Anda di halaman 1dari 27

BAB II

LANDASAN TEORI
II.1. Ginjal
II.1.1 Struktur Anatomi
Pada potongan sagital ginjal terdapat 2 bagian, yaitu bagian tepi luar
ginjal yang disebut korteks dan bagian dalam ginjal yang berbentuk segitiga
disebut piramid ginjal atau bagian medulla ginjal. Di dalam ginjal terdapat
satuan fungsional ginjal yang paling kecil, yaitu nefron. Tiap ginjal tediri
dari sekitar satu juta nefron.

Setiap nefron terdiri dari komponen vaskuler

yaitu glomerulus dan komponen tubulus, keduanya secara struktural dan


fungsional berkaitan erat (Leeson, 1996).
Nefron terdiri dari beberapa bagian yaitu :
1. Glomerulus
Glomerulus adalah masa kapiler yang berbentuk bola yang terdapat
sepanjang arteriol. Fungsinya untuk filtrasi air dan zat terlarut dalam
darah. (Leeson, 1996)
2. Kapsula bowman
Kapsula bowman merupakan suatu pelebaran nefron yang dibatasi
oleh epitel yang menyelubungi glomerulus untuk mengumpulkan zat
terlarut yang difiltrasi oleh glomerulus. (Leeson, 1996) ; (Sherwood,
2006)
3. Tubulus kontortus proksimal
Cairan yang difiltrasi akan mengalir ke tubulus kontortus proksimal.
Letak tubulus ini didalam korteks ginjal, panjangnya 14 mm dengan
diameter 50-60nm. Bentuknya berkelok-kelok dan berakhir sebagai
saluran yang lurus yang berjalan kearah medulla, yaitu ansa henle.
(Leeson, 1996)
8

4. Ansa henle
Ansa henle merupakan nefron pendek yang memiliki segmen yang
tipis yang membentuk lengkung tajam berbentuk hufuf U. Bagian
pars desendens dari ansa henle terbentang dari korteks ke bagian
medulla, sedangkan pars asendens berjalan kembali dari medulla ke
arah korteks ginjal. (Leeson, 1996)
5. Tubulus distal
Setelah melewati ansa henle, maka akan berlanjut ke bagian nefron
tubulus distal. Tubulus kontortus distal lebih pendek dari tubulus
proksimal dan bagian tubulus distal ini berkelok-kelok di bagian
korteks dan berakhir di duktus koligens. (Leeson, 1996) ; (Sherwood,
2006)
6. Duktus koligentes
Duktus koligens merupakan saluran pengumpul yang akan menerima
cairan dan zat terlarut dari tubulus distal. Duktus koligens berjalan
dari dalam berkas medulla menuju ke medulla. Setiap duktus
pengumpul yang berjalan ke arah medulla akan mengosongkan urin
yang telah terbentuk ke dalam pelvis ginjal (Sherwood,2006)

10

Gambar 1. Struktur Ginjal (Nefron) ( http//en.wikipedia.org/wiki/nefron)


II.1.2 Fisiologi
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dengan mengeksresikan zat terlarut dan air secara
selektif.

Fungsi utama ginjal ada dua, yaitu fungsi eksresi dan fungsi non

eksresi (Price SA, 2006). Komposisi dan volume cairan ekstraseluler ini
dikontrol

oleh

filtrasi

glomerulus,

reabsorpsi,

dan

sekresi

tubulus.

(Sherwood, 2006)
II.1.2.1 Filtrasi glomerulus
Merupakan proses pertama dalam pembentukan urin. Air, ion dan zat
makanan serta zat terlarut di keluarkan dari darah ke tubulus proksimal.
Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsula Bowman harus
melewati tiga lapisan yang membentuk membran glomerulus, yaitu dinding
kapiler glomerulus, membrana basal dan lapisan dalam kapsula bowman.

11

Sel darah dan beberapa protein besar atau protein bermuatan negatif seperti
albumin secara efektif tertahan oleh karena ukuran dan muatan pada
membran filtrasi glomerular. Sedangkan molekul yang berukuran lebih kecil
atau yang bermuatan postif, seperti air dan kristaloid akan tersaring. Tujuan
utama filtrasi glomerulus adalah terbentuknya filtrat primer di tubulus
proksimal (Sherwood, 2006).
Tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus adalah
tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan onkotik koloid plasma, dan
tekanan hidrostatik kapsula bowman. Tekanan kapiler glomerulus adalah
tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus.
Tekanan darah glomerulus yang meningkat ini mendorong cairan keluar dari
glomerulus

untuk

glomerulus

dan

masuk

ke

merupakan

kapsula bowman di sepanjang kapiler


gaya

utama

yang

menghasilkan

filtrasi

glomerulus (Sherwood, 2006).


GFR dapat dipengaruhi oleh jumlah tekanan hidrostatik dan osmotik
koloid
melawan

yang melintasi membran glomerulus.


filtrasi,

penurunan

konsentrasi

Tekanan onkotik plasma


protein

plasma,

sehingga

menyebabkan peningkatan GFR. Sedangkan tekanan hidrostatik dapat


meningkat secara tidak terkontrol dan dapat mengurangi laju filtrasi.

Untuk

mempertahankan GFR tetap konstan, maka dapat di kontrol oleh otoregulasi


dan kontrol simpatis ekstrinsik (Sherwood, 2006).
Mekanisme otoregulasi ini berhubungan dengan tekanan darah arteri,
karena tekanan tersebut adalah gaya yang mendorong darah ke dalam
kapiler glomerulus. Jika tekanan darah arteri meningkat, maka akan diikuti
oleh peningkatan GFR. Untuk menyesuaikan aliran darah glomerulus agar
tetap konstan,maka ginjal melakukannya dengan mengubah kaliber arteriol
aferen, sehingga resistensi terhadap aliran darah dapat disesuaikan. Apabila
GFR meningkat akibat peningkatan tekanan darah arteri, maka GFR akan

12

kembali

menjadi normal oleh

konstriksi arteriol aferen

yang

akan

menurunkan aliran darah ke dalam glomerulus (Sherwood, 2006).


