mengenai kelelahan
Nadi atau tekanan darah yang abnormal setelah beraktivitas

22

Perubahan gelombang EKG merefleksikan iskemi atau aritmia, dyspnea


Ketidaknyamanan saat beraktivitas
Faktor yang berhubungan:
Bed rest atau immobilitas
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya/pola hidup yang meneta
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Tolerance activity (toleransi aktivitas)
Definisi: respon terhadap konsumsi energi dari gerakan tubuh yang dilibatkan dalam
kegiatan sehari hari yang diinginkan atau dibutuhkan.
Energy conservation (konservasi energi)
Definisi : mengembangkan manajemen aktif energi untuk memulai dan mempertahankan
aktivitas
Defence (ketahanan)
Definisi: meningkatkan energi yang memungkinkan seseorang untuk melakukan aktivitas
Self care (perawatan diri): ADL
Definisi: kemampuan untuk melakukan aktivitas yang dibutuhkan untuk berfungsi di
rumah ataupun masyarakat
Kriteria hasil:
Berpartisipasi dalam aktivitas yang diperbolehkan dengan peningkatan denyut jantung,
tekanan darah, dan frekuensi nafas yang relevan, EKG dalam batas normal.
Menyatakan gejala efek samping latihan dan melaporkan serangan gejala secepatnya.
Mempertahankan warna kulit normal, kulit tetap hangat dan kering saat aktivitas.
Mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
Nursing Intervention Classification (NIC):
Energy management (manajemen energi)
Definisi : mengatur energi yang digunakan untuk menangani atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan fungsi.
Activity therapy (terapi aktivitas)
Definisi : anjuran dan bantuan dalam aktifitas spesifik baik fisik, kognitif, sosial dan
spiritual untuk meningkatkan rentang, frekuensi atau durasi dari aktivitas individu atau
grup
Intervensi :
Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
Menentukan penyebab intoleransi aktivitas (lihat faktor yang berhubungan) dan tentukan
apakah penyebabnya fisik, psikologis, atau motivasi
Kaji pasien setiap hari terhadap kesesuaian aktivitas dan program bed rest
Monitor dan catat kemampuan klien dalam mentoleransi aktivitas, catat nadi, TD, monitor
pola nafas, dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan dan warna kulit sebelum
dan setelah aktivitas.
Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
Mimimalkan penurunan kondisi kardiovaskuler dengan memposisikan pasien mendekati
posisi tegak jika memunngkinkan beberapa kali dalam sehari.
Jika mungkin, tingkatkan aktivitas bertahap, memberikan kesempatan pada klien untuk
berpartisipasi dalam pengaturan posisi, berpindah dan perawatan diri

23

Pastikan klien merubah posisi secara perlahan


Ketika klien bangun, observasi gejala intoleransi seperti nausea, pucat, pusing,
penglihatan kabur, dan perubahan kesadaran atau lebih baik di cek tanda vitalnya
Lakukan latihan rang of motion (ROM) jika klien tidak mampu mentoleransi aktivitas
Rujuk klien ke fisioterapi untuk membantu meningkatkan tingkat aktivitas dan kekuatan
Instruksikan klien untuk menghentikan aktivitas secepatnya dan laporkan kepada dokter
jika ada gejala sbb: munculnya atau peningkatan frekuensi ketidaknyamanan,
tekanan pada dada, punggung, leher, dagu, bahu, atau lengan
Berikan periode istirahat sebelum dan sesudah periode latihan yang direncanakan
seperti: makan, mandi, pengobatan, dan aktivitas fisik
Observasi dan catat integritas kulit beberapa kali sehari
Kaji adanya inkontinensia urin berhubungan dengan kemampuan fungsional. Kaji
kemampuan kemandirian untuk pergi ke toilet dan mengganti dan mengatur pakaian
Kaji adanya konstipasi
Rujuk ke ahli gizi untuk mengkaji kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Rujuk klien jantung ke rehabilitasi jantung untuk bantuan dalam mengembangkan
pedoman latihan yang aman berdasarkan tes dan pengobatan
Pastikan bahwa pasien dengan masalah pernafasan kronis dilakukan tes saturasi
oksigen saat latihan
Monitor respon klien COPD terhadap aktivitas dengan mengobservasi gejala intoleransi
pernafasan seperti: peningkatan dispnea, hilangnya kemampuan untuk mengontrol
pernafasan teratur, penggunaan otot bantu nafas, perubahan kulit seperti pucat dan
sianosis
Instruksikan dan bantu pasien COPD dengan menggunakan tehnik pernafasan terkontrol
seperti : mengerucutkan bibir dan pernafasan diafragma
Ciptakan dukungan emosional dan dukungan kepada klien untuk meningkatkan aktivitas
bertahap
Rujuk klien COPD ke program rehabilitasi pulmonal
Observasi nyeri sebelum aktivitas. Jika mungkin terapi nyeri sebelum aktivitas, dan
pastikan klien tidak tersedasi berat
Sediakan peralatan bantu yang dibutuhkan sebelum memindahkan pasien seperti
walker, kruk, kursi roda, dan lain lain
Gunakan walking belt ketika memindahkan pasien yang tidak dapat berdiri
Diskusikan dengan klien untuk menciptakan tujuan yang menguntungkan yang dapat
meningkatkan tingkat aktivitas
Health education (pendidikan kesehatan)
Instruksikan klien tentang rasional dan teknik untuk menghindari intoleransi aktivitas
Ajrkan klien penggunaan tehnik mengontrol pernafasan dengan aktivitas
Ajarkan klien pentingnya dan metode batuk, membersihkan sekresi
Instruksikan klien penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas
Bantu klien dengan konservasi energi dan teknik kerja dalam ADL
Ajarkan klien pentingnya nutrisi seimbang
Jelaskan pada klien tanda intoleransi aktivitas, mencakup gejala yang harus dilaporkan
ke dokter

