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CURSO DE ACTUALIZACIN EN SALUD MENTAL EN EL MARCO DE LA

LEY 26657

Modalidad de abordaje y atencin en salud mental.


Ponencia realizada en las IX Jornadas Nacionales de debate Interdisciplinario en Salud
y Poblacin derecho a la salud y proteccin social
Autora: Lic. Abella Soledad, Lic. Adriana Rsoli; Lic. Natalia Amaral

Introduccin:
El actual marco normativo, garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de
salud mental a una atencin

integral desarrollada preferentemente fuera del mbito de

internacin, orientada por un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Es nuestro inters


abordar una primera aproximacin al concepto considerando las recomendaciones y
estndares tcnicos elaborados por organismos internacionales, y poner en tensin estos
desarrollos alineados dentro del nuevo paradigma de la atencin comunitaria con el modelo
asistencial que responde al paradigma mdico hegemnico y sus implicancias. An en
circunstancias de mucha tensin como es una urgencia, es necesario no perder de vista que
estamos frente a un ser situado. Es necesario facilitarle un rol activo a ese sujeto y a su
contexto. Las prcticas asistenciales requieren de varios componentes indispensables: el
saber de las personas sobre s mismas, el trabajo en red y el conocimiento de los recursos
comunitarios.
Objetivos:
El objetivo de este trabajo es compartir algunas apreciaciones respecto a la modalidad de
abordaje y a la perspectiva territorial y comunitaria de la atencin en efectores de salud
mental.
Conclusiones:
Pensamos que ser partcipes junto con otr@s actores sociales y salir de las cuatro paredes
protectoras de la institucin de salud al encuentro con la comunidad, no slo constituye un

modo de abordaje diferente, sino un posicionamiento poltico, dentro del cual se redistribuye
el poder de manera tal que la participacin comunitaria adquiere un lugar preponderante,
entendiendo a la salud como un derecho y una responsabilidad colectiva.
Metodologa:
La estrategia metodolgica consiste en la realizacin de un estudio exploratorio y descriptivo
de corte cualitativo. El trabajo de campo consisti en: la evaluacin interdisciplinaria, el
relevamiento de historias clnicas, entrevistas a profesionales, familiares y usuari@s. El
anlisis de documentos oficiales, legislacin, programas del sector y la revisin de bibliografa
sobre la temtica. Finalmente se menciona que el desempeo profesional en el campo de la
SM, de los integrantes del equipo, se constituye en un insumo central para la tarea
investigativa.
Resultados
Luego de realizar una recopilacin del marco terico en relacin a la modalidad de abordaje
respecto de la atencin en salud mental, se plantea la aplicacin de los conceptos en la
prctica clnica. El resultado buscado es exponer la modalidad comunitaria en la atencin de
la salud mental de manera que pueda ser utilizada en la cotidianeidad de los efectores que se
desempeen en el mbito de la salud. Para esto se desarrollan algunos ejes tericos para
intentar responder a la pregunta Cmo trabajar en asistencia con un enfoque comunitario?

Decir que los hombres son personas, y como


personas son libres, y no hacer nada para
lograr concretamente que esta afirmacin
sea objetiva, es una farsa.
Paulo Freire
Pedagoga del oprimido

A- Marco legal vigente

Contenido de los artculos 4, 7, 8, 9, 12, 28, 30 y 37 Ley 26.657


 Atencin humanizada, preservacin de la identidad, supervisin peridica en
internaciones, fundamentos ticos en la atencin, no discriminacin, recibir
informacin adecuada y comprensible, participacin en la toma de decisiones,
resguardo de la intimidad, respeto por la vida privada y libertad de
comunicacin, recibir compensacin por tareas realizadas, que el padecimiento
no sea considerado como inmodificable
 Equipo interdisciplinario, articulacin intersectorial, Atencin Primaria de la
Salud, promocin de lazos sociales, enfoque comunitario
 Internaciones de salud mental en hospitales generales
 Derivaciones a lugares donde se cuente con mayor contencin social
 Adecuacin de la cobertura en salud mental de las Obras Sociales a los
principios de la ley
 Tratamiento psicofarmacolgico dentro de un abordaje interdisciplinario
 Aplicacin del abordaje a personas con uso problemtico de drogas legales e
ilegales