Selain mekanisme otoregulasi, untuk menjaga GFR agar tetap konstan
adalah

dengan kontrol simpatis ekstrinsik GFR. Diperantarai oleh masukan

sistem saraf simpatis ke arteriol aferen untuk mengatur tekanan darah arteri
sehingga terjadi perubahan GFR akibat refleks baroreseptor terhadap
perubahan tekanan darah(Sherwood, 2006).
Dalam keadaan normal,

sekitar 20% plasma yang masuk ke

glomerulus di filtrasi dengan tekanan filtrasi 10 mmHg dan menghasilkan


180 L filtrat glomerulus setiap hari untuk GFR rata-rata 125 ml/menit pada
pria dan 160 liter filtrat per hari dengan GFR 115 ml/menit untuk wanita
(Sherwood, 2006).

II.1.2.2 Reabsorpsi Tubulus


Reabsorpsi

tubulus

merupakan

proses

menyerap

zat-zat

yang

diperlukan tubuh dari lumen tubulus ke kapiler peritubulus. Proses ini


merupakan transport transepitel aktif dan pasif karena sel-sel tubulus yang
berdekatan dihubungkan oleh tight junction. Glukosa dan asam amino
direabsorpsi seluruhnya di sepanjang tubulus proksimal melalui transport
aktif.

Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorpsi secara aktif

dan disekresi kedalam tubulus distal. Reabsorpsi natrium terjadi secara aktif
disepanjang tubulus kecuali pada ansa henle pars descendens.

H2O, Cl-,

dan urea direabsorpsi dalam tubulus proksimal melalui transpor pasif


(Sherwood, 2006).
Berikut ini merupakan zat-zat yang di reabsorpsi di ginjal :
a. Reabsorpsi Glukosa
Glukosa direabsorpsi secara transport aktif di tubulus proksimal. Proses
reabsorpsi glukosa ini bergantung pada pompa Na ATP-ase, karena
molekul Na tersebut berfungsi untuk mengangkut glukosa menembus

13

membran kapiler tubulus dengan menggunakan energi (Sherwood,


2006).
b. Reabsorpsi Natrium
Natrium

yang

difiltasi

seluruhnya

di

glomerulus,

98-99%

akan

direabsorpsi secara aktif di tubulus. Sebagian natrium 67% direabsorpsi


di tubulus proksimal, 25% di reabsorpsi di lengkung henle dan 8% di
tubulus distal dan tubulus pengumpul (Sherwood, 2006). Natrium yang
direabsorpsi sebagian ada yang kembali ke sirkulasi kapiler dan dapat
juga berperan penting untuk reabsorpsi glukosa, asam amino, air dan
urea (Corwin, 2009)
c. Reabsorpsi Air
Air secara pasif direabsorpsi melalui osmosis di sepanjang tubulus. Dari
H2 O yang difiltrasi, 80% akan direabsorpsi di tubulus proksimal dan
ansa henle. Kemudian sisa H2 O sebanyak 20% akan direabsorpsi di
tubulus distal dan duktus pengumpul dengan kontrol vasopressin
(Sherwood, 2006).
d. Reabsorpsi Klorida
Ion klorida yang bermuatan negatif akan direabsorpsi secara pasif
mengikuti
bermuatan

penurunan
positif.

gradien

Jumlah

Cl-

reabsorpsi aktif dari natrium yang


yang direabsorpsi ditentukan oleh

kecepatan reabsorpsi Na (Sherwood, 2006).


e. Reabsorpsi Kalium
Kalium difiltrasi seluruhnya di glomerulus, kemudian akan direabsorpsi
secara difusi pasif di tubulus proksimal sebanyak 50%, 40% kalium
akan direabsorpsi di ansa henle pars asendens tebal, dan sisanya
direabsorpsi di duktus pengumpul (Corwin, 2009).
f.

Reabsorpsi Urea
Urea merupakan produk akhir dari metabolisme protein. Ureum akan
difiltrasi

seluruhnya

di

glomerulus,

kemudian

akan

direabsorpsi

14

sebagian di kapiler peritubulus, dan urea tidak mengalami proses


sekresi. Sebagian ureum akan direabsorpsi di ujung tubulus proksimal
karena tubulus kontortus proksimal tidak permeable terhadap urea. Saat
mencapai duktus pengumpul urea akan mulai direabsorpsi kembali
(Sherwood, 2006).
g. Reabsorpsi Fosfat dan Kalsium
Ginjal secara langsung berperan mengatur kadar kedua ion fosfat dan
kalsium dalam plasma. Kalsium difiltrasi seluruhnya di glomerulus,
40% direabsorpsi di tubulus kontortis proksimal dan 50% di reabsorpsi
di ansa henle pars asendens. Dalam reabsorpsi kalsium di kendalikan
oleh hormon paratiroid. Ion fosfat yang difiltrasi, akan direabsorpsi
sebnayak 80% di tubulus kontortus proksimal kemudian sisanya akan di
eksresikan ke dalam urin.

II.1.2.3 Sekresi Tubulus


Sekresi adalah proses perpindahan zat dari kapiler peritubulus kembali
ke lumen tubulus. Proses sekresi yg terpenting adalah sekresi H+,K + dan
ion2 organik.

Proses sekresi ini melibatkan transportasi transepitel.

Di

sepanjang tubulus, ion H+ akan disekesi ke dalam cairan tubulus sehingga


dapat tercapai keseimbangan asam basa.
dalam tubulus distal.

