Anda di halaman 1dari 20

BAB 1

PENDAHULUAN

Ikterus merupakan suatu gejala yang ditandai dengan pewarnaan kekuningan pada
jaringan akibat penumpukan oleh bilirubin (hiperbilirubinemia). Gejala ikterus ini dapat terlihat
pada berbagai macam penyakit, bukan merupakan gejala spesifik suatu pada suatu penyakit
tertentu, sebab itu pendekatan diagnosis pada pasien dengan gejala ini merupakan hal yang
penting. Mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus adalah:
pembentukan bilirubin yang berlebihan; gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh
hati; gangguan konjugasi bilirubin; penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi. Berdasarkan
empat mekanisme dasar tersebutlah dilakukan pendekatan diagnosis dari gejala ikterus. Cara
pendekatan diagnosis sama seperti pada penyakit lain yaitu lewat anamnesis yang mendalam,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Ikterus | 1

BAB 2
ISI

2.1 Definisi
Ikterus atau jaundice adalah pewarnaan kekuningan pada jaringan tubuh akibat deposit
dari bilirubin. Deposit dari bilirubin ini terjadi akibat peningkatan bilirubin di dalam tubuh
(hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh berbagai macam sebab.1 Ikterus biasanya dapat
dideteksi pada sklera, kulit, atau urin yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai
3mg/dl. Bilirubin serum normal adalah 0,3 sampai 1,0mg/dl. Jaringan permukaan yang kaya
elastin, seperti sklera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama kali.1,2
2.2 Metabolisme Bilirubin Normal 2
Pada individu normal, pembentukan dan ekskresi bilirubin berlangsung melalui langkahlangkah seperti yang terlihat pada gambar 1. Sekitar 80 hingga 85% bilirubin terbentuk dari
pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah
120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350mg
bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15 hingga 20% pigmen empedu total tidak bergantung
pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum tulang
(hematopoiesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globin mula-mula
dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Biliverdin adalah pigmen
kehijauan yang nantinya akan dioksidasi dan menjadi bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak
terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu
atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut air,
kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung
dalam tiga langkah: ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua
protein hati, yang biasa diberi simbol sebagai protein Y (ligandin) dan Z. Konjugasi bilirubin
dengan asam glukoronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase yang berlangsung dalam
retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan
Ikterus | 2

dapat diekskresi dalam empedu dan urin. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati
adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu
proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresi ke dalam empedu, kecuali setelah proses
foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang disebut
sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga
20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam
urin.

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin Normal

Ikterus | 3

2.3 Mekanisme Patofisiologi Ikterik 2,3


Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus: 1)
pembentukan bilirubin yang berlebihan; 2) gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh
hati; 3) gangguan konjugasi bilirubin; 4) penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam
empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan
oleh obstruksi mekanis. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga
mekanisme pertama, sedangkan mekanisme keempat terutama menyebabkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi

Pembentukan bilirubin berlebihan


Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab
tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut
sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal,
tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini
mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun
demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5mg/dl
dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresi dalam urine dan tidak
terjadi bilirubinuria. Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen
(akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta
ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan urin.
Urin dan feses berwarna lebih gelap.
Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S
pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum
(inkompatibilitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit hemolitik autoimun), pemberian
beberapa obat, dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat
disebabkan oleh suatu proses yang disebut sebagai eritropoiesis yang tidak efektif. Proses
ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sumsum tulang (talasemia,
anemia pernisiosa, dan porfiria).
Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis dapat
menyebabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin; di
Ikterus | 4

luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung


ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik.

Gangguan ambilan bilirubin


Ambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat-albumin oleh sel hati dilakukan dengan
memisahkan dan mengikatkan bilirubin terhadap protein penerima. Hanya beberapa obat
yang telah terbukti berpengaruh dalam ambilan bilirubin oleh hati: asam flavaspidat
(pengobatan pada penderita dengan cacing pita), novobiosin, dan beberapa zat warna
kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila
obat pencetus dihentikan. Dahulu, ikterus neonatal dan beberapa kasus sindrom Gilbert
dianggap disebabkan oleh defisiensi protein peneruma dan gangguan ambilan oleh hati.
Namun pada sebagian besar kasus ditemukan adanya defisiensi glukoronil transferase,
sehingga keadaan ini paling baik dianggap sebagai defek konjugasi bilirubin.

