Anda di halaman 1dari 40

Seorang Anak Lelaki Berusia 2 Tahun dengan Diare

KELOMPOK 7
03007116

Indah Ramadhani

03007124

Janice Hastiani

03009116

I.G.A Sattwika Pramita

03009118

Ida Udhiah

03009122

Irina Aulianisa

03009123

Irmawati Marlia Rohim

03009124

Ita Indriani

03009128

Katherine Rinova

03009130

Khrisna Paramaartha

03009134

Lailil Indah Seftiani

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti


Jakarta, 16 Juni 2011

BAB 1
PENDAHULUAN
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua. Penyebab
muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat
sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi,
gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motion sickes, kelainan pada saraf
seperti trauma dan infeksi.
Setelah melalui masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya
berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai diberikan susu formula sebagai pengganti air susu
ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap
memadai dan harganya terjangkau. Bagi anak-anak tertentu, pemberian susu formula
yang berbahan dasar susu sapi kerap menimbulkan masalah alergi makanan, yang
disebut dengan alergi susu sapi.
Alergi terhadap protein susu sapi atau alergi terhadap susu formula yang
mengandung protein susu sapi merupakan suatu keadaan dimana seseorang memiliki
sistem reaksi kekebalan tubuh yang abnormal terhadap protein yang terdapat dalam
susu sapi. Sistem kekebalan tubuh bayi akan melawan protein yang terdapat dalam
susu sapi sehingga gejala-gejala reaksi alergi pun akan muncul.
Manifestasi klinis alergi susu sapi bervariasi, dari yang ringan hingga yang
berat. Gejala klinis yang terjadi pada alergi susu sapi biasanya meliputi gejala di kulit,
saluran cerna, dan saluran napas. Namun sebagian besar gejala akan berupa gangguan
pada saluran cerna, karena saluran cerna merupakan organ yang pertama kali kontak
dengan makanan tersebut. Gejala alergi susu sapi pada saluran cerna yang paling
sering timbul adalah diare dan muntah.

BABII
LAPORAN KASUS
Seorang bayi lelaki berusia 3 bulan dibawa ke puskesmas dengan keluhan muntah
yang telah berlangsung selama 3 hari. Sehari sebelum terjadinya muntah diberi susu
formula sebagai tambahan air susu ibu. Setiap kali selesai diberi susu formula bayi
muntah.
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

:-

Usia

: 3 bulan

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

:-

Agama

:-

Nama orangtua
Pekerjaan orang tua
II.

::-

HISTORY TAKING (ANAMNESIS)


A. Keluhan Utama
Muntah sudah 3 hari.
B. Keluhan tambahan
C. Riwayat penyakit sekarang
Sehari sebelum terjadinya muntah diberi susu formula sebagai tambahan air
susu ibu. Setiap kali selesai diberi susu formula bayi muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
E. Riwayat Kehamilan Ibu
F. Riwayat Kelahiran
G. Riwayat Makanan
H. Riwayat Imunisasi
I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
J. Riwayat Keluarga
K. Riwayat Pengobatan

Masalah Pasien Hipotesis

Anamnesis

dari anamnesis
Muntah sudah -Muntah

mengantar anak ini


Apakah warna,

3 hari

organik

dimuntahkan?

ditemukan

-Tak tercerna : achalasia, kelainan mulai di esofagus

adanya

ke atas

kelainan

-Warna kopi (coffe grounds) : gastritis erosiva,

-Muntah

--Warna kehijauan menunjukan bahan mutahan

anorganik

berasal dari duodenum dimana terjadi obstruksi

tidak

dibawah papila Vateri.

ditemukan

-Berbau busuk feculent : stasis dengan bakteri

adanya

tumbuh lampau, fistula gastrocolic, jejas iskhemia

kelainan

pada GI tract

(pemberian

-Mutah fecal menunjukan adanya peritonitis atau

susu

tambahan

kepada

bau

dan

ibu atau

yang

bentuk

yang

yang obstruksi intestinal

berlebihan?)

-Muntah susu: alergi susu, intolerance laktosa


Bagaimana sifat muntahnya menyembur dan
tiba-tiba (projektil) ?
Mutah projektil: obstruksi gastrointestinal atau
tekanan intrakranial meningkat
Berapa banyak tiap muntah dan seberapa sering
muntah? untuk tau seberapa banyak kehilangan

cairannya
Sehari sebelum -Alergi susu Apa jenis susu yang diberikan?
terjadinya

formula

Mengapa ibu ini memberikan tambahan susu

muntah diberi -Intolerance

formula? padahal anaknya baru 3 bulan yang

susu

sebenarnya masih menggunkan ASI eksklusif

formula laktosa

sebagai

Apakah ada gejala penyerta lainnya seperti diare

tambahan

air

dan demam? Intolerance laktosa gejalanya anak

susu

ibu.

diare disertai muntah. Jika ada demam curiga

Setiap

kali

infeksi bakteri

selesai

diberi

susu

formula

bayi muntah.

Bagaimana riwayat kelahiran dan kehamilan anak


ini?
Apakah lahir dengan berat badan dan tinggi badan
normal? untuk tau status pertumbuhan
Apakah cukup bulan ketika lahir?
Bagaimana pertummbuhan dan erkembangan anak
ini?
Apakah diberikan ASI secara rutin dan mencukupi
kebutuhan? untuk tau pola makan
Apakah tiap bulan dipantau kesehatannya dan
ditimbang berat badannya? untuk tau riwayat
kesehatan dan status gizi

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Nadi, Tekanan darah, Pernapasan, Suhu
4. Antropometri
BB, TB, Status gizi
5. Kulit
6. Kelenjar getah bening
7. Kepala dan wajah
a.
b.
c.
d.
e.

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

8. Leher
9. Thorax
a. Jantung
b. Pulmo

10. Abdomen
11. Urogenital
12. Genitalia eksterna
13. Anus dan rectum
14. Ekstremitas
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
- Analisa gas darah untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa yang
mungkin timbul akibat muntah.
-

Pemeriksaan tinja (Makroskopis tinja, mikroskopis tinja, dan Clinitest)

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan elektrolit

Urinalisa

b. Uji eliminasi dan provokasi


c. skin prick tests
V.

DIAGNOSIS KERJA
Muntah et causa alergi susu formula (cow's milk protein allergy)

VI.

DIAGNOSIS BANDING

VII.

Lactose intolerance
PENATALAKSANAAN
KOMPLIKASI

VIII.

- Dehidrasi kehilangan cairan dan elektrolit


- Aspirasi masuk paru- paru menyebabkan infeksi saluran napas
- Jika terjadi muntah asam alkalosis metabolik
- Gagal tumbuh kembang gangguan gizi
- Mallory Weiss Syndrome herniasi fundus melalui hiatus pada muntah
yang sering terjadi iritasi dan robekan pada mukosa
IX.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanationam: bonam
Ad functionam: bonam

BAB IV

PEMBAHASAN
I. Pembahasan Masalah
a. Pembahasan yang didapat dari anamnesis
o Muntah
Muntah harus dibedakan dengan regurgitasi. Muntah merupakan pengeluaran
isi lambung secara paksa dengan tenaga sehingga anak terlihat lelah. Mual dan
muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional saluran cerna,
keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja
tertelan2. Muntah sering disertai diare atau penyakit organik lainnya. Muntah adalah
proses refleks yang sangat terkoordinasi, yang mungkin didahului oleh peningkatan
air liur dan dimulai dengan muntah-muntah yang tidak sengaja. Penurunan
diagfragma yang hebat dan kontraksi otot-otot perut dengan relaksasi bagian kardia
lambung, secara aktif mendesak isi lambung ke esofagus kembali. Proses ini
dikoordinasi oleh pusat muntah di medulla, yang dipengaruhi langsung oleh inervasi
serabut aferen dan secara tidak langsung oleh daerah picu kemoreseptor dan pusatpusat SSP yang lebih tinggi.
Regurgitasi adalah pergerakan isi lambung yang tanpa usaha (tenaga) ke
dalam esofagus dan mulut. Regurgitasi biasanya terjadi secara spontan. Setelah
episode regurgitasi, biasanya anak akan tetap merasa tenang walaupun mungkin akan
merasa lapar. Sfingter esofagus bagian bawah (Lower Esophageal Sphincter = LES)
mencegah terjadinya refluks isi lambung ke esofagus. Regurgitasi akibat refluks
gastroesofagus melalui LES yang inkompeten atau pada bayi yang LES-nya belum
matur. Seringkali, hal ini merupakan proses perkembangan, dan akan berhenti seiring
dengan berjalannya proses pematangan.

