HISTORIA.
CLASIFICACION.
lado de la lnea media facial. Uno debe mirar ms all del rasgo ms prominente para definir
completamente la deformidad del paciente. La posicin exacta de la lnea media dental en la
maxila y mandbula debe ser notada en relacin a los mandibulares mismos y a la lnea media
facial general. Mercier sugiere que las fotos faciales son tiles en definir precisamente la
localizacin de la deformidad. La vista de perfil identificar una cara inferior prominente.
Relaciones especficas para el exceso mandibular sern las mismas que las discutidas
anteriormente en este captulo. Las alteraciones en la altura facial deben valorarse tambin.
El uso de un enrejado plstico claro con lneas de referencia horizontales y verticales da un
medio de evaluar clnicamente el exceso mandibular asimtrico (fig. 11-38 E y F).
Discrepancias en la oclusin dental pueden verse unilateral o bilateralmente. La forma del
arco dental en la mandbula y maxila deben estudiarse. La maxila puede hacer un ajuste al
arco mandibular, y desviaciones de posicin dental deben valorarse con esto en mente. Las
crossbites dentales posteriores y anteriores pueden encontrarse. Las desviaciones de la
posicin de contacto retruda correcta de los dientes pueden ser difciles de determinar.
Para la facilidad del anlisis, los modelos dentales deben montarse a un articulador semi
ajustable automtico. Puesto que las discrepancias mandibulares verticales casi siempre
acompaan las desviaciones transversas y anteroposteriores, tres planos de espacio deben
valorarse al definir el problema para pacientes con deformidad (ver captulos 9 y 21).
El modelo maxilar es montado en un articulador anatmico para duplicar la posicin en que
el arco est orientado en el crneo. Un arco facial se usa para lograr la transferencia del
paciente al articulados. El punto de referencia en el lado hiperplstico puede ser arbitrario
si hay una posicin aberrante de TMJ. Los puntos pretragales encima de los polos laterales
de los cndilos son usados para este propsito. El arco facial se orienta para que los brazos
estn paralelos y equidistantes del plano midsagital del crneo. El montaje se usa para
simular la relacin espacial de los arcos maxilar y mandibular al crneo (ver captulo 12 para
detalle del montaje de modelos).
Varias mediciones clnicas son tiles al planear ciruga correctiva (ver reportes de casos al
final de este captulo). Las mediciones maxilares diente a labio (mm) , la simetra de la
sonrisa, y la relacin de la lnea media maxilar al plano midsagital del crneo son crticos para
una planeacin apropiada de ciruga maxilar. Si las rbitas son simtricas, el plano
interpupilar es til para la orientacin.
El modelo mandibular es temporalmente cementado al modelo maxilar montado en la
posicin quirrgica deseada. El tratamiento se planea para que la lnea media de la maxila se
aproxime al plano midsagital del crneo. Despus de simular la correccin del canto del plano
oclusal maxilar, la apropiada relacin diente a labio y la correccin de la lnea media dental
maxilar con el plano midsagital del crneo, el plano oclusal mandibular puede ser corregido
por el reposicionado de la mandbula para coincidir con el plano oclusal y la lnea media
maxilar corregida. La correccin del plano oclusal mandibular y la lnea media dental por eso
es predicha en la correccin del plano oclusal maxilar y la lnea media dental o en una posicin
normal pre existente de la maxila en los tres planos de espacio. El tratamiento exitoso del
exceso mandibular asimtrico est basado en un apropiado tratamiento de displasias
concomitantes maxilares y el apropiado diagnstico tri dimensional sistemtico. Una vez que
esto se logra, el anlisis tridimensional y tratamiento del exceso mandibular asimtrico no es
complicado.
En una valoracin radiogrfica de la asimetra esqueltica facial, una radiografa
posteroanterior que ha sido orientada con lneas de enrejado es una herramienta comn para
ayudar a localizar los grados de asimetra (fig. 11-38). Un paciente con hiperplasia condilar
descrito en este captulo fue estudiado por este mtodo (fig. 11-46). Un eje horizontal entre
las suturas cigomticofrontales en los rims orbitales se usa para la orientacin de ese plano.
