Anda di halaman 1dari 42

JOURNAL REPORT

CITICHOLINE : CURRENT ROLE IN ISCHEMIC


STROKE AND FUTURE PERSPECTIVES

Oleh :

CHOIRIN NUR

(201410401011026)

Pembimbing :
dr. Priadi Huruh Kukustoyo Sp. S

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014

BAB 1
PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker tersering yang dijumpai. Berdasarkan


data IARC 2002, Kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker
pada perempuan (Incidence Rate 38 per 100.000 pere mpuan). Sedangkan dari
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 diketahui bahwa
kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap sebanyak 15,4%
dan pasien rawat jalan sebanyak 15,78% (Depkes RI, 2007).
Prevalensi penderita kanker payudara berdasarkan usia, dari rentang usia
pasien kanker payudaraa 21 tahun sampai dengan di atas 50 tahun. Penderita
kanker payudara tertinggi adalah yang memiliki rentang usia 41-50 tahun, diikuti
oleh rentang usia >50 tahun, lalu usia 31-40 tahun, dan yang paling rendah adalah
rentang usia 21-30 tahun. Hal ini mengindikasikan bahwa semakin tinggi usia
seseorang maka prevalensi kejadian kanker payudara juga akan semakin
meningkat (Faizin, 2012).
Pada pemeriksaan radiologis dalam mendiagnosis keganasan payudara
secara umum dilakukan Mammografi dan Ultra Sonography, namun sekarang
sudah mulai digunakan MRI sebagai sarana yang lebih modern dalam melakukan
diagnosis (Fadjari, 2012).
Mammografi dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama
pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika
terdapat keluhan baru, maka harus dimammografi ulang (Fadjari, 2012; Sickles,
2007).

Ultra Sonography sangat berguna untuk membedakan lesi solid dan kistik
setelah ditemukan kelainan pada mammografi. Pemeriksaan ini juga dapat
digunakan pada kondisi klinis tertentu, misalnya pada wanita hamil yang
mengeluh ada benjolan di payudara sedangkan hasil mammografi nya tidak jelas
walaupun sudah diulang, dan untuk panduan saat biopsi jarum atau core biopsy
(Fadjari, 2012; Alnaimy, 2009).
Hasil pemeriksaan Ultra Sonography maupun mammografi dapat
diklasifikasikan menurut panduan The American College of Radiology yang
dikenal sebagai ACR-BIRADS (Fadjari, 2012; American College of Radiology,
2003).
Pemeriksaan radiologis sedini mungkin sangat diperlukan dalam
menegakkan diagnosis secara lebih cepat dan akurat. Sehingga terapi yang terbaik
dapat segera dilakukan sekaligus meminimalisir resiko yang dapat dihindari. Oleh
sebab itu, penulis memilih judul Gambaran Radiologi Kanker Payudara yang
dapat digunakan sebagai salah satu acuan diagnosis kanker payudara sedini
mungkin.

BAB 2
ANATOMI PAYUDARA DAN PATOFISIOLOGI TUMOR PAYUDARA

2.1.

Anatomi Payudara

(Dashner, 2012)
Gambar 2.1
Anatomi Payudara

Payudara atau Mammae terletak pada regio thorax yang berada disamping
sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara melekat
pada musculus pectoralis major dan digantung oleh ligamentum suspensorium dan
diliputi oleh lapisan lemak yang bervariasi (Dashner, 2012).
Masing-masing

payudara

berbentuk

tonjolan

setengah

bola

dan

mempunyai ujung yang meluas ke axilla (Axillaris Spence). Pada payudara


terdapat bagian ujung berupa areola yaitu lingkaran yang terdiri dari kulit yang
longgar dan mengalami pigmentasi merah muda pada wanita yang berkulit cerah,

lebih gelap pada wanita yang berkulit cokelat. Pada pusat areola mammae costa
keempat, terdapat Papilla mammae yang merupakan jaringan erektil berpigmen.
Permukaan papilla mammae berlubang-lubang berupa ostium papillare yang
merupakan muara ductus lactifer. Ductus lactifer ini dilapisi oleh epitel (Dashner,
2012).

(Dashner, 2012)
Gambar 2.2
Payudara

Payudara tersusun atas jaringan kelenjar dan lemak dan ditutupi oleh
kulit. Jaringan kelenjar ini dibagi menjadi 15-20 lobus yang dibatasi jaringan
fibrosa. Setiap lobus berisi kumpulan lobules yang juga berisi banyak alveolus
yang dilapisi oleh sel-sel acini yang mensekresi air susu. Di sekeliling setiap
alveolus terdapat sel-sel mioepitel yang akan berkontraksi bila dirangsang oleh
oksitoin sehinga mengalirkan air susu ke dalam ductus lactifer (Dashner, 2012).
Air susu yang dihasilkan di alveolus akan diteruskan melalui Tubulus
Lactifer yang bermuara pada Ductus lectifer dan terkumpul di Ampulla yang
merupakan tempat menyimpan air susu terletak di bawah areola (Dashner, 2012).