Contenido Principios 1 al 4 Diez Principios Bsicos de las Normas para la Atencin en Salud
Mental
 Todas las personas deben beneficiarse de las ptimas medidas posibles para
promover su bienestar mental y para prevenir los trastornos mentales
 Toda persona que est necesitada debe tener acceso a una atencin bsica de
salud mental
 La evaluacin de la salud mental debe realizarse de acuerdo con los principios
mdicos aceptados internacionalmente
 A las personas con trastorno de salud mental se les proveer una atencin que
sea mnimamente restrictiva

Contenido Principios 3, 7 al 10, 13 al 16 y 21 Principios para la Proteccin de los Enfermos


Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental

 Toda persona que padezca una enfermedad mental tendr derecho a vivir y a
trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad.
 Atencin sanitaria y social correspondiente a las necesidades, protegiendo a las
personas de cualquier tipo de dao
 Tratamientos realizados en ambientes lo menos restrictivos posibles en base a
un plan prescripto individualmente examinado por el usuario, revisado
peridicamente y modificado si hiciera falta, destinado a preservar y estimular la
independencia personal
 La medicacin responder a las necesidades fundamentales de salud del
paciente y slo se le administrar con fines teraputicos o de diagnstico y
nunca como castigo o para conveniencia de terceros
 Derechos

de

las

personas

alojadas

en

instituciones

psiquitricas:

a)

Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley; b) Vida privada; c)


Libertad de comunicacin, libertad de recibir, en privado, visitas de un asesor o
representante personal y, en todo momento apropiado, de otros visitantes; y
libertad de acceso a los servicios postales y telefnicos y a la prensa, la radio y
la televisin; d) Libertad de religin o creencia.
 Condiciones de vida de personas internadas que se aproximen en la mayor
medida posible a la vida normal que cuenten con: a) Instalaciones para
actividades de recreo y esparcimiento; b) Instalaciones educativas; c)
Instalaciones para adquirir o recibir artculos esenciales para la vida diaria, el
esparcimiento

la

comunicacin;

d)

Instalaciones,

el

estmulo

correspondiente para utilizarlas, que permitan emprender ocupaciones activas


adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales y que permitan aplicar
medidas apropiadas de rehabilitacin para promover su reintegracin en la
comunidad
 El trabajo de una persona internada en una institucin psiquitrica no ser
objeto de explotacin

B- Modelo Mdico Hegemnico/Modelo Comunitario Asistencial

CONCEPCIONES DESDE LOS MODELOS


Modelo Mdico Hegemnico

Biologismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo, concepcin de la enfermedad


como ruptura, desviacin y diferencia.
Concepcin de salud como normalidad estadstica.
Eficacia pragmtica: prctica curativa basada en la eliminacin del sntoma. Relacin
mdico-paciente asimtrica: subordinacin social y tcnica del paciente, que
detenta un saber equivocado.
Medicalizacin de problemas. Racionalidad cientfica como criterio de legitimidad y de
exclusin de otros modelos. Concepcin mecanicista del ser humano.
Separacin entre las partes y el todo: mente/cuerpo; individuo/sociedad.
Bsqueda de certidumbres y verdades absolutas.
Concepcin de causalidad lineal. Subvaloracin de la subjetividad.

Cuestionamientos al Modelo Mdico Hegemnico (MMH)


Modelo Mdico Social (MMS)

Enfoque totalizador, social e histrico del sujeto y la enfermedad que padece: el hombre
como

totalidad

biopsquica,

inserto

en

un

contexto

social

ambiental.

Evaluacin de la salud en relacin con la calidad de los vnculos, comunicacin e


insercin social de una persona.
Importancia de la eficacia tcnica y tambin humana, de la comunicacin permanente
entre equipo teraputico y comunidad.
Prevencin y abordaje de los pacientes por medios tcnicos y humanos.
nfasis en la comprensin del otro y de su sufrimiento.
Conciencia de los agentes de la salud de sus propias limitaciones.
Relevancia fundamental de la comunicacin, comprensin y respeto mutuo como
factores que contribuyen al xito de los tratamientos.

