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SALUD

PBLICA,

CUIDADOS

MDICOS

LA

POLMICA

SANITARIA EN ESTADOS UNIDOS

Los orgenes de la salud pblica se remontan a nada menos que 5.000 aos cuando algunas
ciudades de Egipto y del subcontinente indio haban desarrollado ya programas de higiene
y salud con la instalacin de baos pblicos y desages subterrneos, y empezaba a
formar parte de la vida diaria conceptos como la higiene, la educacin sanitaria, el
ejercicio fsico, las prcticas dietticas, el tratamiento de enfermedades y dolencias
menores. con, paulatinamente, avances en el campo de la ciruga y la medicina curativa.
Posteriormente estos conceptos tuvieron un gran desarrollo en la Grecia y Roma antiguas
para desaparecer casi por completo en el medievo occidental. La epidemia de peste negra
a mitad del siglo XIV- considerada la peor de siempre-, y otros brotes devastadores a
intervalos irregulares en los siglos XV y XVI tuvieron probablemente mucho que ver con la
total falta de higiene personal y pblica. Solamente a partir del siglo XVIII la situacin
empezaba a mejorar - Maria Antonieta, fue la primera reina que tuvo un gabinete
individual para poder hacer sus necesidades detrs de una puerta cerrada -, hasta que a
finales del mismo se empez con la instalacin de desages para aguas residuales.
Hasta los hallazgos de Pasteur y Koch el mundo permaneci impotente frente a las
enfermedades infecciosas. Los descubrimientos bacteriolgicos llevaban a las mejoras en
el abastecimiento de agua potable, de los sistemas de alcantarillado, la pasteurizacin de
la leche y el control sanitario del suministro de alimentos, dando como resultado la casi
total desaparicin del clera y las fiebres tifoideas y una marcada reduccin de la
diarrea y la mortalidad infantil en los pases industrializados. El descubrimiento de
vacunas efectivas no slo llevaron a la reciente erradicacin de la viruela en todo el
mundo, sino tambin a un notable descenso de enfermedades como la difteria, el ttanos,
la tos ferina, la poliomielitis y el sarampin. Sin embargo, la malaria, la tuberculosis, la
gripe y otras enfermedades infecciosas siguen siendo graves problemas de salud en
muchos pases. La salud pblica se encuentra ahora en las puertas de la segunda
revolucin epidemiolgica: la conquista de las enfermedades no infecciosas. Estas
enfermedades son la principal causa de mortandad en los pases industrializados y
tambin tienen vez mayor importancia en las naciones en vas de desarrollo. Se estn
desarrollando ms y ms mtodos para la prevencin de enfermedades cardiacas, ciertos
tipos de cncer, enfermedades crnicas del pulmn y la cirrosis heptica, dando lugar a
una espectacular reduccin de los ndices de mortandad.
CUIDADOS MDICOS INDIVIDUALIZADOS: Con la mejora de la salud pblica se
senta cada vez ms la necesidad de una atencin mdica no dirigida simplemente al
individuo como parte de la sociedad global sino a ttulo personal. A partir del principio del
siglo XX se empezaba a crear sistemas de cuidados mdicos para satisfacer esta
necesidad. En la actualidad hay en el mundo tres sistemas bsicos de cuidados mdicos:
asistencia pblica, seguros de enfermedad y servicios sanitarios nacionales.