Drainase limfatik payudara melalui kelenjar limfonodi axillaris dan


kelenjar limfonodi mammaria interna. Pembuluh limfatik limfonodi axilla dapat
dibagi menjadi 4 area yakni level 1, level 2, dan level 3 (Apikal), dan suprasternal.
Dimana pembuluh limfatik suprasternal berhubungan dengan pembuluh limfonodi
mammaria interna (Dashner, 2012).
2.2.

Patofisiologi Tumor Payudara

(Lowdermilk et all, 2000)


Gambar 2.3
Patofisiologi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah penyakit yang terjadi jika terjadi kerusakan


genetik pada DNA dari sel epitel payudara. Ada banyak jenis dari kanker
payudara. Perubahan genetik ditemukan pada sel epitel, menjalar ke duktus atau
jaringan lobular. Tingkat dari pertumbuhan kanker tergantung pada efek dari

estrogen dan progesteron. Kanker dapat berupa invasif (infiltrasi) maupun


noninvasif (in situ). Kanker payudara invasif atau infiltrasi dapat berkembang ke
dinding duktus dan jaringan sekitar, sejauh ini kanker yang banyak terjadi adalah
invasif duktus karsinoma. Duktus karsinoma berasal dari duktus lactiferous dan
bentuknya seperti tentakel yang menyerang struktur payudara di sekitarnya.
Tumornya biasanya unilateral, tidak bisa digambarkan, padat, non mobile, dan
nontender. Lobular karsinoma berasal dari lobus payudara. Biasanya bilateral dan
tidak teraba. Nipple karsinoma (pagets disease) berasal dari puting. Biasanya
terjadi dengan invasif duktal karsinoma. Perdarahan, berdarah, dan terjadi
pengerasan puting (Lowdermilk et all, 2000).
Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai
tentakel. Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor irregular yang bisa
terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di sekitarnya dan
memendekkan

Coopers

ligamen.

Saat

Coopers

ligamen

memendek,

mengakibatkan terjadinya peau dorange (kulit berwarna orange) perubahan kulit


dan edema berhubungan dengan kanker payudara. Jika kanker payudara
menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus limpa, biasanya
menyerang nodus limpa axila. Tumor bisa merusak lapisan kulit, menyebabkan
ulserasi. Metastasis diakibatkan oleh kanker payudara yang menempati darah dan
sistem lympa, menyebabkan perkembangan tumor di tulang, paru-paru, otak, dan
hati (Lowdermilk et all, 2000; Swart, 2011).

BAB 3
INSIDENS DAN DIAGNOSTIK TUMOR GANAS PADA PAYUDARA

3.1.

Insidens dan Persebaran Usia


Kanker payudara merupakan kanker tersering yang dijumpai. Berdasarkan

data IARC 2002, Kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker
pada perempuan (Incidence Rate 38 per 100.000 perempuan). Sedangkan dari
sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 diketahui bahwa
kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap sebanyak 15,4%
dan pasien rawat jalan sebanyak 15,78% (Depkes RI, 2007).
Prevalensi penderita kanker payudara berdasarkan usia, dari rentang usia
pasien kanker payudara 21 tahun sampai dengan di atas 50 tahun. Penderita
kanker payudara tertinggi adalah yang memiliki rentang usia 41-50 tahun, diikuti
oleh rentang usia >50 tahun, lalu usia 31-40 tahun, dan yang paling rendah adalah
rentang usia 21-30 tahun. Hal ini mengindikasikan bahwa semakin tinggi usia
seseorang maka prevalensi kejadian kanker payudara juga akan semakin
meningkat (Faizin, 2012).

21 - 30

31 - 40

40 - 50

> 50

(Faizin, 2012)
Grafik 3.1
Insiden penderita Kanker mammae di RSUP NTB periode Juli 2011-Juli 2012

3.2.

Diagnostik Keganasan pada Payudara


3.2.1. Klinis
Dalam melakukan diagnosis secara klinis, secara umum 2 hal yang
harus dilakukan ialah Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Dalam anamnesis, yang harus ditanyakan kepada pasien adalah
letak benjolan, onset, dan kecepatan tumbuhnya. Selain itu, perlu juga
ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan
jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar
payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi
puting susu (Fadjari, 2012; Meisner, 2008; Rodden, 2009).
Selain itu, perlu ditanyakan beberapa Faktor risiko antara lain :
riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan atau kanker ovarium,
riwayat obstetri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk kontrasepsi
hormonal), riwayat operasi/aspirasi benjolan di payudara sebelumnya
(Fadjari, 2012; Santen, 2005).
Pemeriksaan fisik payudara paling baik dilakukan 1 minggu setelah
haid. Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi, batasnya jelas,
konsistensinya berbeda dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus
haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum dan 1 minggu setelah haid.
Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak tegas,
terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau putih susu,
ditemukan luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu. Perlu juga
untuk dibandingkan dengan payudara sisi lainnya (Fadjari, 2012; Singh,
2007).