La lnea media es descendida perpendicular a la horizontal e intersecta crista galli de la base
craneal. La falta de datos cefalomtricos especficos previene el dar a la radiografa
posteroanterior la misma evaluacin detallada que es posible para valorar las deformidades
faciales verticales y anteroposteriores en el cefalograma lateral.
Hay quiz varias formas de usar los cefalogramas posteroanteriores para ayudar al anlisis
de la asimetra esqueltica facial. Una variacin de la tcnica citada es descender lneas
perpendiculares desde el plano Frankfort en un cefalograma posteroanterior mediante
gonion a cada lado (ver fig. 11-46). Por medicin directa en mm, la diferencia en distancia
desde gonion desde el plano Frankfort en cada lado puede ser apreciada inmediatamente.
Cuando tales radiografas y mediciones se hacen en una forma serial en cualquier perodo de
tiempo que parezca apropiado, una valoracin de la naturaleza progresiva de una asimetra
puede documentarse. La confiabilidad de la tcnica depende de un plano Frankfort
relativamente vlido sin una deformidad esqueltica existente en la cara media superior. La
tcnica no es sugerida como absolutamente exacta, pero sirve como una gua razonable al
valorar una deformidad y planear la eleccin del tiempo de la correccin quirrgica.
TRATAMIENTO ORTODONCICO.
La planeacin de la correccin ortodncica depende del grado al que los dientes maxilares y
el proceso alveolar han compensado la posicin asimtrica de la mandbula. En casos donde ha
habido una desviacin de las estructuras maxilares, puede ser necesario emplear ciruga
maxilar as como correccin ortodncica adems de ciruga mandibular. En otras situaciones,
el tratamiento ortodncico prequirrgico slo puede estar indicado para dar a los dientes
individuales una relacin simtrica con su respectivo mandibular mientras se les mantiene en
el hueso basal. El movimiento dental puede lograrse con un aparato ortodncico totalmente
bandeado capaz de control axial de los dientes en todas las dimensiones, por ejemplo, el
aparato edgewise.
El tratamiento ortodncico antes de la ciruga usualmente incrementa la severidad de la
maloclusin aparente. Las radiografas posteroanteriores de la cabeza son usadas para
determinar el grado de asimetra dental maxilar pues se relaciona a la lnea media craneal
total. La meta ortodncica antes de la ciruga generalmente es traer a los dientes maxilares
en armona con esta lnea media. Este enfoque requerir bandeado total de los dientes y el
uso de bandas de hule desde los dientes superiores a los inferiores as como arcos linguales y
labiales completos. La determinacin del progreso durante esta fase del tratamiento no
puede hacerse por la examinacin clnica solamente sino que requerir modelos dentales de
progreso para determinar la conformidad en desarrollo de los arcos a la meta final.
Es posible hacer la correccin quirrgica primero y luego el tratamiento ortodncico, y es
ms fcil visualizar el movimiento dental necesario de esta forma. El problema es que la
correccin quirrgica completa de la posicin mandibular severamente sobrecorregir la
maloclusin y las fuerzas ortodncicas que se necesitan para mover los dientes en buena
posicin tendern a causar una recada del resultado quirrgica. La falta de adapte oclusal
puede contribuir hacia la inestabilidad de la correccin quirrgica.
Al trmino del tratamiento activo, cuando se remueven los aparatos ortodncicos, habr
una marcada tendencia hacia la recada. Para obviar esto, el trmino y estabilizacin de la
correccin ortodncica se logra mejor con un posicionador dental ortodncico. Este aparato
tiene control interarco as como control dental y puede usarse por un largo tiempo para
asegurar estabilidad del resultado de tratamiento.
- Fisioterapia de seguimiento bsica: uso de elsticos por la noche. Cuando la correccin de
la mandbula asimtrica requiere una condilectoma o una osteotoma del ramus vertical o
cuerpo para desviar la mandbula, la oclusin es marcadamente afectada. La instruccin de
reposicionar la mandbula a la lnea media tanto como sea posible no significa que los dientes
necesitan intercuspar inmediatamente satisfactoriamente, aunque puede obtenerse una
buena alineacin de arco inferior y superior. Cuando el cuidado ortodncico de seguimiento y
pre operativo est disponible y puede ser parte del plan de tratamiento total, los ajustes
para obtener una oclusin ptima pueden confidentemente ser producidos de esta forma.
