Tema 3 (8 del programa)

Alumbramiento y Puerperio.
Alumbramiento: Es el tercer periodo del parto, durante el cual, una vez terminada la expulsin
fetal, se produce la separacin o desprendimiento de los anexos fetales del tero y su expulsin al
exterior; han de expulsarse la placenta, con el cordn umbilical, y las membranas (amnios y parte
de la decidua) que estn ntimamente unidas.

Tiempo corporal: El periodo durante el cual toda la placenta est dentro del cuerpo uterino.
Tiempo corporal normal cuando es menor a 10 minutos, tiempo corporal prolongado
cuando la expulsin placentaria se produce de 10 a 30 minutos, se considera retencin
placentaria cuando el alumbramiento no se produce despus de transcurrido 30 minutos
desde el nacimiento.

Nota: Despus de la salida del feto se le puede administrar a la madre 5 onzas de oxitcica
endovenosa en bolo u 11 unidades por va intramuscular, para acelerar el proceso. La placenta no
se hala, se realiza una traccin gentil y sostenida colocando una mano en el hipogastrio para evitar
una involucin sostenida.
Las contracciones en el alumbramiento presentan tres funciones:
1. Transfusin fisiolgica de sangre al recin nacido.
2. Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta.
3. Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tonismo del
rgano.
Mecanismos Fisiolgicos del Alumbramiento.
Mecanismos de desprendimiento placentario:

Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se realiza desde el centro de la placenta, que

presenta una insercin alta, se forma as un hematoma retroplacentario que a medida que
progresa el desprendimiento se hace mayor, produciendo el desprendimiento de la misma
y su expulsin por la cara fetal. Es el mecanismo ms frecuente se produce en el 80% de
los casos.
Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se realiza desde la periferia hacia el centro,
presenta una insercin baja, la presin uterina completa la accin hasta permitir la
expulsin de la misma por la cara materna. Es el mecanismo menos frecuente y se
presenta solo en un 20%.

Signos de desprendimiento placentario: Luego del nacimiento del producto la parturienta

experimenta un estado de bienestar caracterstico, ya que luego se dan contracciones uterinas,
que son indoloras y que permiten la adaptacin del tero a la placenta.

Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende, el tero se torna tnico,

globoso y asciende por encima del ombligo, lateralizndose levemente hacia el flanco
derecho la mayora de las veces. Este signo se observa en el mecanismo de
desprendimiento de Baudelocque-Schultze.

Signo de Perdida Hemtica: Esta caracterizado en el mecanismo de desprendimiento de

Baudelocque-Duncan, ya que la placenta presenta una insercin baja, se exterioriza una
cantidad variable de sangre durante el alumbramiento.

Signos de descenso:

Signo de Ahlfeld: Se coloca a nivel de la horquilla vulvar una pinza de Kocher sobre el
cordn, podremos observar que a medida que se realiza el descenso placentario la misma
se aleja del sitio primitivo de insercin.

El cordn normalmente mide 30 a 80 cm. Hablamos de brevedad de cordn cuando mide menos
de 30 cm, Cordones largos cuando son mayores de 100 cm.

Signo de Kustner: Se sostiene con una mano el cordn y con la otra colocada en la regin
del hipogastrio, se realiza una compresin en esa zona si el cordn asciende es que no se
ha producido el desprendimiento de la placenta ( Kustner negativo); si el cordn
permanece inmvil ( Kustner positivo).

Anillo de Bandl: Esta ubicado entre el cuello y el cuerpo uterino a nivel del segmento conformado
por fibras circulares, es fisiolgico, por otro lado su contractura (anillo de Schoeder) produce
distocia. En el segmento (istmo en un tero embarazado) la capa plexiforme no existe.

Signo de Strassman: La mano que sostiene el cordn umbilical recibe la propagacin de

movimientos del fondo uterino, lo cual indica que la placenta no se ha desprendido
(Strassman negativo), la no propagacin de las trepidaciones nos indica que si se ha
desprendido la placenta, (signo de Strassman positivo).
Signo de Fabre o signo del pescador: Se realizan sacudidas en el cordn y la mano que
est en la regin del hipogastrio recibe o no las trepidaciones.