Bagan etiologi muntah pada bayi

1. Possetting
2. Pemberian makan
a. Terlalu banyak
b. Makanan padat
terlampau dini
c. Perawatan (setelah
makan) yang salah
3. Aerofagi
4. Mabuk perjalanan
5. Obat / racun

Non
Organik

Muntah pada
bayi

Non
Organik

1. Meningitis
2. Ensefalitis
3. Peningkatan
tekanan Intrakranial

Ekstra Gastro
Intestinal
1. Pertusis
2. Tonsilofaringitis
3. OMA
4. Uremia
5. Asidosis
6. Inborn errors of
metabolism

Traktus Gastro
Intestinal
1. Obstruksi
a. Antral web
b. Stenosis pylorus
c. Hiatus hernia
d. Intususepsi
e. Duplikasi usus
f. Alergi /
intoleransi makanan
2. Non Obstruksi
a. Esofagus pendek
b. Ulkus peptikum
c. Peny. Coeliac
d. GER
e. Apendisitis
f. Peritonitis

Diagnosis kerja : Muntah et causa alergi susu formula (cow's milk protein allergy)
Alergi susu sapi adalah suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang
timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi.
Mekanisme reaksi terhadap susu yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe.
Reaksi yang terjadi ini terutama disebabkan respons IgE (reaksi hipersensitivitas tipe
I) terhadap protein makanan tertentu, Protein yang bersifat alergenik ini kemudian
masuk ke dalam sistem sirkulasi, dan selanjutnya sistem imun akan mengenalinya
sebagai benda asing dan menyerangnya, sehingga terjadilah gejala alergi. Gejala
klinis yang terjadi pada alergi susu sapi biasanya meliputi gejala di kulit, saluran
cerna, dan saluran napas. Namun sebagian besar gejala akan berupa gangguan pada
saluran cerna, karena saluran cerna merupakan organ yang pertama kali kontak
dengan makanan tersebut. Gejala alergi susu sapi pada saluran cerna yang paling
sering timbul adalah diare dan muntah.

Patofisiologi

Bayi 3 bulan

Imaturitas system
pencernaan

Protein di dalam susu


dianggap sebagai antigen

APC akan memproses antigen yang telah


diinternalisasi dengan cara mempresentasikan
peptida dari antigen tersebut.

APC mempresentasikan peptida yang telah


diproses ke limfosit T CD4+ melalui molekul
Major Histocompatibility Complex (MHC)
kelas II.

Ig E yang bersirkulasi berikatan dengan Ig E


reseptor yang ada pada sel mast.

Antigen yang dikenali oleh Ig E akan


berikatan dengan kompleks Ig E-sel
mast.

penebalan
dari
dinding
usus

infiltrat eosinofil
pada tunika
muskularis

Antigen
(APC)
antigen.

Presenting
Cell
menginternalisasi

Sel T akan berdiferensiasi menjadi Thelper 2 (Th2) dan memproduksi IL4, IL-5, I- 9, dan IL-13.

IL-4 dan IL-13 akan menyebabkan


Imunoglobulin isotype switching sel
B menjadi Ig E.

Terjadi degranulasi dari sel mast.


Degranulasi
melepaskan
beberapa
mediator, antara lain: histamin, triptase,
prostaglandin, leukotrien

Histamin:
Kontraksi smooth muscle di usus
Kemotaksis terhadap neutrofil

timbul gejalagejala obstruksi

Eferen dari CTZ dikirim ke


Merangsang n. vagus
Pada fase retching terjadi inspirasi dengan gerakan
otot
nafas spasmodik
yang diikuti
CVC
selanjutnya
terjadi

dengan penutupan glottis. Keadaan ini menyababkanserangkaian


tekanan intratoraks
negatif dan pada
kejadian yang
sama terjadi
kontraksihipersalivasi,
otot perut dan dafragma.
berdilatasi,
dimulaiFundus
melalui vagal
eferan antrum dan
Rasa saat
inginyang
muntah,
berkeringat,
spanchnic.
Sekali
pusat
pilorus berkontraksi.
Sfingter esofagus bagian bawah
membuka
tetapi
sfingter bagian atas
pucat, takikardia,
atau anoreksia.

masih menutup.

muntah terangsang maka


cascade ini akan berjalan

Fase emesis ditandai dengan adanya isi lambung yang dikeluarkan lewat mulut. Pada
dan akan menyebabkan
Nausea, gerakan peristaltik aktif berhenti dan terjadi
keadaan ini terjadi relaksasi diafragma dan relaksasi
sfingtermuntah
esofagus bagian atas yang
timbulnya
penurunan kurvatura mayur lambung bagian bawah
mungkin disebabkan oleh peningkatan tekanan intralumal esofagus.
secara mendadak. Tekanan pada fundus dan korpus
menurun, sedangkan kontraksi di daerah antrum
sampai pars desendens doudenum meningkat.

Diagnosis banding

Pada intoleransi laktosa terjadi defisiensi enzim laktase dalam brush border
usus halus. Bila laktosa tidak dihidrolisis masuk usus besar, dapat menimbulkan efek
osmotik. Tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan akan mengakibatkan
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus
yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare. Bakteri kolon juga meragikan laktosa yang menghasilkan asam laktat dan asam
lemak yang merangsang kolon, sehingga terjadilah peningkatan pergerakan kolon.
Diare disebabkan oleh peningkatan jumlah molekul laktosa yang aktif secara osmotik
yang tetap dalam lumen usus menyebabkan volume isi usus meningkat. Kembung dan
flatulens disebabkan oleh produksi gas (CO2 dan H2O) dari sisa disakarida di dalam
colon.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan muntah
a. Atasi dan cegah dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dengan
pemberian cairan dan elektrolit pengganti (Ringer laktat).
b. Obat anti muntah diberikan bila memang benar-benar diperlukan. Pemberian obat
harus memperhatikan keuntungan dan kerugian. Obat diberikan bila anak menolak
minum setelah muntah atau muntah telah berlangsung lebih dari 24 jam.
Penatalaksanaan alergi
a.Sampai saat ini, pengobatan yang efektif untuk alergi makanan adalah dengan
mengeliminasi makanan tersebut. Menghindari produk olahan dari susu sapi.
b.Diberikan pengganti yang memiliki nilai nutrisi setara namun tidak mengandung
protein susu sapi seperti:
1. ASI adalah pilihan terbaik bagi bayi yang mengalami alergi susu sapi.
2. susu formula protein hidrolisat Alternatif pengganti pada alergi susu sapi adalah
susu formula yang mengandung protein susu sapi hidrolisa ( Nutramigen dan
Pregestimil).
3. Susu kedele (susu soya)
Jika pasien mengalami gizi buruk maka:
Ada beberapa prinsip dasar pengobatan rutin gizi buruk, yang terdiri dari 3 fase
stabilisasi, transisi, dan rehabilitasi yaitu:
1.

Atasi/ cegah hipoglikemia

2.

Atasi/ cegah hipotermia

3.

Atasi/ cegah dehidrasi

4.

Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit


Pada gizi buruk biasanya terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na

plasma rendah. Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2
minggu untuk pemulihan. 8 Obati/ cegah infeksi
5.

Mulai pemberian makan

6.

Koreksi defisiensi vitamin mikro

7.

Fasilitas tumbuh kejar (catch up growth)


Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi (minggu ke2) dan fase

rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan
untuk menghindari risiko gagal jantung.
Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100
ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram
per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan
keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein
yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula
tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200
ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi: frekuensi nafas, frekuensi denyut nadi ( Bila
terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit
dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian
formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas),
dan Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
8.

Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

9.

Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh


Tatalaksana diet pada balita gizi buruk ditujukan untuk memberikan

makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara
bertahap, guna mencapai status gizi optimal.
KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)

Komunikasi
Melakukan suatu interaksi antara pemberi tindakan kesehatan dengan pihak yang
diberi tindakan kesehatan yang bertujuan untuk mendalami keluhan serta penyakit
yang diderita oleh pasien, sehingga dokter dapat memahami serta mengetahui
penyakit yang diderita pasien dna dapat segera mengambil tindakan pengobatan dan
perawatan pasien.
Informasi
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai hal-hal yang
dapat terjadi pada pasien serta memberitahukan rencana pengobatan dana perawatan
pasien.
Edukasi
Memberitahukan pasien dan keluarga pasien mengenail hal-hal yang harus/boleh serta
hal-hal yang tidak boleh dilakukan pasien sehingga proses pengobatan dan perawatna
pasien dapat berjalan sesuai dengan rencana.

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANATOMI SISTEM PENCERNAAN
Secara anatomis, sistem pencernaan terdiri
atas saluran gastrointestinal dan organ-organ
pencernaan

aksesoris.

Organ

dari

saluran

gastrointestinal adalah rongga mulut, pharynx,


oesophagus, gaster/lambung, intestinum tenue, dan
intestinum crasum. Organ aksesoris pencernaan
adalah gigi, lidah, kelenjar saliva, hati, kandung
empedu, dan pankreas.

Mulut
Mulut terbentang dari bibir sampai ke isthmus faucium, yaitu peralihan dari
mulut ke pharynx. Mulut dibagi dalam vestibulum oris (bagian antara bibir dan pipi
disebelah luar dengan gusi dan gigi geligi di sebelah dalam) dan cavitas propria
(terletak di dalam arcus alveolaris, gusi, dan gigi geligi).

Didalam mulut ada

beberapa organ aksesori pencernaan, antara lain:


-

Gigi geligi

Lidah
Lidah adalah massa otot lurik yang ditutupi oleh membrana mucosa. Duapertiga
bagian anteriornya terdapat di dalam mulut, dan
sepertiga bagian poseriornya terletak di pharynx.
-

Kelenjar saliva
Kelanjar saliva merupakan kelenjar pencernaan

aksesoris yang menghasilkan saliva. Terdapat 3


pasang kelenjar saliva di luar rongga mulut yang
memproduksi sebagian besar dari saliva yang
dialirkan ke rongga mulut melalui saluran tertentu.
Kelenjar parotid merupakan kelenjar saliva terbesar, yang berada di bagian depanbawah dari daun telinga, di antara kulit dan otot masseter. Saliva yang diproduksi
kelenjar ini dialirkan melalui duktus parotid (Stensens) yang keluar di rongga mulut
berhadapan dengan gigi molar atas kedua. Kelenjar submandibular berada di bawah
mandibula, di sisi dalam dari rahang, ditutupi otot mylohioid. Saliva dari kelenjar ini
dialirkan melalui duktus submandibularis (Whartons), yang keluar di dasar mulut di
bagian lateral dari frenulum lingualis. Kelenjar sublingualis berada di bawah
membran mukosa dari bagian dasar mulut, dangan saliva yang dikeluarkan melalui
duktus sublingual (Rivinus duct) yang keluar di dasar mulut pada area posterior dari
papilla ductus submandibularis.
Pharynx
Pharynx terletak di belakang cavum nasi, mulut, dan larynx. Bentuknya miri
corong dengan bagian atasnya yang lebar terletak di bawah cranium dan bagian
bawahnya yang sempit dilanjutkan sebagai oespophagus setingi vertebra cervicalis
enam. Pharynx dibagi menjadi tiga bagian, yaitu nasopharynx, oropharynx, dan
laryngopharynx. 9
Oesophagus

Oesophagus merupakan sebuah tabung otot yan dapat kolaps, panjangnya


sekitar 10 inchi (25 cm), yang menghubungkan pharynx dengan gaster. Sebagian
besar oesophagus terletak didalam thorax. Oesophagus masuk ke abdomen melalui
lubang yang terdapat pada crus dextrum diaphragma. Setelah berjalan sekitar inchi
(1, 25 cm), oesophagus masuk ke dalam gaster disebelah kanan garis tengah. Di
anterior oesophagus berhubungan dengan facies posterior lobus hepatis sisnister dan
di posterior dengan crus sinistrum diaphragma. Nervus vagus sinistra dan dextra
masing-masing terletak pada permukaan anterior dan posterior oesophagus.
Secara anatomi tidak terdapat sphincter pada ujung bawah oesophagus.
Namun, lapisan sirkular otot polos pada daerah ini berperan secara fisiologis sebagai
sbeuah sphincter. Sewaktu makanan berjalan turun melalui oesophagus, terjadi
relaksasi otot yang terdapat pada ujung bawah oesophagus lebih dahulu dari
gelombang peristaltic sehingga makanan masuk keg aster. Kontraksi tonik sphincter
ini mencegah isi lambung mengalami regurgitasi ke dalam oesophagus.9
Gaster / lambung
Gaster

terletak dibagian atas abdomen,

terbentang dari permukaan bawah arcus


costalis sinistra sampai regio epigastrica dan
umbilicalis. Sebagian besar agster terletak
dibawah costae bagian bawah.
Gaster relatif terfiksasi ada kedua ujungnya,
tetapi di antara ujung-ujung tersebut gaster
sangat mudah bergerak. Gaster dibagi menjadi bagian-bagian berikut:
-

Fundus gastricum, berbentuk kubah, menonjol ke atas dan terletak disebelah kiri
ostium cardiaca. Biasanya fundus berisi penuh udara.

Corpus gastricum, terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura


angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagianbawah curvatura minor.

Anthrum pyloricum, terbentang dari incisura angularis sampai pylorus.

Pylorus, merupakan bagian gaster yang berbentuk tubular. Dinding otot pylorus
yang tebal membentuk musculus sphincter pyloricum. Rongga pylorus
dinamakan canalis pyloricus.

Curvatura minor, membentuk pinggir kanan gaster dan terbentang dari ostium
cardiacum samapi pylorus. Curvatura minor digantung pada hepar oleh omentum
minus.

Curvatura mayor, jauh lebih panjang dibandingkan curvatura minor, dan


terbentang dari sisi kiri ostium cardiacum, melalui kubah fundus, dan sepanjang
kiri gaster sampai ke pylorus.

Ostium cardiacum, merupakan tempat oesophagus masuk ke gaster.

Ostium pyloricum, dibentuk oleh canalis pyloricus yang panjangnya sekitar 1


inci (2,5 cm)
Hubungan gaster ke anterior adalah dengan dinding abdomen, arcus costae

sinistra, pleura pulmi sinister, diaphragma, dan lobus hepatis sinister. Ke posterior
berhubungan dengan bursa omentalis, diaphragma, lien, glandula suprarenalis
sinistra, bagian atas ren sinister, arteri renalis, pancreas, mesocolon transversum, dan
colon transversum. 9
Intestinum tenue (usus halus)
Intestinum tenue merupakan bagian terpanjang dari saluran pencernaan dan
terbentang dari pylorus pada gaster sampai junctura ileocaecalis. Intestinum tenue
berada di bagian tengah dan bawah dari rongga abdominal dan disokong oleh
mesenterium, kecuali bagian awalnya. Mesenterium tersebut berfungsi untuk
memberikan kemampuan bagi usus untuk bergerak namun mencegah usus menjadi
terpilin atau bengkok. Di dalam mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf, dan
pembuluh limfa. Intestinum tenue pada manusia hidup memiliki panjang kurang lebih
3m dengan diameter 2,4 cm, akan tetapi panjangnya akan menjadi dua kali lipat pada
cadaver, dimana muskularis externanya mengalami relaksasi.
Intestinum tenue merupakan organ pencernaan utama dan daerah utama
penyerapan nutrisi. Intestinum tenue dipersarafi oleh pleksus mesenteria superior,
diperdarahi oleh arteri mesenteria superior dan cabang-cabang dari arteri celiaca dan
arteri mesenteria inferior, dan memiliki sistem drainase melalui vena mesenterika
superior. Intestinum tenue terbagi menjadi 3 bagian:
1. Duodenum
Berbentuk C, dengan ukuran 25 cm, dari sphincter pylorus sampai fleksura
duodenojejunum. Terkecuali sebagian kecil yang menempel dengan lambung,
duodenum merupakan organ retroperitoneal. Bagian konkafnya yang menghadap
sinistra menerima sekresi empedu dari hati dan kandung empedu melalui duktus
choledochus dan sekresi pankreas melalui duktus pancreaticus major. Dua saluran ini
menyatu membentuk jalan masuk ke duodenum yang disebut hepatopancreatic