1. La asistencia pblica es poco ms que una extensin de la Salud Pblica y cubre un decir- el 49% de la poblacin mundial localizada en las pases ms pobres de
Asia, frica y Amrica Latina. Le asistencia mdica disponible es un sistema de
asistencia pblica basado en hospitales gubernamentales centros de salud
financiados a travs de los impuestos. En general, el sistema y sus instalaciones
estn sobrecargados y carecen de la financiacin necesaria (poco ms del 1% del
PIB).
2. El sistema de seguros de enfermedad domina en 23 pases, que representan un
18% de la poblacin mundial. Estos pases industrializados con una economa
capitalista se encuentran situados en Europa occidental y Norteamrica, adems
de Australia, Nueva Zelanda, Japn e Israel. En algunos se combina el seguro que
proporciona el Estado con el seguro que se contrata con instituciones privadas. En
otros, como Canad, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y Noruega,
toda la poblacin se halla cubierta por el seguro mdico de enfermedad
proporcionado por el Estado. Aunque la mayora de estos pases financian sus
programas a travs de los impuestos de la seguridad social a los trabajadores y
empresarios, una parte considerable del coste recae en los fondos generales del
gobierno. Casi todos los programas nacionales de seguro mdico en los pases
industrializados se basan en la prctica privada de cuota por servicio prestado.
Los mdicos y otros profesionales de la medicina establecen contratos con el
gobierno o con fundaciones mdicas autorizadas para prestar sus servicios.
3. El sistema de servicios sanitarios nacionales domina en 14 pases, que constituyen
el 33% de la poblacin mundial. Entre ellos hay nueve pases europeos, cuatro de
Asia y Cuba; la mayora de ellos son industrializados o en vas de rpida
industrializacin. Los servicios sanitarios nacionales cubren a toda la poblacin. La
financiacin recae casi siempre en los fondos generales del gobierno y los servicios
son proporcionados por mdicos y personal mdico asalariado que trabajan en los
hospitales y centros de salud dependientes del Estado. Casi todos los servicios se
imparten de una manera gratuita.
Los pases ricos gastan alrededor de un 8% de su producto nacional bruto (PNB) en
servicios de salud.
ESTADOS UNIDOS: La excepcin entre los pases industrializados son los Estados Unidas
donde no existe un servicio nacional de salud, y donde la asistencia mdica est
principalmente cubierta por las compaas de seguros privados y unos programas
suplementarios por parte del gobierno para los ancianos ( Medicare) y los pobres (Medicaid
). El costo total del sistema sanitario del pas es una increble sexta parte del PIB (17%)
y solamente cubre el 90% de la poblacin. No es sorprendente entonces que se est
tratando de reformar el sistema. Lo que siempre ha llamada la atencin en Europa es que
ms de 30 millones de los habitantes del pas ms rico del mundo no tengan ninguna
cobertura mdica por no tener suficientes ingresos para poder sufragar las altas primas
de los seguros privados. O pagan sus hipotecas/ alquileres o su prima de seguro, pero no
pueden
con
las
dos.
La Administracin Obama pretende crear una opcin pblica paralela lo que ha creado una
enorme oposicin por el temor de que esto sea el primer paso para llegar a un sistema

nacionalizado controlado totalmente por el gobierno federal. Mayoritariamente los


estadounidenses estn en contra del "gran gobierno" que, segn ellos, Obama y la parte
ms izquierdista del partido demcrata pretende imponer. Sus detractores consideran que
los sistemas nacionales convierten a los pacientes en meros nmeros y apuntan su
ineficacia burocrtica, falta de personal y largas listas de espera. Ms o menos las
mismas crticas que se oyen generalmente en los pases con estos sistemas de salud. El
nico en que en todas partes estn de acuerdo es que los sistemas existentes van a la
larga a ser insostenibles. El envejecimiento de la poblacin, la evolucin misma de la
medicina con aparatos y tcnicas quirrgicas cada vez ms sofisticadas y caras exigen un
imparable aumento del gasto. Este aumento tambin ser culpa de hbitos evitables que
llevan a la obesidad y la falta de ejercicio y que estn provocando estragos en la salud
de la juventud.
No hay duda que habr que tomar medidas para que el coste no termine por arruinar a
la economa y hundir el sistema sanitario de los pases occidentales. En Estados Unidos,
Obama ha empezado muy mal. Ha pretendido con la ayuda de su partido imponer
autoritariamente una reforma que ya cuenta con el rechazo de ms del 60% de la
poblacin, un porcentaje que sigue aumentando da a da. Estaba claro desde el principio
que algo que afecta a la sexta parte del PIB y que tiene importantes efectos durante
dcadas tiene que contar con un alto nivel de consenso entre los dos partidos y no era
algo que se poda hacer de prisa y corriendo. Muy al contrario, necesita de una profunda
reflexin y de la concurrencia de muchos expertos. Mejor tardar dos aos en un plan
bueno, funcional y sostenible que dos meses en algo mal redactado, mal analizado que ni
siquiera empieza por atacar dos autnticos canceres como la reforma de la legislacin
sobre negligencia mdica y la enorme corrupcin en Medicaid. Los mdicos estn en su
inmensa mayora en contra de la reforma propuesto por Obama, y casi la mitad
consideran la posibilidad de abandonar la medicina en el caso que fuese aprobado, en gran
parte porque la reforma no contempla ninguna rectificacin legal del problema de la
negligencia profesional mdica.
La razn de que la sanidad en Estados Unidos sea el doble de caro que en Europa no
es porque el seguro sanitario sea privado sino porque hay una correlacin directa con el
hecho de que haya casi tres veces ms abogados, una correlacin que un Congreso cuyos
miembros son abogados en un 80% no tiene ninguna intencin de investigar. El problema
del coste sanitario est directamente relacionado con los litigios por negligencia mdica
que han tenido en las ltimas dcadas un crecimiento espectacular. Este crecimiento
surgi a partir del momento que los profesionales mdicos empezaban a suscribir seguros
de responsabilidad civil para cubrir las consecuencias econmicas de una hipottica
negligencia. Negligencia supone descuido, imprudencia, ligereza, o falta de atencin. No
es dolo y por lo tanto pertenece no al derecho penal sino al derecho civil ya que se
entiende que el responsable de la negligencia/error slo ha de responder econmicamente
de los daos y perjuicios resultantes. Hay tres razones que han convertido los litigios en
cuestin en un gravsimo problema para el sistema sanitario estadounidense: 1) Las
exigencias probatorios son muy inferiores a las de un pleito criminal 2) Los abogados
aplican la contingencia, o sea no cobran minuta sino aceptan hasta un 50% de la
indemnizacin si fuese adjudicada 3) La decisin est en manos de jurados que han