CARACTERISTICAS DE LOS DOS MODELOS

Modelo Mdico Hegemnico (MMH)

Modelo Mdico Social (MMS)

Concepciones positivista-evolucionista,

Concepcin holstica, histrica y totalizadora

ahistoricidad

del hombre y la sociedad

Disociacin entre lo fsico y lo mental

Concibe al hombre como una totalidad


biopsquica inserto en una sociedad y un
medio ambiente

Enfoque organicista y atomstico de las Enfoque totalizador de las enfermedades: el


enfermedades: el enfermo es un rgano

enfermo es una persona en un momento vital


e histrico peculiar

La enfermedad como resultado de factores La salud como resultado de la calidad de


orgnicos, como desviacin, ruptura del vnculos, comunicacin e insercin social de
orden

una persona

Negacin de las crisis y situaciones vitales Toma al hombre como un ser que atraviesa
extremas de la persona.

etapas y crisis

Concepto clave: ausencia de enfermedad

Concepto clave: madurez psicofsica en un


contexto familiar y social

Tratamiento de enfermedades declaradas, Prevencin y abordaje de las enfermedades


por medios tcnicos y qumico
Estilo

de

relacin

declaradas por medios tcnicos y humanos

enfermo-profesional: Relacin interpersonal con nfasis en la

nfasis prescriptivo

comunicacin entre las partes

Se eluden emociones y preguntas; vnculo Inclusin de lo emocional


despersonalizado
El mdico como autoridad

El mdico como consejero y apoyo

Estilo de institucin: eficiencia tecnocrtica, Instituciones


manejo

autoritario

de

los

pacientes, humana,

contactos rpidos y aislados

con

eficiencia

comunicacin

tcnica

permanente

y
con

pacientes, en el equipo teraputico y con la


comunidad

Ambiente

pensado

en

funcin

de

las Ambiente fsico en funcin de las personas y

enfermedades y no de las personas

sus etapas vitales

FORMACION TECNOCRATICA DE

FORMACION TECNICA Y HUMANA

PROFESIONALES DE LA SALUD

PROFESIONALES DE LA SALUD

Negacin de los aspectos perturbadores de Toma en cuenta su necesidad de apoyo


la profesin, de su necesidad de apoyo
psicolgico
Actitud negadora y bloqueada como defensa Actitud realista y comprensiva hacia la
ante la angustia, la enfermedad y la muerte

angustia que despiertan la enfermedad, el

sufrimiento y la muerte
nfasis en la eficiencia

nfasis en la comprensin del sufrimiento

Promueve actitudes de omnipotencia en Promueve la conciencia de las limitaciones


mdicos y mgicas en pacientes

en los agentes de salud y realismo en los


pacientes

La droga como depositacin de propiedades La droga como auxiliar, con efectos positivos
mgicas

y negativos

C- Algunos ejes que orientan la modalidad de abordaje comunitaria


I- APS

La Atencin Primaria de la Salud (APS), es una poltica de salud aceptada por casi
todos los pases del mundo en la Asamblea de la OMS en 1977, denominada Salud para
todos en el ao 2000. En 1978, en la reunin de Alma Ata, se define la APS como estrategia
especfica para llevar a cabo dicha poltica, distinta a las utilizadas hasta entonces. El modelo
de APS plantea una nueva forma de organizar recursos desde una nueva filosofa de la salud
comunitaria en la cual la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin ..Representa el
primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud,
llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar de residencia y trabajo.
El trabajo comunitario es una herramienta fundamental en esta estrategia ya que
cumple con el principio de descentralizacin por medio del cual se busca facilitar la
accesibilidad de los servicios, la identificacin de los grupos humanos y las prioridades que
deben ser atendidas. Lo que se traduce en la necesidad de bsqueda, deteccin y trato
amplio de las familias y grupos expuestos a mayores riesgos, y no la sola atencin de la
demanda espontnea.
En la Primer Conferencia Internacional de Promocin de Salud (Otawa 1986 con
patrocinio de la OMS) se seala que se trata de facilitar un proceso que movilice a la gente
para aumentar su control sobre la salud y mejorarlapara alcanzar un estado adecuado de
bienestar fsico, mental y social ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de
satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. En sintona con