An si el cuidado ortodncico no est disponible, la buena oclusin e intercuspacin de los
dientes puede an ser obtenida. Despus de la fijacin intermaxilar para la inmovilizacin
mandibular postoperatoria es removida, un programa de cuidadosa fisioterapia de
seguimiento se inicia. Esto consiste de permitir que la mandbula del paciente funcione tanto
como sea posible durante el da y entonces mantener los dientes en oclusin ptima con dos o
tres pequeos elsticos mientras el paciente duerme de noche. Los pequeos elsticos son
adheridos a los ganchos de las barras de arco superior e inferior aseguradas a los dientes
por alambrado. Un pequeo elstico colocado en el rea bicspide bilateralmente usualmente
ser suficiente (ver fig. 11-34 y 11-45). Si un tiro ligeramente ms pesado parece deseable,
un elstico pequeo adicional puede colocarse en el rea incisiva central (fig. 11-42).
Raramente ms de tres elsticos pequeos sern necesarios para esta traccin arriba y
abajo nocturnal.
Los elsticos son enganchados en posicin antes de que el paciente se vaya a dormir.
Inmediatamente al despertar en la maana, el paciente remueve los elsticos. El completo
ritual debe repetirse devotamente cada da por un mnimo de 3 meses mientras los dientes
se mueven lentamente en buena intercuspacin. Los varios procesos que ocurren durante
este rgimen son casi imposibles de medir. Los dientes posteriores son intrudos
ligeramente, los dientes anteriores son extrudos ligeramente, y la mandbula se asienta a su
mejor posicin funcional mientras el modelado seo y el sanado de las reas seccionadas y la
restriccin muscular y la adaptacin tienen lugar simultneamente. Es deseable que el
terapista aprecie estos cambios sutiles y exprese confianza que estn sucediendo mientras
el progreso del paciente est siendo cercanamente monitoreado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
La correccin quirrgica del prognatismo mandibular simtrico o hiperplasia condilar se
planea para ajustar la longitud del ramus con el cndilo, modificar el plano oclusal a la
funcin, y contornear los bordes inferior y lateral de la mandbula para producir balance
facial(ver fig. 11-39 y 11-41). La ciruga puede hacerse intraoral o extraoralmente y debe
disearse para resolver los principales problemas presentes.
La correccin quirrgica se hace mediante enfoques standard para una osteotoma para
corregir el prognatismo, y la nica diferencia est en la extensin a la cual la correccin se
hace en cada lado. Cuando una open bite anterior se asocia con el prognatismo, la ciruga
adicional o tratamiento ortodncico debe planearse para corregir el problema aadido (ver
captulos 11 y 14). La asimetra maxilar de larga duracin se asocia frecuentemente con algn
grado de asimetra secundaria o incidental maxilar. Con cuidadosa planeacin de tratamiento
y diagnstico sistemticos para los problemas tri dimensionales individuales, la ciruga
maxilar y mandibular estn frecuentemente indicadas para lograr la funcin ptima, la
esttica y la estabilidad.
En la figura 11-39 se presentan varios mtodos para la correccin quirrgica de hiperplasia
condilar unilateral en crecimiento activo y prognatismo mandibular asimtrico. El plan de la
ciruga en la fig. 11-39 B y C es una tcnica pretendida para arrestar el crecimiento condilar
excesivo continuado y corregir las manifestaciones clnicas de hiperplasia condilar unilateral.
Este plan incluye lo siguiente: osteotoma LeFort I para nivelar el plano oclusal maxilar, una
condilectoma para arrestar el crecimiento condilar continuado o extirpar el cndilo
neoplstico, osteotomas de ramus vertical bilaterales para permitir la rotacin horizontal de
la mandbula sin alterar las articulaciones temporomandibulares, una artroplasta por
reposicionado superior del tocn pediculado del segmento condilar proximal en la fosa
condilar, y una mandibuloplasta para restaurar la simetra facial por extirpacin diferencial
del hueso desde el aspecto inferior de la mandbula (ver fig. 11-44 a 11-46 para detalles de
tcnica de mandibuloplasta). Las flechas indican el movimiento direccional de los segmentos
y reas cross indican los sitios de ostectoma.(fig. 11-39 B y C ).