Asam urat dan K + disekresi ke

Sekitar 5% dari kalium yang terfiltrasi akan

dieksresikan dalam urine dan kontrol sekresi ion K + tersebut diatur oleh
hormon antidiuretik (ADH).

15

Gambar 2. Fungsi filtrasi, reabsorpsi dan sekresi ginjal


(www.shore.net/labask_nephron)

II.1.2.4 Pembentukan Urin Yang Dihasilkan Oleh Filtrasi Glomerulus,


Reabsorpsi Tubulus dan Sekresi Tubulus.
Banyak zat yang harus dibersihkan dari darah terutama produk
akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat yang hanya sedikit
direabsorpsi, dan disekresikan ke dalam lumen tubulus, sehingga laju
eksresinya tinggi. Elektrolit seperti natrium, klorida, bikarbonat dan
kalium banyak yang direabsorpsi, namun hanya sedikit yang dieksresikan
ke urin. Kecepatan eksresi urin bergantung pada 3 proses dalam ginjal
yaitu filtrasi, reabsorpsi dan sekresi yang dinyatakan dengan persamaan
(Guyton, 2006) :
Kecepatan ekskresi urin = Laju filtrasi laju reabsorpsi + laju sekresi

16

Jika suatu zat difiltrasi secara bebas oleh glomerulus, tetapi


tidak di reabsorpsi atau disekresi menunjukkan bahwa laju eksresinya
sama dengan laju filtrasi glomerulus. Zat tersebut adalah inulin dan
kreatinin, yang akan dieksresi di urin seluruhnya setelah di filtrasi.
Berbeda dengan ion elektrolit, karena elektrolit setelah di
filtrasi bebas, akan direabsorpsi sebagian kembali ke sirkulasi. Oleh
karena itu, laju eksresi urin pada elektrolit lebih rendah daripada laju
filtrasi glomerulus. Zat seperti asma amino dan glukosa setelah difiltrasi,
seluruhnya akan direabsorpsi oleh tubulus. Jika suatu zat setelah difiltrasi
tidak

direabsorpsi,

namun disekresi di tubulus maka zat tersebut

dibersihkan dari darah dan dieksresi dalam jumlah besar ke urin.


Kecepatan eksresi dihitung sebagai laju filtrasi ditambah dengan laju
sekresi tubulus.

II.2 Gagal ginjal kronik


II.2.1 Definisi dan Klasifikasi
Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bertahap,
progresif, menahun dan ireversibel. Gangguan fungsi yang menetap pada
kedua fungsi glomerulus dan tubulus yang sangat berat sehingga ginjal tidak
dapat mempertahankan lingkungan dalam tubuh tetap normal. Batasan ini
dapat meliputi fungsi ringan tanpa keluhan, sering disebut penurunan fungsi
ginjal kronik. (Syahbani, 1996)

17

Tabel 1. Kriteria penyakit ginjal kronik (NKF KDOQI Guidelines of CKD,


2002)
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus, dengan manifestasi :
-

Kelainan patologis

Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi


darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.

2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1.73m2 selama 3


bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada pasien dengan gagal ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan
oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukan
laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi tersebut membagi
penyakit ginjal kronik dalam 5 stadium.

Stadium pertama adalah kerusakan

ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 adalah kerusakan
ginjal dengan penurunan fungsi ginjal ringan, stadium 3 kerusakan ginjal
dengan penurunan sedang fungsi ginjal, stadium 4 kerusakan ginjal dengan
penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal.

Tabel 2. Laju Filtrasi Glomerulus dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik


Stadium

Fungsi ginjal

LFG (ml/menit/1.73m2)
90

Kerusakan ginjal dengan LFG normal

Penurunan ringan LFG

60-89

Penurunan sedang LFG

30-59

Penurunan berat LFG

15-29

Gagal ginjal

<15

Sumber : Sudoyo et al, 2009 ; (NKF KDOQI Guidelines of CKD, 2002)

18

Proses kerusakan ginjal oleh berbagai macam penyebab dapat


mengakibatkan kerusakan yang progresif berupa kelainan seperti hiperfiltrasi
glomerular,

mikroalbuminuria,

glomerulosklerosis.

albuminuria,

fibrosis

tubulus

distal

dan

Sesuai dengan tahapannya, akan terjadi perubahan yang

semakin berat dari biokimiawi darah atau manifestasi klinik antara lain,
terjadi kenaikan tekanan darah, penurunan Hemoglobin, kenaikan kadar
fosfat, penurunan kalsium, kenaikan kadar hormone paratiroid, peningkatan
ueum, kreatinin, gangguan keseimbangan asam basa dan lain-lain (Naskah
Lengkap Penyakit DalamPIT, 2010).

II.2.2 Etiologi
Gagal ginjal kronik merupakan keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan ireversibel yang berasal dari berbagai penyebab.

Penyebab

gagal ginjal kronik yang tersering adalah diabetes (34%) dan hipertensi (21%)
(Price, 2005).

Pielonefritis kronik dan penyakit ginjal polikistik sebanyak

3.4% dari ESRD (U.S Renal Data System, 2000). Penyebab ESRD tersering
yang ketiga adalah glomerulonefritis sebanyak 17% kemudian 21% penyebab
ESRD yang jarang terjadi adalah uropati obstruktif, dan lupus eritematosus
sistemik.

Penyebab

gagal ginjal kronik

lainnya adalah penyakit ginjal

hipertensif. Insiden hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal
kronik kurang dari 10%. Pada orang dewasa, gagal ginjal kronik yang
berhubungan dengan infeksi saluran kemih dan ginjal (pielonefritis) jarang
dijumpai (Sukandar, 2006).