24

Jelaskan pada klien bagaimana menggunakan alat bantu atau obat sebelum atau
selama aktivitas
Bantu klien membuat catatan aktivitas untuk mencatat aktivitas dan toleransi aktivitas

8. Diagnosa: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF


Definisi:
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik :
Dispneu, penurunan suara nafas
Orthopnea
Sianosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara

25

Batuk, tidak efektif atau tidak ada


Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan :
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jaln nafas
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Respiratory Status: Ventilation (status pernafasan: ventilasi)
Definisi: gerakan udara keluar dan masuk paru paru
Respiratory Status: Airway Patency (status pernafasan: bersihan jalan nafas)
Definisi: peningkatan aliran trakheobronkial tetap terbuka
Aspiration Control (kontrol aspirasi)
Definisi: tindakan personal untuk mencegah aliran cairan atau benda padat masuk ke
dalam paru paru
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dipsnea
Menunjukkan jalan nafas yang paten
Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Airway Management (Manajemen Jalan Nafas)
Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Airway Suctioning ( Suksioning Jalan Nafas)
Definisi: mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan menggunakan
kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke dalam trakea
- Cough Enhancement (Penguatan Batuk)
Definisi: peningkatan menarik nafas dalam oleh pasien dengan peningkatan tekanan
intra thorakal yang tinggi dan tekanan dibawah parenkim paru untuk mengeluarkan
udara dengan kuat
Intervensi :
Ongoing assesment (pengkajian ulang)
auskultasi suara nafas
Monitor pola nafas, meliputi frekuensi, dalamnya, dan usaha nafas
Monitor nilai gas dan saturasi oksigen jika tersedia
Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
Posisikan klien untuk mengoptimalkan respirasi misal dengan mengevaluasikan kepala
TT 45 derajat dan ubah posisi tiap 2 jam
Jika klien memiliki penyakit paru unilateral, berikan posisi semi fowler dengan posisi
lateral (dengan elevasi 10-15 derajat dan good lung down) selama 60-90 menit.
Metode ini di kontraindikasikan untuk klien dengan abses pulmonal atau hemoragi

26

atau dengan empisema interstitial


Bantu klien untuk latihan nafas dalam, dan melakukan batuk terkontrol. Bantu klien
bernafas dalam, menahan nafas beberapa detik, dan batuk dua atau tiga kali
dengan mulut terbuka ketika mengencangkan otot perut atas
Jika klien memiliki COPD, bantu klien menggunakan huff cough. Klien batuk beberapa
kali ketika mengatakan kata huff
Dukung klien menggunakan spirometer insentif
Bantu membersihkan sekresi dari faring dengan menawarkan tisu dan suksion mulut
danfaring jika perlu. Jangan lakukan suksion nasotrakheal
Obserevasi sputum, catat warna, bau, dan jumlah
Ketika melakukan suksion endotrakheal tube atau trakheostomi tube untuk klien
dengan ventilator, lakukan hal berikut: catat hasil batuk dan suksioning, terutama
toleransi klien dan karakteristik sekresi seperti: warna, bau, dan jumlah
Lakukan perawatan mulut setiap 4 jam
Dukung untuk melakukan aktivitas dan berpindah sesuai toleransi. Jika mungkin
memindahkan klien, ubah posisi setiap 2 jam
Dorong untuk meningkatkan intake cairan sampai 3 L per hari jika tidak ada
kontraindikasi
Berikan oksigen sesuai order
Berikan pengobatan seperti bronkodilator atau steroid inhaler sesuai order
Lakukan postural drainage, perkusi dan vibrasi sesuai order
Rujuk ke terapi pernafasan untuk penanganan lebih lanjut
Health education (pendidikan kesehatan)
- Ajarkan tentang pentingnya tidak merokok. Harus agresif dalam menyarankan,
minta untuk membuat hari untuk mengurangi rokok, dan rekomendasikan terapi
pengganti terapi. Rujuk ke program berhenti merokok
- Ajarkan klien bagaimana menggunakan peak expiratory flow rate(PEFR) jika
diorderkan dan kapan harus mencari pertolongan jika hasil PEFR menurun
- Ajarkan pada klien bagaimana tehnik nafas dalam dan batuk efektif
- Ajarkan klien atau keluarga untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor spesifik
yang mengeksaserbasi bersihan jalan nafas tak efektif, meliputi alergen, dan
merokok atau terpapar rokok
- Ajari klien dan keluarga tentang perubahan signifikan karakteristik sputum, meliputi
warna, karakter, jumlah, dan bau
- Ajari klien dan keluarga kebutuhan untuk mengkonsumsi antibiotik sampai habis
9. Diagnosa: CEMAS
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon
otonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan

27

Faktor yang berhubungan:


- Perpapar racun
- Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama/tujuan hidup
- Keturunan/herediter
- Kebutuhan tidak terpenuhi
- Transmisi interpersonal
- Krisis situasional/maturasional
- Ancaman kematian
- Ancaman terhadap konsep diri
- Stress
- Penyalah gunaan obat
- Perubahan dalam: status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
lingkungan, status ekonomi
Batasan karaktersistik :
Perilaku
Produktivitas berkurang
Sikap kewaspadaan
Kontak mata yang buruk
Gelisah
Pandangan sekilas
Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal : berjalan dengan menyeret kaki, pergelangan
tangan/lengan)
Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup
Insomnia
Resah
Afektif
Penyesalan
Irritable
Kesedihan yang mendalam
Ketakutan
Gelisah, gugup
Mudah tersinggung
Rasa nyeri hebat dan menetap
Ketidakberdayaan meningkat
Membingungkan
Ketidaktentuan
Peningkatan kewaspadaan
Fokus pada diri
Perasaan tidak adekuat
Ketakutan
Distress
Kekhawatiran, prihatin
Cemas
Fisiologis:
Suara gemetar
Gemetar, tangan tremor

28

Goyah
Respirasi meningkat (simpatis)
Keinginan kencing (parasimpatis)
Nadi meningkat (simpatis)
Pupil dilatasi (simpatis)
Reflek meningkat (simpatis)
Nyeri abdomen (parasimpatis)
Gangguan tidur (parasimpatis)
Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis)
Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis)
Berkeringat banyak
Wajah tegang
Anorexia (simpatis)
Jantung berdetak kuat (simpatis)
Diare (parasimpatis)
Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis)
Kelelahan (Simpatis)
Mulut kering (simpatis)
Kelemahan (simpatis)
Pulsasi menurun (paarasimpatis)
Wajah kemerahan (simpatis)
Vasokontriksi superficial (simpatis)
Twicthing (simpatis)
Penurunan tekanan darah (parasimpatis)
Mual (parasimpatis)
Sering kencing (parasimpatis)
Pusing (parasimpatis)
Kesulitan bernafas (simpatis)
Meningkatnya tekanan darah (simpatis)
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
- Anxiety Control (kontrol kecemasan)
Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan
tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas.
- Aggression Control (kontrol agresi)
Definisi: penahanan diri terhadap perilaku merusak atau dorongan untuk berperang
dengan orang lain.
- Coping (koping)
Definisi: mengatur stresor
- Impulse Control (kontrol impuls)
Definisi: pengendalian diri terhadap perilaku kompulsif atau impulsif.
Kriteria Hasil :
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
- Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan

29

berkurangnya kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Anxiety reduction (pengurangan cemas)
Definisi: meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan
terhadap sumber yang tidak diketahui
- Coping enhancement (penguatan koping)
Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi dalam menerima stresor, perubahan, atau
ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup atau peran
Intervensi :
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
- Kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi,
takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan
menanyakan pada klien
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
- Gunakan kehadiran, sentuhan (dengan ijin), pengungkapan untuk mengingatkan
klien bahwa mereka tidak sendiri dan untuk mendorong pengekspresian atau
klarifikasi kebutuhan, perhatian, ketidak tahuan, dan pertanyaan
- Terima koping defens pasien, jangan menentang, mendebat atau menyangkal
- Ijinkan dan dukung reaksi personal klien atau ekspresi nyeri, ketidaknyamanan,
atau ancaman terhadap kesejahteraan
- Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan yang mengindikasikan
intervensi
- Jika respon situasional rasional, gunakan empati untuk mendukung klien
menginterpretasikan gejala kecemasan sebagai sesuatu yang normal
- Jika pemikiran tidak rasional atau ketakutan muncul, tawarkan pada klien informasi
yang akurat dan dukung untuk membicarakan tentang makna kejadian yang
berkontribusi terhadap kecemasan
- Dukung klien untuk menggunakan tehnik bicara pada diri sendiri yang positif seperti
cemas tidak akan membunuhku, aku dapat melakukan hal ini dalam satu langkah,
sekarang aku butuh bernafas dan peregangan.
- Hindari menjanjikan sesuatu yang berlebihan, ini mungkin menyebabkan kekuatiran
- Intervensi jika mungkin untuk menghilangkan sumber kecemasan
- Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan
istilah umum dan tenang, bicara pelan
- Gali ketrampilan koping sebelumnya yang digunakan oleh untuk mengatasi
kecemasan, dukung ketrampilan itu dan gali cara yang lain
- Lakukan pijat punggung untuk mengurangi kecemasa
- Lakukan pemijatan sebelum prosedur dijalankan untuk menurunkan kecemasan
- Gunakan sentuhan terapeutik dan tehnik sentuhan penyembuhan
- Berikan klien sarana untuk mendengarkan musik pilihan mereka. Berikan tempat
yang tenang dan anjurkan pasien untuk mendengarkan selama 20 menit
- Untuk pasien yang mengalami kecemasan sebelum operasi, berikan musik pilihan
untuk didengarkan
- Terapi dengan bantuan binatang dapat dimasukkan dalam perawatan pasien peri
-