3.2.2. Radiologis
Pada pemeriksaan radiologis dalam mendiagnosis keganasan
payudara secara umum dilakukan Mammografi dan Ultra Sonography,
namun sekarang sudah mulai digunakan MRI sebagai sarana yang lebih
modern dalam melakukan diagnosis (Fadjari, 2012).
Pemeriksaan Mammografi dilakukan apabila terdapat satu atau
lebih keadaan berikut, benjolan pada payudara, rasa tidak nyaman pada
payudara terus menerus, pengeluaran cairan abnormal dari putting,
kelainan kulit payudara, perbesaran kelenjar axilla, dan penderita dengan
cancer phobia (Makes, 1992). Mammografi sebaiknya dilakukan
sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun.
Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru,
maka harus dimamografi ulang (Fadjari, 2012; Sickles, 2007). Pada
mamografi, lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau
beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi pleomorfik,
tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas dibandingkan
sekitarnya (Fadjari, 2012; Sickles, 2007; Pisano, 2005).
Pencitrakan mammografi dapat dilakukan dari berbagai sudut.
Pencitraan medio-lateral-oblique (MLO) adalah pencitraan yang paling
penting dan paling umum diambil dan juga pencitraan cranio-Caudal (CC)
(Fleiszer, 1999).

(Sutton, 2003)
Gambar 3.1
Metode pengambilan gambar pada Mammografi

Gambar diatas menunjukkan 2 cara pengambilan gambar


Mammografi yang umum dilakukan, yakni pengambilan MLO dan
pengambilan CC dari masing-masing payudara (Sutton, 2003).

(de Paredes, 2007)


Gambar 3.2
Langkah memposisikan pasien dalam Mammografi MLO

Gambar

diatas

menunjukkan

Langkah-langkah

dalam

memposisikan pasien untuk tampilan Mammografi MLO. Gambar A


menjelaskan Radiografer menentukan sudut kemiringan dari otot
pectoralis major dengan mengangkat payudara medial dan memutar film
sesuai sudut yang diinginkan. Gambar B menjelaskan radiografer memutar
Bucky ke sudut 35o-60o dari otot pectoralis major. Payudara

10

ditempatkan di atas Bucky dengan lengan tersampir di belakang film.


Radiografer

mempertahankan

payudara

dalam

posisinya

sambil

menggerakkan perangkat kompresi untuk menekan payudara. Gambar C


menunjukkan Lipatan dibawah payudara terbuka, dan payudara terangkat
sejalan pergerakkan perangkat kompresi. D: posisi akhir menunjukkan
seluruh payudara dan ketiak bawah terletak di lapang pandang (de Paredes,
2007).

(de Paredes, 2007)


Gambar 3.3
Langkah memposisikan pasien dalam Mammografi CC

Memposisikan pasien untuk tampilan CC. (A) Radiografer


menggunakan kedua tangan untuk menarik payudara ke kearah ujung film,
dan film dinaikkan ke posisi lipatan dibawah payudara. (B) Pada posisi
akhir, payudara ditarik lurus ke depan, dan bagian medial payudara
sebelahnya menutupi sebagian film (de Paredes, 2007).
Hasil gambaran mammografi payudara tergantung pada jumlah
jaringan lemak dan kelenjar yang terdapat pada payudara. Payudara wanita
muda mengandung lebih banyak jaringan kelenjar sehingga lebih terlihat
densitas jaringan lunak. Pada wanita yang lebih tua, telah terjadi involusi
dari kelenjar jaringan, sebagian besar jaringan payudara akan terlihat
11

seperti densitas lemak. Selama involusi, ada campuran antara densitas


jaringan lunak dan densitas jaringan lemak. Struktur yang terlihat pada
mammogram termasuk puting dan kulit, pembuluh darah, duktus, ligamen
suspensorium dan kelenjar limfatik (Sutton, 2003).
Dalam pemeriksaan mammografi, 3 hal utama yang harus
dilaporkan adalah Densitas Payudara berdasarkan ACR-BIRADS, Lesi
ataupun Massa yang ditemukan, serta Kalsifikasi.
A. Densitas Payudara
Untuk pelaporan densitas payudara didasarkan pada system ACRBIRADS (Afifi, 2014).

ACR-BIRADS 1 : Almost entirely fat (< 25% glandular)

(Afifi, 2014)
Gambar 3.4
Mammografi ACR-BIRADS 1

12

ACR-BIRADS 2 : Scattered fibroglandular density (25% - 50%


glandular)

(Afifi, 2014)
Gambar 3.5
Mammografi ACR-BIRADS 2

ACR-BIRADS 3 : Heterogeneously dense ( 50% 75% glandular)

(Afifi, 2014)
Gambar 3.6
Mammografi ACR-BIRADS 3

13

BI-RADS 4 : Extremely dense ( > 75% dense)