Gangguan konjugasi bilirubin


Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (<12,9mg/dl) yang timbul antara hari kedua
dan kelima setelah lahir disebut sebagai ikterus fisiologis neonatus. Ikterus neonatal yang
normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil
transferase biasanya meningkat beberapa hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan
setelah itu ikterus akan menghilang.
Tiga gangguan herediter yang menyebabkan defisiensi progresif enzim glukoronil
transferase adalah: sindrom Gilber dan sindrom Crigler-Najjar tipe I dan tipe II. Sindrom
Gilbert merupakan suatu penyakit familial ringan yang dicirikan dengan ikterus dan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (2-5mg/dl) yang kronis. Penelitian terbaru
telah mengidentifikasi adanya dua bentuk sindroma Gilbert. Bentuk pertama pasien
dengan bukti hemolisis dan peningkatan penggantian bilirubin. Bentuk kedua memiliki
bersihan bilirubin yang menurun dan tidak terdapat hemolisis. Kedua bentuk ini dapat
terjadi pada pasien yang sama dan dalam waktu yang sama. Pada sindrom Gilbert, derajat
ikterus berubah-ubah dan seringkali memburuk pada puasa lama, infeksi, stres, operasi,
dan asupan alkohol yang berlebihan. Awitan paling sering terjadi semasa remaja.
Sindroma Gilbert sering terjadi dan menyerang sampai 5% penduduk pria. Uji fungsi hati
serta kadar urobilinogen urin dan feses normal. Tidak ada bilirubinuria. Penelitian
mengungkapkan bahwa penderita ini mengalami defisiensi parsial glukoronil transferase.
Ikterus | 5

Keadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim
glukronil transferase.
Sindrom Crigler-Najjar tipe I merupakan gangguan herediter yang jarang terjadi.
Penyebabnya adalah suatu gen resesif, dengan tidak adanya glukoronil transferase sama
sekali sejak lahir. Oleh karena itu tidak terjadi konjugasi bilirubin sehingga empedu tidak
berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi melampaui 20mg/dl. Hal ini menyebabkan
terjadinya kernikterus. Fototerapi dapat mengurangi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
untuk sementara waktu (fotoisomerisasi), tetapi biasanya bayi meninggal pada usia satu
tahun. Sindrom Crigler-Najjar tipe II adalah bentuk penyakit yang lebih ringan,
diwariskan sebagi suatu sifat genetik dominan dengan defisiensi sebagian glukoronil
transferase. Kadar bilirubin tak terkonjugasi serum lebih rendah (6 sampai 20mg/dl) dan
ikterus mungkin tidak terlihat sampai usia remaja. Fenobarbital yang meningkatkan
aktivitas glukoronil transferase seringkali dapat menghilangkan ikterus pada pasien ini.

Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi


Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun
obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin
terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urin dan menimbulkan
bilirubinuria serta urin yang gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urin sering
menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat
disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase
alkali, AST, kolestrol dan garam empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang
meningkat dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat
hiperbilirubinemia

terkonjugasi

biasanya

lebih

kuning

dibandingkan

akibat

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari oranye-kuning muda


atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu.
Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain
ikterus obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli,
atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua
keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang serupa.
Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular dengan
kerusakan sel parenkim hati akibat penyakit hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.
Ikterus | 6

Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan
menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoselular biasanya mengganggu
semua fase metabolisme bilirubin ambilan, konjugasi dan ekskresi- tetapi ekskresi
biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obatobatan tertentu, dan gangguan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor (jarang
terjadi). Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit
yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel. Obat yang sering mencetuskan
gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik,
isoniazid, dan klorpromazin.
Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu; biasanya pada
ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas menyebabkan tekanan pada
duktus koledokus dari luar; demikian juga dengan karsinoma ampula Vateri.
2.4 Diagnosis Banding Ikterus 1
Diagnosis banding pada pasien yang datang dengan keluhan kekuningan pada kulit:
I. Pseudoikterik dapat terjadi pada keadaan seperti:
a. Karotenoderma. Hal ini dapat terjadi akibat konsumsi buah atau sayuran yang
banyak mengandung karoten.
b. Penggunaan kuinakrin. Kekuningan pada tubuh terjadi pada 4-37% dari
keseluruhan pasien yang menggunakan obat ini.
II. Ikterus yang sesungguhnya dapat terlihat pada keadaan-keadaan seperti berikut;
a. Ikterus dengan peningkatan fraksi bilirubin terisolasi
i. Hiperbilirubinemia indirek: kelainan hemolitik (sferositosis, defisiensi
G6PD, sickle cell anemia, paroksismal nokturnal hemoglobinuria, anemia
hemolitik autoimun), eritropoiesis inefektif (thalasemia), penggunaan
obat-obatan (rifampisin, probenesid, ribavirin), serta kelainan inheriter
(sindrom Crigler-Najjar tipe I & II, sindrom Gilbert).
ii. Hiperbilirubinemia direk: kelainan inheriter (sindrom Dubin-Johnson atau
sindrom Rotor).
b. Ikterus dengan pola kerusakan hepatoselular
Ikterus | 7