ampulla (ampulla Vaterii), yang menembus dinding duodenum, yang keluar di


duodenum pada papilla duodeni major. Di sanalah empedu dan enzim pankreas
masuk ke dalam usus halus. Papilla duodenal dapat dibuka-tutup oleh sphincter
ampulla (Oddi).
2. Jejunum
Jejunum merupakan terusan duodenum ke ileum, memiliki panjang 1 m dengan
lumen yang lebih besar dan pelipatan internal yang lebih banyak dibandingkan ileum.
3. Ileum
Berukuran panjang 2 m, ujung terminal dari ileum mengarah ke bagian medial
dari sekum melalui katup ileocecal. Pada ileum juga banyak ditemui Peyers patch.
Perbedaan lainnya adalah mesenterium dari ileum memiliki vasa arcades yang lebih
banyak dibanding jejunum disertai dengan vasa recta yang pendek.
Intestinum crasum (usus besar)
Usus besar berukuran panjang 1,5 m dengan diameter
6,5 cm. Dibagi menjadi caecum, colon, rectum, dan anal
canal.
1. Caecum. Merupakan bagian intestinum crasum yang
terletak diperbatasan ileum dan interstinum crasum.
Caecum merupakan kantong buntu yang terletak
pada fossa iliaca dextra.
2. Appendix vermiformis
Appendix vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai
otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang Appendix vermiformis
bervariasi dari 3-5 inci.
3. Colon ascendens, transversum, descendens, sigmoid
Bagian superior dari dari sekum berlanjut menjadi colon, yang terdiri dari kolon
asendens, kolon transversum, kolon desendens, dan kolon sigmoid.
4. Rectum
Ujung terminal 20 cm dari saluran GI adalah rektum, dengan 2-3 cm dari rektum
merupakan canalis analis. Rectum berada pada anterior dari sacrum, dan terikat kuat
dengan peritoneum. Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus
besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong
karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika

kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan
untuk buang air besar.
5. Canalis analis
Anus merupakan bukaan keluar dari canalis analis. Dua otot sphincter menjaga
bukaan anus, yaitu internal anal sphincter yang merupakan otot polos dan external
anal sphincter yang merupakan otot rangka. Membran mukosa dari canalis analis
tersusun dalam pelipatan longituinal yang memiliki vaskularisasi yang tinggi, yaitu
kolum anal.

Vaskularisasi organ gastrointestinal


1. Truncus coeliacus
Truncus coeliacus sangat pendek dan berasal dari percabangan aorta adominalis
setinggi vertebra thoracalis XII. Pembuluh ini dikelilingi oleh plexus coeliacus dan
terletak dibelakang bursa omentalis. Truncus coeliacus mempunyai 3 cabang
terminal:
a. Arteri gastrica sinistra
Arteri gastrica sinistra ini kecil dan berjalan ke ujung pars cardiaca gaster,
memberikan beberapa rami oesophageal, kemudian membelok ke kanan
sepanjang curvatura minor. Pembuluh ini beranastomosis dengan arteri
gastrica dextra.
b. Arteri lienalis
Arteri lienalis ini besar dan berjalan ke iri dengan berkelok-kelok sepanjang
pinggir atas pancreas dan dibelakang gaster. Sewaktu mencapai ren sinistra,
pembuuh ini masuk ke dalam ligamentum lienorenale dan berjalan ke hilum
lienale. Arteri ini memiliki 3 cabang yaitu: rami pancreatici, arteri
gastroomentalis sinistra, dan arteria gastricae breves.
c. Arteri hepatica communis
Arteri ini termasuk ukuran sedang, berjalan ke depan dan kanan, dan
kemudian berjalan ke atas di antara lapisan-lapisan omentum minus.
Pembuluh ini terletak di depan foramen epiploicum dan terletak sebelah kiri
ductus choledochus dan di depan vena porta hepatis. Pada porta hepatis
pembuluh ini bercabang dua menjadi ramus dexter dan sinister untuk
mendarahi lobus hati yang sesuai.

Cabang-cabangnya yaitu: arteri gastrica dextra (beranastomosis dengan a.


gastrica sinistra), arteri gastroduodenalis (bercabang menjadi arteria
gastroomentalis dextra dan arteria pancreaticoduodenalis superior), dan
ramus dexter dan sinister arteri hepatica propria. 1
2. Arteria mesenterica superior
Berasal dari aorta abdominalis, tepat dibawah truncus coeliacus dan berjalan ke
bawah dan ke kanan dibelakang collum pancreatic dan di depan pars horizontalis
duodenum. Cabang-cabangnya yaitu:
a. Arteria pancreaticoduodenalis inferior. Memperdarahi pancreas dan bagian
duodenum di dekatnya.
b. Arteria colica media. Mendarahi colon transversum dan bercabang dua
menjadi dextra dan sinistra.
c. Arteria colica dextra. Mendarahi colon ascendens dan bercabang menjadi
ramus ascendens dan desendens.
d. Arteria

ileocolica.

Mempercabangkan

ramus

superior

yang

akan

beranastomosis dengan arteria colica dextra dan ramus inferior yang akan
beranastomosis dengan ujung arteria mesenterica superior.
e. Arteria jejunales dan ileales. Setiap arteri bercabang 2, yang masing-masing
saling berhubungan dengan cabang yang ada di dekatnya untuk membertuk
arcade. Arcade pada jejunum lebih sedikit dibandingkan dengan ileum.
3. Arteri mesenterica inferior
Pembuluh ini dipercabangkan dari aorta abdominalis sekitar 1,5 inci di atas
percabangannya. Selanjutnya arteri ini berjalan ke bawah dan kiri menyilang
arteri iliaca communis sinistra. Cabang-cabangnya yaitu:
a. Arteria coloca sinistra. Mendarahi sepertiga distal colon transversum,
flexura coli sinistra, dan bagian atas colon descendens. Pembuluh ini
bercabang dua menjadi ramus descendens dan ramus ascendens.
b. Arteria sigmoideae berjumlah 2 atau 3 buah dan mendarahi colon
descendens dan sigmoid.
c. Arteria rectalis superior merupakan lanjutan dari aretia mesenterica inferior
pada tempat arteria mesenterica inferior menyilang arteria iliaca comunis
sinistra. Mendarahi rectum dan setengah bagian atas canalis analis.
Darah vena dari sebagian besar tractus gastrointestinalis dan organ-organ
asesorisnya bermuara ke hepar oleh system vena porta.

Vena porta hepatis


Vena ini mengalirkan darah dari bagian abdomen tractus gastrointestinalis mulai dari
sepertiga bagian bawah oesophagus sampai setengah bagian atas canalis analis. Ada
beberapa vena yang bermuara ke vena porta hepatis, antara lain: Vena lienalis, Vena
mesenterica inferior, Vena mesenterica superior, Vena gastrica sinistra, Vena gastrica
dextra, Vena cystica.
II. HISTOLOGI SISTEM PENCERNAAN
ANATOMI
HISTOLOGI
Mulut
Membran mukosa, epirel berlapis gepeng,
Oesophagus

lamina propria longgar


- Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk
-

Submukosa:

kelenjar

oesophagus

penghasil mukus
-

Lamina

propria:

kelenjar

kardiak

oesophagus (penghasil mukus)


-

Distal oesophagus: sel otot polos

Tengah oesophagus: campuran otot polos


dan otot rangka

Gaster

Ujung proksimal: sel otot rangka

Pada peralihan dari oesophagus ke gaster


( epitel selapis torax)

Terdapat sel-sel gaster yang memproduksi


enzim-enzim pencernaan
a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi

pepsinogen
b. Neck cell memproduksi mukus asam
c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik
gaster dan HCl
d.Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-

GAMBAR

sel mukosa
Duodenum

e. Sel-sel enteroendokrin
Mukosanya terdiri dari epitel selapis torax
dengan sel goblet yang mempunyai micro
villi

Terdapat

villi-

villi

intestinalis,

yang

berfungsi menyerap sari-sari makanan


-

Dalam vilus intestinalis, terdapat juga


central lacteal (pembuluh limfa), serat otot
polos

(T.

muscularis

mukosa),

dan

pembuluh darah
-

Terdapat

kriptus

liberkunh

yang

di

dasarnya terdapat sel paneth yang berfungsi


menghancurkan dinding bakteri tertentu,
agar flora normal tetap terjaga
Jejunum

Epitel selapis torax dengan sel goblet,


lapisan mukosanya kurang lebih sama
dengan duodenum tetapi villus intestinalnya
lebih langsing dan sel gobletnya lebih
banyak

Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada


T. Mukosa dan T. Sub mukosa

Ileum

T. mukosanya mirip dengan jejunum tetapi


lebih banyak sel goblet.

