El TDAH desde la infancia a la adolescencia

TDAH en Nios Pequeos: Deteccin Temprana e Intervencin

desde la Escuela y la Familia
TDAH en Adolescentes: Manejo adecuado y prevencin de
comorbilidades: TND y Abuso de Sustancias
Dr. Csar Soutullo Espern

ADAHI

Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente

Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica
Clnica Universidad de Navarra

Jornada de Formacin. Proyecto Implicaciones Penales, Criminolgicas y Penitenciarias del TDAH.

Murcia, 4 Noviembre 2011

Conceptos que revisaremos

nios pequeos a adolescentes

Biologa del TDAH

Evolucin del TDAH desde 3-6 a Adolescentes
Consecuencias del TDAH no tratado
Comorbilidad
Tratamiento
Psicoeducacin, entrenamiento de padres, resolucin
cooperativa de problemas
Aspectos escolares
Medicacin

3 Conceptos Bsicos

TDAH es un trastorno biolgico

Causa disfuncin y
deterioro
Es tratable
Psicoeducacin
Apoyo acadmico
Medicacin

TDAH en Nios Pequeos:

Deteccin Temprana e Intervencin
desde la Escuela y la Familia
Dr. Csar Soutullo Espern
Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente
Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica
Friday

ADAHI

Noviembre

Jornada de Formacin. Proyecto Implicaciones Penales, Criminolgicas y Penitenciarias del TDAH.

Murcia, 4 Noviembre 2011

Agradecimientos
ADAHI, Murcia
D. Fulgencio Madrid
D. Jos M. Baena, Da. Fina Lpez

Agenda

Introduccin:
Biologa del TDAH (2011)
TDAH en Preescolares
Intervencin desde la Familia
Intervencin desde la Escuela

Federacin Espaola de Asociaciones de

Apoyo al TDAH (FEAADAH) 1998-

Ciudad >50.000 hb
FEAADAH Sedes
Ponencias en
Asociaciones

Eli Lilly Japan KK

Dr. Yasuo Tanaka
Hokkaido University

https://www.adhd.co.jp/narratives/animation/default.aspx

Mazarrn

TDAH: Definicin (DSM-4)

6 Sx Inatencin 6 Hiperactividad-impulsividad
al menos 6 MESES, inapropiado para nivel
desarrollo
Problemas antes de los 7 aos
En 2 o ms ambientes (casa, colegio...)
Deterioro funcional (social, acadmico, ocupacional)
No por otra enfermedad:
medica, txico, droga, psiquitrica

CIE-10: 6 de 9 Inatencin + 3 de 5 Hiperactiv + 1 de 4 Impulsiv

Trastorno Hipercintico
10

11

12

Subtipos segn Sexo y Edad

N=302, 82% nios. Edad 11,3 + 3,2 aos
Figueroa & Soutullo, en preparacin

13

Biologa del TDAH

Neuropsicologa de la Atencin
reas y Vas Implicadas

Imagen Cerebral
Gentica

14

Funcin ejecutiva

Corteza

Sistema atencional

Parietal

anterior:

Orientacin

Sistema Atencional

posteriorr Posterior:

Focalizacin en estmulos
importantes para la tarea.

Monitoriza accin no rutinaria

(inhibe pensamientos y

Monitoriza estmulos

entrantes

estmulos que distraen)

Atencin espacio (lado Dcho) y

tiempo (lado Izdo)

Permite atencin dividida

a 2 tareas sin perder el hilo

Conecta con reas frontales

Atencin mantenida

Corteza Pre-Frontal
Estriado
Sistema

Reticular:
Sistema de alerta y vigilancia
(para estar despiertos)

Biologa de la Atencin

Estimulacin

Cerebelo:

Corteza

Tiempo,

Temporal:

coordinacin

Atencin selectiva
a detalles

Desarrollo cerebral diferencia entre

TDAH y controles: Menor grosor cortical
(7-13 aos)