este concepto, la OPS define la promocin de la Salud como el resultado de todas las
acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
condiciones de salud personal y colectiva para toda la poblacin en el contexto de su vida
cotidiana.
Cuando pensamos en el trabajo comunitario en Salud Mental involucramos a los
niveles primarios de organizacin de la sociedad y a todo el sistema de salud, lo cual implica
a otros componentes de la red nacional de instituciones gubernamentales y no
gubernamentales. Aquello que garantiza la salud mental es la generacin de condiciones de
desarrollo personal, fsico, social, educativo y cultural que tiendan a facilitar el crecimiento de
hombres y mujeres creativos, con capacidad para la autogeneracin del desarrollo, para la
toma de decisiones, para la realizacin de los proyectos personales y sociales.
Las acciones que podamos desarrollar en este contexto necesitan de tres tipos de
gestin: de salud, de educacin y de comunicacin. Al tratarse de acciones preventivas se
hace necesario hablar de lo posible y tratar de establecer una zona de impacto probable;
parafraseando a Vigotsky y su zona de desarrollo prximo, para no generar expectativas de
modificacin ilusorias que tan frustrantes resultan y nos hacen perseguir lo inalcanzable
mientras hacemos imposible lo realizable.
En el enfoque asistencial sin el componente de APS se trata de grupos especficos
(los profesionales) brindando servicios a grupos generales (la poblacin), mientras que en el
preventivo se habla de grupos que se multiplican, de actores de una accin comn en la que
se trata de ser multiplicadores y multiplicandos.
El pensar desde un enfoque comunitario implica algunos elementos, entre ellos:
1- Reconocer la comunidad no solo como nocin, concepto o sustento de una
metodologa o modelo de accionar prctico: lo comunitario como un esencial existencial
en el ser humano (sustituir el Uno para todos y todos para uno con un Uno es todos y
todos somos uno)
2- Ubicarse como parte de un todo no importa cual sea la funcin que se cumple en un
momento, sin importar que la realidad nos haga creer que somos un lugar aislado sin la
prdida de lo individual, sino a partir de una lectura que lo incluye con el discurso desde el
nosotros en lugar del yo y ellos recordando que solo la socializacin hace a la
individualizacin, as como aquella es la resultante dialctica de sta (sustituir el qu
puedo hacer? por el qu podemos hacer?)

3- No hacer de los enfoques comunitarios lo que no son reconociendo sus lmites


actuales y en ellos, sus retos futuros. Hacer de la democracia y la participacin elementos
de la vida poltica pero sobre todo de los modos de interaccin al interno de las
comunidades en y para las que trabajamos. La adhesin a este enfoque implica
aceptar que esa dinmica social de igualdad, democracia, respeto a las diferencias, etc. a
la que aspiramos tendra que empezar por nuestro propio gremio profesional. Si a nivel
sociopoltico hablamos de sociedad sin clase, entonces en el campo comunitario se trata
de un pensar ajeno al autoritarismo, a la omnipotencia del profesional o de cualquiera de
los miembros de la unidad indisoluble que ha de ser la comunidad.

El pensar nuestra prctica desde el enfoque de APS hace que indefectiblemente


trabajemos en red con otros sectores de manera que no se superpongan los recursos y as
poder aprovechar los aportes de cada sector de la forma ms efectiva posible. El integrar un
colectivo de trabajo que haga posible la atencin de las cuestiones en la comunidad misma,
redunda en un mejor nivel de salud de la poblacin. Si contamos con un sistema integrado de
salud instalado en la comunidad, trabajando con otros sectores, las problemticas encuentren
soluciones consensuadas fortaleciendo los vnculos sociales. El trabajar dentro de este marco
implica una detallada planificacin a construir con l@s actores sociales involucrad@s.

II- PLANIFICACIN

La planificacin es una funcin inherente al ser humano que refiere a todas aquellas
reflexiones, clculos, diseos y especulaciones que se realizan, en forma ms o menos
sistemtica, con el explcito propsito de intervenir en una realidad dada.1
La planificacin es una forma de organizacin para la accin.2
Planificar es hacer planes, marcar caminos y buscar los medios para alcanzar algo.
Es una herramienta que nos permite trazar un itinerario para llegar a lo que queremos.3

1 Rovere, Mario La planificacin estratgica y la ciudad como sujeto Revista La Gran Ciudad N 2, 2002 http://www.metropolitana.org.ar