i. Hepatitis virus (Hepatitis A,B,C,D,E, virus Epsteinn Bar, CMV, virus


herpes simpleks).
ii. Penggunaan alkohol dan obat-obatan (asetaminofen, isoniazid).
iii. Penyakit Wilson dan hepatitis autoimun.
c. Ikterus dengan pola kolestatik
i. Kolestasis intrahepatik: hepatitis virus, hepatitis alkoholik, penggunaan
obat-obatan (steroid, kontraseptif, klorpromazin, eritromisin), primary
biliary cirrhosis,

primary sclerosing

cholangitis,

kolestasis

pada

kehamilan, sindrom paraneoplastik, serta penyakit infiltratif (tuberkulosis,


limfoma, amiloidosis).
ii. Kolestasis ekstrahepatik: keganasan (kolangiokarsinoma, kanker pankreas,
kanker kandung empedu, kanker ampula), koledokolitiasis, sindrom
Mirizzi, primary sclerosing cholangitis, striktur saluran bilier, serta
ascariasis.
2.5 Pendekatan Diagnosis Ikterus 1,3

Anamnesis
Evaluasi pada pasien meliputi anamnesis mengenai onset dan durasi dari ikterus, serta
keadaan lain yang menyertai terjadinya ikterik seperti penurunan berat badan, demam,
rasa gatal, nyeri perut, serta perubahan pada urin dan feses. Pada pasien perlu ditanyakan
juga mengenai riwayat bepergian ke daerah endemis malaria, penggunaan obat-obatan,
jamu-jamuan, atau alkohol, serta risiko terjadinya infeksi hepatitis virus (riwayat transfusi
darah, penyalahgunaan obat intravena atau intranasal, rajah tato serta promikuitas).
Ikterus yang muncul sejak dini dan berlangsung lama biasanya berhubungan dini dengan
penyakit inheriter seperti sindrom Crigler-Najjar, sindrom Gilbert, sindrom DubinJohnson, sindrom Rotor, serta penyakit-penyakit lain seperti thalasemia, defisiensi G6PD,
serta sickle cell anemia. Penurunan berat badan secara mendadak umumnya berhubungan
dengan keganasan sistem hepatobilier. Nyeri pada bagian perut kanan atas yang disertai
dengan demam berhubungan dengan kolelitiasis atau kolangitis.

Ikterus | 8

Pemeriksaan Fisik
Tanda paling awal dari peningkatan bilirubin dapat terlihat pada sklera, dimana sklera
merupakan jaringan yang memiliki afinitas tinggi terhadap bilirubin. Keberadaan dari
sklera yang ikterik menunjukkan kadar dari bilirubin darah sekurangnya 3,0mg/dl.
Pewarnaan kekuningan akibat hiperbilirubinemia ini dapat terlihat juga pada daerah di
bawah lidah dan juga di kulit. Pewarnaan kehijauan pada kulit dapat terlihat pada pasien
dengan ikterus yang menetap lama, yakni sebagai akibat dari oksidasi bilirubin menjadi
biliverdin. Peningkatan bilirubin serum dapat menyebabkan juga terjadinya urin yang
berawarna kegelapan seperti teh, yakni akibat ekskresi bilirubin terkonjugasi melalui
ginjal.
Pada pemeriksaan fisik juga perlu dicari tanda-tanda klinis dari penyakit hati atau
penyakit saluran dan kandung empedu, tanda-tanda klinis dari penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan hemolisis sel darah merah (anemia hemolitik) misalnya tampak
konjungtiva anemis, penyakit-penyakit infeksi (malaria), serta penyakit lainnya. Tandatanda (stigmata) dari sirosis hepatis meliputi spider nevi, eritema palmaris, ginekomastia,
kaput medusae, kontraktur dupuytren, pembesaran kelenjar parotis, serta atrofi testis.
Adanya pembesaran dari kelenjar getah bening supraklavikula atau periumbilikal
mengarah pada keganasan. Adanya splenomegali mengarah pada penyakit hati kronik,
thalasemia serta malaria. Perhatikan juga pada pemeriksaan abdomen apakah ditemukan
murphy sign, hepatomegali, shifting dullness, dan dimana letak nyeri tekan berada.