30

operatif
Kesampingkan penghilangan alkohol, obat penenang atau rokok jika menjadi
penyebab kecemasan
- Kenali dan batasi, hentikan, atau waspada terhadap penggunaan beberapa
stimulan seperti kafein, nikotin, teofilin, terbutalin, sulfate, amphetamine, dan kokain
3. Health education (pendidikan kesehatan)
Ajarkan pasien dan keluarga tentang gejala kecemasan
Karena perawatan di ruang ICU lebih pendek, sediakan informasi pembelajaran tertulis
yang selalu tersedia bagi klien ketika mereka harus dipindahkan
Bantu pasien untuk menjelaskan tingkat kecemasan (mulai dari yangdapat ditoleransi
sampai tidak dapat di toleransi) dan dipilih intervensi yang tepat
Pertimbangkan pemberian resep obat anti cemas bagi klien yang menderita panik
disease yang dikaitkan dengan kecemasan. Panic disease mungkin dapat ditangani
dengan obat, intervensi psikososial, atau kedua-duanya
Ajarkan pada klien tehnik untuk mengelola kecemasan diri
Ajarkan pada pasien untuk mengenali dan menggunakan selingan atau tehnik yang
bervariasi jika mungkin
Ajarkan pasien untuk memperbolehkan pemikiran dan perasaan cemas hadir sampai
menghilang dengan sendirinya
Ajarkan tehnik relaksasi otot yang progresif
Ajarkan relaksasi pernafasan untuk penggunaan berkala: pasien seharusnya bernafas
lewat hidung, mengisi secara perlahan dari perut ke atas sambil berpikir re dan
kemudian menghembuskan nafas lewat mulut, dari dada turun dan berpikir lax
Ajari pasien untuk bervisualisasi atau berfantasi tentang tidak adanya kecemasan atau
nyeri, pengalaman sukses dari situasi, pemecahan konflik, atau hasil prosedur
Ajarkan hubungan antara fisik yang sehat dengan gaya hidup yang emosional serat
sikap kejiwaan yang realistis
Ajarkan penggunaan sumber sumber masyarakat yang tepat dalam situasi darurat
(misal pemikiran untuk bunuh diri), seperti UGD, penegakan hukum, dan sistem
pengadilan
Anjurkan penggunaan sumber sumber masyarakat : keluarga, teman, tetangga,
bantuan diri dan kelompok pendukung, perwakilan sukarelawan
Berikan anggota keluarga informasi unttuk membantu mereka membedakan antara
penyakit karena panik dengan gejala penyakit fisik yang serius
-

10. Diagnosa: RESIKO ASPIRASI


Definisi:
Resiko masuknya sekret gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan
kedalam aliran tracheobronkhial
Faktor Risiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan (tube feedings)
Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas

31

Penurunan tingkat kesadaran


Adanya tracheostomy atau selang endotracheal
Pemberian pengobatan
Adanya kawat pada rahang (kawat gigi)
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi sfingter esofagus bagian bawah
Gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek menurun
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
- Respiratory Status: Ventilation (status pernafasan: ventilasi)
Definisi: gerakan udara keluar dan masuk paru paru
- Aspiration Control (kontrol aspirasi)
Definisi: tindakan personal untuk mencegah aliran cairan atau benda padat masuk ke
dalam paru paru
Kriteria Hasil
Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi
Jalan napas paten dan suara napas bersih
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Aspiration Precaution (pencegahan aspirasi)
Definisi: mencegah/meminimalisir faktor resiko pada pasien dengan yang beresiko
mengalami aspirasi.
Intervensi:
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
Monitor kecepatan, kedalaman, dan usaha nafas. Catat beberapa tanda aspirasi seperti
dispnea, batuk, sianosis, wheezing, atau demam
Dengarkan suara paru sesering mungkin dan sebelum dan setelah makan, perhatikan
munculnya suara crackels, wheezing
Catat tanda- tanda vital
2. Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
Sebelum mulai memberi makanan, periksa gag refleks, dan kemampuan pasien untuk
menelan dengan merasakan laringeal prominence ketika pasien berusaha menelan
Saat menyuapi pasien, lihat tanda tanda melemahnya kemampuan menelan atau
aspirasi, termasuk batuk, cegukan, memuntahkan makanan atau mengeluarkan air
liur yang berlebihan
Pastikan alat suksion tersedia saat menyuapi klien yang beresiko tinggi. Jika aspirasi
terjadi segera lakukan suksion
Jaga kepala TT tetap tinggi saat menyuapi dan selama kurang lebih setengah jam
sesudahnya
Catat adanya mual, muntah, diare. Tangani mual dengan cepat dengan antiemetik/anti
muntah

32

Dengarkan bunyi perut, catat jika berkurang, tidak ada, atau berlebihan
Catat gejala baru perut kembung atau meningkatnya kekakuan perut
Jika pasien menggunakan trakheostomy, minta rujukan kepada ahli patologi tentang
makanan yang diperbolehkan sebelum berusaha memberi makanan
Beri makanan pada pasien hanya selama waktu istirahat tanpa tekanan
Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah, posisikan miring
Jika pasien ingin disuapi, suapi secara perlahan dan berikan waktu yang cukup untuk
mengunyah dan menelan
3. Health education (pendidikan kesehatan)
Ajarkan pasien dan keluarga tanda tanda aspirasi dan tindakan untuk mencegah aspirasi
Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara memberikan tube feeding yang aman

11. Diagnosa: PENURUNAN CURAH JANTUNG


Definisi:
Ketidakcukupan darah yang dipompakan jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh
Batasan karakteristik:
- Perubahan denyut jantung/ritme: aritmia(takikardi/bradikardi), palpitasi, perubahan EKG
- Perubahan preload: distensi vena jugularis, kelemahan, edema, murmur,
peningkatan/penurunan CVP, peningkatan BB
- Perubahan afterload: kulit dingin/lembab, dispnea/nafas dangkal, oliguria, pemanjangan
waktu pengisian ulang kapiler, penurunan pulsasi perifer, variasi hasil pengukuran TD,