2 Onocko Campos, Rosana La planificacin en el laberinto. Un viaje hermenutico Editorial Lugar, Buenos Aires 2007

La complejidad de la planificacin es proporcional a la de la accin que sustenta,


motivo por el cual muchos autores creen que la planificacin est detrs de los grandes
emprendimientos de la humanidad. Mintsberg la ubica en los inicios de la edad moderna
asociando las actividades de planificacin (hacer planes) con la tarea cartogrfica de hacer
planos, mapas, a travs de la raz latina de la palabra planum.
En las organizaciones de salud existen dos finalidades principales: por un lado est la
defensa de la vida y la eficacia, por el otro est la realizacin personal de los trabajadores. Es
funcin de la planificacin mediar entre el objetivo del trabajo en salud (las finalidades) y el
reconocimiento-intervencin sobre la subjetividad de los grupos. El saber hacer en las
ciencias sociales no se incorpora como tecnologa (corpus preestablecido y eficaz) sino como
ideologa, la alienacin de las instituciones surge cuando no se tiene conciencia de ella. La
funcin de la planificacin es la de hacer una mediacin entre ideologa y tecnologa.
En la vida institucional existe una tensin-contradiccin entre los fines declarados de
las organizaciones y los deseos de las personas que las integran. Siempre habr necesidades
y demandas contradictorias entre profesionales y usuarios, los primeros buscan la realizacin
personal y su reproduccin material en trminos salariales mientras que los usuarios quieren
servicios y resolucin inmediata de sus problemas.
A partir de estas definiciones podemos pensar en la planificacin en relacin al
tratamiento, como una gua que nos orienta y que es necesario revisar peridicamente de
manera de poder evaluar si el plan que estamos siguiendo nos est conduciendo a los
resultados buscados. En este apartado tambin se mencionan las tensiones que surgen entre
las distintas partes involucradas en un plan de tratamiento como son las personas usuarias y
l@s profesionales, esta es una de las razones por la cual la participacin activa en el
tratamiento de ambas partes es tan importante, ya que es una manera de buscar un equilibrio
en el ejercicio del poder que implica la relacin de la persona con su equipo tratante.

III- TRABAJO EN EQUIPO

Los trabajos ligados a un proyecto de prevencin, de promocin de salud, de atencin


primaria suponen una poltica que incluya un programa para trabajar en una zona, un barrio o

3 REMEDIAR Bases conceptuales Participacin social. Proyectos locales participativos

un centro de salud. Es una tarea que necesariamente debe hacerse desde una institucin y
con un equipo para poder contar con varios ojos que miren los problemas y varios brazos
para contenerse y pensar juntos. En el marco situacional del equipo est la institucin con sus
propias reglas, leyes de funcionamiento, dispositivos que reglamentan el vnculo de las
personas con la tarea, objetivos, grupos de poder y una historia.
Existen muchas formas de trabajar en equipo: equipos inter institucionales, equipos
que se repiten a s mismos, que se burocratizan, que cuajan o no en la institucin, equipos
que continan existiendo sin renovacin interna, entre otros. Los equipos tienen todas las
posibilidades pero lo que hagan depende de lo que se apuesta y de la fidelidad con la que se
sostiene esa apuesta. Puede existir una manifestacin de voluntad respecto de un proyecto
que luego estar sujeto a distintos avatares (como los clsicos problemas de presupuesto)
frente a los cuales un equipo tiene la capacidad de sostenerme y sostenerse en las
decisiones con mayor facilidad.
Una de las funciones del equipo es regular la relacin de sus integrantes con una
realidad que se va construyendo de manera tal que permite cierta transformacin personal.
Un equipo donde l@s integrantes puedan estar con confianza, apoyarse, facilita la aceptacin
de los cambios para no morir en el intento.
El trabajo en equipo es movimiento, es dinmico y va transcurriendo a lo largo de un
camino en el cual se van presentando conflictos entrelazados que no tenemos que evitar, sino
atravesarlos, vivirlos y superarlos, el problema no es la existencia de conflictos sino su
rigidizacin. Por otro lado es necesario contextualizar los conflictos, sin pensar que lo que
est pasando no tiene nada que ver ni con la institucin en la que estamos, ni con el barrio, ni
con la gente con la que vamos a trabajar, ni con lo que pasa socialmente. Estar al tanto del
contexto en el que trabaja el equipo es vital, ya que modifica los climas, las energas, las
actitudes. Otro factor que incide sobre la produccin de los equipos son los estados
emocionales de sus integrantes.
Todos estos avatares se van dando durante etapas sucesivas de equilibro y
transformacin, es importante incorporar la idea del movimiento. Habr momentos de
certezas radicales a los que sucedern momentos de duda sistemtica, para ilustrar esta idea
Castoriadis sostena que para ser fiel a la revolucin es necesario poder abandonar algo por
lo cual uno se podra haber dejado matar el da anterior.