La osteotoma de ramus vertical se logra mediante el enfoque retromandibular extraoral,
que da excelente acceso al ramus entero y disminuye el trauma potencial a las ramas
inferiores del nervio facial; el ramus contralateral es seccionado por osteotoma de ramus
vertical intraoral (fig. 11-39 D). En la fig, 11-39 E, la exposicin subperiosteal del cuello
condilar y el cndilo alargado se ve con desadherencia mnima de los msculos pterigoides
mediales desde el segmento proximal. Las adherencias musculares sirven como un pedculo
vascular desde el segmento proximal despus de la condilectoma. El cuello del proceso
condilar es seccionado con una fresa de fisura bajo el nivel del tumor (fig. 11-39 F).
En una tcnica opcional para remover el cndilo, el segmento proximal es completamente
liberado de sus adherencias de tejido blando y removido del sitio quirrgico despus de la
osteotoma de ramus vertical extraoral para facilitar la re-forma del segmento a las
dimensiones deseadas (fig. 11-39 G y H). El segmento desadherido completamente se usa
como un injerto de hueso libre que consolida con el hueso husped, y remodela y mantiene la
forma condilar normal. Este proceso es tcnicamente ms fcil para lograr que el
empediculado del segmento proximal al periosteum y msculo. Puesto que el segmento
proximal es un injerto seo libre, con todo, el segmento es ms lento para remodelar y puede
asociarse con ms reabsorcin y una incidencia mayor de infeccin. La herida es
cuidadosamente cerrada para eliminar el espacio muerto y facilitar la revascularizacin
temprana del segmento. Despus de esculpir la porcin distal del tocn residual del segmento
proximal para simular la forma del cndilo mandibular, el segmento es reposicionado
superiormente en la fosa condilar (fig. 11-39 I).
Con la mandbula reposicionada y la maxila en fijacin intermaxilar, el segmento condilar
proximal es fijado al segmento distal con los alambres interseos (fig. 11-39 J). Una tablilla
interoclusal se usa como un templete para el posicionado mandibular en la ciruga y durante la
largo de la mandbula arqueada en varias alturas derivadas desde las mediciones en el trazo
pre operativo.
Las marcas se conectan con una cuchilla de sierre recproca que transecta el hueso cortical
exterior hasta que el hueso calloso sangrante es alcanzado (fig. 11-39 AA). Siete 8 cortes
seos verticales, aproximadamente l0 mm separados, se hacen mediante el hueso cortical
seo y llevados inferiormente desde la incisin sea horizontal al borde inferior de la
mandbula (fig. 11-39 BB). El hueso cortical en el borde inferior de la mandbula es
seccionado hasta que haya evidencia de hueso calloso sangrante (fig. 11-39 CC).
Como se ve en la fig- 1139 DD, un osteotome esptula es introducido en la unin
corticocallosa y manipulado para quitar los cuadrados de hueso cortical lejos del hueso
calloso subyaciente. Despus de removidos todos los cuadrados seos corticales, se usa un
raspador para quitar el hueso calloso sobreyaciente a lamina sea delgada que configura el
canal neurovascular (fig. 11-39 EE). El paquete neurovascular es expuesto mediante
levantamiento cuidadoso de lamina sea delgada sobreyaciente con un raspador. Con el
paquete neurovascular retrado con un drenador Penrose, la entera longitud de la placa
cortical lingual del hueso se remueve con una cuchilla de sierra recproca o una fresa de
fisura #703. La altura superoinferior del hueso cortical lingual extirpado debera ser
aproximadamente igual a la cantidad de hueso removido lateralmente (fig. 11-39 FF). En la
figura 11-39 GG, el resultado postoperativo es mostrado.
- Hiperplasia condilar. La hiperplasia condilar aislada que ocurre unilateralmente despus de
la maduracin del esqueleto seo causa una desviacin distinta en la lnea media y produce
una crossbite, la maloclusin en el lado opuesto. El contorno del arco mandibular
generalmente an empata el de la maxila; la mandbula y los dientes son simplemente
desplazados corpreamente por un alargamiento condilar tarde o retrasado.