Signos de expulsin:

Signo de mayor descenso del fondo uterino: Al llegar la placenta a la vagina, el tero
experimenta su mayor descenso, el tero se sita a 5 o 6 cm por debajo del ombligo.
Signo del globo de seguridad de Pinard: La retraccin uterina determinan que las fibras
musculares aprisionen los vasos, constituyendo el signo.

Alumbramiento Patolgico:
Se define como el no desprendimiento de la placenta dentro de los 30 minutos despus
que haya ocurrido el nacimiento.

Cuando se desprende toda la placenta pero esta no logra salir por contractura del anillo de
Bandl se denomina retencin anormal de la placenta. Entonces tengo que buscar la forma
de que este se vuelva a relajar por mecanismos farmacolgicos. (Bromuro de hiosina,
Diazepam, Alotano ya casi no se utiliza) despus puede haber hipotona y atona.
Engatillamiento placentario: cuando la placenta est en el fondo del tero y se contrae uno
de los cuernos y atrapa la placenta en forma parcial ya que los cuernos tienen la
capacidad de contraerse por s solo por los marcapasos que estn ubicados en esa zona.
Encastillamiento placentario: cuando la placenta est en el fondo del tero y se contrae
uno de los cuernos y atrapa la placenta en forma total.

Acretismo Placentario: La placenta se implanta en la decidua basal, sobrepasa el

miometrio tambin se define como la adherencia directa o infiltracin de las vellosidades en
el miometrio, acreta: no entra todava en el miometrio solo atraviesa el endometrio, increta:
penetra dentro del miometrio, percreta: sobrepasa la serosa.

Atencin del periodo placentario:

Periodo expulsivo alumbramiento espontaneo: la atencin espontanea se realiza con la

maniobra de Dublin, una vez exteriorizada la placenta se sostiene con las dos manos y se
torcionan las membranas sobre su eje para facilitar su despegamiento por otro lado est la
maniobra de Freund que consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos
de elevacin del cuerpo uterino con una mano colocada en el hipogastrio.
Alumbramiento natural o corregido: se hace cuando no se cumplen espontneamente la
expulsin placentaria. Se realiza una suave expresin simple, que confirma la vacuidad del
fondo uterino y lo desciende.

Puerperio: Se denomina el periodo que existe desde el parto hasta la total regresin de las
modificaciones gravdicas, tanto de las que se producen en la esfera genital como las del resto de
la economa.

Puerperio Inmediato: Corresponde a las primeras 24 horas.

Puerperio Mediato o propiamente dicho: Corresponde desde las 24 horas al 7 da.
Puerperio Tardo: Corresponde desde el 7 da hasta los 45 das o hasta la presencia de la
menstruacin.

Involucin Puerperal local:

Cambios en el miometrio de tipo degenerativo producido como consecuencia de la
isquemia provocada por las ligaduras de pinard y la brusca cada hormonal luego de la expulsin
de la placenta, existe una lenta regeneracin de la misma que se completa en el da 45. El
segmento inferior y el crvix involucionan tambin, recuperando sus caracteres.
Despus del parto, el tero queda contrado y desciende a la altura del punto medio de la lnea
umbilicopubiana. A las 24 horas asciende ligeramente al recuperar la tonicidad el piso pelviano,
para luego descender ms 1 o 1 cm y medio por da para convertirse otra vez en un rgano
plvico.
Los loquios: estn constituidos por exudado genital, formado por hemates, leucocitos, clulas
deciduales y descamaciones cervicales y vaginales.

Primeras 48 horas: Loquios sanguinolentos rojos hallndose formado por sangre, unto
sebceo, lanugo y restos membranosos. La mayor cantidad loquial se presenta en esta
etapa.
3, 4 y 5 da: Loquios sanguinolentos rosados formados por hemates, leucocitos y clulas
deciduales.
6 y 7 da: Loquios serosos blancos, que contienen leucocitos, clulas epiteliales, grmenes
patgenos atenuados y saprofitos.
Pequeo retorno: Es la perdida sangunea de 1 a 2 das de duracin que se presentan en
la 3 semana puerperal.