NIMH, USA, 2008

16

TDAH: Retraso madurativo >2 aos

Shaw et al., PNAS 2007

7,5 10 12,5

17

Conectividad en TDAH

No necesito ver los coches para ver la carretera

14 nios
12 adolescentes
14 adultos

Desarrollo de conectividad
funcional en Redes de Control
Kelly et al., Cerebral Cortex, 2008
Control Motor
Control Cognitivo
Deteccin de Conflictos
Procesamiento Social
Regulacin Emocional

19

3 Conceptos Bsicos

TDAH es un trastorno biolgico

Causa disfuncin y
deterioro
Es tratable
Psicoeducacin
Apoyo acadmico
Medicacin

TDAH en preescolares
Dificultades en el Diagnstico

Los sntomas del TDAH cambian

a lo largo de la vida
Problema de
Conducta

Problemas Acadmicos
Dificultad interaccin social
Problemas de Autoestima
Problemas Legales, tabaco, accidentes

Pre-escolar

Fracaso laboral
Probl. Autoestima
Problems Relaciones
Accidentes/Heridas
Abuso Substancia

Adolescente
Primaria

Adulto
Universidad

Problema de Conducta
Problemas Acadmicos
Dificultad interaccin social
Problemas de Autoestima

Fracaso Acadmico
Dificultades laborales
Problemas Autoestima
Abuso Substancias
Accidentes/Heridas

Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, Third Edition. 2005. ISBN 1-59385-210-X

TDAH EN NIOS PREESCOLARES (3-6 aos)

Sntomas Centrales

Hiperactividad-Impulsividad: ms frecuente
Puede que sea un precursor ms sensible de TND/TC
que de TDAH en edad escolar

Problemas de atencin: atencin reducida en juegos

Madre dice:

Ya era hiperctivo en el tero

TDAH EN NIOS PREESCOLARES (3-6 aos)

Problemas especficos en diagnstico /
Diagnstico diferencial

Diagnstico ms difcil porque:

Algunos criterios diagnsticos son menos aplicables
Menor Demanda Atencional (expectativas) en edad
preescolar
Sntomas pueden ser enmascarados por
comportamiento negativista o problemas de
interaccin padres-nio

La observacin conductual es especialmente til

Sntomas / Diagntico Diferencial

Criterio DSM:
Los sntomas son desproporcionados para
lo esperable a su edad
Hiperactividad extrema
Los padres la han tolerado en casa, pero entra
en guardera o ed. Infantil (3 aos)y no
pueden con l

Inatencin en el juego y colegio

Sacan los juguetes y no juegan

Discrepancias entre informadores

Puede haber discrepancias entre:

Padre-Madre:
Separados, normas no homogneas,
Madre pasa ms tiempo con nio, Madre: normas, Padre: ocio

Padres-Profesores, casa-colegio
Profesores entre s: dentro del cole y colegio-particular

Si no hay de evidencia de ganancia secundaria

No dudar de los padres
Si slo problemas en el colegio:
Puede ser ansiedad
Puede que los padres estn minimizando sntomas en casa

TDAH en Preescolares
Dificultades en
Diagnstico Diferencial

TDAH EN NIOS PREESCOLARES (3-6 aos)

Problemas especficos en diagnstico / Diagnstico diferencial

Diagnstico Diferencial

Hiperactividad normal para su edad. Difcil de diferenciar

Retraso mental / trastorno aprendizaje (CI<70)
Trastornos del Espectro Autista
Trastorno reactivo del vnculo (adoptados institucionalizados)
Problemas Sensoriales
(dficits visin/ audicin)

Sntomas de TDAH en nios pequeitos, considerar:

Situaciones en el entorno
Situacin ambiental y socioeconmica familiar
Cambio de trabajo, mudanza, cambio de colegio
Separacin reciente