Al decidir si realizar una condilectoma o retener el cndilo y acortar el ramus por
osteotoma, el clnico debe considerar los siguientes factores: l) la duracin de la condicin y
los ajustes que tienen lugar en la denticin para compensarla; 2) evidencia de cambio activo
en el cndilo hiperplstico; 3) sugerencias clnicas o radiogrficas de condroma, osteoma,
otras condiciones neoplsticas. Si un cndilo es maduro y estable, tiene una excursin
funcional normal dentro de la articulacin, y muestra una cesacin inequvoca de su
incremento progresivo en tamao, una osteotoma para acortar el ramus est indicada. Por
eso, el cndilo alargado que funciona normalmente dentro de la TMJ se deja intacta. Si las
radiografas seriales indican la progresin en tamao del cndilo o si un paciente nota
tempranamente que la mandbula se est desviando y causando asimetra, la condicin puede
ser razonablemente diagnosticada como hiperplasia condilar. La extirpacin del cndilo en
rpido crecimiento es el tratamiento de opcin. La lesin activa debera removerse.
Nadie conoce qu dispara a un cndilo de repente para comenzar a crecer y hacerse
hiperplstico, y nadie conoce cunto contina este crecimiento. De una historia exacta dada
por el paciente, el estudio de fotos recientes, y conferencias con el dentista del paciente,
uno puede ganar una idea razonable de la duracin de la condicin. Se cree que el proceso de
crecimiento rpido dura al menos 4 aos y quiz tanto como 7 aos. Cuando la mandbula se
ha movido rpidamente en la adultez, las compensaciones del movimiento dental y el
crecimiento alveolar no son partes mayores, inmediatas del problema.
El alargamiento del cuello condilar o incremento total en tamao del cndilo son las causas
usuales para la mandbula siendo movida al lado opuesto, resultando en una crossbite, una
serialmente sobre pocos aos muestra que las articulaciones re-hechas constantemente
estn cambiando aunque los sntomas son raramente experimentados por el paciente.
- Macrognatismo unilateral. Los rasgos caractersticos del macrognatismo unilateral incluyen
el alargamiento del entero lado de la mandbula. Hay un doblez hacia abajo del borde inferior
largo de la mandbula, y una prdida de convexidad lateral en el rea premolar de la
mandbula en el mismo lado. El plano oclusal es descendido hacia abajo, y la dimensin vertical
del hueso en el cuerpo de la mandbula es excesiva, reflejando los mecanismos
compensatorios de los dientes posteriores mandibulares en erupcin y el proceso alveolar de
apoyo. Los dientes anteriores son inclinados para que sus ejes largos sean dirigidos hacia el
lado implicado. El contorno hacia abajo total del plano oclusal cncavo de la mandbula es
empatado por la convexidad del plano oclusal cncavo, donde los dientes han erupcionado
continuamente hacia abajo en un intento por mantener su posicin funcional. Si se necesita o
no una osteotoma del ramus para desviar la posicin de la mandbula depender en parte del
grado al cual la compensacin oclusal ha sido exitosamente realizado a travs de aos de
disparidad de crecimiento. Si los arcos son totalmente funcionales y la nica malformacin es
una disparidad del plano oclusal, el contorneo del borde inferior de la mandbula puede ser la
nica ciruga que sea necesaria. Tal ostectoma osteotoma reducira el contorno hacia
abajo extremo del cuerpo de la mandbula. Si es necesario, el hueso removido puede ser
aadido en otro sitio para mejorar el contorneo. Si una open bite est presente y hay falta
de funcin posterior, una osteotoma del ramus mandibular puede requerirse. Esta
osteotoma puede ser uni o bilateral dependiendo del grado de desviacin en la suspensin
muscular mandibular que se requiere para restaurar la simetra. Pequeos ajustes pueden
requerir slo un proceso unilateral, mientras que desviaciones mayores requerirn de
osteotomas de ramus bilaterales. El cndilo que no es operado tolerar rotaciones de 10 a 15
grados mientras la mandbula es llevada al lado opuesto por una osteotoma unilateral en el
ramus.