Pemeriksaan penunjang
o Pengukuran kadar bilirubin direk dan indirek di dalam serum maupun di dalam
urin.
o Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat ditemukan anemia hemolitik seperti
retikulosit, LDH (laktat dehidrogenase), haptoglobulin, serta pemeriksaan
gambaran darah tepi. Pada keadaan-keadaan tertentu pada pasien dapat dilakukan
pemeriksaan elektroforesis hemoglobin (pada thalasemia dan sickle cell anemia),
pemeriksaan kadar G6PD (glucose-6-phosphate dehidrogenase), pemeriksaan
coombs test (pada anemia hemolitik autoimun). Dapat ditemukan juga adanya
parasit dalam darah seperti pada penyakit malaria.

Ikterus | 9

o Pengukuran parameter fungsi hati seperti protrombin time dan albumin, parameter
kerusakan sel hati seperti AST (aspartate aminotransferase) dan ALT (alanin
aminotransferase), serta parameter kolestasis seperti fosfatase alkali.
o Penanda dari virus hepatitis (IgM anti HAV, IgM antiHBc, HbsAg, anti HCV, atau
HCV RNA, antibodi hepatitis D, atau IgM hepatitis E), penanda dari
sitomegalovirus (CMV DNA) atau virus Epstein Barr (EBV capsid antigen),
penanda dari hepatitis autoimun (ANA/Anti Nuclear Antibody, AMA/ Anti
Mitochondrial Antibody, SMA/Smooth Muscle Antibody, LKM/Liver Kidney
Microsomal Antibody, SPEP/Serum Protein Electrophoresis), serta kadar
seruloplasmin atau asetaminofen dalam darah.
o Pemeriksaan pencitraan seperti ultrasonografi (USG), CT (Computed Tomography)
scan, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancretography) dan MRCP
(Magnetic Resonance Cholangio Pancretography).
o Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologi.

Algoritma Diagnosis dilampirkan pada bagian akhir referat

2.6 Penatalaksanaan Umum 1


Tatalaksana hiperbilirubinemia dititikberatkan pada penanganan terhadap penyakit
dasarnya, dimana hal ini disebabkan pada kenyataan bahwa keadaan patologis yang
menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia tersebut merupakan suatu keadaan yang jauh lebih
berbahaya dan berpotensi menimbulkan gangguan bagi penderitanya, dibandingkan dengan
peningkatan kadar bilirubin itu sendiri. Sebagai contoh sumbatan bilier ekstrahepatik perlu
ditangani dengan melakukan tindakan pembedahan, ekstraksi batu, atau insersi stent, dengan
tujuan utama untuk mencegah terjadinya kolestasis berkepanjangan yang berpotensi untuk
menimbulkan infeksi atau kerusakan sel-sel hati bagi penderitanya, bukan semata-mata untuk
mengatasi keadaan hiperbilirubinemia saja.
Peningkatan kadar bilirubin pada penderita dewasa umumnya tidak menimbulkan
bahaya.kadar bilirubin yang tinggi dapat menimbulkan keluhan gatal bagi penderitanya namun
pengobatan terhadap penyakit dasarnya, biasanya sudah mencukupi untuk mengatasi keluhan
tersebut. Keluhan gatal yang hebat dan menetap dapat diobati dengan menggunakan kolestiramin
4 hingga 16 g per hari dalam dua dosis terbagi, yang akan bekerja dengan jalan mengikat garam
Ikterus | 10

empedu di dalam usus. Pada keadaan bilirubin yang sangat tinggi dapat dilakukan tindakan
plasmapharesis.
2.7 Pembahasan Beberapa Penyakit dengan Ikterus 4,5

Sindrom Gilbert
Gangguan yang bermakna adalah hiperbilirubinemia indirek (tak terkonjugasi), yang
menjadi penting secara klinis, karena keadaan ini sering disalahartikan sebagai penyakit
hepatitis kronis. Penyakit ini menetap, sepanjang hidup dan mengenai sejumlah 3-5%
penduduk dan ditemukan pada kelompok umur dewasa muda dengan keluhan tidak spesifik
secara tidak sengaja. Beberapa anggota keluarga sering terkena tetapi bentuk genetika yang
pasi belum dapat ditentukan. Patogenesisnya belum dapat dipastikan. Adanya gangguan
(defek) yang kompleks dalam proses pengambilan bilirubin dari plasma yang berfluktuasi
antara 2-5mg/dL yang cenderung naik dengan berpuasa dan keadaan stres lainnya. Keaktifan
enzim transferase rendah. Banyak pasien juga mempunyai masa hidup sel darah merah yang
berkurang. Sindrom ini dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes faal hati
yang normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi billirubi indirek yang
dominan. Hemolisis dibedakan dengan tidak adanya anemia atau retikulositosis. Pasien
harus diyakinkan bahwa tidak ada penyakit hati.