El equipo se rene en funcin de un problema, de algo que es el borde de una


situacin en la cual no se puede seguir avanzando. Trabajar en equipo es como vivir en
familia, nos confronta con el lmite de la existencia del otro, el punto es cmo trabajar con
gente que tiene sistemas de valores con un orden jerrquico que puede ser distinto al nuestro.
La pregunta a resolver sera cmo trabajar con gente que tiene lecturas diferentes sobre una
misma situacin? En un equipo hay que combinar lo singular de la situacin con el hecho de
que cada uno est en una situacin particular, para poder establecer un dilogo. Dilogo que
no es de ninguna manera una comunicacin plena, ya que sta es imposible porque cada uno
viene con una historia diferente, con modos heterogneos de concebir las cosas. Es
necesario trabajar con un margen alto de tolerancia e incertidumbre ya que la frustracin en la
comunicacin depende del grado de expectativas que tengamos.
En un equipo interdisciplinario cada participante aporta desde las propias referencias
sobre la disciplina de la cual hace uso, no es posible armar una totalidad conceptual sobre un
problema, a lo sumo se pueden reunir algunas referencias de distintas miradas sobre un
problema. La interdisciplina se instala como la forma ms adecuada de acercar a sectores
tradicionalmente aislados unos de otros al no ser concebida como una disciplina ms creada
con disciplinas auxiliares, sino como una manera de sentar un saber hacer que enriquece los
diferentes conocimientos que intervienen. El trabajo interdisciplinario acepta la especificidad
disciplinaria solo en el momento de programar tareas. En la oportunidad de la pre-accin
todos los involucrados aportan su particular saber, luego cuando lo epistemolgicamente
diverso se funde en la prctica deviene la inespecificidad ejecutiva, el momento de sntesis,
de operativizar lo diseado, donde ya no encontramos actos mdicos o psicolgicos sino
acciones de equipo.
En el mbito comunitario adquiere un lugar preponderante el saber popular,
reconociendo el valor de los distintos aportes, el equipo debe dar lugar al aporte de la
comunidad. Es en el contexto de la cotidianeidad donde surgen las problemticas, y es ah
mismo donde se van gestando las respuestas, al ir alejndonos de dicho contexto, las
respuestas van perdiendo materialidad y se tornan ilusorias, ficticias. Por este motivo es que
el trabajo intersectorial, interdisciplinario, debe tener el componente de la participacin
comunitaria.

IV- PARTICIPACION COMUNITARIA

El conocimiento debera ser una produccin en constante movimiento en lugar de un


conjunto de teoras invariables en las que intentamos encajar los aportes de la investigacin y
la prctica. Los cientficos de Amrica Latina orientados a una prctica comprometida con las
realidades sociales deberan conformar grupos locales de investigadores capaces de crecer
con sus investigaciones y articularse entre s en torno a un modelo terico particular, que a su
vez sea el resultado de la articulacin de lo diferente. La capacidad que tengan los modelos
tericos resultantes de esta metodologa pueden ganar en poder de generalizacin hasta
formular teoras de mayor alcance. La salud mental crtica es liberadora al favorecer la
expresin de sectores que no tienen espacio en nuestras sociedades actuales.
Podemos distinguir distintos grados de participacin que van desde la manipulacin
hasta el desarrollo de iniciativas en el cual la gente ejerce el control y el manejo. Se pueden
ubicar ocho momentos en este continuo que se grafican de la siguiente forma:

MANI INFOR CON CON


PULA

MA

CIN CIN

5
TOMA

RIESGOS ASO

SUL

SEN DE DESI COMPAR CIA

TA

SO

CIONES

TIDOS

8
AUTO
GES

CIN TIN

Cuando se va ms all de la informacin adoptando una perspectiva de consenso


podemos comenzar a hablar de participacin autntica y horizontal.
La participacin ciudadana se refiere concretamente al poder y su ejercicio por parte
de los distintos actores sociales en distintos espacios creados para la interaccin ciudadanoautoridad. En Amrica Latina el grado de descentralizacin no permite un nivel de
participacin real de los movimientos sociales. Esto implica que tanto las elites gobernantes
como los partidos polticos, las ONG y otros tipos de instituciones que manejan programas de
asistencia, investigacin e intervencin comunitaria (las instancias de formacin suelen caer

en esto) terminan cooptando comunidades y organizaciones populares con el fin de llevar a


cabo sus programas, ya sean estos de gobierno, de capacitacin, curriculares.
La cooptacin de la participacin, ya sea desde partidos polticos de izquierda o de
derecha, de fundaciones, de universidades, de otras instancias de capacitacin (desde el
poder en general); hace que no todo lo que tiene el nombre de participativo sea efectivamente
un proceso de solidaridad, cooperacin, construccin del objeto por parte de los actores
sociales partcipes. La cooptacin mantiene la asimetra en la interaccin, mientras que una
renuncia voluntaria y vivencial de la sumisin, la asimetra, la dependencia implcita en la
relacin sujeto-objeto, conforman una vivencia participante horizontal dando lugar a una
relacin dialgica.
Una forma de viabilizar la ruptura de la asimetra es la metodologa cooperativa
propuesta por Reason quien postula un giro a la accin, como tuvo lugar en su momento el
giro lingstico o el giro cultural. Esta propuesta se basa en una epistemologa que plantea
tres clases de conocimiento: el experiencial, el prctico y el proposicional; y uno adicional: el
presentacional.
El primero se logra a travs del encuentro cara a cara con las personas, el segundo se
demuestra a travs de las habilidades adquiridas, el tercero deriva de los dos anteriores. Esto
implica que si el investigador, asesor o facilitador genera propuestas sin estar involucrado en
la experiencia, imponindose sobre los otros dos conocimientos, lo que se obtiene no refleja
la experiencia ni del investigador ni de los participantes. Esta situacin se presenta ante la
cooptacin o manipulacin, impidiendo un verdadero aprendizaje y apropiacin de la
experiencia, la generacin de conocimiento o la creacin de poder en los participantes. La
forma adicional de conocimiento es un puente entre el conocimiento experiencial y el
proposicional ya que es la forma en la que organizamos el primero en patrones expresados
en imgenes, sueos e historias.
La participacin de las personas en los planes de tratamiento, en las acciones
planificadas desde la salud, en los abordajes teraputicos y en cualquier accin que
emprendemos como equipo de salud interdisciplinario nos allana el camino en cuanto a tener
que realizar el ejercicio de imaginarnos soluciones que van fracasando por no ser a la
medida de la persona. Un tratamiento o medida teraputica que solo se basa en el saber del
cuerpo de profesionales est a mitad de camino de lo que sera un abordaje integral que
considere a la persona con un trastorno de salud mental como un ser situado que est

sufriendo pero que tiene la potencialidad de resolver la situacin que lo aqueja, si anulamos la
posibilidad de participacin del sujeto y de su entorno con limitaciones burocrticas o
prejuiciosas respecto de las posibilidades de comprensin y de autonoma de la voluntad,
estaremos creando un dispositivo artificial generador de recaidas.
Conclusin
Cmo se trabaja la asistencia con un enfoque comunitario?
En primer lugar habra que tratar de delimitar el campo asistencial y luego el concepto
de comunidad.
Respecto del primero podemos decir que incluye las prcticas ms tradicionales
dentro de las instituciones de salud: consultorio, urgencias e internaciones.
En cuanto al segundo, si bien hay muchas definiciones tomaremos la de Maritza
Montero quien la define como: Un grupo en constante transformacin y evolucin (su tamao
puede variar), que en su interrelacin genera un sentido de pertenencia e identidad social,
tomando sus integrantes conciencia de si como grupo, y fortalecindose como unidad y
potencialidad social. es, adems, un grupo social histrico, que refleja una cultura
preexistente al investigador; que posee una cierta organizacin, cuyos grados varan segn el
caso, con intereses y necesidades compartidos; que tiene su propia vida, en la cual concurre
una pluralidad de vidas provenientes de sus miembros; que desarrolla formas de interrelacin
frecuentes marcadas por la accin, la afectividad, el conocimiento y la informacin. No debe

