INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

El embarazo provoca cambios mecnicos y funcionales en la va urinaria lo que facilita la

bacteriuria y el ascenso de microorganismos al rin. El trmino de infecciones urinaria (IU
) incluye entidades clnicas como bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis y en todos
ellos existe multiplicacin bacteriana en el aparato urinario, sucede as en 6% de las mujer
es durante el embarazo, de las cuales cabe esperar que una tercera parte desarrollen piel
onefritis clnica si no se erradica la bacteriuria. La pielonefritis clnica es ms grave que la
cistitis, puesto que puede causar una lesin renal permanente y cuando es grave tiende a
precipitar el trabajo de parto prematuro.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embar
go la mayora de las ITU estn producidas por un grupo limitado de patgenos y el 95% de
las infecciones estn producidas por una nica especie bacteriana. Es la Escherichia coli
responsable del 75 - 90% de episodios, seguido de Proteus (3 - 3,5%) y Klebsiella spp..
Cambios fisiolgicos en el tracto urinario de las embarazadas:
1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales
2. Disminucin de la peristalsis ureteral
3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenme
no produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin des
de vejiga hasta rin.
4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la veji
ga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario resid
ual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin.
5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin aumen
tada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin.
Bacteriuria asintomtica: entendemos bacteriuria asintomtica a la prescencia de tal can
tidad de grmenes, que originan el crecimiento de ms de 100.000 unidades formadores d
e colonias de un solo tipo de organismos (U.F.C unidades formadoras de colonias) por mi
lilitro de orina SIN CAUSAR SINTOMAS EN LA PACIENTE. Es necesario recoger asptic
amente la orina y preparar un cultivo inmediato. Si la deteccin se realiza en dos especm
enes sucesivos, el diagnostico ser correcto en el 96 por 100 de los casos. Se ha determi
nado que hay relacin con la prematuridad la anemia y la hipertensin esencial de la emb
arazada y muy especialmente con la pielonefritis.
1) La frecuencia es ms elevada durante la gestacin, en la cual las cifras de 6 a 7
por 100 son, sobre todo, frecuentes en mujeres de clase humilde, con malas
condiciones de vida. Este es un hecho demostrado: que la bacteriuria es un indicio
de najo nivel higinico y social de la embarazada.
2) Etiopatogenia: el germen ms comn es la Escherichiacoli, que causa
aproximadamente el 80 por 100 de estas infecciones, seguido muy de lejos por
klebsiellapneumoniae (10 por 100), proteus (5 por 100) y ms raramente por
pseudomonas, enterobacter y estreptococos del grupo D.
Suelen aparecer en el segundo trimestre de la gestacin, como factores predisponente

s esta la dilatacin de los urteres por la progesterona, y la compresin que el tero e

n dextro-rotacin fisiolgica ocasiona sobre el urter derecho. Cada da se obtiene m
s evidencia de que la bacteriuria asintomtica es el primer paso de evolucin hacia un
a pielonefritis gravdica, aunque esta evolucin no es obligatoria. Tambin se est adq
uiriendo certeza de que las pacientes que presenten bacteriuria ya sea asintomtica o
sintomtica ya tenan una infeccin antes del embarazo. Asimismo luego del parto se
descubren lesiones congnitas o adquiridas que haban pasado inadvertidas. Esto de
muestra que una buena parte de las bacteriurias se relacionan a procesos orgnicos a
gudizados por cambios gravdicos.
Se ha insistido mucho en la frecuencia con la que aparecen los partos prematuros en
mujeres con bacteriurias asintomticas. Sin embargo, Beard y Roberts niegan que ha
ya una relacin causal, ya que la prematuridad tambin se asocia a pobreza extrema
bajo ndice higinico, la bacteriuria, que tambin aparece en este tipo de pacientes, c
oincide con ella.
3) Diagnstico: el mtodo ms eficaz es el de contar el nmero de colonias presentes
en el cultivo de la orina, que en caso de duda debe obtenerse por puncin supra
pbica de la vejiga. Sin embargo, en vista de la importancia y extensin de la
bacteriuria y sus relaciones con otras afecciones, como prematuridad, toxemia etc.,
es necesario disponer de mtodos que permitan verificar un screening, fcil en
todas las embarazadas. Esto se ha conseguido con una serie de tests que se
basan en el cambio de color que ocasiona el crecimiento de los grmenes en las
orinas infectadas. Asi, el test de Griess utiliza la capacidad que tienen la mayora
de las bacterias intestinales de reducir los nitratos a nitritos. Mas fiable es el
propuesto por cutmann y naylor, en el que tras cultivar la orina , en agar durante
24 hrs, se lee el resultado comparando la densidad del crecimiento con fotografas
de control. NORMALMENTE EN EL UROCULTIVO APARECE UN SOLO
GERMEN, si hay presencia de mas bacterias deja de ser un bacteriuria
asintomtica.
El examen microscpico de la orina tambin es til para evaluar la bacteriuria, especia
lmente para observar la remisin durante el tratamiento.
Normalmente el tratamiento va de 7 a 10 dias, hay que esperar de 1 a 2 semanas para
repetir el urocultivo y luego se pide cada mes como profilaxis.