Sindrom Crigler-Najjar
Penyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan oleh karena adanya kekurangan
glukoronil transferase, dan terdapat dalam 2 bentuk. Pasien dengan penyakit autosomal
resesif tipe I (lengkap=komplit) mempunyai hiperbilirubinemia yang berat dan biasanya
meninggal pada umur 1 tahun. Pasien dengan penyakit autosomal resesif tipe II
(sebagian=parsial) mempunyai hiperbilirubinemia yang kurang berat (<20mg/dL) dan
biasanya bisa hidup sampai masa dewasa tanpa kerusakan neurologik. Fenobarbital yang
dapat merangsang kekurangan glukoronil transferase dapat mengurangi kuning.

Hepatitis virus
Merupakan penyakit inflamasi pada hati akibat infeksi virus hepatitis (A,B,C,D,E) yang
dapat terjadi secara akut (berlangsung <6 bulan) maupun kronis (>6 bulan). Gambaran klinis
hepatitis virus dapat dilihat dari fase prodormal dan fase ikterik. Fase prodroma ditandai
Ikterus | 11

oleh tiga kumpulan gejala dan tanda : (1) gejala dan tanda konstitusional nonspesifik
malaise, kelelahan, dan demam ringan; (2) gejala dan tanda saluran cerna : anoreksia , mual,
muntah, penurunan nafsu makan, dan rasa tidak enak di perut kanan atas (mencerminkan
pembesaran hati) dan; (3) gejala dan tanda ekstrahepatik : nyeri kepala ,fotofobia, batuk,
pilek , mialgia, ruam urtikaria kulit, atralgia atau arthritis (10-15% pasien hepatitis B ) , dan
meskipun jarang, hematuria dan proteinuria. Pada fase ikterik gejala konstitusionl biasanya
mereda, meskipun dapat terjadi penurunan ringan berat badan. Pruritus timbul jika
kolestasisnya berat. Nyeri abdomen kuadran kanan atas akibat membesarnya hati dengan
nyeri tekan , yang terdapat sejak fase prodromal berlanjut. Splenomegali ditemukan pada 1020% pasien. Ikterus dapat ditemukan berupa menguningnya sklera, kulit, atau membran
mukosa. Ikterus umumnya tidak ditemukan pada pemeriksaan fisik sebelum bilirubin serum
meningkat melebihi 2,5 mg/dL. Hiperbilirubin pada hepatitis virus adalah peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dalam darah. Keadaan ini menunjukkan bahwa kemampuan hepatosit
mengkonjugasikan bilirubin tidak terganggu tetapi terjadi gangguan dalam ekskresi bilirubin
ke dalam empedu akibat kolestasis intrahepatik, atau obstruksi saluran empedu pascahepatik,
disertai aliran bilirubin terkonjugasi yang keluar dari hepatosis dan memasuki aliran darah.
Perubahan warna tinja (lebih terang) dan warna urine (lebih gelap) sering mendahului
ikterus klinis. Hal ini mencerminkan berkurangnya metabolit bilirubin dari tinja akibat
gangguan aliran empedu. Metabolit bilirubin yang larut air (terkonjugasi) diekskresikan
dalam urine, sementara metabolit yang tak larut air menumpuk di jaringan dan menyebabkan
ikterus. Perhatikan bahwa pada sebagian besar kasus hepatitis virus akut, derajat gangguan
hatinya cukup ringan sehingga tidak terjadi ikterus.
Hepatitis Masa Inkubasi
A

15-50 hari (rata2 30 hr)

Transmisi

Serologi

Pengobatan

-Makanan

IgM anti HAV

-suportif

-Seks oral

-kalori

-IVDU

-hindari alkohol

15-180 hari (rata2 60- -suntikan

-HbSAg

-Suportif

90hr)

-IVDU

-IgM anti HBc

-Lamivudin

-seksual

-Anti HbS(sembuh)

1x100mg

-antiHCV

-Ribavirin

-maternalneonatal
C

15-160 hari (puncak hari -IVDU

Ikterus | 12

50)