(Afifi, 2014)
Gambar 3.7
Mammografi ACR-BIRADS 4

B. Lesi atau Massa


Terdapat 6 indikator penting diperhatikan setiap ditemukannya
Massa pada pemeriksaan Mammografi. Yaitu, Lokasi, Ukuran. Bentuk,
Tepi, Densitas, dan Pengaruh terhadap jaringan sekitar (Fleiszer, 1999).
Lokasi tumor merupakan salah satu hal yang penting pada
pemeriksaan tumor payudara. Karena, kanker payudara biasanya tumbuh
pada zona perifer dari parenkim payudara. Jadi jika lokasi massa berada
didalam dan lebih ke tepi maka perlu dicurigai bahwa ada kemungkinan
keganasan (Fleiszer, 1999).
Ukuran tumor dapat digunakan sebagai acuan progresifitas
pertumbuhan tumor, apabila pertumbuhannya berlangsung cepat maka
perlu dicurigai adanya keganasan (Fleiszer, 1999).
Bentukan tumor juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis.
Berikut tabel yang mengklasifikasikan bentuk tumor (Fleiszer, 1999).

14

Gambaran Bentuk

Gambaran Pada Mammografi

(Fleiszer, 1999)
Tabel 3.1
Macam Macam Jenis Bentuk Khas Massa pada Payudara

Sedangkan berikut ini adalah Tabel yang digunakan untuk


membedakan bentuk tepi massa pada payudara (Fleiszer, 1999).
Gambaran Tepi

Gambaran Pada Mammografi

15

(Fleiszer, 1999)
Tabel 3.2
Macam Macam Jenis Tepi Khas Massa pada Payudara

Densitas tumor juga diperlukan dalam mendiagnosis tumor


payudara. Secara umum, kanker payudara biasanya tampak lebih dense
(putih) dibandingkan parenkim payudara sekitarnya yang normal (Fleiszer,
1999).
Pengaruh terhadap jaringan sekitar yang biasanya terjadi adalah
duktus yang melebar, perubahan kulit, penebalan kulit, abnormalitas
putting atau areola, dan lain lain (Fleiszer, 1999).
C. Kalsifikasi
Gambaran Kalsifikasi pada Mammae dibagi menjadi 2 jenis, yakni
berdasarkan distribusinya dan berdasarkan bentukannya. Berikut adalah
tabel pembagian kalsifikasi pada mammae berdasarkan distribusi
terjadinya

16

BENIGN
DIFFUSE

REGIONAL

INTERMEDIATE
CLUSTERED

MALIGNANCY
SEGMENTAL

LINEAR

(Smithuis, 2008)
Tabel 3.3
Tabel Kalsifikasi berdasarkan Distribusi pada Tumor Payudara

Pembagian Kalsifikasi berdasarkan bentukannya dapat dilihat tabel


6.3 dibawah ini.
BENIGN
SKIN DEPOSITS

PUNCTATE

VASCULAR CALCIFICATION

LUCENT CENTERED

17

LARGE DYSTROPHIC

POPCORN LIKE

LARGE ROD LIKE

AMORPHOUS

KNOT AND CURVELINER

INTERMEDIATE
COARSE HETEROGENEOUS

MALIGNANCY
FINE PLEOMORPHIC
FINE LINIER BRANCHING

(Afifi, 2014)
Tabel 3.4
Tabel Kalsifikasi Berdasarkan Bentuk pada Tumor Payudara

Kedua Tabel diatas dapat digunaakan sebagai salah satu petunjuk


dalam menentukan kategori tumor pada payudara termasuk kategori jinak,
mencurigakan, ataupun ganas (Smithuis, 2008; Afifi, 2014).

18

Dalam menegakkan diagnosis terhadap tumor pada payudara,


dokter harus melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan alur
pemeriksaan yang terstruktur yang dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

(Fadjari, 2012; Esserman, 2000)


Gambar 3.8
Alur Pendekatan Diagnosis Benjolan Payudara Berdasarkan Usia

Ultra Sonography sangat berguna untuk membedakan lesi solid


dan kistik setelah ditemukan kelainan pada mamografi. Pemeriksaan ini

19

juga dapat digunakan pada kondisi klinis tertentu, misalnya pada wanita
hamil yang mengeluh ada benjolan di payudara sedangkan hasil
mamografi nya tidak jelas walaupun sudah diulang, dan untuk panduan
saat biopsi jarum atau core biopsy (Fadjari, 2012; Alnaimy, 2009).
Berikut adalah contoh gambaran Ultra Sonography payudara yang
normal.

(Sutton, 2003)
Gambar 3.9
Gambaran Normal Ultra Sonography Payudara : 1 = Kulit; 2 = Lemak Subkutan; 3 = Jaringan
Kelenjar; 4 = Lemak Retromammaria; 5 = Otot Pectoralis; 6 = Tulang Rusuk

Apabila

terdapat

sebuah

massa

dari

pemeriksaan

Ultra

Sonography, maka perlu dibedakan jenis massa tersebut merupakan massa


ganas atau jinak. Berikut tabel yang dapat digunakan untuk membedakan
kategori massa yang terdapat di Payudara dengan menggunakan Ultra
Sonography (Sutton, 2003).