33

peningkatan/penurunan resistensi vaskuler sistemik, perubahab warna kulit


- Perubahan kontraktilitas: crackels, batuk, ortopnea/PND, CO<4L/mnt, penurunan
ejection fraction, stroke volume, suara jantung S3 atau S4
- Perilaku/emosional: cemas, gelisah
Faktor yang berhubungan
- Gangguan ritme/denyut jantung
- Perubahan stroke volume: perubahan preload, afterload, kontraktilitas
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
Cardiac pump effectiveness (keefektifan pompa jantung)
Definisi: meningkatkan darah yang dipompakan dari ventrikel kiri per menit untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik.
Circulation status (status sirkulasi)
Definisi: peningkatan aliran darah yang tidak tersumbat dan secara langsung dengan
tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar pada jalur sistemik dan pulmonal.
Tissue perfussion: abdominal organ (perfusi jaringan: organ abdominal)
Definisi: peningkatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil pada organ dalam
abdomen dan mempertahankan fungsi organ.
Tissue perfussion :perypheral (perfusi jaringan: perifer)
Definisi: meningkatkan aliran darah melalui pembuluh darah kecil pada ekstremitas dan
mempertahankan fungsi jaringan.
Vital sign status (status tanda vital)
Definisi:
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan keadekuatan cardiac output dibuktikan oleh TD dan nadi serta ritme
jantung dalam rentang normal untuk klien, nadi perifer kuat, dan kemampuan untuk
mentoleransi aktivitas tanpa gejala: dispnea, sincope, atau nyeri dada
Bebas dari gejala efek samping obat yang digunakan untuk mencapai curah jantung yang
cukup
Menjelaskan tindakan dan pencegahan yang dilakukan pada penyakit jantung
Nursing Intervention Classification (NIC)
Cardiac care: acute (perawatan jantung: akut)
Definisi: pembatasan komplikasi pada pasien yang baru saja mengalami episode
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan akibat gangguan fungsi
jantung
Circulatory care (perawatan sirkulasi)
Definisi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
Intervensi:
Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
Monitor gejala gagal jantung dan penurunan cardiac output, yang meliputi
berkurangnya kualitas denyut nadi perifer, kulit dan kaki serta tangan dingin,
bertambahnya kecepatan pernafasan, adanya PND, ortopnea, bertambahnya
kecepatan denyut jantung, ditensi vena leher, menurunnya tingkat kesadaran, dan
adanya edema.
Dengarkan bunyi jantung, catat kecepatan, irama, adanya bunyi S3 dan S4 serta bunyi
paru paru. Munculnya irama galop, takikardi, crackels halus pada paru paru dapat
mengindikasikan permulaan gagal jantung.

34

Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)


Amati kebingungan, kelelahan, kegelisahan, catat lokasi,radiasi, kualitas, durasi,
manifestasi yang berkaitan seperti mual dan faktor pencetus dan pereda
Jika terjadi nyeri dada, suruh pasien untuk berbaring, monitor irama jantung, beri
oksigen, buka baju, obati nyeri, dan beritahu dokter
Tempatkan monitor jantung, monitor jika terjadi disritmia, terutama fibrilasi atrium
Monitor parameter hemodinamik selama terjadi peningkatan tekanan pulmonal,
peningkatan SVR, atau penurunan CO
Titrasi obat inotropik atau vasoaktif sampai pada parameter yang telah ditentukan untuk
mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload, sesuai perintah dokter
Monitor masukan dan pengeluaran. Bila pasien menderita sakit akut, ukur output urin
per jam dan catat penurunan output
Catat hasil EKG dan rontgen dada. EKG dapat menunjukkan adanya MI sebelumnya,
atau petunjuk adanya hipertrofi ventrikel kiri, yang menunjukkan stenosis aorta
Catat hasil pemeriksaan diagnostik seperti echocardiogram
Amati nilai laboratorium secara teliti, terutama AGD dan elektrolit, termasuk kalium
Monitor hasil laboratorium seperti WBC, Na, serum kreatinin
Berikan oksigen selama diperlukan sesuai instruksi dokter
Tempatkan pasien pada posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
Cek TD, nadi, dan kondisi sebelum memberikan obat jantung seperti ACE inhibitor,
digoxin, beta bloker. Beritahu dokter jika terjadi perubahan tanda vital
Selama kondisi akut pastikan pasien tetap tirah baring atau mempertahankan tingkat
aktivitas yang tidak membahayakan CO
Secara bertahap tingkatkan aktivitas bila kondisi pasien telah stabil dengan
menganjurkan pasien untuk melakukan langkah yang lebih pelan, atau waktu
beraktivitas yang lebih pendek dengan waktu istirahat yang sering sesuai dengan
ketentuan latihan, amati gejala intoleransi. Ukur TD dan nadi sebelum dan sesudah
aktivitas serta catat perubahannya
Sajikan makanan yang mengandung sodium dalam jumlah terbatas serta makanan
rendah kolesterol. Berikan hanya sejumlah kecil minuman yang mengandung kafein
jika tidak mengakibatkan disritmia
Monitor fungsi usus besar. Berikan obat pencahar selama dianjurkan. Perintahkan
pasien untuk tidak mengejan selama BAB. Aktivitas yang berkurang dapat
menyebabkan konstipasi
Suruh pasien menggunakan commode atau urinal untuk toileting dan hindari
menggunakan bed pan
Berikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan tekanan yang terkendali dan
gangguan yang tidak semestinya. Jadwalkan istirahat setelah makan dan
beraktivitas
Timbang BB pasien pada waktu dan hari yang sama (setelah BAK)
Nilai adanya kecemasan, bantu mengatasi cemas
Pertimbangkan menggunakan musik untuk mengurangi kecemasan dan memperbaiki
fungsi jantung
Monitor masukan cairan dengan teliti termasuk IV line. Pertahankan pembatasan cairan
bila diinstruksikan