-seksual

4-7 minggu

-Darah

-Interferon alfa
-HbSAg dengan antiHDV

-Suportif

-IgM anti HCV

-Suportif

-seksual
E

Rata2 40 hari

-makanan

Sirosis hati
Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya nekrosis,
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis
hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati
dekompensata yang ditandai dengan gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati
kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak
terlihat perbedaannya secara klinis. Untuk diagnosis sirosis hati dekompensata, pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan stigmata sirosis (palmar eritema & spider nevi) vena
kolateral dinding perut, ikterus, edema pretibial, asites, splenomegali, pada laboratorium
didapatkan rasio albumin dan globulin terbalik. Pada sirosis hepatis, komplikasi yang paling
ditakuti ialah hipertensi portal. Hipertensi portal terjadi akibat peningkatan resistensi
vascular intrahepatik. Hati yang mengalami sirosis kehilangan karakteristik fisiologis hati
normal, yaitu sirkuit bertekanan rendah untuk aliran darah. Peningkatan tekanan darah di
dalam sinusoid disalurkan kembali ke vena portae. Karena vena portae tidak memiliki katup,
peningkatan tekanan ini disalurkan balik ke jaringan vascular lain sehingga terjadi
splenomegali, pirau portal ke sistemik dan menyebabkan banyak penyulit sirosis. Terapi
sirosis ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit , menghindarkan bahan yang bisa
menambah kerusakan hati, pencegahan dan penangan komplikasi. Bilamana tidak ada koma
hepatik, diberikan diet yang mengandung protein dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hr.
Terapi pasien ditujukan untuk mengurangi etiologi. Pada hepatitis autoimun dapat diberikan
steroid. Pada hepatitis virus, berikan antiviral yang sesuai. Contohnya pada hepatitis B
berikan lamuvudin 1x100 mg secara oral selama satu tahun. Interferon alfa diberikan secara
parenteral. Pada fibrosis hati, pengobatan antifibrotik dapat diberikan. Pada hepatitis C
kombinasikan ribavirin dengan interferon alfa. Pada asites: tirah baring diawali dengan diet
rendah garam , dikombinasikan dengan obat diuretik. Awalnya dengan spironolakton dengan
dosis 100-200 mg sekali sehari. Dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5kg/hr tanpa
Ikterus | 13

adanya edema kaki. Jika spironolakton tidak adekuat, berikan furosemid dengan dosis 2040mg/hr. Untuk varises esophagus dapat diberikan obat penyekat beta (propanolol).

Kolangitis sklerosis primer (primary sclerosing cholangitis/PSG)


Merupakan penyakit kolestatik lain, lebih sering dijumpai pada laki-laki, dan sekitar 70%
menderita penyakit peradangan usus. PSG bisa menjurus ke kolangio-karsinoma. Banyak
obat mempunyai efek dalam kejadian ikterus kolestatik, seperti asetaminofen, penisilin, obat
kontrasepsi oral, klorpromazin dan steroid estrogenik atau anabolik.

Koledokolitiasis (batu saluran empedu)


Batu ductus choledochus biasanya terletak pada bagian distal ductus didekat ampulla dan
menyebabkan ikterus obstruktif. Jumlah batu bisa single atau multipel. Kadang batu dapat
bergeser sehingga berfungsi sebagai ball valve yang menyebabkan fluktuasi dari ikterus.
Gambaran khas batu pada USG tampak sebagai massa hyperechoic disertai bayangan
akustik, kadang choledocholithiasis tidak memberikan bayangan akustik, atau hanya sedikit
sekali. Duktus choledochus berdilatasi akibat obstruksi batu, bersama dengan vena porta
terlihat sebagai gambaran double vessel dan disebut double barrel gun sign atau sebagai
paralel channel sign.

Kolelitiasis (batu empedu)


Kolelitiasis dua kali lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria . Faktor risiko
kolelitiasis adalah wanita (female) yang gemuk (fat), dalam masa subur (fertile) dan umur
diatas 40 tahun (forty) yang menjalani diet rendah serat. Batu terbentuk dari batu kolesterol
atau campuran. Gambaran klinis sebagian besar tidak menimbulkan gejala tetapi dapat
menyebabkan kolik biliaris, ikterus obstruktif yang menyebabkan ikterik, demam, dan
kolesistitis(radang saluran empedu). Batu empedu mempunyai gejala yang mirip biasanya
pasien datang dengan keluahan nyeri perut kanan atas dan mata kuning. Batu empedu juga
berhubungan dengan pancreatitis akut dan kronik.
Pemeriksaan penunjang :
Foto abdomen dan USG dengan bayangan akustik memperlihatkan banyak batu.
Penatalaksanaan :
Jika menimbulkan gejala , kandung empedu dan batu harus diangkat. Pada tanda inilah batu
pigmen diangkat dan digunakan untuk pemeriksaan hemolisis. Pada pasien manula yang