La vagina vuelve a su estructura normal, desaparece la coloracin ciantica de la vulva, se

observan carnculas mirtiformes, que son los restos de himen rasgado, la restitucin del perineo es
rpida si no hubo roturas musculares parciales y hematomas.
Involucin Puerperal General:

Temperatura: La fiebre en el puerperio es ndice de infeccin, pero se considera fisiolgico

un leve aumento de la misma a 37 grados centgrados en las primeras 24 horas y entre el
3 y 4 da.
Aparato Cardiovascular: El pulso oscila entre 60 y 70 pulsaciones por minutos. Un aumento
de la misma es seal de perdida hemtica o de infeccin.
Peso: Se pierde de 5 a 7 Kg. Aproximadamente.
Sangre: Leucocitosis fisiolgica de 13.000 a 18.000, y disminucin de la hemoglobina.
Aparato Digestivo: Hipotona de la musculatura lisa, que produce como consecuencia
distensin gstrica e intestinal, constipacin por paresia intestinal, por espasmos, atona y
por compresin del sigmoide y recto.
Aparato Urinario: El rin elimina en 24 horas de 1500 a 2000 cm3 como producto de la
evacuacin de lquidos retenidos durante el embarazo: crisis polirica del puerperio
inmediato.
A veces durante las primeras horas del puerperio se observa retencin urinaria, como
consecuencia del edema y equimosis vesical producida por la compresin de la
presentacin en el trabajo de parto.

Lactacin: Las mamas experimentan cambios importantes durante la gestacin que se acentan
durante el puerperio con la aparicin de la secrecin lctea.
1. Lactognesis: Es el comienzo de la secrecin de la secrecin lctea en el
puerperio. La hormona principal es la prolactina u hormona lactotropa del lbulo
anterior de la hipfisis, a la que sigue de importancia es la somatotropina que
acta como activadora de la primera. Durante el embarazo la accin de estas
hormonas es inhibida por las hormonas sexuales placentarias: estrgenos y
progesterona, al expulsarse la placenta se elimina el freno inhibitorio, lo cual
produce la iniciacin de la secrecin lctea.
2. Lactopoyesis: Intervine la prolactina como principal junto con ella para mantener la
secrecin lctea intervienen otros factores como (Somatotropina, tiroxina,
corticoides y ACTH) y factores nerviosos (sistema hipofisis-hipotalamo, ocitocina).
Que tiene como punto de partida el reflejo de succin que desencadena el nio al
mamar. La leche est compuesta por agua en un 87%, protenas ( lactoalbmina,
casena, globulina), lpidos, lactosa, sales minerales y vitaminas.
3. Eyeccin lctea: Constituye la expulsin de la secrecin lctea que se produce por
la contraccin de las clulas miopiteliales (fibras musculares lisas) de los alveolos
y galactforos, fenmeno gobernado por la ocitocina.
La secrecin lctea aparece generalmente en las primeras 48 horas despus del parto, con
la llamada subida de la leche. Las mamas se ingurgitan por congestin venosa y linfticos,
y aparecen duras a la palpacin, con varios ndulos lobulillares dolorosos. A la expresin el
calostro de las primeras horas es sustituido por gotas de leche, el cuadro de la subida de
leche se acompaa de elevacin trmica y un estado de malestar general con cefalea y
calor.

Puerperio Patolgico:

Infecciones puerperales: Tambin llamada fiebre puerperal se define como un proceso febril de
origen genital, que aparece por lo general despus de las 24 horas del parto, habitualmente dentro
de los siguientes 10 das. Suele estar acompaada de taquicardia, sudoracin y oliguria.
Los lugares ms frecuente donde esta se produce esta el tero, dando lugar a una
endometritis puerperal, la herida de la episiotoma y la herida de la laparotoma en caso de
cesrea. Dentro de su etiologa podemos conseguir: organismos infecciosos y una herida o
superficie por la cual estos puedan penetrar. La puerta de entrada de los microorganismos
patgenos por orden de importancia tenemos: lecho placentario, laceraciones del crvix, desgarros
vaginales, desgarros del perineo.