II.2.3 Faktor Resiko


Faktor risiko gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan diabetes
melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berumur lebih dari 50 tahun,
dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan
penyakit ginjal dalam keluarga (National Kidney Foundation, 2009).

19

II.2.4 Patofisiologi
Menurut teori nefron yang utuh (intac nephron), ginjal harus
mempertahankan homeostasis dengan cara mengeksresi zat terlarut yang
dikendalikan oleh nefron. Pada gagal ginjal kronik terjadi kerusakan unit
nefron fungsional dan pengurangan masa ginjal mengakibatkan hipertrofi
struktural.

Hal ini akan mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi yang

diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.


Proses

ini akhirnya

diikuti dengan

penurunan fungsi nefron yang

progresif. Perubahan fungsi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal


menyebabkan pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron yang masih
utuh

akan

mengalami

peningkatan

beban

eksresi sehingga

terjadi

lingkaran setan hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah glomerulus.


Demikian seterusnya, keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang
berakhir dengan Gagal Ginjal Terminal (GGT) atau End Stage Renal
Disease (ESRD) (Price et al, 2005).
Pada stadium gagal ginjal terminal terjadi penurunan laju
filtrasi glomerulus yang progresif. Akibat adanya penurunan laju filtrasi
glomerulus, maka akan terjadi gangguan fungsi eksresi dan menyebabkan
penurunan

eksresi

kalium

(hiperkalemia),

peningkatan

ureum

dan

kreatinin dalam darah dan terjadi penurunan reabsorpsi zat lain seperti
fosfat, asam urat, HCO 3-, Ca2+, urea, asam amino. Gangguan dari fungsi
ginjal tersebut menimbulkan hiperfosfatemia, hiperurikemia, dan asidosis
metabolik. Anemia yang terjadi pada pasien GGK akibat gangguan
pembentukan eritropoietin di ginjal. Gejala anemia tersebut ditandai
dengan penurunan kadar Hb dan diikuti dengan penurunan kadar
hematokrit darah (Price et al, 2005); (Silbernagl, 2007).

20

II.2.5 Gambaran klinik


Pada gagal ginjal kronis, gejala-gejalanya berkembang secara
perlahan. Pada awalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi
ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium. Sejalan
dengan perkembangan penyakit, maka lama kelamaan akan terjadi
peningkatan kadar ureum darah semakin tinggi (uremia). Pada stadium ini,
penderita

menunjukkan

gejala-gejala

fisik

yang

melibatkan kelainan

berbagai organ seperti :


-

Kelainan saluran cerna

: Nafsu makan menurun, mual, muntah,


dan fetor uremik

Kelainan kulit

: Urea frost dan gatal di kulit

Kelainan neuromuskuler : Tungkai lemah, parestesi, kram otot, daya


konsentrasi menurun, insomnia, gelisah.

Kelainan kardiovaskuler : Hipertensi, sesak nafas, nyeri dada, edema.

Gangguan kelamin

: Libido menurun, nokturia, oligouria

GGK stadium awal terjadi penurunan GFR ringan. Kemudian


secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang
progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin
serum. Sampai pada GFR sebesar 60%, pasien masih belum merasakan
keluhan (asimptomatik), tetapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan
kreatinin serum. Sampai pada GFR sebesar 30% mulai terjadi penurunan
berat badan, hilangnya nafsu makan, gejala mual, badan lemah serta
nokturia. Sampai GFR dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan
tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah,
gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan
lain

sebagainya.

Juga

terjadi gangguan

keseimbangan

air

seperti

hipovolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan


kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang

21

lebih serius dan pasien sudah harus menjalani terapi pengganti ginjal
antara lain dialisis atau transplantasi ginjal (Sukandar, 2006).

II.2.6 Gambaran Laboratorium


Gambaran laboratorium pada gagal ginjal kronik ditemukan peningkatan
kadar ureum dan serum kreatinin,

dapat juga dijumpai gambaran

laboratorium lain sebagai berikut :


II.2.6.1 Anemia
Anemia merupakan salah satu komplikasi GGK terjadi pada
80-90% penderita gagal ginjal kronik.

Apabila terjadi kerusakan pada

parenkim ginjal akibat gagal ginjal kronik, maka akan mengakibatkan


penurunan

produksi

eritropoietin

sehingga

tidak

terjadi

proses

pembentukan eritrosit. Jika terjadi penurunan jumlah eritrosit, konsentrasi


hemoglobin dan hematokrit, selama volume darah masih dalam batas
normal disebut dengan anemia (Sudoyo, 2009).
Disamping defisiensi eritropoietin, ada beberapa faktor lain
yang turut berperan terhadap terjadinya anemia pada GGK, seperti anemia
defisiensi besi

yang biasanya terjadi pada 25-45% pasien GGK.

Defisiensi besi pada GGK disebabkan oleh berbagai faktor seperti


perdarahan dan nutrisi yang kurang. Selain itu, GGK dapat menyebabkan
gangguan

mukosa

lambung

(gastropati

uremikum)

yang

sering

menyebabkan perdarahan saluran cerna. Adanya toksin uremik pada


penderita GGK akan mempengaruhi masa paruh dari sel darah merah
menjadi pendek, pada keadaan normal 120 hari menjadi 70-80 hari dan
toksin uremik ini dapat mempunyai efek inhibisi (menekan) eritropiesis.
Kelainan morfologi darah paling sering ditemukan pada pasien GGK
adalah bentuk anemia normositik normokrom (MCHC 32-36%, MCV 7894%) (PIT IPD-2010).

22

II. 2.6.1.2 Patofisiologi Anemia


Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi hormon
eritropoietin.