35

Rujuk kepada program rehabilitasi jantung untuk pendidikan, evaluasi, dan dukungan
untuk meningkatkan aktivitas dan membangkitkan semangat hidup
Health education (pendidikan kesehatan)
- Ajarkan gejala gejala gagal jantung dan tindakan yang tepat yang harus diambil jika
pasien memperlihatkan gejala tersebut
- Ajarkan pentingnya berhenti merokok dan menghindari minum alkohol
- Ajarkan pengurangan stres (mengontrol pernafasan, relaksasi otot, guided imagery)
- Jelaskan perlunya pembatasan, termasuk konsumsi makanan yang memiliki
kandungan garam, petunjuk masukan cairan, dan menghindari valsava manuver
- Bantu pasien dalam memahami perlunya dan bagaimana cara melakukan
perubahan gaya hidup. Hubungi rehabilitasi jantung sebagai pertolongan untuk
penanggulangan dan penyesuaian
- Ajarkan tindakan, efek samping dan pentingnya minum obat jantung secara
kontinyu
- Berikan petunjuk lanjutan pada pasien/keluarga untuk mempertimbangkan
- Ajarkan pada pasien pentingnya memperoleh suntikan pneumonia (biasanya sekali
seumur hidup) dan suntikan flu setiap tahun selama ditentukan oleh dokter
- Ajarkan pada pasien pentingnya menimbang BB setiap hari dan mencatatnya
Tanyakan apakah pasien memiliki timbangan di rumah, jika tidak beritahu untuk
mencari di tempat terdekat
- Berikan materi tertulis yang spesifik dan rencana perawatan diri untuk pasien atau
perawat sebagai referensi

12. Diagnosa: RESIKO INFEKSI


Definisi:
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko:
Prosedur infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen

36

Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
- Immune Status (status imun)
Definisi: kecukupan ketahanan tubuh alami maupun didapat terhadap antigen internal
maupun eksternal.
- Knowledge: Infection Control (pengetahuan: kontrol infeksi)
Definisi: meningkatnya pengetahuan tentang pencegahan dan pengontrolan infeksi.
- Risk Control (kontrol risiko)
Definisi: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual dan
personal yang dapat diubah.
Kriteria Hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah sel darah putih dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan,
perawatan mulut, dan lain-lain
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Infection Control (kontrol infeksi)
Definisi: Meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi.
- Infection Protection (perlindungan infeksi)
Definisi: Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko.
Interevensi:
1. Ongoing assesment (pengkajian terus menerus)
Amati dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, panas, peningkatan dan
penurunan suhu tubuh
Ukur suhu pasien yang menglami neutropenia setip 4 jam, laporkan bila suhu lebih
dari 38,5 derajat selsius atau lebih dari 38 derajat selsius dalam 24 jam
Gunakan termometer elektronik atau air raksa utuk mengukur suhu
2. Nursing Terapheutic Intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
Catat dan laporkan hasil laboratorium (misal jumlah WBC dan diff, serum protein,
albumin, dan perubahannya)
Pindahkan pasien yang mengalami granulositopenia dari daerah yang terkena debu
sehingga pasien tidak akan menghirup spora jamur. Pindahkan semua tanaman dan
bunga dari ruangan pasien
Nilai warna, kelembaban, tekstur serta turgor kulit. Catat perubahan tersebut secara
berkelanjutan dan akurat
Cuci tangan dan bersihkan kulit kering secara hati hati, termasuk daerah lipatan kulit.
Gunakan hidrasi dan pelembab pada semua permukaan yang beresiko
Anjurkan diet berimbang, terutama protein untuk memberikan sistem kekebalan
Gunakan strategi untuk mencegah nosokomial pneumonia : nilai bunyi paru, dahak,