20

Differences

Benign

Malignant

Oval/ellipsoid

Variable

Wider than deep; aligned


parallel to tissue planes

Deeper than wide

Smooth/thin echogenic
pseudocapsule with 2-3 gentle
lobulations

Irregular or spiculated; echogenic 'halo'

Shape

Alignment

Margins

Echotexture

Variable to intense
hyperechogenicity

Low-level Marked hypoechogenicity

Uniform

Non-uniform

Present

Absent

Homogeneity of
internal echoes

Lateral
shadowing

21

Attenuation with obscured posterior


margin
Minimum attenuation/posterior
enhancement

Posterior effect

Calcification

No Other Signs

Other signs

Microlobulation
Intraductal extension
Infiltration across tissue planes and
increased echogenicity of surrounding
fat
(Sutton, 2003)
Tabel 3.5
Tabel Pembanding Tumor Ganas dan Jinak Payudara dengan Ultra Sonography

3.2.3. Patologi Anatomi


Pemeriksaan Patologi Anatomi merupakan pemeriksaan yang
digunakan untuk menentukan secara pasti diagnosis tumor pada payudara.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan yakni adalah FNAB maupun Biopsi.
Berikut adalah salah satu hasil pemeriksaan hapusan patologi anatomi
yang normal.

22

(Histology New York University, 2004)


Gambar 3.10
Penampang Normal Hapusan Histologis Payudara Wanita belum pernah hamil

Dapat diperhatikan pada gambar 3.10 bahwa semua jaringan dan


sel payudara masih dalam ukuran yang normal (Histology New York
University, 2004).
3.3.

Screening Keganasan Payudara


3.3.1. Faktor resiko

Tidak memiliki anak atau hami pertama di usia tua (>35 tahun)

Menggunakan terapi hormon setelah menopouse

Tidak menyusui anak

Alkoholik

Obesitas

Kurangnya aktifitas/olahraga

3.3.2. Tanda-tanda

Bengkak pada seluruh atau sebagian payudara

Kulit iritasi

Payudara terasa nyeri

Puting susu nyeri atau puting melesak ke dalam


23

Kulit pada payudara atau puting susu berwarna kemerahan, kulit


bersisik, atau menebal (seperti kulit jeruk)

Keluarnya cairan/darah dari puting (selain ASI)

3.3.3. Pemeriksaan Dini


a. SARARI (Periksa Payudara Sendiri)
Pemeriksaan payudara sendiri (SARARI), dianggap sebagai cara
termudah, termurah, aman, dan sederhana dalam deteksi dini kanker
payudara (De Jong, 2005). SARARI sangat penting dianjurkan kepada
masyarakat karena hampir 86% benjolan di payudara ditemukan oleh
penderita sendiri. American cancer Society dalam proyek skrining kanker
payudara menganjurkan hal berikut pada wanita walaupun tidak dijumpai
keluhan apapun:
-

Wanita >20 tahun melakukan SARARI tiap tiga bulan

Wanita >35 tahun 40 tahun melakukan mammografi + SARARI

Wanita >40 tahun melakukan check up pada dokter ahli + SARARI

Wanita >50 tahun check up rutin/mammografi setiap tahun +


SARARI

Wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi (misalnya keluarga ada


yang menderita kanker) pemeriksaan ke dokter lebih rutin dan lebih
sering (Maroef, 2009).
SARARI dilakukan pada 3 hari setelah menstruasi atau 7-10 hari dari

menstruasi, ketika payudara kemungkinan besar sudah tidak terasa


membesar dan sakit. Untuk wanita yang sudah menopouse pilih hari yang
mudah diingat (Navins, 2008).

24

b. Pemeriksaan klinis payudara


-

Pemeriksaan Penyinaran : Ultra Sonography

Pemeriksaan Konfirmasi : Sitologi (FNA atau aspirasi) dan patologi


(Biopsi atau specimen operasi) (Maroef, 2009)

Komponen evaluasi klinik dari kanker payudara pada pemeriksaan fisik


antara lain:
- Massa payudara
1. Ukuran
2. Lokasi
3. Konsistensi
4. Fiksasi terhadap kulit, otot pektoralis, dinding dada
- Perubahan Kulit
1. Erythema
2. Edema
3. Lekukan (Maroef, 2009)

25

BAB 4
GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR GANAS PADA PAYUDARA

4.1.

Ductal Carcinoma
4.1.1. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)
Karsinoma intraductal adalah proliferasi neoplastiken Ductal
Carcinoma insitu (DCIS) sel epitel duktus yang terbatas di dalam
membran basalis. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS) murni tidak
bermetastasis, namun umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus
infiltrat. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS) sering multifokal dan bilateral
pada 15-20% kasus. Insiden Ductal Carcinoma Insitu (DCIS) ditemukan
pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mammografi dan
15-30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mammografi dengan
gambaran kalsifikasi (Muttarak, 2002).
Fig. A

Fig. B

Fig. C
(Muttarak, 2002)
Gambar 4.1
Mammografi penderita DCIS (fig.A) (fig.B) ; Ultra Sonography penderita DCIS (fig.C)

26

4.1.2. Ductal Carcinoma Invasif


Merupakan jenis yang paling sering ditemukan dan mencapai 80%
dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel
yang terdapat pada permukaan duktus (Muttarak, 2002).
Secara makroskopik tumor berupa massa infiltratif berwarna putih
keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih
kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat
deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus di daerah yang terkena.
Fibrosis dapat luas (desmoplasis) dan menghasilkan suatu karsinoma tipe
keras (scirrhous) (Muttarak, 2002).