Kira-kira 90% eritropietin dibentuk di ginjal, sisanya

dibentuk dalam hati. Sel-sel darah merah yang dibentuk di sumsum


tulang berasal dari pluripoten stem cell. Hormon eritropoietin berfungsi
untuk merangsang pertumbuhan dan diferensiasi dari progenitor eritroid,
burst-forming-unit-erythroid (BFU-E) dan colony-forming-unit erythroid
(CFU-E) menjadi eritroblast. Pada tahap proliferasi dan maturasi dari
eritroblast menjadi pronormoblast dan retikulosit dibutuhkan zat besi,
asam folat, vitamin B12, piridoksin dan asam askorbat.

Hormon

eritropoietin dibentuk oleh sel fibroblast yang spesifik pada jaringan


interstisium tubulus proksimal ginjal sebagai respon terhadap keadaan
hipoksia.

Pada GGK, jumlah nefron berkurang dan akibatnya terjadi

insufisiensi eritropoietin yang menyebabkan respon eritropoiesis terhadap


hipoksia tidak efektif sehingga terjadi anemia. (PIT IPD-2010)
II.2.6.1.3 Manifestasi klinis Anemia pada GGK
Berat derajat anemia sejalan dengan penurunan fungsi ginjal. Anemia
umumnya terjadi jika LFG <60ml/menit, akan tetapi manifestasi klinis
yang nyata biasanya timbul pada LFG <30ml/mnt.

Menurut WHO,

anemia pada wanita bila Hb <12g/dL atau hematokrit <37% pada wanita,
dan Hb <14 g/dL atau hematokrit <40% pada laki-laki (PIT IPD-2010).
2.6.1.4 Evaluasi Anemia pada GGK
Evaluasi anemia dimulai bila kadar Hb <10g% :
-

Hb, Ht, trombosit

Morfologi

eritrosit:

MCV

(Mean

Corpuscular

Volume),

MCH(Mean Corpuscular Hemoglobin), dan sediaan apus


-

Hitung retikulosit

Analisis status besi meliputi: kadar besi serum, total iron binding
capacity (TIBC), saturasi transferin dan kadar feritin serum

23

II.2.6.2 Hiperurikemia
Hiperurikemia sering terjadi pada GGK. Pada gagal ginjal
terjadi gangguan eksresi ginjal sehingga asam urat terakumulasi di dalam
darah (hiperurikemia). Kadar asam urat yang tinggi akan menyebabkan
pengendapan kristal urat dalam sendi, sendi akan terlihat membengkak,
meradang dan nyeri (Price et al, 2006).
II.2.6.3 Hiponatremia
Keseimbangan

natrium

masih

dapat

dipertahankan

pada

sebagian penderita GGK. Berdasarkan konsep intac nephron hypothesis,


untuk

mempertahankan

keseimbangan

natrium

dalam

tubuh

akan

diimbangi oleh peningkatan eksresi natrium melalui ginjal (Sukandar,


2006).

Mekanisme peningkatan eksresi natrium ini dapat disebabkan

oleh pengeluaran hormon peptida natriuretik yang dapat menghambat


reabsoprsi natrium pada tubulus ginjal. Bila fungsi ginjal terus memburuk
disertai dengan penurunan jumlah nefron, natriuresis akan meningkat.
Hiponatremia yang disertai dengan retensi air yang berlebihan
akan menyebabkan dilusi natrium di cairan ekstraseluler. Keadaan
hiponatremia dapat ditandai dengan gangguan saluran pencernaan berupa
kram, diare, dan muntah. Pemberian garam natrium pada pasien GGK
harus

dalam

mempertahankan

batas

toleransi

volume

pengawasan terhadap

cairan

maksimal

dengan

ekstravaskuler.

Oleh

tujuan

untuk

karena

itu

terjadinya hiponatremia sangat penting untuk

dilakukan pemeriksaan laboratorium elektrolit Na+ dalam darah dan urin


(Price et al, 2006) ; (Sukandar, 2006).
II.2.6.4 Hiperkalemia
Hiperkalemia dapat terjadi pada pasien dengan gagal ginjal
kronik apabila ginjal tidak mampu mensekresi kalium melalui tubulus
ginjal. Gambaran klinis dari kelainan kalium ini berkaitan dengan sistem
saraf dan otot jantung, rangka dan polos. Sehingga dapat menyebabkan

24

kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon dalam, gangguan motilitas


saluran cerna dan kelainan mental (Price et al, 2006).
Pada keadaan asidosis metabolik dapat memicu terjadinya
hiperkalemia. Apabila konsentrasi ion H+ plasma meningkat, maka ion
hidrogen tersebut akan berdifusi ke dalam sel-sel ginjal sehingga
mengakibatkan kebocoran ion K + ke dalam plasma. Peningkatan
konsentrasi ion H+ dalam sel ginjal akan menyebabkan peningkatan
sekresi hidrogen, sedangkan sekresi kalium di ginjal akan berkurang.
Hiperkalemia yang berat terjadi saat GFR <10ml/menit/1.73m2 (Corwin,
2009). Faktor-faktor yang dapat menyebabkan hiperkalemia pada GGK
antara lain (Sukandar, 2006):
a. Diuretika
Golongan

spironolakton

akan

menyebabkan

penurunan

sekresi kalium melalui tubulus ginjal.


b. Asupan Kalium berlebihan
c. Asidosis
Pada keadaan asidosis akut, ion K+ dapat berpindah dari
cairan intraseluler ke cairan ekstraseluler sehingga konsentrasi
kalium meningkat (hiperkalemia)
d. Keadaan gagal jantung kongestif, hipertensi berat, deplesi
garam dan air
II.2.6.5

Proteinuria
Proteinuria merupakan penanda untuk mengetahui penyebab

dari

kerusakan

ginjal

pada

GGK

seperti

diabetes

melitus,

glomerulonefritis dan hipertensi. Proteinuria glomerular berkaitan dengan


sejumlah
mekanisme
memicu

penyakit

ginjal

menyebabkan
terjadinya

yang

melibatkan

kenaikan

glomerulosklerosis.

glomerulus.

permeablilitas
Sehingga

Beberapa

glomerulus
molekul

dan

protein

berukuran besar seperti albumin dan imunoglobulin akan bebas melewati

25

membran

filtrasi.