Enfermedades, Embarazo de la madre

Sntomas de Ansiedad

Separacin al ir al colegio, por la noche

TGD (T. Espectro Autista)

Interaccin social; comunicacin / desarrollo lenguaje;
intereses estereotpicos

TDAH EN NIOS PREESCOLARES (3-6 aos)

Sntomas asociados y problemas

Preescolares difciles de manejar

Rabietas / Explosiones afectivas
T. Negativista Desafiante

Problemas especficos del desarrollo

Lenguaje y Habla
Funcin motora (Trastorno desarrollo coordinacin,
no-verbal)

Relacin padres-hijo alterada

Retraso en capacidad de incorporarse al colegio
Nota: Padres agotados

TDAH en Preescolares
Precursores Temperamentales de
TDAH y factores tempranos

CUADRO CLNICO
Evolucin del Trastorno
Desarrollo: Psicopatologa Evolutiva
NIOS PEQUEOS (1-3 aos)
Variacin temperamental
Alteraciones de la regulacin
Adaptacin social limitada,
Combinado con interaccin nio - padre/
madre

Posible precursor del TDAH

CUADRO CLNICO
Evolucin del Trastorno
Desarrollo: Psicopatologa Evolutiva
PRE-ESCOLARES (3-6 aos)
Menor intensidad y
duracin en el juego
Inquietud motriz
Problemas asociados

Desarrollo de dficits

Conducta negativista desafiante

Problemas de adaptacin social

TDAH en preescolares
Dificultades en el Tratamiento

Tratamiento multimodal del TDAH

Padres: Psicoeducacin
Aprender sobre TDAH
Entrenamiento padres: manejo de conducta

Colegio: Apoyo Escolar

Entrenamiento profesores: conducta
Apoyo especfico en reas deficitarias

Medicacin
Estimulantes: Metilfenidato
Atomoxetina
35

Tratamiento multimodal del TDAH

Padres: Psicoeducacin
Aprender sobre TDAH
Entrenamiento padres: manejo de conducta

Colegio: Apoyo Escolar

Entrenamiento profesores: conducta
Apoyo especfico en reas deficitarias

Medicacin
Estimulantes: Metilfenidato
Atomoxetina
36

Intervencin desde la Familia

37

TDAH en Nios Preescolares (3-6 aos)

Objetivos especficos de la psicoeducacin e intervencin conductual

Reforzar a los padres (empowerment)

Desarrollo de relacin positiva padres-nio
Desarrollo preferente de conductas de juego
Reduccin de rabietas y comportamientos
hiperactivo-impulsivos
Reduccin de otros problemas por
comportamientos comrbidos (retraso desarrollo)
Intervencin en el aula de preesolar

Psicoeducacin en TDAH

Para Padres

Para Profesores
39

Psicoeducacin en TDAH

Formacin Continuada en TDAH

Para Psiquiatras y
Psiclogos

Para Pediatras, Mdicos de Familia,

Psiclogos y DUEs

41

Psicoeducacin por Enfermera

1. Calendario: 6 sesiones semanales de 45 minutos.
2. Contenidos:
MDULO 1
1. Sesin: Evaluacin TDAH y Tratamiento.
MDULO 2
2. Sesin: Definicin de conductas y tcnicas para incrementar conductas :
el refuerzo.
3. Sesin: Economa de fichas.

4. Sesin: Establecimiento de Lmites.

5. Sesin: Tcnicas para eliminar conductas :extincin, aplicacin de
consecuencias negativas (time-out).
6. Sesin: Solucin de Problemas. Entrega de material. Bibliografa

Menor aumento de Metilfenidato en Psicoed. + Med

vs. slo Medicacin

mg/da

Similar results combining psychoeductation, but need lees increase in dose

Dez Martnez de Morentn A. Soutullo C. et al., submitted

The incredible years:

programa de
entrenamiento
para padres
(Webster-Stratton)