Fig. A

Fig. B

(Sariningsih, 2014)

(Muttarak,2002)

Gambar 4.2
Ultra Sonography penderita Ca Duktal Invasif (fig.A); Bilateral craniocaudal mammografi
(fig.B)

4.1.3. Ductal Carcinoma Multifokal Invasif


Secara umum sangat mirip dengan jenis Ductal Carcinoma Invasif,
namun memiliki jumlah nodul atau tumor yang lebih dari satu. Namun
gambaran bentuk dan tepi benjolan ini dari sisi radiologis sama dengan
Ductal Carcinoma Invasif (Muttarak, 2002).

27

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.3
Right Craniocaudal mammogram (A) ; Ultra Sonography of the right breast (B)

4.2.

Tubular Carcinoma
Tubular Carcinoma adalah keganasan yang secara histologis
berdiferensiasi baik, merupakan subtipe dari varian Invasif Ductal
Carcinoma dan menyumbang 1-10% dari semua kanker payudara. Kanker
ini memiliki prognosis yang baik dan jarang bermetastasis. Secara
histologis, Tubular Carcinoma terdiri dari bulatan kecil atau tubulus oval
duktal epitel yang menyusup stroma dalam pola yang tidak beraturan.
lumen

tubulus

memiliki

karakteristik

yang

terbuka

dan

sering

menunjukkan angulasi. tubulus dilapisi oleh selapis sel epitel ganas yang
dapat langsung masuk ke stroma terdekat tanpa terlindungi sel mioepitel
(Muttarak, 2002).
Sebagian besar karsinoma telah terdeteksi sebagai massa yang
kecil tak beraturan dengan kepadatan sentral dan berbatas bertanduk pada
skrining mamografi. Batas yang berbentuk tanduk tersebut lebih panjang
dari diameter lesi sentral, sebuah tanda yang mungkin bisa diperhatikan

28

adalah Radial Scar yang terlihat pada 53% dari Tubular Carcinoma.
Mikrokalsifikasi merupakan tanda yang jarang dari Tubular Carcinoma
pada mammogram (Muttarak, 2002).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.4
Mammografi Left CC (A) dan MLO (B) pada Penderita Tubular Carcinoma

Pada Ultra Sonography, Tubular Carcinoma tampak sebagai massa


hypoechoic dengan batas yang tidak jelas dan tampak posterior Acoustic
Shadow. Gambaran Ultra Sonography Tubular Carcinoma sulit dibedakan
dari Ductal Carcinoma Invasif, Radial Scar dan sclerosing adenosis,
sehingga perlu dilakukan biopsi (Muttarak, 2002).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.5
Gambaran Histopatologis menujukkan Kelenjar yang Besarnya Bervariasi yang Memasuki
Stroma Secara Tidak Beraturan

29

4.3.

Invasif Lobular Carcinoma


Hasil penampakan Invasif Lobular Carcinoma pada mamografi
biasanya sangat halus dan sering tidak tampak massnya fokal maupun
mikrokalsifikasi berkerombol, khususnya pada parenkim padat. 16% dari
Invasif Lobular Carcinoma munjukkan penampakan mammografi yang
tersembunyi (Muttarak, 2002).
Invasif Lobular Carcinoma lebih sering terlihat pada posisi
craniocaudal (CC), dibandingkan dengan Medio-Lateral-Oblique (MLO).
Sensitivitas mamografi untuk mendeteksi Invasif Lobular Carcinoma
dilaporkan berkisar antara 57 -. 81%. Karena keterbatasan mamografi
dalam mendeteksi ILC, modalitas lain, seperti Ultra Sonography dan MRI
diperlukan dalam mengevaluasi temuan klinis mencurigakan (Muttarak,
2002).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.6
Mammografi posisi CC (A) dan MLO (B) pada Penderita Lobular Carcinoma

4.4.

Medulary Carcinoma
Medulary Carcinoma adalah subtipe langka tumor ganas payudara
invasif tetapi telah dilaporkan memiliki prognosis yang baik. Tumor ini
menyumbang 5-7% dari semua kanker payudara, Tumor ini terjadi paling
30

sering pada wanita berusia akhir 40-an dan awal 50-an. Hal ini juga lebih
sering terjadi pada wanita yang memiliki mutasi BRCA1 (Rashid, 2009).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.7
Mammografi Penderita Medulary Carcinoma

Secara radiologi, sulit untuk mendiagnosa Medulary Carcinoma


dan mungkin terlewatkan saat melakukan pencitraan karena sangat mirip
dengan lesi jinak misalnya fibroadenoma pada mammografi konvensional
dan ultrasonografi (Rashid, 2009).