Terdapat plaque payeri, yang merupakan


kelompokan nodulus limfatikus

Usus Besar

Membran mukosa tanpa lipatan, kecuali


daerah rectum.

Epitel selapis torax, dengan sel goblet

Lamina propria: sel limfoid dan nodul yang


menyebar sampai submukosa

Rectum

Pada

ujung

bawah

rektum,

kelenjar

intestinal menjadi pendek dan menghilang


pada saluran anus.
-

Membran

mukosa

membentuk

lipatan-

lipatam memanjang yang disebut kolumna


rektalis Morgagni.
-

Di daerah ini muskularis mukosa terpisahpisah menjadi beberapa gabungan dan


akhirnya lenyap sehingga batas antara
lamina propria dan submukosa tidak ada
lagi.
2,5 cm diatas lubang anus, epitelnya
mengandung

Anus

lapisan

dibawahnya

terdapat

bercabang

yang

tanduk
kelenjar

disebut

dan

tubulosa
kelenjar

sirkumanal.
Bagian dalam epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan taduk. Lapisan tanduk ini semakin ke
luar, semakin menebal. 10

III. FISIOLOGI SISTEM PENCERNAAN

Jalur gastrointestinal meliputi empat proses: motilitas, sekresi, pencernaan,


dan absorpsi. Motilitas mengacu pada kontraksi otot yang mencampur dan mendorong
isi daluran pencernaan. Proses yang kedua adalah sekresi seperti mucus, air, enzim,
dan garam empedu. Dalam keadaan normal, sekresi pencernaan di reabsorpsi dalam
satu bentuk atau bentuk lain untuk di kembalikan ke darah setelah produk sekresi
tersebut ikut serta dalam proses pencernaan. Proses pencernaan merupakan proses
yang ketiga, mengacu kepada perubahan struktur makanan dari yang kompleks
menjadi lebih sederhana dibawah pengaruh hidrolitik enzimatik (menambahkan H 20
dan ikatan-ikatan kompleks dapat dilepaskan).
Proses pencernaan dimulai ketika makanan masuk ke dalam organ pencernaan dan
berakhir sampai sisa-sisa zat makanan dikeluarkan dari organ pencernaan melalui
proses defekasi. Makanan masuk melalui rongga oral (mulut). Langkah awal adalah
proses mestikasi (mengunyah). Terjadi proses pemotongan, perobekan, penggilingan,
dan pencampuran makanan yang dilakukan oleh gigi. Tujuan mengunyah adalah (1)
menggiling dan memecah makanan; (2) mencampur makanan dengan air liur; dan (3)
merangsang papil pengecap. Ketika merangsang papil pengecap maka akan
menimbulkan sensasi rasa dan secara refleks akan memicu sekresi saliva. Di dalam
saliva terkandung protein air liur seperti amilase, mukus, dan lisozim. Fungsi saliva
dalam proses pencernaan adalah:
1. Memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja enzim amilase.
2. Mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel-partikel makanan
dengan adanya mukus sebagai pelumas.
3. Memiliki efek antibakteri oleh lisozim.
4. Pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang pupil pengecap.
5. Penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam di makanan serta asam
yang dihasilkan bakteri di mulut sehingga membantu mencegah karies.
Selanjutnya adalah proses deglutition (menelan). Menelan dimulai ketika bolus di
dorong oleh lidah menuju faring. Tekanan bolus di faring merangsang reseptor
tekanan yang kemudian mengirim impuls aferen ke pusat menelan di medula. Pusat
menelan secara refleks akan mengaktifkan otot-otot yang berperan dalam proses
menelan. Tahap menelan dapat dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Tahap orofaring: berlangsung sekitar satu detik. Pada tahap ini bolusdiarahkan
ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke saluran lain yang berhubungan
dengan faring.
2. Tahap esofagus: pada tahap ini, pusat menelan memulai gerakan peristaltik
primer yang mendorong bolus menuju lambung. Gelombang peristaltik
berlangsung sekitar 5-9 detik untuk mencapai ujung esofagus.
Selanjutnya, makanan akan mengalami pencernaan di lambung. Di lambung terjadi
proses motilita. Terdapat empat aspek proses motilitas di lambung, yaitu:
1. Pengisian lambung (gastric filling): volume lambung kosong adalah 50 ml
sedangkan lambung dapat mengembang hingga kapasitasnya 1 liter
2. Penyimpanan lambung (gastric storage): pada bagian fundus dan korpus
lambung, makanan yang masuk tersimpan relatif tenang tanpa adanya
pencampuran. Makanan secara bertahap akan disalurkan dari korpus ke
antrum.
3. Pencampuran lambung (gastric mixing): kontraksi peristaltik yang kuat
merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan
menghasilkan kimus. Dengan gerakan retropulsi menyebankan kimus
bercampur dengan rata di antrum. Gelombang peristaltik di antrum akan
mendorong kimus menuju sfingter pilorus.
4. Pengosongan lambung (gastric emptying): kontraksi peristaltik antrum
menyebabkan juga gaya pendorong untuk mengosongkan lambung.
Setelah dicerna, nutrien yang sederhana kemudian diserap. Sebagian besar
penyerapan terjadi di intestinum tenue. Bersama air, vitamin, dan dan elektrolit
dipindahkan dari lumen saluran pencernaan ke dalam darah atau limfe.
ORGAN MOTILITAS
SEKRESI
PENCERNAAN
PENYERAPAN
Mulut dan Mengunyah
Saliva: amilase, Pencernaan karbohidrat Makanan tidak,
kelenjar
liur
Pharynx
dan
oesophagus

mukus, lisozim
Menelan

Mukus

dimulai

beberapa

(nitrogliserin)
-

obat

Gaster

Pancreas

Relaksasi,

Getah

lambung Pencernaan

reseptif,

(HCl,

pepsin, berlanjut

peristaltis

mukus,

faktor lambung,

KH Mekanan
di

tidak,

badan beberapa zat yang

pencernaan larut

lemak

intrinsik)

protein mulai di antrum (alkohol, aspirin)

Enzim

lambung
Enzim-enzim pancreas -

pencernaan

menyelesaikan

pancreas (tripsin, pencernaan


kimotripsin,

di

duodenum

karboksi
pepidase,
amilase, lipase),
Hepar

sekresi NaHCO3
Empedu (garam Empedu

tidak -

empedu, sekresi mencerna


alkali, bilirubin)

apapun,

tetapi garam empedu


mempermudah
pencernaan

dan

penyerapan lemak di
Usus halus

duodenum
enterikus Dalam lumen, dengan Semua

Segmentasi;