37

dan kemerahan atau pengeluaran caira di sekitar stoma, gunakan air steril daripada
air ledeng untuk perawatan mulut bagi pasien yang mengalami imunosupresi,
sediakan kantong resusitasi manual yang bersih bagi setiap pasien, gunakan tehnik
steril saat melakukan suksion. Suksion sekret di atas trakeal tube sebelum suksion,
alirkan kondensator yang terakumulasi dalam selang ventilator menuju penampung
cairan sebelum membaringkan pasien, nilai kejelasan dan penempatan NGT, naikkan
kepala pasien (30 derajat untuk mencegah gastrik refluk atau organisme dalam paru
paru, lakukan pemberian makanan segera mungkin, nilai tanda feeding intolerancetidak ada bising usus, perut kembung, penigkatan residu dan mual
Anjurkan minum banyak
Anjurkan istirahat yang cukup untuk mendukung imun sistem
Gunakan tehnik cuci tangan yang benar sebelum dan sesudah merawat pasien dan
saat tangan kotor, meskipun menggunakan sarung tangan: basahi tangan di bawah
air mengalir, gunakan sedikit sabun atau detergen dan usapkan secara merata pada
kedua tangan, dan jari dengan kuat selama 10-15 detik, termasuk punggung tangan
dan jari serta kuku bagian bawah, bersihkan untuk menghilangkan sabun dan
keringkan seluruh tangan
Tangan seharusnya dikeringkan secara menyeluruh dengan handuk setelah
mencucinya
Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution) dan gunakan sarung tangan setiap
kali bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit yang luka, atau sekret tubuh
kecuali keringat. Gunakan kaca mata, sarung tangan dan jubah jika diperlukan
Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution) berdasarkan penularan partikel lewat
udara, droplet dan kontak dengan mikroorganisme menular
Gunakan teknik steril saat memasang kateter urin. Kateter harus di rawat setiap hari
Gunakan teknik kehati-hatian saat mengosongkan kantong kateter urin
3. Health Education (pendidikan kesehatan)
Ajarkan pada pasien dan keluarga tanda tanda infeksi yang harus dilaporkan secara
cepat kepada perawat/dokter seperti kemerahan, panas, bengkak, nyeri, adanya
cairan/discharge, kenaikan suhu tubuh
Anjurkan pada orang yangberesiko tinggi, termasuk pekerja perawatan kesehatan,
untuk mendapatkan vaksin influenza
Nilai apakah pasien dan keluarga mengetahui bagaimana cara membaca
termometer, berikan instruksi bila perlu
Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang cukup
(terutama protein) dan istirahat yang cukup untyuk mendukung sistem imun
Jika pasien terken Aids, diskusikan lebih lanjut perlunya melakukan seks yang aman
menghindari penggunaan jarum suntik yang tidak steril, dan mempertahankan gaya
hidup sehat untuk mencegah infeksi
Rujuk pasien dan keluarga pada layanan sosial serta sumber sumber masyarakat
untuk memperoleh dukungan dalam mempertahankan gaya hidup yang
dapatmeningkatkan fungsi imun (misal gizi dan istirahat yang cukup, bebas dari
stress yang berlebihan)
Sebisa mungkin menghindari penggunaan kursi roda karena dapat menjadi peralatan
yang menghambat
Lakukan terapi fisik sebagai latihan penguatan dan latihan jalan untuk melatih

38

gerakan

13. Diagnosa: KURANG PENGETAHUAN (spesifik)


Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topik spesifik
Batasan karakteristik :
- Memverbalisasikan adanya masalah
- Ketidakakuratan mengikuti instruksi
- Perilaku tidak sesuai
Faktor yang berhubungan
- Terhadap informasi yang salah
- Kurangnya keinginan untuk mencari informasi
- Tidak mengetahui sumber-sumber informasi
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)

39

- Knowledge: disease process (pengetahuan: proses penyakit)


Definisi: memperluas pemahaman tentang proses penyakit spesifik
- Knowledge: infection control (pengetahuan: kontrol infeksi)
Definisi: memperluas pemahaman tentang pencegahan dan kontrol infeksi
Kriteria hasil:
- Menjelaskan keadaan penyakit, mengenali perlunya pengobatan, memahami perawatan
- Menjelaskan bagaimana cara menerapkan gaya hidup sehat yang baru
- Menyatakan kemampuan untuk mengatasi keadaan dan tetap mengontrol kehidupan
- Menunjukkan bagaimana cara melakukan prosedur secara memuaskan
- Mendata sumber sumber yang dapat digunakan untuk memeperoleh informasi lebih
lanjut atau dukungan setelah keluar rumah sakit
Nursing Intervention Classification (NIC):
Teaching: disease process (mengajari: proses penyakit)
Definisi: membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan proses
penyakit yang spesifik
Teaching: individual (mengajari: individual)
Definisi: merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program belajar yang disusun
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Intervensi:
Ongoing assesment (penglajian terus menerus)
Kaji kemampuan dan kesiapan klien untuk belajar (misal intelegensi, kemampuan untuk
melihat/mendengar, tidak terdapat nyeri, kesiapan emosional, tidak ada kendala
bahasa atau budaya)
Kaji hambatan untuk belajar (misal tidak menginginkan perubahan gaya hidup, masalah
keuangan, pola budaya, kurang diterima oleh teman/ rekan kerja)
Tentukan pengetahuan atau ketrampilan pasien sebelumnya tentang penyakit dan
pengaruh terhadap kemauan untuk belajar
Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
Libatkan pasien dalam penentuan tujuan spesifik selama sesi pembelajaran, seperti
mengenali apa yang paling penting untuk dipelajari dari sudut pandang dan gaya
hidup mereka
Saat mengajar, bangun ketrampilan membaca pasien
Sajikan materi yang paling penting bagi pasien paling awal, seperti bagaimana
memberikan injeksi atau mengganti pakaian, sajikan materi tambahan setelah
kebutuhan pendidikan yang paling penting bagi pasien terpenuhi
Tentukan pemahaman pasien tehadap istilah umum kedokteran seperti perut kosong,
emesis, dan palpasi
Evaluasi kesiapan materi dalam bentuk pamflet atau instruksi tertulis
Gunakan bantuan visual seperti diagram, gambar, video tape, audo tape, dan web site
internet yang interaktif
Sediakan materi pre admission self instruction untuk mempersiapkan pasien berolah
raga setelah operasi
Kenali dukungan keluarga primer, perhatikan bahwa kemampuan seseorang untuk
belajar dan menyusun informasi memerlukan perubahan