Pada

keadaan

proteinuria

berat

akan

terjadi

pengeluaran 3,5 g protein atau lebih yang disebut dengan sindrom


nefrotik (Price et al, 2006) ; (Baron, 1995).
II.2.6.6

Hiperfosfatemia
Penurunan faal ginjal mengakibatkan penurunan eksresi fosfat

sehingga fosfat banyak yang berada dalam sirkulasi darah. Hal ini akan
menyebabkan

hiperparatiroidisme

sekunder.

Kerusakan

yang

ditimbulkan adalah kalsifikasi pada jaringan lunak seperti otot, pembuluh


darah dan ginjal (Sukandar, 2006).
II.2.6.7

Hipokalsemia
Hipokalsemia

pada

GGK

disebabkan

oleh

gangguan

penyerapan kalsium di usus akibat gangguan pembentukan metabolit


aktif vitamin D di ginjal yaitu 1,25-dihidroksikalsiferol. Kelainan yang
berkaitan

dengan

hipokalsemia

adalah

hiperfosfatemia,

osteodistrofi

renal dan hiperparatiroidisme sekunder (Sukandar, 2006).


II.2.6.8

Asidosis

Pada gagal ginjal kronik, asidosis metabolic dapat terjadi akibat


penurunan kemampuan ginjal untuk mengeksresikan ion H+ disertai
dengan penurunan kadar bikarbonat (HCO 3 ) dan pH plasma. Patogenesis
asidosis metabolic pada gagal ginjal kronik :
a. Penurunan eksresi amonia karena kehilangan sejumlah nefron
b. Penurunan eksresi fosfat
c. Kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urin
Derajat asidosis ditentukan oleh penurunan pH darah. Apabila penurunan
pH darah kurang dari 7.35 dapat dikatakan asidosis metabolic. Asidosis
dapat menyebabkan gejala saluran cerna seperti mual, muntah, anoreksia
dan lelah. Salah satu gejala khas akibat asidosis metabolik adalah
pernafasan kussmaul yang timbul karena kebutuhan untuk meningkatkan

26

ekskresi

karbon

dioksida

untuk

mengurangi

keparahan

asidosis

(Sukandar, 2006) ; (Price et al, 2006).

II.2.6.9

Uremia
Kadar urea yang tinggi dalam darah disebut uremia. Penyebab

dari uremia pada GGK adalah akibat gangguan fungsi filtrasi pada ginjal
sehingga dapat terjadi akumulasi ureum dalam darah. Urea dalam urine
dapat berdifusi ke aliran darah dan menyebabkan toksisitas yang
mempengaruhi glomerulus dan mikrovaskularisasi ginjal atau tubulus
ginjal (Sacher, 2004); (Sukandar, 2006).
Bila filtrasi glomerulus kurang dari 10% dari normal, maka
gejala klinis uremia mulai terlihat. Pasien akan menunjukkan gejala
iritasi traktus gastrointestinalis, gangguan neurologi, nafas seperti amonia
(fetor uremikum), perikarditis uremia, dan pneumonitis uremik. Ganguan
pada serebral dapat terjadi pada keadaan ureum yang sangat tinggi dan
menyebabkan koma uremikum (Baron, 1995).

II.2.7 Diagnosis
Pendekatan diagnosis gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :
-

Memastikan adanya penurunan faal ginjal (GFR)

Memastikan etiologi GGK yang mungkin dapat dikoreksi

Mengidentifikasikan semua faktor yang memperburuk faal ginjal

Menentukan strategi terapi rasional

Meramalkan prognosis

2.7.1

Anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis


Anamnesis

harus

terarah

dengan

mengumpulkan

semua

keluhan yang berhubungan dengan retensi atau akumulasi toksin


azotemia, etiologi GGK, perjalanan penyakit termasuk semua factor
yang memperburuk faal ginjal. Gambaran klinik makin nyata bila

27

pasien sudah masuk ke fase terminal yaitu gagal ginjal terminal


dengan melibatkan banyak organ seperti system hemopoiesis, saluran
cerna, saluran nafas, mata, kulit, selaput serosa, sistem kardiovaskuler
dan

neuropsikiatri.

Semua

factor

etiologi yang mungkin dapat

dikoreksi biasanya sulit terungkap pada anamnesis dan pemeriksaan


fisik diagnosis. Tetapi informasi ini sangat penting sebagai acuan
penetapan diagnosis dengan memakai sarana penunjang laboratorium
dan pemeriksaan yang lebih spesifik (Sukandar, 2006).

2.7.2

Pemeriksaan Laboratorium kimia darah untuk faal ginjal


Tujuan

pemeriksaan

laboratorium

yaitu

memastikan

dan

menentukan derajat penurunan GFR, identifikasi etiologi, menentukan


perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang memperburuk faal
ginjal yang sifatnya reversibel.
2.7.2.1 Kreatinin
Merupakan produk akhir dari metabolisme kreatin otot
dan kreatin fosfat. Dapat ditemukan dalam otot rangka. Kreatinin
serum telah menjadi penanda umum untuk mengetahui fungsi
ginjal. Karena proses filtrasi kreatinin terutama di ginjal. Apabila
produksi kreatinin konstan dan eliminasi kreatinin melalui ginjal
berkurang,

maka

akan

terjadi peningkatan

serum kreatinin.