Sukus

komplek

(mukus,

motilitas

enzim usus halus pencernaan

migratif

tidka

protein berlanjut dan

diekskresikan,

pencernaan

tetapi

garam) enzim

Usus besar

MUNTAH

Hasutrasi,

KH

besar

dan elektorlit dan air


lemak

berfungsi selesai, di brush border

intrasel di brush pencernaan


border
Mukus

pancreas sebagian

nutrien,

KH

proterin selesai
-

dan
Garam dan air,

pergerakan

mengubah

massa

menjadi feses

isi

Definisi
Mutah
Didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot
melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan
bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal
yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan
retching. 1,2
Spitting / regurgitasi :
Yang membedakan dengan vomiting adalah keluarnya isi lambung kedalam mulut
tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi
diafragma maupun dinding perut. Regurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal
reflux. Apakah fisiologi regurgitasi berbeda dengan vomiting masih belum diketahui
secara pasti, tetapi motorik mempunyai kesamaan dengan vomiting . Bila regurgitasi
isi lambung menyebabkan aspirasi, batuk gagging, jejas peptik maka reflek mutah
akan terjadi dengan kekuatan untuk mengeluarkan isi lambung (forceful expulsion)
mungkin dimediasi melalui aferen dari faring dan esofagus. 1,2
Diduga bahwa relaksasi spontan dari LES adalah mekanisme utama terjadinya GER
dengan atau tanpa regurgitasi. Apakah reflek aktivitas motor yang lain yang
melibatkan otot abdomen dan lambung yang diperlukan untuk regurgitasi selama
refluk tak diketahui dengan jelas. Tak diketahui pula mengapa regurgitasi hanya pada
bayi tidak pada anak besar dan dewasa.
Etiologi
Mutah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan
seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya
faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala
panas badan. Mutah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam
kelainan.1 Mutah dapat pula merupakan gejala awal dari tekanan intrakranial yang
meningkat.1 Mutah secara klinis merupakan hal yang penting sebab mutah yang
berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme2,3,4. Pada
bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental mutah dapat
membahayakan terjadinya aspirasi hal ini mudah terjadi karena adanya koordinasi
neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat
dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur penderita adalah hal yang

penting dalam kaitannya dengan mutah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau
regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan
merupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal.
Hal lain yang perlu dicermati adalah mutah juga merupakan manifestasi dari
kelainan bawaan obstruksi gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai
dapat fatal. Sifat dan ciri mutah akan sangat membantu untuk mengetahui penyebab
mutah misalnya mutah yang projektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi
gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat.1,2 Bahan mutahan yang
masih dalam bentuk apa yang dimakan menunjukan bahwa makanan belum sampai di
lambung belum tercerna oleh asam lambung berarti penyebab mutahnya di esofagus.
Mutah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan
mencerminkan bahwa bahan mutahan berasal dari lambung. Mutah yang berwarna
kehijauan menunjukan bahan mutahan berasal dari duodenum dimana terjadi
obstruksi dibawah papila Vateri. Bahan mutahan yang berwarna merah atau kehitaman
(coffe ground vomiting) menunjukan adanya lesi dimukosa lambung. Mutah yang
terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian
bawah esofagus yang menyebabkan mutah berwarna merah kehitaman (Mallory
Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan mutah
berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah yang belum tercerna
sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu
persalinan atau putting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi warna mutah
juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test
(alkali denaturation test). Mutah fecal menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi
intestinal.1,2,

Patofisiologi muntah
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla
yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central
vomiting centre(CVC). . Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah
(Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat
pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ). CTZ yang terletak di area

postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar
otak). CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis
medulla tepat dibawah CTZ. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui
berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang
kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC). Rangsangan bahan
kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Nervus vagal
dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi
saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Eferen
dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai
melalui vagal eferan spanchnic. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini
akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.1,2,
Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah
terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi
lambung (emesis). 4
Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus.
Fase ini ditandai dengan rasa ingin muntah dan disertai dengan gejala otonom seperti
berkeringat, hipersalivasi, pucat, takikardia, atau anoreksia. Pada saat nausea, gerakan
peristaltik aktif berhenti dan terjadi penurunan kurvatura mayur lambung bagian
bawah secara mendadak. Tekanan pada fundus dan korpus menurun, sedangkan
kontraksi di daerah antrum sampai pars desendens doudenum meningkat.
Pada fase retching terjadi inspirasi dengan gerakan otot nafas spasmodik yang
diikuti dengan penutupan glottis. Keadaan ini menyababkan tekanan intratoraks
negatif dan pada saat yang sama terjadi kontraksi otot perut dan dafragma. Fundus
berdilatasi, antrum dan pilorus berkontraksi. Sfingter esofagus bagian bawah
membuka tetapi sfingter bagian atas masih menutup.
Fase emesis ditandai dengan adanya isi lambung yang dikeluarkan lewat
mulut. Pada keadaan ini terjadi relaksasi diafragma dan relaksasi sfingter esofagus
bagian atas yang mungkin disebabkan oleh peningkatan tekanan intralumal esofagus.
Diagnosis
Anamnesis 4
a. Sifat muntahan

- Bentuk: bentuk makanan yang masih dapat dikenali pada muntah


menunjukkan adanya stasis pada lambung.
- Bau: bau asam seringkali menandakan stasis pada lambung
- Warna: jika ditemukan muntahan berwarna empedu mungkin terjadi
gangguan di sebelah distal ampula Vateri.
- Darah: darah dapat berasal karena adanya perdarahan dari bayi.
b. Frekuensi muntahan: muntah yang sering dan menetap menunjukkan faktor atau
kelainan yang permanen.
c.Kekuatan muntah: muntah royektil menandakan stenosis pilorik hipertrofi dan
peningkatan tekanan intrakranial.
d.Hubungan dengan makanan: muntah yang terjadi selama atau sesudah makan dapat
disebabkan oleh distensi lambung.
e.Gejala lain:
-

Bila disertai ubun-ubun yang menonjol dan gejala neurologis lain, harus
difikirkan adanya proses intrakranial.

Sepsis dan infeksi lain seperti gastroentritir, meningitis dan infeksi saluran
kemih dapat menyebabkan timbulnya muntah.

Mekoneum yang tidak keluar dalam 24 jam sering dijumpai pada penyakit
Hirschprung.

Pemeriksaan Fisik 4
a. Keadaan umum dan tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi, respirasi)
b. Status gizi
c. Ikterus
-

Hepatitis

Malformasi traktus bilier

d. Ubun-ubun tegang

e.

Meningitis, tumor serebral, hidrosefalus, hematom subdural

Intoksikasi vitamin A

Hipertensi arterial
Kelainan renal/supra renal, koarktasi aorta

f. Peristaltik usus
g. Tumor abdomen
Tumor pilorik, stenosis pilorik hipertropik
h. Percobaan pemberian makanan.
Laboratorium 4
a.

Urine
-

Protein, darah, uro/bilirubin, bahan yang mereduksi (DM)

Analisa asam amino (penyebab metabolik)

Kultur (ISK)

b. Darah
-

BUN, kreatinin (kelainan ginjal)

Elektrolit (komplikasi muntah)

Status asam basa (komplikasi muntah)

Uji fungsi hati (penyakit hepar)

Radiologis/Endoskopi 4
a.

Foto abdomen (terlentang dan tegak) : obstruksi

b. Foto abdomen kontras : stenosis pilorik hipertrofi, invaginasi


c.

USG : stenosis pilorik hipertrofi, invaginasi

d. IVP : kelainan ginjal/saluran kemih


e.

CT/MRI

f.

Endoskopi atas : tukak, duodenitis, gastritis

g.

Monitor pH esofagus : refluks gastroesofageal

Komplikasi
Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi: 3,4
-

Sindroma Mallory Weiss


Herniasi fundus melalui hiatus dapat menimbulkan robekan pada mukosa.
Keadaan ini ditandai dengan muntah yang mengandung darah.

Gangguan nutrisi/metabolik
Muntah yang berulang akan menyebabkan gangguan gizi karena intake
menjadi sangat berkurang dan dapat menyebabkan kegagalan tumbuh
kembang.

Dehidrasi dan gangguan elekrolit


Muntah yang hebat dan berulang akan menyebabkan hilangnya H+ dan Clyang menyebabkan alkalosis metabolik.

Aspirasi cairan lambung


Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia dan infeksi saluran
nafas.

ALERGI SUSU SAPI


Alergi susu sapi adalah suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang timbul
sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi. Mekanisme
reaksi terhadap susu yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe. Reaksi yang terjadi

ini terutama disebabkan respons IgE (reaksi hipersensitivitas tipe I) terhadap protein
makanan tertentu, sedangkan sebagian kecil lagi disebabkan oleh IgA dan imunitas
selular.