40

Nilai kemauan keluarga untuk memasukkan informasi baru, imunisasi, perawatan


medis/gigi, dan penyesuaian makanan/perilaku sebagai dukungan terhadap pasien
Bantu pasien mengenali sumber sumber dari mayarakat demi kelanjutan informasi dan
dukungan
Evaluasi pembelajaran pasien dengan menyuruhnya berdemonstrasi, mengungkapkan,
dan atau menerapkan ketrampilan pada situasi baru

14. Diagnosa: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH


Definisi:
Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Batasan karakteristik:
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Laporan atau fakta adanya kekurangan makanan
Laporan adanya perubahan sensasi rasa

41

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan


Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Bising usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC)
- Nutritional Status (status nutrisi)
Definisi: meningkatkan nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
- Nutritional Status: Food and Fluid Intake (status nutrisi: intake makanan dan
cairan)
Definisi: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam.
- Nutritional Status: Nutrient Intake (status nutrisi: intake nutrien)
Definisi: keadekuatan nutrisi yang dikonsumsi tubuh
- Weight Control (kontrol berat badan)
Definisi: keberhasilan tindakan seseorang dalam mencapai dan mempertahankan berat
badan optimal bagi kesehatan
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nursing Intervention Classification (NIC)
- Nutrition Management (manajemen nutrisi)
Definisi: membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan yang seimbang
- Nutrition Monitoring (monitor nutrisi)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisi
Intervensi :
1. Ongoing assessment (pengkajian terus menerus)
- Tentukan BB ideal menurut usia dan tinggi badan. Rujuk ke ahli gizi untuk
pengkajian nutrisi yang lebih lengkap jika BB 10% kurang dari BB ideal atau adanya
penurunan BB yang cepat
- Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan dan menggunakan nutrisi yang

42

penting
Evaluasi nilai laboratorium klien (albumin serum, protein total, hemoglobin,
hematokrit, mineral, Fe, transferin)
- Monitor intake nutrisi, spesifikkan porsi makanan yang dimakan, konsultasikan
dengan ahli gizi untuk penghitungan jumlah kalori
- Monitor keadaan membrane mukosa oral (lidah, mukosa, gigi)
2. Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan)
- Kaji adanya alergi makanan
- bandingkan intake nutrisi dengan standar asupan gizi yang seimbang
- Jika klien adalah vegetarian, evaluasi kecukupan jumlah masukan zat besi dan
Vit B12
- Observasi kemampuan klien untuk makan (waktu yang dibutuhkan, kemampuan
motorik, keakuratan visual, kemampuan menelan)
- Jika klien mengalami kelemahan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan dan
bukakan makanan untuk klien
- Waspada terhadap interaksi antara makanan dan obat
- Kaji perubahan terakhir pada status fisiologis yang mungkin mempengaruhi status
nutrisi
- Jika klien sedang hamil, pastikan klien mendapatkankan jumlah asam folat yang
cukup dengan mengkonsumsi diet seimbang dan vitamin prenatal yang dianjurkan
- Observasi hubungan pasien dengan makanan. Usahakan untuk membedakan
penyebab fisik dan psikologis gangguan makan
- Temani pasien saat makan untuk mendorong intake nutrisi
- pertimbangkan untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering untuk
mengurangi perasaan kenyang
- Timbang pasien setiap minggu dalam kondisi yang sama
- Lakukan oral hygiene sebelum dan sesudah makan
- Jika klien mengalami anoreksia dan mulut kering akibat efek samping obat,
tawarkan untuk minum air sedikit sedikit sepanjang hari
- Tentukan hubungan antara makanan dan kejadian lain terhadap serangan mual,
muntah, diare, dan nyeri perut
- Tentukan waktu dimana nafsu makan pasien paling besar
- Tawarkan sedikit air sebagai perangsang nafsu makan sebelum makan
- Berikan anti muntah sesuai instruksi sebelum makan
- Siapkan pasien sebelum makan. Bersihkan sekresi atau peralatan yang membuat
tidak nyaman. Hindari melakukan prosedur invasive sebelum makan
- Jika bau makanan memicu rasa mual, buka tutup makanan jauh dari TT pasien
- Jika pasien muntah, anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan kesukaan
- Lakukan bersama klien untuk mengembangkan rencana untuk meningkatkan
aktivitas
- Jika klien mengalami anemia, tawarkan makanan yang kaya besi, Vit B12, C, dan
asam folat
- Jika klien mengalami intoleransi laktosa (genetik atau karena diare), anjurkan
makan keju rendah laktosa daripada susu cair
3. Health education (pendidikan kesehatan)
- Bantu klien atau keluarga untuk mengidentifikasi perubahan yang dapat membuat
-

43

kontribusi untuk meningkatkan status nutrisi


Bangun ketahanan atau kekuatan kebiasaan makan klien atau keluarga
Pilih alat bantu belajar bagi klien sesuai latar belakang klien
Berikan instruksi lanjutan untuk menjawab pertanyaan klien/keluarga
Anjurkan untuk menghubungi sumber sumber di masyarakat yang sesuai
Ajari klien atau keluarga bagaimana mengatur pemberian terapi makanan
parenteral atau melalui selang
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

44

NANDA 2005-2006 DENGAN NOC DAN NIC

North American Nursing Diagnosis Association


2005-2006

Nursing Ooutcome Classification


Nursing Intervention Classification

Disusun oleh:
Maryana, S.SiT.,S.Psi.,S.Kep

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN
2007