Ikterus | 14

mempunyai kontraindikasi operasi , dapat dilakukan sfingteretomi melalui ERCP bisa


melepaskan batu jika terdapat di saluran biliaris.2,4,7

Kolesistitis (radang kandung empedu)


Definisi kolesistitis atau radang kandung empedu adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.
Etiologi dan pathogenesis:
Faktor yang mempengarui timbulnya serangan kolesistitis adalah infeksi kuman, statis
cairan empedu , dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama adalah batu
kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan
empedu.
Gejala klinis:
Keluhan yang agak khas untuk serang kolesistitis akut adalah kolik perut disebelah kanan
atas dan epigastrium , nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh, kadang terdapat rasa sakit
menjalar ke pundak atau scapula dan dapat berlangsung sekitar 60 menit tanpa reda. Pada
kepustakaan sering dilaporkan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan , gemuk
, dalam masa subur, dan berusia di atas 40 tahun. Pada pemeriksaan fisik teraba masa
kandung empedu , nyeri tekan disertai tanda peritonitis lokal (Murphy sign).
Laboratorium:
Ikterus dijumpai pada 20% kasus , umumnya hiperbilirubinemia ringan (4,0 mg/dl). Apabila
konsentrasi bilirubin tinggi , perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian
serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai
suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan
perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.
Pengobatan:
Pengobatan umum termasuk istirahat total, pemberian nutrsi parenteral, diet ringan, obat
penghilang nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal
sangat baik untuk mencegah komplikasi. Tindakan bedah kolesistektomi masih
diperdebatkan. Akan tetapi sebanyak 50% kasus akan sembuh tanpa tindakan bedah .

Ikterus | 15

Pankreatitis akut
Pankreatitis akut adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat peradangan akut dan
autodigesti desktruktif pancreas dan jaringan di dekat pancreas. Pancreatitis akut adalah
kausa yang umum dan penting bagi nyeri abdomen atas akut, mual, muntah dan demam.
Temuan laboratorium berupa peningkatan mencolok kadar amilase dan lipase serum
membantu membedakan pancreatitis dari penyakit lain yang menimbulkan gejala serupa.
Dua penyakit tersering yang berkaitan dengan pankreatitis akut adalah penyalagunaan
alkohol dan penyakit saluran empedu. Refluks empedu atau isi duodenum ke dalam ductus
pencreaticus menyebabkan cedera pancreas. Pancreatitis akut dapat disebabkan oleh
berbagai infeksi , termasuk hepatitis virus , HIV dan bakteri. Trauma tumpul atau tembus
dan cedera lain dapat menyebabkan pancreatitis akut .
Gambaran klinis :
o

Nyeri . pasien datang dengan pancreatitis akut biasanya datang dengan nyeri
epigastrium yang parah, konstan dan dalam yang sering menyebar ke punggung dan
pinggang.

Mual , muntah , dan ileus. Peningkatan nyeri abdomen , iritasi peritoneum dan
ketidakseimabgan elektrolit dapat menyebabkan ileus paralitik disertai pergangn
abdmen yang mencolok .

Demam. Hampir 2/3 pasien dengan pancreatitis akut mengalami demam.

Hiperamilasemia dan hiperlipasemia. Temuan laboratorium pada pancreatitis akut


adalah peningkatan kadar amilase serum sering hingga 10-20 kali nilai normal.
Hiperamilasemia juga dapat terjadi akibat gagal ginjal atau makroamilasemia . Kadar
lipase serum biasanya meningkat sekitar 72 jam setelah awitan gejala.

Ikterus. Ikterus (hiperbilirubinemia) dan bilirubinuria terjadi pada sekitar 20% pasien
dengan pancreatitis akut. Beberapa faktor jelas berperan. Suatu batu empedu yang
mendasari timbulnya pancreatitis dapat menyebabkan obstruksi transisen ducktus
biliaris communis . Obstruksi parsial ductus biliaris communs juga dapat terjadi akibat
pembengkakan caput pancreatic.

Hiperlipidemia, terutama jika oleh penyalahgunaan alkohol

Hiperglikemia, hiperkalemia dan hipokalemia.