INFECCIONES URINARIAS BAJAS

Para hacer el dx se necesita un urocultivo, normalmente las infecciones del tracto urinario
bajo van a estar relacionadas con sintomatologa local mas no sistmica.
Cistitis aguda: se caracteriza en el embarazo por una bacteriuria importante asociada a l
a presencia de sntomas de ITU inferior y a la ausencia de signos de infeccin sistmica.
Aparece generalmente en el segundo trimestre y se asocia usualmente a la negatividad d

e los urocultivos iniciales. El diagnostico se caracteriza por los sntomas poliaquiuria, tene
smo, disuria y molestias suprapubicas con un urinocultivo de 100.000 colonias por mm. A
veces resulta difcil identificar la ITU inferior en el embarazo, ya que estos sntomas apare
cen en mujeres con orina esteril. Por tanto el diagnostico se basa en el hallazgo de un an
lisis o de un cultivo positivo en una mujer gestante que presenta los sntomas. Los sntom
as como fiebre, nauseas, vomitos, dolor en los flancos y escalofros suelen estar ausentes
en las mujeres con cistitis no complicadas. La exploracin fsica es normal, a excepcin d
e las molestias a la palpacin suprapubica. En la mayora de los casos, una muestra de or
ina tomada correctamente a la mtad de la miccin, tiene aspecto turbio, mal olor y la prue
ba de nitritos es poitiva. El examen microscpico de la orina suele describir leucocitos, he
mates, bacterias y positividad a los nitritos.
Uretritis: Es la inflamacin de la uretra que tambin se le conoce como sndrome uretral a
gudo. Siempre hay que hacer dx diferencial con enfermedades de transmisin sexual.
Etiologa: Puede ser causada por bacterias como e. coli, por bacterias que pueden ser tra
nsmitidas por contacto sexual: chlamydia trachomatis, neisseriagonorreae. Por virus: VHS
(herpes simple) y citomegalovirus. Puede ser por qumicos usados en espermicidas ( muj
eressuceptibles) o por lesiones traumaticas.
Factores de riesgo:
Numerosas parejas sexuales
Mujeres entre 20 y 35 aos
Comportamiento sexual de alto riesgo
Sintomatologa: Disuria, polaquiuria, dolor abdominal en hipogastrio, secrecin vaginal, do
lor plvico
Complicaciones: Parto pretermino por rotura prematura de membranas, sepsis de la pacie
nte, infecciones intraamnioticas, sepsis neonatal.
Diagnostico: Examen fsico plvico y abdominal: habr sensibilidad en el rea inferior del
abdomen, sensibilidad uterina y la secrecin vaginal. Se efectua tambin ecografa de pel
vis, urocultivo y anlisis de orina, y examen para gonorreae y clamidia.

INFECCIONES URINARIAS ALTAS

Ureteropielonefritis
Etiopatogenia
Es una infeccin del rbol urinario bastante comn durante el embarazo, ya que se presen

ta en el 1-2% de las gestaciones. Su aparicin tampoco es infrecuente en el puerperio.

De diagnostico clnico fcil de efectuar en muchos casos, en otros solo podr detectarse c
on ayuda de algunos de los mtodos complementarios de estudio (laboratorio, radiologa),
lo cual hace que muchos autores consideren que su frecuencia es ms elevada.
Su importancia radica no solo en la complicacin actual sino tambin en el pronostico de f
uturo de la enfermedad, ya que se le han atribuido casos de cuadros hipertensivos perma
nentes.
Durante el embarazo normal, y a partir del 2do mes se observa en el 90% de los casos de
dilatacin de las vas excretoras, calices de primero y segundo grado, pelvis renal y urete
rer abdominal, esta alcanza su mxima expresin en el ultimo trimestre de la gestacin.
En el rbol urinario se produce hipotona de las fibras musculares, lo cual condiciona la dil
atacin mencionada, con la produccin de acodaduras sobre todo en la unin del tercio su
perior con el tercio medio del urter.
Es probable que la dilatacin ureteral, sobre todo hacia el lado derecho, sea favorecida po
r la compresin que ejerce el utero gravido sobre el urter contra la lnea inominada. Esto
s cambios perdida del tono, dilatacin, son atribuibles a la actividad hormonal gravdica,
Los cambios musculares parecen obedecer a la accin del estrgeno y la creciente aton
a de los urteres en su trayecto abdominala la accin relajante de la pregesterona(dismin
uye el peristaltismo en general) y alcaliniza el pH que puede favorecer la proliferacin de b
acterias.
Todo esto condiciona a una hipoperistaltis con estasis urinaria.
A la estasis urinaria se le agrega la accin erosiva sobre la mucosa de los cristales de lact
ato de calcio, oxalato de calcio y urato de sodio, completndose de esta manera el terreno
propicio para la infeccin cuyo agente etiolgico mas comn es la E.coli y klebsiella y sta
philococo..
En una minora de los casos la infeccin se propaga hacia las vas renales desde colon as
cendente, donde la constipacin habitual de la embarazada facilita la multiplicacin de bac
terias que llegan al tracto urinario por via linftica.
La Via sangunea tambin puede ser responsable del arrastre de germenes a partir de foc
os spticos.
La via ascendente a partir de una cistitis o cualquier infeccin urinaria baja es la MAS com
n.
Epidemiologa: la ureteropielonefritis ocurre en el 1 al 2% de los embarazos, es ms com
n en primigestas con una frecuencia de 65% que en multparas. En la mayora de los caso
s hace su aparacin en la segunda mitad del embarazo fundalmente en los meses 6 y 7y
disminuyen su frecuencia en el 5 y 8. Con respecto a su localizacin puede ser uni o bilate