Endometritis: Es el proceso infeccioso ms comn y el que da origen a formas propagadas,

aunque por lo general queda localizado al endometrio, los grmenes se localizan y se
cultivan primero en el lecho de la herida placentaria donde se produce una reaccin
inflamatoria, y luego la infeccin se propaga al resto de la cavidad uterina. Entre el 3 y el
4to da aparece hipertermia de 38 a 38,5, taquicardia y a veces escalofri, los loquios se
hacen espesos, purulentos o achocolatados, con olor ftido muy especial.
El tero tendr un tamao mayor que el que corresponde al tiempo de puerperio, doloroso
a la palpacin y de consistencia blanduzca, adems los loquios purulentos pueden
acompaarse de pequeos cogulos, restos de mucosa esfacelada y a veces quedan las
membranas ovulares retenidas.
Infecciones propagadas: Salpingitis, proceso propagado desde el endometrio o por
contigidad, tambin se puede propagar por va linftica, es ms comn unilateral y es una
de las complicaciones ms frecuente post-aborto, la sintomatologa estar acompaada de
fiebre que se extiende al 6 u 8 da, acompaado de dolor en la regin hipogstrica o en
una fosa iliaca y empastamiento parauterino.
Parametritis o salpingitis pelviana: El tejido celular pelviano se halla alojado en el interior
del ligamento ancho, a ambos lados del tero, pero por debajo del peritoneo. Este se
clasifica en:
1. La base del ligamento ancho, Flemn de la vaina hipogstrica: Infiltracin ocurre
entre el istmo y la pared pelviana, es de localizacin baja, puede propagarse hacia
delante hasta la vagina o hacia atrs sobre el recto. No es demostrativo a la
palpacin.
2. Ligamento ancho en su parte superior, Flemn alto: Va desde el cuerpo del tero
hasta casi el hueso coxal. Demostrativo a la palpacin.
3. Flemn difuso: Combinacin de los dos anteriores.
Por lo general est precedida por una endometritis apareciendo del 5 al 8 da, se
caracteriza porque presentan escalofros, temperatura elevada, dolor plvico,
defecacin dolorosa y disuria

Peritonitis: puede localizarse: pelvi peritonitis y generalizada que aparece del 2 o 4 da.
Tromboflebitis.
Patologas puerperales de la Mama:
1. Grietas del pezn: Son fisuras que se forman en el epitelio y que aparecen en los
primeros das de la lactancia entre el 3 y 7 da. Originado por la succin que

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ejerce el recin nacido al mamar, mas comn en las primparas, por pezones
umbilicados, cortos y por una fragilidad de la piel que est expuesta a
microtraumatismos de la lactancia.
Ingurgitacin mamaria: Ocurre entre el 3 y 4 da se caracteriza por pechos muy
dolorosos, ingurgitados, tensos y duros con una pequea elevacin de la
temperatura.
Hipogalactia: Secrecin disminuida de la leche que no alcanza las necesidades
mnimas del recin nacido, est producida por trastornos de la propia glndula
generalmente como: escaso desarrollo congnito, insuficiente estimulacin,
estados emocionales, malformacin de los pezones u obstruccin de los conductos
lcteos.
Galactorrea: As se denomina a la secrecin lctea que persiste aun cuando l
bebe no est mamando, se produce por una hiperactividad del lbulo anterior de la
hipfisis o persistencia anormal de la estimulacin lactogena.
Infecciones de las mamas: Causadas en primer lugar por los estafilococos ureos
y en segunda medida por el estreptococo piogenes. Puede producir una: linfangitis
aguda superficial (producida comnmente al final de la primera semana del
parto.)mastitis aguda (aparecen en la tercera semana del puerperio), galactoforitis:
que no es ms que la inflamacin de los conductos galactforos que da origen a la
formacin de pus (signo de budn) y el absceso mamario: muchas veces
constitutivo de una galactoforitis o una linfangitis, el cual tiende aparecer entre la 3
y 4 semana originando una mastitis flemonosa o intersticial.
Hemorragias del puerperio: HP precoz aparecen en las primeras 24 horas, ms
tarde entonces hablamos de HP tarda o alejada.