Time
Out,

Uso selectivo:

consecuencias

Ignorar, redirigir,
distraer: Disminuir
agresin

Pirmide del grupo

Manejo Comportamientos
inadecuados

Establecer limites
efectivos: Aumentar la
cooperacin

A.Dez
DUE

K. Machiena
DUE

Juego, Elogio y Recompensas:

Motiva al nio, Promueve
Uso frecuente
relacin positiva padre-hijo

Programa de The incredible years

Aumentar comportamientos deseados / positivos

Juego
Elogiar con efectividad
Motivacin a los nios con recompensas

Reducir comportamientos no deseados / negativos

Establecer limites efectivos
Ignorar, Distraccin, Avisos
Tiempo-fuera (Time out)

Estrategias para resolver conflictos

Juego

46

Ordenes imprecisas

47

Ordenes Cuando-entonces

48

Ignorar

49

ELOGIO
Aumentar comportamientos deseados / positivos

Fortalece relacin con los dems.

Lleva muy poco tiempo animar a sus nios en las
conductas positivas.
Un abrazo, una frase a tiempo, como: Que bien lo
ests haciendo o Me gusta cmo ests jugando
en silencio, es todo lo necesario.

Los nios que reciben muchos elogios de sus padres o

de los adultos, desarrollan mejor autoestima.
Ms probable que aprendan a elogiar a otras
personas. Esto les trae consecuencias positivas en su
futuro.

Elogio

51

Intervencin desde el Colegio

52

Apoyo Escolar

Animar, Motivar
Diariamente: supervisar, organizar
Ayudar, Explicar, Adaptar
Desistir, Aplazar, Ignorar
Dficit de Habilidades Organizativas
Instrucciones paso a paso
Howard Abikoff

Recomendaciones para el colegio 1

Ubicacin en el aula
Evitar distracciones, Contacto ocular frecuente

Rutinas y Organizacin

Apuntar horario y deberes en pizarra

Usar AGENDA
Definir REGLAS de clase: sencillas, concretas
RUTINAS constantes
Avisar al inicio y final de clase (dificultad transiciones)
Avisos (excursiones, actividades) al FINAL
54

Recomendaciones para el colegio 2

Instrucciones efectivas
Contacto visual
Instruccin breve y concreta: BIEN: guarda el cuaderno en la
cartera (MAL: a ver si somos ms ordenados)

Si es larga, dividir en pasos

Comprobar que nos ha entendido

Mejorar concentracin en clase

Hacer pausas
Hacer resmenes de cada parte, toques de atencin
Sorprender, motivar, subrayar palabras clave
Combinar instruccin verbal y seales visuales

Recomendaciones para el colegio 3

Cmo mejorar el rendimiento acadmico

Entrenar organizacin: agenda, lista de tareas
Ms tiempo para acabar tareas / exmenes.
Ms supervisin en actividades poco estructuradas:
trabajos en grupo, estudio individual.

Identifica situaciones de ms dificultad (lectura, hacer

resmenes...), y un plan de actuacin.
Comunicacin rpida con padres (agenda, email)
Refuerzo (temporal) en reas deficitarias.
Repetir curso si es necesario

Recomendaciones para el colegio 4.1

Estructurar y adaptar los exmenes / controles

Pobre manejo del tiempo y distracciones:
Entregar preguntas en folios separados

Entregar cada pregunta segn venza el tiempo asignado.

Dividir examen de 1 hr en 2 de 30 minutos

Simplificar enunciado, subrayar o negrita lo importante.
Tiempo al final: repasar, hoja de respuestas, avisar que
queda poco para entregar examen.