Alergi terhadap protein susu sapi atau alergi terhadap susu formula yang mengandung
protein susu sapi merupakan suatu keadaan dimana seseorang memiliki sistem reaksi
kekebalan tubuh yang abnormal terhadap protein yang terdapat dalam susu sapi. Reaksi

alergi yang terjadi ini diprovokasi oleh protein yang ada di dalam susu sapi. Susu
merupakan protein yang spesifik untuk setiap spesiesnya, karenanya protein dalam
susu sapi memang sesuai untuk usus sapi, tetapi belum tentu sesuai dengan usus
manusia. Bagi kebanyakan bayi, protein susu sapi merupakan protein asing yang
pertyama kali dikenalnya saat ia mndapat susu formula. Pada bayi, mekanisme
pertahanan saluran cernanya belumlah matang. Faktor-faktor yang menghambat
masuknya protein susu sapi melalui lapisan epitel usus belum cukup, sehingga akan
banyak bahan alergenik yang menembusnya. 5 Protein yang bersifat alergenik ini
kemudian masuk ke dalam sistem sirkulasi, dan selanjutnya sistem imun akan
mengenalinya sebagai benda asing dan menyerangnya, sehingga terjadilah gejala
alergi.
Karakteristik komponen pada susu sapi formula
Protein
component
B lactoglobulin
Casein
A lactoglobulin
Serum albumin
Immunoglobulins

Berat
molekul (kD)
18.3
20-30
14.2
67
160

Presentasi
total protein
10
82
4
1
2

Alerginisitas

+++
++
++
+
+

Stabilitas
dalam
temperature
100c
++
+++
+
+
-

Protein susu sapi adalah salah satu dari allergen utama yang terlibat dalam
kedua jenis alergi, dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen yang
tepat. Susu sapi mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Protein susu sapi terbagi
menjadi kasein and whey. Kasein yang berupa bagian susu berbentuk kental biasanya
didapatkan pada terdiri dari 76-86% dari protein susu sapi. Kasein dapat dipresipitasi
dengan zat asam pada pH 4,6. Whey terdiri dari 20% total protein susu, tang terdiri
dari -lactoglobulin (9% total protein susu), -lactalbumin (4%), bovine
immunoglobulin (2%), bovine serum albumin (1%), dan sebagian kecil beberapa
proteins seperti lactoferrin, transferrin, lipases (4%). Dengan pasteurisasi rutin tidak
cukup untuk menghilangkan protein ini tetapi sebaliknya meningkatkan sifat

alergenitas beberapa protein susu seperti blaktoglobulin. Kandungan pada susu sapi
yang paling sering menimbulkan alergi adalah lactoglobulin, selanjutnya casein,
lactalbumin bovine serum albumin (BSA).Kasein sering dianggap kurang imunogenik
karena strukturnya yang fleksibel, tidak padat. Secara historis, lactoglobulin
merupakan allergen utama dalam intoleransi oprotein susu sapi. Namun,
polisensitisasi beberapa protein terjadi pada sekitar 75% dari pasien dengan alergi
terhadap protein susu sapi.
Klasifikasi hipersensitifitas makanan
Alergi susu mediasi IgE
Alergi susu sapi mediasi IgE terjadi ketika organism gagal untuk
mendapatkan daya tahan (toleransi) terhadap allergen makanan. Alergen utama
pada anak-anak ialah panas, asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang
water soluble dengan ukuran 10-70 kd. Contohnya yaitu protein dalam
susu(kasein), kacang (vacilin), dan telur (ovumucoid) dan protein transfer
lemak yang tidak spesifik yang ditemukan pada buah apel (Mald 3).
Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana
terdapat banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel, dan
asam), dan proteksi imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan
netralisasi ph lambung dapat membuat alergi. Serupa seperti pada bayi dimana
pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan produksi IgA) masih belum
matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan pada masa bayi.
APC, khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel T memiliki
peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4> nakteri
komensal usus juga mempengaruih respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk
dalam

24jam

pertama

setelah

lahir

dan

memproduksi

molekul

imunomodulator yang memiliki efek bermanfaat dalam pembentukan imun


respon. Studi saat ini telah menunjukan bahwa ketidakseimbangan komposisi
dari bakteri mikrobiota menjadi factor utama terjadinya alergi, asma atau
inflammatory bowel disease.
Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna,
diinternalisasi dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi
dengan limfosit T dan menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel
sekretori antibodi. Setelah dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat
melalui bagian Fc, ke reseptor sel mast yang memiliki afinitas yang tinggi,

meninggalkan reseptor spesifik allergen mereka yang ada untuk berinteraksi


dengan allergen yang akan masuk kemudian.
Alergi susu sapi gastrointestinal
Mekanisme dasar yang mengarah pada alergi belum diketahui deangan
baik. Berbagai factor, yang berhubungan denagn pasien (factor genetic, flora
usus) dan yang tidak berhubungan (seperti waktu, dosis, frekuensi eksposure
allergen) yang saling berinteraksi dengan pathogenesis penyakit. Alergi
gastrointestinal, kebanyakan pasien mengalami reaksi hipersensitifitas tipe IV
dengan respon yang abnormal dari limfosit TH2. Produk ini meningkatan
jumlah mediator inflamasi, seperti IL-4 dan IL-5, seperti kemokin, yang
menyebabkan aktivasi eosinofil. Pada beberapa pasien, alergi campuran dari
mediasi IgE dan non IgE dapat terjadi dan tes diagnostic harus dilakukan
untuk kedua jenis alergi tersebut.
Gejala klinis
Gejala klinis yang terjadi pada alergi susu sapi biasanya meliputi gejala di
kulit, saluran cerna, dan saluran napas. Namun sebagian besar gejala akan berupa
gangguan pada saluran cerna, karena saluran cerna merupakan organ yang pertama
kali kontak dengan makanan tersebut.Gejala alergi susu sapi pada saluran cerna yang
paling sering timbul adalah diare dan muntah.Gejala lain yang juga dapat terjadi
berupa bengkak dan gatal - gatal di bibir, kolik, obstruksi usus, konstipasi, refluks
gastroesofagus, hematemesis, dan hematokesia. 6

Alergen makanan ini dapat pula lolos melewati saluran cerna dan masuk ke
dalam sirkulasi sehingga selanjutnya mencetuskan reaksi pada sistem organ yang lain.
Manifestasi kulit seperti urtikaria akut, angioedema, dan dermatitis atopik juga dapat
terjadi. Gejala urtikaria dan angioedema dapat muncul hanya dalam beberapa menit
saja, bila susu sapi diminum dalam jumlah yang cukup untuk memprovokasi serangan
alergi. Sedangkan gejala yang merupakan bentuk dermatitis atopik, seperti eritema,
pruritus, papul, ekskoriasi, dan sebagainya biasanya muncul setelah beberapa jam atau
hari. 6,7

Saluran napas dapat pula mengalami manifestasi alergi susu sapi. Reaksi yang
terjadi misalnya berupa asma, rinitis alergika, batuk, dan mengi. Walau demikian,
gejala pada saluran pernapasan ini biasanya tidak terjadi pada pasien yang tidak
mengalami dermatitis atopik. Gejala lain yang mungkin timbul pada bayi misalnya
anemia, hipoproteinemia, dan gagal tumbuh. 6,7

Gejala yang paling berat dan berbahaya dari alergi makanan, termasuk pula
alergi susu sapi adalah reaksi anafilaksis. Biasanya reaksi anafilaksis mulai timbul
satu jam setelah konsumsi makanan, dan gejala yang muncul awalnya berupa
kemerahan pada kulit, urtikaria, dan angioedema, selanjutnya terjadi nyeri perut,
diare, muntah, bronkospasme hipotensi, dan syok. 6,7

Diagnosis
Proses diagnosis alergi susu sapi pada dasarnya adalah sama dengan proses
diagnosa alergi makanan. Seperti penyakit pada umumnya, proses diagnosa dimulai
dari penelusuran dan evaluasi riwayat penyakit, dilanjutkan dengan pemeriksaan
klinis secara seksama. Hal yang khusus dilakukan dalam investigasi alergi makanan
adalah pembuatan catatan harian diet, uji eliminasi dan provokasi, uji kulit, dan
pemeriksaan kadar IgE.1,6
Dalam anamnesis, perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang terjadi, dan
kaitannya dengan makanan yang dimakannya. Setelah berbagai bahan makanan yang
dicurigai menjadi penyebab alergi diperoleh, diagnosa dikonfirmasi dengan
pemeriksaan berupa uji eliminasi dan uji provokasi. 1,6

Prinsip uji eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang menjadi


tersangka, dalam hal ini adalah protein susu sapi, selama 2 minggu. Dalam kurun
waktu ini diobservasi apakah gejala alergi yang ada berkurang atau tidak. Bila gejala
berkurang, dapat dilanjutkan uji provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi, yaitu
dengan pemberian kembali bahan makanan tersebut, dan dicatat reaksi yang terjadi.
Jika makanan tersangka memang penyebab alergi, maka gejala akan berkurang saat
makanan dieliminasi dan muncul kembali lagi saat diprovokasi.