demostrado
ser
muy
liberales
con
el
dinero
de
las
aseguradoras.
Indemnizaciones multimillonarias han sido ms la norma que la excepcin para la muerte
de nios, de adultos y de ancianas sin que importa mucho las circunstancias concretas de
cada caso. Como es lgico las aseguradoras que cubren la responsabilidad civil ( no
confundir con las que prestan servicios de seguros mdicos) prefieren negociar acuerdos
extrajudiciales que han bajado mucho los importes de las indemnizaciones pero al mismo
tiempo han aumentado mucho el nmero de denuncias. Hay mucho aprovechado a quien no
le amarga un dulce. El resultado de tanta codicia ha sido un continuo aumento de las
primas de los seguros de negligencia mdica dando lugar al incremento de los honorarios
mdicas y de los costes hospitalarios que a su vez han provocado el aumento de las
primas de los seguros mdicos. Para contrarrestar el aumento de las denuncias las
aseguradoras tomaron la peor decisin imaginable: imponer bateras de pruebas y anlisis
obligatorias a cada paciente por leve que sea su enfermedad, una actitud conocida como
"medicina defensiva". Se ha demostrado que la inmensa mayora de estas pruebas son
completamente innecesarias y tienen como dao colateral, por una parte el hecho que uno
de cada diez americanos no puede costear un seguro mdico con lo que 30 millones no
tienen ninguna cobertura (45 si se aaden los inmigrantes ilegales), y por la otra que los
costes sanitarios de los trabajadores son una autntica sangra para las empresas. Un
autntica escndalo nacional y cuyo nico remedio sera cambiar la legislacin y convertir
la negligencia mdica en dolosa y por lo tanto sujeto al derecho penal. Esto bajara las
denuncias en por lo menos un 90% y las limitara a las verdaderas negligencias con la
ventaja adicional de eliminar de la profesin a los mdicos incompetentes y temerarios. Lo
malo es que, por la predominancia de abogados en el Congreso y en cualquier actividad
poltica, una reforma legal en este sentido es totalmente ilusoria, conque cualquier
reforma del sistema sanitario por bien intencionado que sea terminar a la larga por
quebrar la economa. Hay estudios que han demostrado que la excesiva influencia de los
abogados en todos los mbitos de la sociedad americana tiene aspectos muy negativos
sobre la competitividad de las empresas y es uno de sus lastres principales.
Igualmente denunciable es el hecho de que una y otra vez se ha demostrado la enorme
corrupcin dentro de Medicaid. Se considera que solamente en el Estado de Nueva York
se defrauda hasta 15.000 millones de dlares al ao, lo que habr que multiplicar por
diez para el pas. Todava nadie ha podido explicar porqu sabiendo desde hace aos de la
existencia de tanta corrupcin en el sistema no se ha hecho nada para remediarlo. Pero,
peor todava, Medicaid adems de ser corrupto es totalmente ineficaz por ser un sistema
de ltimo recurso. Cuando alguien sin seguro mdico cae enfermo - en general personas
con ingresos de menos de 20.000 dlares al ao y que trabajan para pequeas empresas
que no estn obligadas a proporcionarles cobertura - empieza por perder su trabajo y sus
ingresos, despus su casa por no poder pagar el alquiler o la hipoteca, y al final, un ao
despus, termina en la calle como pobre de solemnidad sin hogar. Es entonces cuando
finalmente tiene derecho a atencin mdica y, ya muy enfermo y deteriorado, puede
presentarse en urgencias. All le dan todas las atenciones, cuidados, pruebas y
operaciones imaginables, y hasta en ocasiones, las menos, logran curarle y salvarle la
vida. El coste es enorme especialmente si consideramos que la mayora de estos pacientes
terminan por morir. No hay duda que la inmensa mayora podan haber sido salvados
cuando su enfermedad se manifestaba originalmente, por una fraccin del coste final. O