No calificar otros aspectos

Examen oral, si tiene dificultades lecto-escritura
No penalizar en exceso caligrafa, ortografa, presentacin,
excepto en Lenguaje

Recomendaciones para el colegio 4.2

Estructurar y adaptar los exmenes / controles

Organizacin / Previsin
Si va muy mal a mitad de evaluacin, informar lo antes
posible a los padres.
Usar notas de inter-evaluacin para avisar de
problemas.
No poner muchos exmenes el mismo da

Motivar
Animarle: estmulos verbales, miradas, gestos durante la
prueba (venga que vas bien. Muy bien, pasa a la siguiente pregunta).
Revisar examen con l, indicar errores para mejorar.

Recomendaciones para el colegio 5.1

Estrategias para mejorar el comportamiento

Ignorar interrupciones menores o mal comportamiento

leve. Posteriormente, corregir 1:1.
Si se portando mal, elogiar a un nio que lo est haciendo
bien.

Distraer al nio que se porta mal y redirigirle hacia un

comportamiento adecuado.
Elogiar frecuentemente, usar refuerzos positivos (premios,
gestos de apoyo) inmediatamente despus de un
comportamiento deseado o positivo.

Recomendaciones para el colegio 5.2

Estrategias para mejorar el comportamiento

Disear plan individual de manejo de sntomas, con
premios si se cumple y consecuencias negativas si no se
cumple.
Castigos: cortos, previamente explicados y pactados con
calma, y aplicar inmediatamente
Evitar sarcasmo, ridiculizar, enfados o gritos.
Identificar situaciones especificas de mayor riesgo

Especial atencin: actividades menos estructuradas

Ensear al nio a darse cuenta de sus sntomas.

Si el nio insiste en mal comportamiento: Tiempo fuera

Apoyo Escolar: El entrenador personal

Animar, Motivar
Organizar (al detalle, paso a paso)
Ayudar, Explicar: contenido

Intervencin con Medicacin

en preescolares

62

TDAH en nios Preescolares (3-6 aos)

Aspectos especficos del tratamiento farmacolgico

No hay medicaciones aprobadas para TDAH en <6 aos

Excepto dexanfetamina para <6 aos en Reino Unido

Metilfenidato puede (vs. Nios en edad escolar)

Ser menos efectivo
Tener ms efectos adversos

No recomendado como primera lnea excepto si:

Conductas de alto riesgo,
Estancamiento del desarrollo,
Riesgo de maltrato

Preschool ADHD Treatment Study

PATS (N=303)
Buscar
mejor dosis

10 sem
Parent
Training

N=303

Seguridad

Abierto:
1,25 bid a 7,5
tid
1 sem

N=183

Randomiz
1,25
2,5
5
7,5
Placebo
1 sem cada
uno
N=165

Randomiz
Mejor dosis
vs.
Placebo
4 sem

Mantenimiento
Abierto

N=114-77

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

Curva dosis-repuesta
Puntuaciones en Conners y SKAMP

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

Tamao del Efecto segn dosis

Tamao del Efecto superior a dosis altas

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

% Respuesta Excelente en SNAP

No significativo

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

Seguridad

30% Efectos adversos

Preschool ADHD Treatment Study (PATS)

Conclusions

MPH-IR is an effective and safe medication in preschoolers with

ADHD
Efficacy, as reflected by effect sizes (0,4-0,8) and % clinical
response, however is lower than in older children with ADHD
Side-effects are more frequent than in older children with ADHD
Medication should be titrated cautiously

Gua de Tratamiento
TDAH en Preescolares
JCAAP 2007

1.
2.

3.
4.

Entrenamiento a padres en manejo conductual

Metilfenidato (PATS + otros 10 estudios pequeos)
D-anfetamina
Alfa-Agonistas o Atomoxetina
Estudio abierto atomoxetina N=22 5-6 a, 8 sem, dosis
1,25 mg/kg/d Kratochvil et al., 2007

Conclusiones

TDAH se puede diagnosticar y tratar en

preescolares
Dificultades diagnsticas
Desarrollo Normal
Ambiente
Diagnstico Diferencial

Tratamiento
Conductual primero
Medicacin si no funciona o no es suficiente

75