(Rashid, 2009)
Gambar 4.8
Ultra Sonography Penderita Medulary Carcinoma

31

Pada Gambar 4.8 diatas, Ultra Sonography pemeriksaan payudara


kanan menunjukkan massa hypoechoic dengan batas halus sesuai.
Pencitraan Doppler Berwarna menunjukkan adanya beberapa vaskularisasi
internal. Atas dasar ciri-ciri morfologi, lesi dikategorikan sebagai temuan
yang mencurigakan BI-RADS 4 (Rashid, 2009).
4.5.

Mucinus Carcinoma (Colloid Carcinoma)


Merupakan jenis kanker payudara dengan angka kesembuhan
paling tinggi. Perubahan yang terjadi pada produksi mucus dan gambaran
sel yang sulit ditentukan. Secara makroskopik konsistensi tumor sangat
lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak
berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin
yang besar yan mendorong ke stroma terdekat (Muttarak, 2002).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.9
Right craniocaudal mammogram (A) ; Ultra Sonography of the mass (B)

4.6.

Phyllodes Tumor
Tumor Phyllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang
terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas
(cancerous). Tipe tumor ini disebut sarcoma karena lebih sering muncul pada

32

jaringan konektif (stroma) dibandingkan jaringan epilithial (saluran dan kantong


susu) payudara. Tumor phyllodes akan dirasakan sebagai satu benjolan yang kenyal,
dengan sisi permukaan halus di dalam jaringan payudara. Kulit payudara di atas tumor
tersebut dapat berwarna kemerahan dan hangat saat disentuh (Rizqiah, 2014).
Pada hasil mammogram, tumor phylodes akan terlihat batas-batasnya dengan
jelas. Baik dengan mammogram maupun Ultra Sonography payudara, keduanya
menghasilkan citra yang sangat jelas batas-batas tumornya. Pada hasil pemeriksaan
mammografi akan tampak gambaran sebuah bentukan massa dengan macro
kalsifikasi di tengah-tengah payudara (Muttarak, 2002).

(Muttarak, 2002)
Gambar 4.10
Left mediolateral oblique mammogram (A) ; Ultra Sonography of the mass (B) ; malignant
phylloides tumor left mediolateral oblique mammogram (C)

33

BAB 5
STAGING TUMOR GANAS PADA PAYUDARA

5.1.

Staging TNM
Pentahapan Ca Mammae mencakup mengklasifikasikan kanker payudara

berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat


penting karena hal ini dapat membantu tim medis untuk merekomendasikan
pengobatan terbaik yang dapat dilakukan, memberikan prognosis, dan beberapa
pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam pentahapan penyakit.
Pemeriksaan dan prosedur ini mencakup foto thorax, pemindaian tulang, dan
fungsi hepar. Pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker
payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah
nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh (Syukri, 2012).
Tumor Primer (T):
1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papilla tanpa teraba tumor
4. T1 : Tumor < >
- T1a : Tumor < >
- T1b : Tumor 0,5 1 cm
- T1c : Tumor 1 2 cm
5. T2 : Tumor 2 5 cm
6. T3 : Tumor > 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding
thorax atau kulit.
- T4a : Melekat pada dinding dada
- T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorange
- T4c : T4a dan T4b
- T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus Limfe Regional (N):
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axilla
34

3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axilla homolateral yang tidak melekat


4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axilla homolateral yang melekat sat
ssama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastase Jauh (M):
1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
2. M0 : Tidak ada metastase jauh
3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula (Setiono,
2014).
STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA
STADIUM
0
I
IIA
IIB

IIIA

IIIB
IV

5.2.

T
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4
Semua T
Semua T

N
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N2
N2
N2
N2
N1, N2
Semua N
N3
Semua N

Staging BIRADS

BI-RADS (Final Assessment Categories)


0 : Incomplete need for additional imaging
1 : Negative
2 : Typically benign
3 : Probably benign short interval follow up
4 : Suspicious abnormality biopsy should be considered
4a : low probability
4b : intermediate probability
4c : moderate probability

35

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

5 : Highly suggestive of malignancy


6 : Histologically proven malignancy (Afifi, 2014)
Kategori
Diagnosis
0
Tidak lengkap

Negatif

Jinak

Mungkin jinak

Abnormalitas
mencurigakan

Sangat mencurigakan
dari keganasan
Biopsi dikenal
keganasan terbukti

Jumlah Kriteria
Mammogram Anda atau USG tidak
memberikan informasi radiologi cukup untuk
membuat diagnosis yang jelas; tindak lanjut
pencitraan diperlukan
Tidak ada yang mengomentari; skrining rutin
direkomendasikan
Temuan jinak yang pasti; skrining rutin
direkomendasikan
Temuan yang memiliki probabilitas tinggi
jinak (>98%); enam bulan interval pendek
tindak lanjut
Tidak karakteristik kanker payudara,
tetapikemungkinan wajar menjadi ganas (3
sampai 94%); biopsi harus dipertimbangkan
Lesi yang memiliki probabilitas tinggi ganas
(> = 95%); mengambil tindakan yang tepat
Lesi dikenal ganas yang sedang dicitrakan
sebelum pengobatan definitif; meyakinkan
bahwa pengobatan selesai
(Syukri, 2012)

36

BAB 6
GAMBARAN METASTASIS TUMOR GANAS PADA PAYUDARA

Komplikasi utama dari kanker payudara adalah metastase jaringan


sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ
lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang
dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis,
nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami
gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan
persepsi sensori (Afifi, 2014).