Peningkatan kreatinin serum 3 kali lipat menandakan kehilangan


fungsi ginjal 75%.
Nilai normal kreatinin dalam darah :
Pria

: 0.6 - 1,3 mg/dl atau 45-132.5 mmol/L

Wanita : 0.5 - 0.9 mg/dl

28

2.7.2.2 eGFR
Penyakit ginjal kronik ditentukan berdasarkan adanya
penurunan laju filtrasi glomerulus yang terjadi selama 3 bulan atau
lebih.

Laju filtrasi glomerulus merupakan pengukuran spesifik

untuk mengetahui kapasitas filtrasi glomerulus dan fungsi ginjal.


Cara yang paling sering digunakan dalam menghitung GFR adalah
dengan

menggunakan

klirens.

Klirens adalah jumlah volume

plasma yang dibersihkan dari glomerulus pada periode waktu


tertentu. Nilai klirens zat yang dibersihkan di glomerulus dengan
cara difiltrasi, tanpa di reabsorpsi dan di sekresi dapat digunakan
untuk mengukur besarnya GFR. Klirens setara dengan konsentrasi
suatu substansi dalam urin (Uc), dikalikan laju aliran urin (Uvol),
dan

dibagi

konsentrasi

plasma

(Pc)

dengan

hasil

mL/menit/1.73m2.

National Kidney Foundation (NKF)/Kidney Disease


Outcome Quality (KDOQi) menggunakan estimasi GFR (eGFR)
untuk menentukan tahapan penyakit ginjal kronik dengan formula
eGFR yang didasarkan pada nilai serum kreatinin. Dasar pemilihan
rumus ini karena kadar kreatinin yang berbeda-beda yang dapat di
pengaruhi oleh masa otot yang berbeda tiap orang berdasarkan
usia, jenis kelamin, ras, luas permukaan tubuh. Pada usia tua
terjadi penurunan masa otot dan pengaruhnya akan merendahkan
kadar kreatinin.

Kadar kreatinin darah laki-laki lebih tinggi

29

daripada perempuan, karena masa otot laki-laki lebih banyak.


Pengaruh luas permukaan tubuh atau berat badan terhadap kadar
kreatinin, pada keadaan malnutrisi akan terjadi penurunan masa
otot dan merendahkan kadar kreatinin. Ras juga mempengaruhi
kadar kreatinin, pada ras orang Amerika-Afrika masa otot lebih
banyak daripada ras Kaukasia, sehingga kadar kreatinin orang
Amerika-Afrika cenderung meningkat. Rumus yang paling sering
digunakan pada orang dewasa adalah rumus Cockroft-Gault karena
relatif sederhana dan akurat (AJKD, 2002) ; (Sudoyo, 2009).
Rumus Cockroft-Gault :
LFG (mL/mnt/1.73m2) = (140-umur) x Berat Badan *
72x kreatinin plasma (mg/dL)
*Pada perempuan dikalikan 0.85
Alasan

pemilihan

rumus

Cockroft-Gault

dalam

penelitian ini adalah karena rumus tersebut banyak di gunakan


oleh paramedis dan rumus tersebut sangat mudah dan sederhana,
serta variabel yang digunakan untuk menghitung eGFR seperti
serum kreatinin, usia, jenis kelamin dan luas permukaan tubuh
terdapat dalam rekam medis pasien gagal ginjal kronik.
Persamaan lain yang digunakan untuk menghitung eGFR adalah
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) bagi pasien usia
>18 tahun :
eGFR = 175 x (serum creatinin)

-1.154

(Usia)-0.203 x (0.742 jika

wanita) x (1.212 jika African-American)


Dari

hasil

perhitungan

estimasi

GFR

tersebut

digunakan untuk mengetahui derajat GGK berdasarkan stadium


gagal ginjal kronik menurut NKF-KDOQI. Jika hasil estimasi GFR
kurang dari 60mL/menit/1.73m2, maka sudah terjadi kerusakan
ginjal.

30

II.2.8 Komplikasi
Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan berbagai komplikasi sebagai
berikut (Tierney Lawrance et al, 2005):
a. Hiperkalemia
b. Asidosis metabolik
c. Komplikasi kardiovaskuler (hipertensi dan gagal jantung kongestif)
d. Kelainan hematologi (anemia)
e. Osteodistrofi renal
f.

Gangguan neurologi (neuropati perifer dan ensefalopati)

g. Tanpa pengobatan akan terjadi koma uremik


II. 3 Tinjauan Karakteristik Pemersiksaan Laboratorium Gagal Ginjal
Kronik dan Hubungannya dengan GFR (Glomerular Filtration Rate)
II.3.1 Ureum
Pemeriksaan kadar ureum digunakan untuk mengetahui gangguan
fungsi

ginjal.

Ureum

metabolit dari protein.

merupakan

substansi

endogen

yang

merupakan

Protein makanan dipecah menjadi asam amino,

kemudian akan dipecah menjadi senyawa amonia oleh bakteri. Di dalam hati,
senyawa amonia tersebut akan diubah menjadi ureum dan masuk kedalam
sirkulasi kemudian di eksresikan ke urin melalui ginjal. Lebih dari 90% ureum
darah dibersihkan lewat ginjal (Baron, 1995); (Sacher, 2004).
Ureum sangat bergantung pada filtrasi glomerulus di ginjal. Karena
ureum seluruhya akan difiltrasi di ginjal, dan sedikit di reabsorpsi dengan
masuk ke kapiler peritubulus, namun tidak mengalami sekresi di tubulus.
Kadar ureum akan meningkat jika terjadi kerusakan fungsi filtrasi, sehingga
ureum akan berakumulasi dalam darah. Peningkatan kadar ureum ini akan
seiring dengan menurunnya fungsi filtrasi ginjal pada gagal ginjal kronik.
Kadar Ureum normal : 10-50 mg/dL