sea, el sistema funciona tarde, es costoso y, mucho peor, generalmente intil.


Enfrentarse a estos problemas poda cortar los costes sanitarios en por lo menos un 30%,
y por tanto bajarlos al 11% del PIB, y acercarlos bastante a los costes europeos. Esto
indica que para cubrir un 10% adicional de poblacin no hace falta cambiar todo la
estructura existente como pretenden muchos polticos demcratas sino adaptar, limpiar y
flexibilizarlo.
PROBLEMAS TICOS: No solamente los Estados Unidos tienen problemas con su sistema
sanitario. Casi todos los pases europeos con sistemas de seguros de enfermedad o
sistemas de servicios sanitarios nacionales sufren el problema de un continuo aumento de
costes. Esto est en parte relacionado con la continua y acelerado introduccin de
medicamentos cada vez ms sofisticados y caros, con grandes avances tecnolgicos y con
el envejecimiento de la poblacin. Pero ms importante todava es la actitud psicolgica
tanto de los pacientes y sus familiares como de los mdicos: la negacin de la muerte.
Hemos recorrido un enorme camino en el ltimo siglo. A principios del siglo pasado 5 de
cada 10 nios murieron antes de cumplir los 5 aos y la mayora de la gente casi no tena
atencin mdica y de nuestra punta de vista lograron sobrevivir casi milagrosamente. Era
una sociedad en que la muerte era un hecho natural, formaba parte de la vida. Hemos
cambiado mucho desde entonces; la atencin mdica se ha convertido en un derecho
humano bsico, por lo menos en Occidente, y tener que esperar a ser visto por el mdico
o no poder exigir una operacin quirrgica al instante parece un grave atentado a este
derecho. Si antes la muerte era la voluntad de Dios segn la Iglesia, ahora tambin ella
se ha apuntado a considerarla polticamente incorrecta (vea: El culto a los muertes
vivientes). El resultado de esta actitud es que en promedio entre el 70 y 80% de todo el
gasto mdico de cada uno de los pacientes ocurre en su ltimo ao de vida, un dato
absolutamente nefasto. Es verdad que un 20% de los pacientes son nios, adolescentes o
adultos en quienes este gasto est totalmente justificado porque no se puede prever el
fatal desenlace, y que quizs un 10% de las personas mayores o ancianos han tenido toda
su vida una salud robusta con pocos necesidades sanitarios conque el 80% gastado en su
ltimo ao ser poca cosa. Aceptando todo esto podemos calcular que por lo menos el
40% de todo el gasto mdico de nuestros pases se gasta no simplemente en ancianos, que
a todos nos pareca bien, sino desproporcionadamente en su ltimo ao de vida. Creo que
a todas las actuaciones mdicas, quirrgicas o no, relacionados con los ancianos hay que
aplicar tres consideraciones:
1. Prolonga el tratamiento la vida del paciente?
2. Mejora sus calidad de vida?
3. Est justificado el coste del tratamiento?
Y en caso contrario no sera mejor y ms tico dejar el paciente en paz?
Para ilustrar estas consideraciones quiero usar un ejemplo, de los muchos que conozco.
Hace ya algunos aos a un conocido mo, que entonces tena 85 aos, le fue diagnosticado
un cncer terminal con un pronstico de vida de un ao - con un error de +/- 3 meses y al mismo tiempo su cardilogo consideraba que solamente poda curarse su insuficiencia
cardiaco con un trasplante de corazn. El transplante fue un trminos puramente