Si el cndilo es especialmente largo y funciona pobremente, una condilectoma puede ser
necesaria junto con una ostectoma del ramus contralateral. En tal caso, la cuestin de
ajustar el plano oclusal al intruir la maxila tambin puede considerarse. La cuestin del
contorneo de los bordes inferior y lateral de la mandbula depende enteramente de las
metas estticas de la ciruga y la correccin que se ha obtenido por una desviacin de la
mandbula suspendida vas cambios del ramus. Las combinaciones de osteotomas horizontales
y verticales para esta correccin se han reportado. La correccin del ramus vertical y del
borde inferior puede hacerse enteramente desde un enfoque intraoral (ver figura ll-45) o un
enfoque extraoral (fig. ll-39, 11-44 y 11-46). El acceso quirrgico desde un enfoque intraoral
da visualizacin excelente del sitio quirrgico y obvia una larga incisin extraoral, y es
nuestro mtodo preferido.
Las responsabilidades tcnicas de calcular la cantidad de hueso a ser removido desde el arco
hacia debajo de la mandbula y entonces extirpar esa cantidad de hueso excesivo son
cruciales. Las radiografas panormicas, que producen la menor distorsin de la mandbula y
del tamao dental, han probado ser adecuadas para determinar la localizacin y cantidad de
hueso a ser extirpado desde la mandbula arqueada.
Un trazo directo se hace de la entera mandbula, los dientes, y el canal neurovascular (fig. ll45 E y ll-46 K). Lneas verticales se dibujan desde la cresta del hueso alveolar (asumiendo
que no hay reabsorcin anormal presente) entre los dientes al margen inferior de la
DISCUSION.
El macrognatismo unilateral es quiz la ms desconcertante de las deformidades
mandibulares asimtricas. La etiologa del macrognatismo mandibular unilateral no se conoce.
La etiologa gentica es descontada en base de examinaciones de hermanos otros parientes
de los pacientes, ninguno de los cuales ha sido encontrado a tener tendencias de este
problema. Un rol gentico mayor puede descontarse tambin por el hallazgo de esta
deformidad en uno de dos gemelos monocigticos. La combinacin de los factores genticos y
ambientales puede jugar un papel en la deformidad, y uno no puede excluir vulnerabilidades
genticas cuando esta respuesta asimtrica a la estimulacin de crecimiento ocurre. El
desarrollo de la deformidad es paralelo al perodo de crecimiento esqueltico general, y la
condicin parece ser estable despus de que el crecimiento mandibular final ha sido
completado. En contraste, el cambio en la hiperplasia condilar es progresivo despus que el
crecimiento esqueltico ha sido completado; no hay cambios compensatorios tardos o
retrasados despus que se ha obtenido la madurez esqueltica.
Como lo puntualiz Tarsitano, la extensin a la cual la mandbula madurada es asimtrica
depende del tiempo cuando el crecimiento excesivo tiene lugar y en qu tasa ocurre. Por
ejemplo, si el inicio es temprano y el crecimiento mandibular unilateral excesivo progresa
relativamente lento desde la niez a la adultez, hay un amplia oportunidad de compensaciones
en la elaboracin del proceso alveolar para mantener una oclusin dental funcional. Cuando el
desarrollo de este hueso compensatorio es seguido por la erupcin progresiva de los dientes,
la altura de la regin del cuerpo de la mandbula es muy incrementada donde el borde
inferior de la mandbula ha sido desplazado hacia abajo. Los dientes maxilares en esta
situacin descienden en un intento por establecer el plano oclusal y traer el hueso alveolar
con ellos para sostener la funcin oclusal posterior en un nivel mucho ms bajo que en el lado
opuesto.
Si, por otro lado, la respuesta de crecimiento condilar que es excesivo ocurre rpidamente
durante los adolescentes tardos o en la adultez, habr una ausencia de oclusin posterior
con una open bite donde la compensacin no ha sido posible. La altura del hueso vertical en la
regin del cuerpo de la mandbula no ser incrementada en el mismo grado.
45 J-L).
- Seguimiento. La proporcin facial y la simetra fueron logrados a un estado aceptable (fig.
11-45 B). La paciente an quiere que se le desve la mandbula un poco ms a la izquierdo en
una fecha posterior va una osteotoma de la porcin inferior de la mandbula anterior. La
oclusin ha llegado a una buena posicin clase I y ha permanecido estable y funcional por 2
aos (fig. 11-45 M). La abertura incisal es amplia y la mandbula se mueve en todas las
excursiones sin dificultad. una radiografa panormica de seguimiento documenta la
desviacin de la mandbula y la cantidad de hueso extirpado de la parte inferior de la
mandbula izquierda (fig. 11-45 D).