Ikterus | 16

Leptospirosis
Merupakan penyakit zoonosis yang disebabkan oleh spirokaeta patogen dari famili
Leptospiraceae. Pada anamnesis dapat ditemukan pasien mengalami demam tinggi,
menggigil, sakit kepala, nyeri otot, mual, muntah dan diare. Pada pemeriksaan fisik dapat
dijumpai injeksi konjungtiva, ikterik, fotofobia, hepatomegali, splenomegali, penurunan
kesadaran. Dalam hasil laboratorium dapat ditemukan leukositosis, peningkatan amilase,
lipase, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal dan serologi leptospira positif (titer
>1/100 atau terdapat peningkatan >4x pada titer ulangan). Manusia dapat terinfeksi melalui
kontak dengan air, tanah , lumpur yang telah terkontaminasi oleh urine binatang yang telah
terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika terdapat luka terbuka/erosi pada kulit
ataupun selaput lendir. Air tergenang atau mengalur lambat yang terkontaminasi urine
binatang infeksius memainkan peranan dalam penularan penyakit ini, bahkan air yang
deraspun dapat berperan. Kadang penyakit ini diakibatkan karena gigitan binatang yang
sebelumnya

terinfeksi

leptospira.

Penanganan

penyakitnya

berupa

tirah

baring,

pertimbangkan makanan/cairan tergantung komplikasi organ terlibat, antimikroba pilihan


utama ialah penisilin G 4 x 1,5 juta unit selama 7 hari, alternatifnya ialah tetrasiklin,
eritromisin, doksisiklin, sefalosporin generasi III, fluorokuinolon.

Sindrom Dubin-Johnson
Penyakit autosom resesif ditandai dengan ikterus yang ringan dan tanpa keluhan. Kerusakan
dasar terjadinya gangguan ekskresi berbagai anion organik, seperti juga bilirubin, namun
ekskresi garam empedu tidak terganggu. Berbeda dengan sindrom Gilbert hiperbilirubinemia yang terjadi adalah bilirubin konjugasi dan empedu terdapat dalam urin. Hati
mengandung pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun gambaran histologi
normal. Penyebab deposisi pigmen tidak diketahui. Nilai aminotransferase dan fosfatase
alkali normal. Oleh karena sebab yang belum diketahui gangguan yang khas eksresi
korpoporfirin urin dengan rasio reversal isomer I;III menyertai keadaan ini.

Sindrom Rotor
Penyakit yang jarang ini menyeripai sindrom Dubin-Johnson, tetapi hati tidak mengalami
pigmentasi dan perbedaan metabolik lain yang nyata ditemukan.

Ikterus | 17

Algoritme Diagnosis 1

Ikterus | 18

BAB 3
PENUTUP

Kesimpulan
Ikterus merupakan gejala yang ditandai dengan pewarnaan kekuningan pada jaringan
akibat penumpukan oleh bilirubin (hiperbilirubinemia). Gejala ini dapat terlihat pada berbagai
macam sindrom dan penyakit. Secara garis besar, penyakit-penyakit dengan gejala ikterus dibagi
menjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, dapat juga
dibagi menjadi ikterus pre-hepatik, hepatik dan post-hepatik. Gejala ikterus ini sendiri kurang
menimbulkan bahaya bagi pasien, yang sering membahayakan ialah gejala-gejala lain yang
menyertai ikterus tersebut. Pendekatan diagnsosis pada pasien yang datang dengan gejala ikterus
dapat dilakukan melalui anamnenis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang, dimana
pemeriksaan penunjang memiliki peran yang besar dalam algoritma diagnosis. Penanganan
ikterus difokuskan terhadap penyakit yang mendasari, misalkan penyebabnya adalah infeksi,
maka infeksi itulah yang terutama harus diatasi. Pada keadaan bilirubin yang sangat tinggi dapat
dilakukan plasmapharesis.

Ikterus | 19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hasan I, Hambali W. Lima puluh masalah kesehatan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta:
Interna Publishing; 2011.h. 43-7.

2.

Baldy CM, Boldt MA, Brown CT, Brudon MC, Carleton PF, Carter MA, et al. Patofisiologi:
konsep klinis proses-proses penyakit volume 1. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006.h.481-5.

3.

Sulaiman A. Buku ajar ilmu penyakit dalam: pendekatan terhadap pasien ikterus. Jilid I.
Edisi ke-3. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2009.h.630-8.

4.

Ismail D, Alwi I, Rahman M, Waspadji S,Soewondo P, Subekti I, et al. Panduan pelayanan


medik perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing;
2008.

5.

Soeharsono. Zoonosis penyakit menular dari hewan ke manusia. Volume ke-1. Yogyakarta:
Penerbit Kanisius; 2002.h.40-3.

Ikterus | 20