Di samping penggunaan cara tersebut, cara pemeriksaan yang dapat dipakai


juga adalah dengan pemeriksaan kadar IgE dan uji kulit. Kadar IgE yang meninggi
dalam darah dapat dipergunakan sebagai petunjuk status alergi pada pasien, dan
memang kadar IgE ini seringkali didapatkan meninggi pada penderita alergi susu
sapi.
Uji kulit yang dilakukan, disebut skin prick tests. Namun demikian perlu
diketahui bahwa uji kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah, karena
tingginya hasil positif palsu. Di sisi lain, tes ini juga memiliki nilai prediktif negatif
yang tinggi, dengan demikian bila didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi
makanan dapat dianggap kecil kemungkinannya.1

Walau demikian dalam praktek klinisnya sehari-hari, diagnosa lebih sering


ditegakkan berdasarkan gejala dan respons klinis dari uji eliminasi dan provokasi.
Pemeriksaan secara laboratoris hanya bersifat pelengkap. Sedangkan penggunaan uji
kulit pada anak, selain karena masalah akurasinya yang kurang, perlu juga
dipertimbangkan faktor ketidaknyamanan yang akan timbul, mengingat penderita
umumnya berusia di bawah 2-3 tahun.

Tata laksana
Sampai saat ini, pengobatan yang efektif untuk alergi makanan adalah dengan
mengeliminasi makanan tersebut.

1,6

Jika memang anak menderita alergi susu sapi,

tentunya ia harus dihindarkan dari bahan makanan yang mengandung protein susu
sapi. Sedangkan untuk terapi simptomatis yang dilakukan dapat disesuaikan kondisi
klinis yang terjadi. Perlu tidaknya penggunaan kortikosteroid (topikal maupun
sistemik) dan antihistamin tergantung berat ringannya manifestasi alergi yang terjadi.

Perlu diingat bahwa susu mengandung banyak bahan makanan yang sangat
diperlukan dalam tumbuh kembang anak. Karenanya, dalam melakukan eliminasi
bahan makanan yang mengandung susu sapi ini, perlu diberikan pengganti yang
memiliki nilai nutrisi setara namun tidak mengandung protein susu sapi. Hal ini harus
dilakukan agar anak terhindar dari masalah malnutrisi dan gangguan tumbuh
kembang. Susu yang menjadi alternatif adalah: 8
Air Susu ibu

ASI adalah pilihan terbaik bagi bayi yang mengalami alergi susu sapi. Pemberian ASI
secara klinis sudah terbukti dapat mencegah kejadian alergi di kemudian hari.
Meskpiun dapat mencegah alergi, tetapi diet yang dikonsumsi ibu ternyata juga bisa
menimbulkan alergi pada bayinya. Sehingga sebaiknya ibu juga melakukan eliminasi
diet tertentu yang dapat mengganggu bayi. Ibu harus menghindari berbagai jenis susu
sapi atau bahan makanan yang mengandung susu sapi
Susu kedele (susu soya),
Karbohidrat pada formula soya adalah maltodextrin, yaitu sejenis karbohidrat yang
dapat ditoleransi oleh sistem pencernaan bayi yang terluka saat mengalami diare
ataupun oleh sistem pencernaan bayi yang memang alergi terhadap susu sapi. Susu
formula soya (kedelai) kurang lebih sama manfaat nutrisinya dibandingkan formula
hidrolisat ekstensif, tetapi lebih murah dan rasanya lebih familiar.
Susu formula protein hidrolisat
Alternatif pengganti pada alergi susu sapi adalah susu formula yang mengandung
protein susu sapi hidrolisa (melalui pemrosesan khusus). Susu formula ini rasanya
memang tidak begitu enak dan relatif lebih mahal.. Protein Whey sering lebih mudah
di denaturasi (dirusak) oleh panas dibandingkan protein kasein yang lebih tahan
terhadap panas. Sehingga proses denaturasi whey dapat diterima oleh penderita alergi
susu sapi. Susu Hidrolisa kasein yang terdapat dipasaran adalah Nutramigen (Mead
Johnson) dan Pregestimil (Mead Johnson).
Formula sintetis asam amino
Neocate adalah sintetis asam amino 100% yang merupakan bahan dasar susu formula
hipoalergenik. Rasa susu formula ini relatif lebih enak dan lebih bisa rasanya lebih
bisa diterima oleh bayi pada umumnya, tetapi harganya sangat mahal. Neocate
digunakan untuk mengatasi gejala alergi makanan persisten dan berat.

Prognosis
Alergi makanan merupakan salah satu masalah alergi yang penting pada anak.
Alergi makanan ini paling sering terjadi pada tahun pertama dan biasanya akan
menurun setelah usia 3 tahun. Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini
diketahui berkaitan dengan umur dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau
menghilang di usia 2-3 tahun. Bahkan ada pula yang menyatakan alergi susu sapi

hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan. Berdasar inilah pada usia tersebut dapat
dicoba diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan dilihat apakah alergi susu sapi
masih ada atau tidak.
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk
mengalami alergi terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang
lebih besar untuk mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya.
Untuk itu, bagi anak yang mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari
makanan yang juga memiliki sifat alergenitas tinggi, seperti kacang, ikan, atau
makanan laut, sampai usia 3 tahun.

BAB V
KESIMPULAN
Muntah adalah pengeluaran isi lambung dengan kekuatan secara aktif akibat
adanya kontraksi abdomen, pylorus, elevasi cardia, disertai relaksasi sfingter
esophagus bagian bawah ( lower esophageal sphincter) dan dilatasi esophagus.
Muntah dapat merupakan gejala dari berbagai keadaan ringan dan masih
dalam batas normal, tetapi juga mungkin merupakan keadaan yang serius. Yang
terpenting adalah segera mengetahui muntah yang memerlukan penilaian dan
penatalaksanaan secara intensive dan mengetahui penyakit dasarnya.

Alergi susu adalah salah satu alergi makanan yang paling sering pada bayi dan
anak. Protein susu sapi merupakan penyebab alergi susu terbanyak. Gejala alergi susu
sapi bisa bervariasi dari ringan sampai berat. Alergi susu sapi bisa timbul dini/cepat
yaitu beberapa menit 2 jam setelah konsumsi susu (early reaction) dan bisa timbul
lambat (late reaction). Alergi susu sapi tidak sama dengan intoleransi laktosa,
meskipun gejalanya bisa saja serupa. Alergi susu sapi adalah ganggunan imunologis
(sistem imun) sedangkan intoleransi laktosa adalah gangguan saluran pencernaan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd ed.
Edited by Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker
Inc. p 97-115.
2. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal
Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. Ed by Durie, Hamilton,
Walker smith, Watkins. Black and Decker Inc. p 32-41.

3. Hegar B. Muntah. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jilid I. Juffrie M,


Soenarto Sri S, Oswari H, dkk (editor). Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.
hal 137-145.
4. Suraatmaja S. Muntah Pada Bayi dan Anak. Kapita Selekta Gastroenterologi
Anak. Edisi ke 2. Jakarta: Sagung Seto; 2007.p. 161
5. Savilahti E, Kuitunen MD. Allergenicity of Cow Milk Proteins. J Pediatr
1992:121:S12-S20
6. Munasir Z. Alergi Makanan Pada Anak. In : Trihono PP, Praborini A, editors.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya 2003 : Pediatric Update.
Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, Cabang Jakarta ; 2003. p.15-21
7. Sampson HA, Anderson JA: Summary and recommendations: Classification
of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in
infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl: S8794.
8.

Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, et al. Allergy to Soy Formula and


to Extensively Hydrolyzed Whey Formula in Infants with Cows Milk allergy :
A Prospective, Randomized Study with a Follow-up to the Age of 2 Years. J
Pediatr 2002;1140 : 219-224