31

II.3.2 Asam Urat


Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Purin (adenine dan
guanine) merupakan konstituen asam nukleat. Didalam tubuh pertukaran
purin terjadi terus menerus seiring dengan sintesis dan penguraian RNA dan
DNA. Asam urat disintesis di hati dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh
enzim xantin oksidase. Asam urat dalam sirkulasi yang difiltrasi oleh ginjal
hampir seluruhnya direabsorpsi di tubulus ginjal dan di eksresikan melalui
urin (Sacher, 2004); (Baron, 1995).
Jika terjadi penurunan filtrasi glomerulus pada gagal ginjal kronik
dapat menyebabkan gangguan eksresi asam urat dan terjadi akumulasi asam
urat dalam darah (hiperurikemia). Selain itu, Peningkatan kadar asam urat
dalam urin dan serum dapat bergantung kepada fungsi ginjal, kecepatan
metabolisme purin, dan asupan diet makanan yang mengandung purin
(Sutedjo, 2007). Pemeriksaan asam urat darah tidak dapat dijadikan indikator
untuk deteksi dini dari GGK, karena tidak mempunyai hubungan erat dengan
derajat penurunan fungsi ginjal dan banyak dipengaruhi oleh banyak faktor
dalam metabolisme asam urat tersebut. Namun dapat digunakan untuk
mengetahui manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik berupa hiperurisemia
(Sukandar, 2006).
Nilai normal dalam darah :
Pria

: 3.4 - 8.5 mg/dl

Wanita : 2.8 7.3 mg/dl


II.3.3 Natrium
Natrium adalah
ekstraseluler,

mempunyai

kation
fungsi

terdapat
untuk

banyak

pada

mempertahankan

cairan elektrolit
cairan

tubuh.

Elektrolit ini memiliki banyak fungsi dalam tubuh, termasuk konduksi impuls
neuromuskuler melalui pompa natrium, aktivitas enzim, osmolalitas cairan
intravaskular, pengaturan keseimbangan asam-basa, dan lain-lain. Keadaan

32

hiponatremia dapat disebabkan oleh adanya penurunan volume plasma


disertai dengan peningkatan osmolalitas cairan ekstravaskuler. Ion natrium
yang di filtrasi di glomerulus, hampir seluruhnya di reabsorpsi di tubulus dan
kembali ke darah. Oleh karena itu, laju eksresi urin terhadap ion natrium lebih
rendah daripada laju filtrasi glomerulus. Pemeriksaan adanya hiponatremia ini
dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan keseimbangan elektrolit pada
pasien GGK.
Nilai normal dalam serum : 135-145mEq/L atau 135-145mmol/L
Dalam urin

: 40-220mEq/L/24jam

II.3.4 Kalium
Kalium adalah elektrolit yang berada pada cairan vaskuler, dan 90%
dikeluarkan melalui urin, rata-rata 40mEq/L. Dalam proses eksresi urin, laju
ekresi kalium dipengaruhi oleh laju filtrasi kalium (GFR dikali dengan
konsentrasi kalium plasma), laju reabsorpsi kalium oleh tubulus dan laju
sekresi kalium oleh tubulus. Peningkatan kadar kalium (hiperkalemia) pada
GGK dapat disebabkan karena adanya kegagalan reabsorpsi dan sekresi
kalium di cairan ekstraselular. Sehingga, pada penurunan GFR yang berat
akan disertai dengan hiperkalemia berat.
Nilai normal Kalium : 3.5-5.0mEq/L atau 95-105 mmol/L
II.3.5 Proteinuria
Proteinuria adalah keadaan terdapatnya protein dalam urin. Pada gagal
ginjal kronik, kerusakan ginjal yang mengakibatkan perubahan pada endotel
pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada sel mesangial
ginjal yang dapat meningkatkan tekanan glomerular, sehingga berkurangnya
filtrasi pada ginjal akan menyebabkan terjadinya perubahan yang mengarah
kepada terjadinya glomerulosklerosis yang berakhir dengan gagal ginjal.
Protein plasma dengan berat molekul rendah

mudah disaring melalui

mebrana basalis glomerular dan direabsorpsi oleh sel tubuler, adanya

33

peningkatan eksresi protein dalam urin menunjukkan kerusakan tubuler. Jika


protein dengan berat molekul tinggi seperti albumin dapat melewati membran
glomerulus, maka laju filtrasi dari membran glomerulus itu akan berkurang
dan

menyebabkan

proteinuria.

Pemeriksaan proteinuria dapat dijadikan

penanda dari penurunan fungsi ginjal yang progresif. Kriteria proteinuria :


Proteinuria ringan : <0.5gr/hari
Proteinuria sedang : 0.5-3gr/hari
Proteinuria berat : >3gr/hari
II.4 KERANGKA KONSEP
Pemeriksaan
laboratorium gagal
ginjal kronik

GFR
Kadar Ureum

Cystatin C
Inulin
PAH
PSP
Creatinin
Clearance
Ureum
Clearance

eGFR

- Serum kreatinin
- Usia
- Jenis Kelamin
- Luas Permukaan
Tubuh (BB)

Keterangan :
Variabel yang diteliti

Variabel yang tidak diteliti

Kadar Asam
Urat
Anemia
(kadar Hb)
Elektrolit
darah :
- Natrium
- Kalium
Proteinuria

34

II.5 HIPOTESIS PENELITIAN


a. Terdapat hubungan antara eGFR dengan kadar ureum pada pasien GGK di
RS.Bhaktiyudha Depok
b. Terdapat hubungan antara eGFR dengan kadar Hb pada pasien GGK di
RS.Bhaktiyudha Depok
c. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar asam urat pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
d. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar natrium pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
e. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar kalium pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
f.

Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan terjadinya proteinuria pada


pasien GGK di RS. Bhakti Yudha Depok