PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Nombres y apellidos del estudiante: Manrique Postigo Paula
Hospital: III Yanahuara Servicio: Ginecologa Nro. De cama: 203 C

I.

VALORACIN
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre y Apellidos: Velsquez Villafuerte Mnica.

Edad: 26 aos.

Sexo: Femenino.

Lugar de origen y lugar de residencia: Camana Cerro colorado.

Grado de Instruccin: Tcnico.

Ocupacin: Ama de casa.

Estado Civil: Conviviente.

Fuente de informacin: Ella mismo.

Fecha de ingreso al hospital: 15/09/13. Hora: 21 horas.

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:

Sangrado vaginal y dolor en hipogastrio..

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Padres aparentemente sano.
Hermanos aparentemente sanos.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Consumo alcohol: No
Consumo de sustancias toxicas: No
Alergias: No
Inmunizaciones: Completas

5. ANTECEDENTES PATOLGICAS PERSONALES:

Hospitalizacin anterior: Niega.
Operaciones: Ninguna

 Enfermedades crnicas: Iras.

FUM: 26/08/13.

6. EXAMEN FSICO

6.1. Examen Fsico:

Cabeza: No se palpa tumoraciones, pelo con buena

implantacin, higiene adecuada.

Ojos: Simtricos, mviles, con reflejo fotomotor.

Orejas: Simtricos, buena implantacin de pabelln auricular

no secreciones.

Boca: Mucosas orales normales, labios simtricos lengua

central y mvil.

Nariz: No se presenta aleteo nasal, morfologa y tabique

normal.

Cuello: Morfologa norma, no adenopatas.

Trax: Simtrico, ruido cardiaco normal.

Pulmones: Ruidos normales.

Columna Vertebral: Curvaturas normales, movimientos

normales, no contracturas.

Abdomen: Dolorosa a la palpacin profunda en hipogastrio,

cicatriz de cesrea.

Extremidades:

Superiores

inferiores

simtricos,

movimientos conservados.

Genitales: Externos de multipara, no estreimiento.

6.2. Examen Fsico General:

a.

Inspeccin General: Estado de conciencia

y psquico,

normal, paciente quejumbroso.

b. Piel y Faneras: Color, turgor, elasticidad, humedad.
c.

Signos Vitales: T = 36.8C, Pulso = 76x, R = 20x,

PA = 120/70mmhg.

d.

Antropometra: Peso = 75kg

Talla = 1.60

7. EXMENES AUXILIARES
7.1. Hematologa:
Exmenes

Resultado

VN

Hemoglobina

13.3 gr/dl

13,5-16,5gr/dl

Leucocitos

8970mm

Neutrofilos

72%

40-50%

Eosinofilos

0.1%

1a4%

Linficitos

22%

20-40%

Plaqueta

227.000 mm3

150.000-450.000 mm3

90%

70-110%

0.4mg/dl

0.7-1.4 mg/dl

5000-10000mm3

.7.2 Bioqumica en sangre:

Glucosa

Creatinina

8. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: Embarazo intrauterino no

Evolutivo.

9.TRATAMIENTO MDICO QUIRRGICO: (DEL DA)

Tratamiento

Va de administracin

Curetaje (ciruga)
Antibiticos:

Va endovenosa

- Cefazolina 1gr c/8 hrs.

Antiinflamatorio:
- Diclofenaco

Va Intramuscular
75mg

Condicional al dolor.
Dextrosa al 5% SA 1000 cc + Va Endovenosa
1 ampolla de CL/NA a 30

gotas x
Nada por va oral NPO

8. VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS:

I.

VALORACIN
Dominios:

Datos del paciente

Priorizados/localizados

(datos objetivos y subjetivos)

Dominio 12: Confort

Dolor abdominal en hipogastrio

tipo clico, se irradia a la

zona

lumbar.
Dominio 4: Actividad y reposo

Paciente no duerme bien por

el

dolor.

Dominio

9:

Afrontamiento Paciente inquieto por problema de

/Tolerancia al estrs.

salud.

II. DIAGNOSTICO
Problema
Dolor agudo

r/c
r/c

Factor relacionado
Agentes

lesivos Conducta

(embarazo
intrauterino

Evidencia

expresiva
no (Gemidos, llanto)

evolutivo)
Insomnio

r/c

Malestar fsico ( dolor).

Paciente informa
de dificultad para
conciliar
sueo.

Ansiedad

r/c

Cambio en el estado Nerviosismo.

de salud.

el

III. PLAN DE CUIDADOS:

Diagnostico

Objetivos

Intervenciones

OG: El paciente Administracin

Dolor agudo r/c.

Agentes lesivos ( no

presentara

Embarazo

dolor

con

intrauterino

no cuidados

evidenciado

los

analgsicos

que acta a nivel

del

(diclofenaco) .

del SNC.

su

hospitalaria.

intensidad

OE: El paciente

dolor.

problema
salud

con

cuidados

analgsico

Valorar

emocional.
Valorar

conducta expresiva estancia

mejorara

El diclofenaco es
un

por durante

(gemido, llanto)

cientfico

de

) personal de salud Apoyo

evolutivo

Fundamento

la

intensidad

del

la

dolor nos permite

del

evaluar el estado
de la paciente.

su Aflojar prendas
de
de vestir.
los Comunicar al
del

medico

el

personal de salud

estado

del

durante

paciente.

su

estancia
hospitalaria.

Insomnio

r/c O.G:

malestar

fsico lograra

(dolor).evidenciado
por

Paciente
mejorar

su insomnio con

sueo.

causa

la
del

insomnio

conciliar

del

insomnio

paciente

pueda

dormir.

emocional.

su Brindar

el durante

Tratar la causa

permitir que el

Paciente los cuidados del Apoyo

informa de dificultad personal de salud

para

Identificar

un

Un

ambiente

hospitalizacin.

ambiente

tranquilo y libre

O.E: El paciente

confortable.

de ruidos permite

superara
malestar

su Evitar
fsico
ruidos

los

conciliar
sueo.

el

Paciente

lograra

mejorar

molestos.

su

insomnio con los

cuidados

del

personal de salud
durante

su

hospitalizacin.

Ansiedad
cambio
estado

Paciente Se

r/c O.G:
en
de

.evidenciado

el lograra

mejorar

salud su ansiedad con

brindara

apoyo

permite

emocional

los problemas y

por los cuidados del Se conversara

nerviosismo

personal de salud

con la paciente.

su Se incentiva al

durante
hospitalizacin.
O.E:

El apoyo familiar

fortalece

la

persona

en

su

recuperacin.

dialogo familiar.

Paciente

mejorara
cambio

su
en

el

estado de salud
con los cuidados
del personal de
salud durante su
hospitalizacin.

IV. INFORME DE LA EVALUACIN:

Fecha

Actividades realizadas

Resultado
alcanzado

20 09 -2013

Administracin
analgsicos

superar

de
Objetivo logrado

(diclofenaco).
Apoyo emocional.
Valorar la intensidad del
dolor.
Aflojar prendas de vestir.
Comunicar al medico el
estado del paciente
20-09 -2013

Identificar la causa del Objetivo logrado

insomnio
Apoyo emocional.
Brindar

un

ambiente

confortable.
Evitar los ruidos molestos.
20-09-2013

Se

brindara

apoyo Objetivo logrado

emocional
Se conversara con la
paciente.
Se incentiva al dialogo
familiar