(Afifi, 2014)
Gambar 6.1
Lokasi Tersering Metastasis Kanker Payudara

37

GAMBARAN METASTASIS KANKER PAYUDARA


BONE (58%)
LUNG AND PLEURA (26%)

LYMPHONODES (16%)

BRAIN (RARE)

LIVER (RARE)

PANCREAS (RARE)

(Jones, 2014)
Tabel 6.1
Gambaran Metastasis Kanker Payudara

38

BAB 7
KESIMPULAN

Kanker payudara merupakan kanker tersering yang dijumpai, khususnya


pada wanita. Secara klinis kanker payudara dapat dideteksi secara dini melalui
tanda dan gejala yang timbul. Dalam melakukan diagnosis secara klinis, secara
umum 2 hal yang harus dilakukan ialah Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan radiologis, dalam hal ini Mammografi dan Ultra Sonography,
berperan dalam mendiagnosis keganasan payudara, namun sekarang sudah mulai
digunakan MRI sebagai sarana yang lebih modern dalam melakukan diagnosis,
sedangkan diagnosis pasti kanker payudara ialah dengan pemeriksaan patologianatomi.

39

DAFTAR PUSTAKA

Afifi, Rahmi. Standard Reporting in Breast Imaging : BI-RADS concept.


Dipresentasikan di Manado, 22 Maret 2014.
Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer imaging.
PET Clin. 2009;4:227-40
American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging
Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, VA. American
College of Radiology 2003
Dashner, Roger A. Clinical Anatomy of the Breast. Advanced Anatomical
Services. 2012.
De Paredes, Ellen Shaw. Atlas of Mammography, 3rd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. 2007:Chapt-2
Esserman L, et al. Curr. Oncology Reports 2000;2:572-83
Fadjari, Heri. Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara. CDK-192/ vol. 39 no.
4, 2012
Fleiszer. David, James Nguyen, Ellen Kao. The Importance of Mammography in
the Early Detection of Breast Cancer and Guidelines. 1999. Molson
Medical Informatics Project.
Lowdermilk, D.L., Shanon E.P., Irene M. B. 2000. Maternity and Womens
Healthy Care
Makes, Daniel. Atlas Ultrasonografi Payudara dan Mamografi. Jakarta:FKUI.
1992.
Maroef Moch., Kusuma Andriana, Irma Suswati. Pengantar Klinik Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan. 2009. Malang; UMM Press
Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant.
Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41
Muttarak, Malai. Breast Imaging: A comprehensive Atlas. Thailand, Booknet
Company, 2002; 1-250.
Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital
versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med.
2005;353:1773
Rashid, SN Abdul et al. Biomed Imaging Interv J 2009; 5(4):e27
Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract.
2009;36:103-13

40

Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275


Sickles EA. The spectrum of breast asymmetries: imaging features, work-up,
management. Radiol Clin N Am. 2007;45:76571
Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current
understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009
Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging, 7th Edition. Churchill
livingstone. Elsevier. 2012:1451-1488
Swart, R., 2011. Breast Cancer Risk Factors. Medscape Reference
Histology New York University, copyright 2004. Diakses dari
http://education.med.nyu.edu/Histology/courseware/modules/fem-reprosy/female.reproductive.30.html (20 Juli 2014)
Jones, Jeremy. Breast Cancer Metastases. Copyright 2014. Diakses dari
http://radiopaedia.org/articles/breast-cancer-metastases (29 Juli 2014)
Rizqiah, Dhuhrotul. Phylloides Tumor. Copyright
2014. Diakses dari
http://www.scribd.com/doc/100854306/Piloides-Tumor (23 Juli 2014)
Setiono, Wiwing. Laporan Pendahuluan Ca Mammae. Copyright 2014. Diakses
dari http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-camammae-carsinoma-mammae-kanker-payudara.html#.U8-gVj9l6-o
(23
Juli 2014)
Smithuis, Robin dan Ruud Pijnappel. Breast Calcifications - Differential diagnosis
and
BIRADS.
copyright
2008.
Diakses
dari
http://www.radiologyassistant.nl/en/420e10773fa28 (23 Juli 2014)
Syukri,

Lanti. Tumor Payudara. Copyright 2012. Diakses dari


http://skydrugz.blogspot.com/2012/08/tumor-payudara.html (23 Juli 2014)

41