ral siendo unilateral del lado derecho el caso comn por la intima relacin que tiene en es
e lado la pelvis renal con los linfticos del colon ascendente.
Formas clnicas: Se clasifican de acuerdo a la intensidad de la infeccin en ureteropielon
efritis leve, moderada y grave:
Forma Leve: Son aquellas en que la paciente presenta discreto dolor lumbar y en oportuni
dades febrcula. El anlisis en la orina nos permitir hacer el diagnostico diferencial con u
n lumbago en las formas leves ya que en este se puede detectar albumina ( no en la may
ora de los casos)
Forma moderada: Los sntomas pueden presentarse bruscamente, pero en la generalidad
de los casos su aparicin est precedida por 24 a 48 horas de malestar general y en ocas
iones, febrcula. Esta forma se divide en dos fases:
Fase pre-supurativa: Es la que se da en los primeros estadios antes de que los epitelios d
e la pelvis renal y los urteres se encuentren fuertemente invadidos por la infeccin. En es
ta fase el anlisis de orina todava no es capaz de certificar la enfermedad pero es factible
que haya bacteriuria.
Fase supurativa: se presenta escalofros y fiebre intermitente en relacin en relacin la ret
encin y eliminacin de orina purulenta. La temperatura alcanza los 38 grados, puede hab
er taquicardia y en oportunidades vomitos. Cuando la vejiga se encuentra atacada por la i
nfeccin la paciente puede presentar tenesmo, disuria y polaquiuria.
Forma Grave: Aqu los signos y sntomas alcanzan su mayor intensidad. La temperatura p
ico puede alcanzar los 40 grados, habr taquifigmia que puede ser hasta de 140 pulsacion
es x min, hay polipnea, vmitos intensos, deshidratacin y en ocasiones defensa en pared
abdominal.
Diagnstico: El dx bsicamente se hace haciendo una buena anamnesis, una buena histo
ria clnica, examen fsico, un urocultivo para determinar el agente patgeno y una ecograf
a renal para evidenciar la pielonefritis y el estado del rin. La dificultad diagnstica puede
presentarse en los casos de ureteropielonefritis leve que puede confundirnos con otras e
ntidades fundamentalmente con la apendicitis aguda, ambas enfermedades tienen caracte
rsticas en comn pero tambin diferencias como la topografa del dolor, irradiacin, en la
apendicitis los vomitos son mas constantes, hay mayor defensa abdominal y los sntomas
urinarios son infrecuentes. Tambin hay que establecer dx diferencial con colecistitis, neu
mona, torsin de quiste ovrico, tuberculosis renal y litiasis renal.
Pronstico: Elpronostico materno es muy favorable si se hace el dx clnico a tiempo y corr
ecto. Si las medidas teraputicas en contra de la enfermedad se suspenden antes de la to
tal curacin puede quedar como secuela una urteropielonefritis crnica responsable de un
a disminucin de la funcin renal y una futura hipertensin.
Estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales indican que las infecciones del tracto
genito-urinario juegan un papel importante en la patognesis del parto pretrmino.

Las alteraciones en los lisosomas activan la cascada del acido araquidonico, que junto co
n la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce a la sntesis de prostag
landinas y al inicio de las contracciones uterinas, iniciando el trabajo de parto pretrmino.
Los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno tipo III de
las
membranas ovulares. Se ha demostrado que este colgeno es deficiente en el sitio de la r
uptura de las membranas.
Los microorganismos tambin producen perxido, el cual aumenta la hidrlisis de las prote
nas de membrana
Una respuesta inflamatoria aumentada tambin puede promover la contractilidad uterina p
or activacin directa de genes tales como coX-2, el receptor de oxitocina y la conexina 43,
y producir deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener el tero
en reposo.