quirrgicos un xito, lo malo fue que el cuerpo ya muy deteriorado del paciente no
aguant la medicacin anti- rechazo que le aplicaron y muri 3 meses despus. Est claro
que en este caso, y tantos ms, no se cumplieron ninguna de las condiciones antes
indicadas. Se acorta la vida del paciente y durante sus ltimos meses su calidad de vida
baj mucho. No solamente esto. La intervencin fue muy costosa y adems se perdi un
corazn sano que hubiera servido muy bien a un paciente ms joven y/o ms sano. No
quiero dar la impresin que estoy criticando a los cirujanos, los cirujanos estn para
operar que es lo suyo. Pero est claro que con muchos pacientes ancianos la decisin de
intervenir no puede estar solamente en los manos de los cirujanos, o corresponder a los
deseos de los familiares del paciente, sino ser sometido a la decisin de comits
interdisciplinarios en los hospitales. No es cuestin de la edad del paciente. Un
transplante puede ser totalmente justificable en el caso de un paciente de la misma edad
de mi ejemplo, cuando ste no tiene una enfermedad terminal adems de tener una
aceptable salud general y el pronstico sea un prolongacin de su vida en varios aos con
una aceptable calidad de vida.
En todo esto estamos tocando un gran dilema tico que va a ser cada vez ms espinoso y
tambin ms frecuente debido a los avances alcanzados en el campo de la tecnologa
mdica durante el ltimo cuarto de siglo que, por otra parte, van a seguir progresando de
forma cada vez vertiginosa en el futuro. La cuestin planteado ms arriba en relacin con
los ancianos tambin la podemos extender a otros grupos de edad. Por ejemplo, a nios
nacidos prematuramente que no habran sobrevivido hace pocos aos, y que hoy pueden
ser mantenidos vivos, quizs por unos meses, en una incubadora. O a los casos de jvenes
y sanas vctimas de accidentes y cuyas vidas se salvan con un esfuerzo descomunal para
dejarles en un estado vegetativo permanente, un especie de limbo, donde al cuerpo,
debidamente entubado, sigue funcionando sin que el cerebro no registra ni experimenta
nada.
El envejecimiento de la poblacin por un lado, y por el otro la bajada de los recursos
disponibles por el hecho de que la parte de la poblacin que los vaya a sufragar ser
proporcionalmente ms pequea que en el pasado, indica que la demanda superar la
oferta. Esto crea otro dilema tico ya que la mayora de los estados no van a poder
seguir reconociendo la sanidad como un derecho del ciudadano que el estado est obligado
a garantizar. Ya hay voces que hablan de un racionamiento futuro. Algo que Sara Palin,
ex candidata a la Vice-Presidencia por el Partido Republicano en Estados Unidos, ha
llamada con su habitual exageracin: "Paneles de la Muerte". Espero no llegamos a tanto.
Lo que s hace falta es una racionalizacin de los servicios sanitarios lo que implica no
gastar una parte desproporcionada de los recursos disponibles en mantener artificialmente
con vida a casi moribundos, y el reconocimiento de que morir es el resultado lgico de la
vida. Todas las generaciones tienen derechos y obligaciones. Las ms jvenes el derecho
a una vida plena y la obligacin de mantener el cuidado razonable de los ancianos y la
aceptacin de que sus padres y abuelos van a morir como han hecho siempre, y la tercera
(y cuarta edad) el derecho a un servicio sanitario suficiente y la obligacin de no
convertirse en vampiros que chupan la sangre a las generaciones ms jvenes. Hay que
evitar de forma racional que surge un conflicto entre lo que se hace por el bien del
individuo y lo que es bueno para la sociedad,

El desequilibrio existente en la distribucin de recursos solamente se podr evitar en el


futuro con una mayor nfasis en la medicina preventiva. Ms educacin alimenticia, vidas
menos sedentarios, y ms deporte tanto para adultos como para nios y adolescentes. En
Estados Unidos un 40% de los adultos ya estn clasificados no como gordos sino como
obesos; entre los adolescentes esta cifra llega a un increble: 60%. En Europa vamos en
la misma direccin. Si no se hace nada nuestros sistemas sanitarios van a romperse en
pedazos.

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