olvidarse que, como parte de su dinmica, en esas relaciones internas puede tambin
llegar a situaciones conflictivas conducentes a su divisin, su disgregacin y a la
prdida de identidad.4
En principio no resulta fcil detectar el componente comunitario en estas prcticas.
Se puede asistir a una persona que est sufriendo con un enfoque comunitario?
La clave para mantener el enfoque an en momentos de mucha tensin como es una
atencin en crisis es no perder de vista que la persona que acude a una institucin sanitaria
en busca de ayuda es un ser situado. Tenemos que darle un rol activo a esa persona y a su
contexto: familia, amig@s, compaer@s de trabajo, vecin@s, etc.
En la prctica esto se logra incluyendo el saber de la gente sobre s misma y
aportando nuestros conocimientos provenientes de nuestra disciplina acadmica con el

4 Montero Maritza. Introduccin a la psicologa comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos. Editorial Paids, Bs. As. 2004. Pg. 207208.

plusvalor del enfoque comunitario. Es necesario el trabajo en red y el conocimiento de los


recursos comunitarios para realizar prcticas asistenciales. Tenemos que ser partcipes junto
con otr@s actores sociales en estas actividades y sacarlas de las cuatro paredes
protectoras de la institucin de salud.
La dimensin socio-comunitaria como aquella que posibilita un enfoque integrador del
ser humano y se fundamenta en una definicin de Salud Mental que se incluye en el marco de
la salud en general, haciendo hincapi en las partes sanas que tenemos todas las personas.

El marco jurdico actual en cuanto a la Salud Mental es una apuesta a estos ejes
desarrollados hasta aqu, as como tambin a otros que exceden la extensin del presente
trabajo. Es un desafo pensar la prctica cotidiana desde este marco terico para aquellos
equipos que an no lo han implementado, sin embargo, tal como surge de la recopilacin
terica brevemente desarrollada, no se trata de conceptos novedosos ya que los podemos
encontrar documentados desde 1978.
La pregunta es Qu cambia en nuestra prctica cotidiana la Ley Nacional de Salud
Mental? En primer lugar creo que es imprescindible leerla y capacitarse en las cuestiones que
generen preguntas, lo cual promover espacios de intercambio y de debate por de ms
interesantes.
Uno de los impactos mas visibles

e inmediatos sern los efectos de la

democratizacin de los tratamientos ofrecidos de acuerdo al articulado, no solo a travs de la


participacin de las personas y su entorno, sino tambin a partir de la incorporacin del
trabajo interdisciplinario en tanto requisito, que echa por tierra el ejercicio profesional en la
mas absoluta soledad donde un juez, un polica o un mdico podan determinar la necesidad
de internacin ahora suplida por la evaluacin interdisciplinaria producida por un equipo de
salud. Otro de los efectos de la democratizacin tiene que ver con la informacin que debe
brindarse a la persona en cuanto a la manifestacin del consentimiento informado
debidamente documentado, lo que implica que la persona se involucre en las alternativas de
tratamiento, no al solo efecto de lograr la firma del formulario, sino a partir de los aportes que
esa persona pueda efectuar luego de haber sido informada de las opciones.
Respecto de los dispositivos comunitarios que suelen ser escasos, la novedad que
aporta le ley es que a partir de ahora tenemos herramientas para generar la reasignacin de
los recursos sanitarios de manera que no queden cautivos de las instituciones de tercer nivel
de complejidad.

Tambin hay aspectos que no sufren grandes modificaciones como la pertenencia de


las adicciones dentro del mbito de la salud mental, la cual no es novedosa. Respecto de la
involuntariedad de la medida restrictiva de la libertad (internacin) tampoco aporta nada
nuevo, ya que desde la sancin de la Ley solamente se prescriben requisitos para que
proceda la internacin que se basan en la evaluacin de riesgo, lo que no resulta novedoso
es la realizacin de la admisin de una persona en contra de su voluntad.

Para l@s efectores que se ya vienen implementando este modelo la legislacin


vigente no ser una sorpresa pero vendr a legalizar una prctica que se legitima desde la
praxis.

Para l@s efectores que no implementaban este modelo de atencin con anterioridad
ser un poco ms costoso (econmica y psquicamente) aunque no imposible.

Y para l@s efectores que no lo implementan porque lo creen imposible de realizar:


Seamos realistas, hagamos lo imposible

Bibliografa
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