CAPTULO 8
INTRODUCCIN
La OCT para segmento anterior (OCT-SA) se ha
utilizado en aspectos relacionados con la ciruga de
cataratas como la biometra del segmento anterior y
especialmente el anlisis de la incisin, ya que muestra con exactitud el perfil arquitectnico de la incisin
por crnea clara. Este avance nos ha permitido realizar, por primera vez in vivo, un anlisis cualitativo y
cuantitativo de la incisin, y lo que es ms importante,
analizar las variaciones morfolgicas que se producen
en el postoperatorio precoz, aspecto fundamental
dada la controversia sobre la seguridad de la incisin
en crnea clara.
Figura 1. Izquierda: TD-OCT. La mayor penetracin ofrece imgenes de todo el segmento anterior y realizar biometra del mismo. Derecha: SD-OCT. Su menor penetracin impide realizar algunas medidas biomtricas, pero proporciona una mayor
resolucin del rea analizada. Se aprecian con ms detalle las
diferentes capas corneales.
TECNOLOGA-EQUIPOS
APLICACIONES CLNICAS
En los captulos 3 y 4 se hace referencia a los diferentes dispositivos para la realizacin de OCT-SA.
La TD-OCT ofrece menos detalles, pero su mayor longitud de onda incrementa su penetracin en tejidos
como la esclera y el limbo y permite obtener barridos
con un rea suficiente para realizar una biometra
Figura 2. Patrones de adquisicin de imgenes. Adquisicin tomogrfica de la cornea
con OCT Cirrus HD. Cortes
con Anterior Segment Cube
(A) y con Anterior Segment
Line Raster (B). Con esta ltima adquisicin se obtiene
mayor magnificacin de la
imagen pero se explora una
superficie menor. C: Serie de
cortes corneales sobre la superficie de la incisin en cornea clara con OCT RTVue.
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Paquimetra
La medida del espesor corneal tiene mltiples
aplicaciones en la ciruga de cataratas tales como la
evaluacin y estimacin de la repercusin de la ciruga de cristalino sobre el endotelio corneal, la indicacin de ciruga de catarata en pacientes con distrofia de Fuchs y la valoracin de la edematizacin
incisional.
Aunque la paquimetra ultrasnica ha sido el mtodo estndar por su fiabilidad, est limitada por ser una
tcnica de contacto con inconvenientes potenciales
tales como la molestia para el paciente o la induccin
de error por deficiente alineacin de la sonda o compresin corneal. Entre las ventajas de la OCT-SA cabe
mencionar que es una tcnica de no contacto lo cual
en pacientes recin operados es importante, la posibi-
Figura 3. Paquimetra mediante OCT-SA. A Entre otras medidas biomtricas de segmento anterior, la tecnologa OCT permite medir
con precisin la paquimetra corneal (RTVue). B. Mapa paquimtrico obtenido con OCT-Visante. C. Edema corneal 24 horas despus
de la ciruga de catarata (OCT-Visante). D. Resolucin del edema, imagen un mes tras ciruga de catarata (OCT-Visante).
169
Figura 4. Biometra de segmento anterior. Profundidad de cmara anterior. La medida ms prctica para la clnica es la ACD referida al cristalino que es la distancia desde el endotelio en el centro de la crnea al polo anterior del cristalino o lente intraocular. Izquierda. Ojo fquico. La ACD en este caso es de 3,67 mm y la distancia ngulo-ngulo 12,04 mm. Derecha. Ojo pseudofquico. Aumento
de la ACD a 4,75 mm tras la facoemulsificacin del cristalino y el implante de una lente intraocular en el mismo ojo.
Distancia ngulo-ngulo
Protrusin del cristalino
La distancia ngulongulo es especialmente importante para el implante de lentes fquicas de cmara anterior y puede ser til para seleccionar una LIO
de cmara anterior en paciente pseudofquico. Las
medidas blanco-blanco del IOL Master son significativamente menores que la medida ngulo-ngu-
La protrusin del cristalino (lens rise) es un concepto acuado por Baikoff para definir la elevacin del
polo anterior del cristalino (fig. 5). Esta medida puede
ser de utilidad para evaluar la complejidad de determinadas cirugas de catarata. Cuando la protrusin es
170
Figura 5. Protrusin del cristalino. La lnea que une los dos ngulos iridocorneales a lo largo del dimetro corneal horizontal (de 3 a
9 horas) se usa para fijar una referencia. Se mide luego la distancia entre el polo anterior del cristalino y la mitad de esta lnea de base.
A: Protrusin del cristalino normal en un ojo con segmento anterior normal. ACD 3,67 mm, protrusin del cristalino 30 m, distancia
ngulo-ngulo 12,04 mm. B: Imagen de biomicroscpica que muestra protrusin de cristalino elevada en el preoperatorio. C: Imagen
de OCT-SA de protrusin del cristalino elevada en preoperatorio correspondiente al mismo caso. ACD 2,13 mm, protrusin del cristalino 790 m, distancia ngulongulo 10,60 mm, ngulo cmara anterior 22 y 16 respectivamente. D. Despus de la facoemulsificacin se observa un aumento de la ACD a 4,15 mm y de los ngulos a 32 y 35 respectivamente.
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Anlisis Cuantitativo
Existe una buena correlacin y elevada repetibilidad en las medidas de densidad del cristalino con
OCT-SA y el sistema de clasificacin LOCS III, lo que
podra ser til para estudiar al cristalino de forma no
invasiva in vivo en investigacin.
Angulacin
Anlisis de la incisin
La facoemulsificacin mediante incisin en crnea
clara es el abordaje preferido para la ciruga de catarata actualmente. La controversia generada sobre la
posible implicacin de la incisin en crnea clara sin
sutura en la patogenia de las endoftalmitis ha impulsado la evaluacin de la incisin corneal mediante OCTSA. En el estudio de la ESCRS, la incisin en crnea
clara se asoci con un riesgo 5,88 veces mayor de endoftalmitis, mientras que en los resultados del registro
sueco se detectaba una tendencia no estadsticamente significativa hacia un incremento del riesgo con la
incisin en crnea clara. A esta situacin habra que
aadir la introduccin de nuevas tecnologas de facoemulsificacin con incisiones cada vez ms pequeas, con un mayor riesgo de manipulacin excesiva
de las mismas, tanto durante la facoemulsificacin
como durante la insercin de la LIO. Ello hace obligado el estudio de la morfologa de las incisiones y la influencia que diversos factores pueden tener sobre la
estanqueidad de las mismas.
El dilema del cirujano es cmo construir una incisin sin sutura que evite la entrada de contaminantes
en cmara anterior.
La OCT-SA permite una evaluacin excelente, altamente reproducible, tanto morfolgica como cuantitativa, de las incisiones tras ciruga de catarata, as
como realizar el seguimiento del sellado de las mismas.
Un anlisis completo de la incisin consta de dos
partes: una cuantitativa y otra cualitativa.
El ngulo de la incisin se determina trazando una lnea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisin
y midiendo el ngulo que forma con la cuerda (lnea recta que une la incisin externa y la interna) (fig. 6).
La angulacin es un factor muy importante, ya que
va a influir directamente en el proceso de autosellado
incisional. Para cada perfil incisional hay un rango de
angulacin que minimiza el impacto de las fluctuaciones de la presin intraocular en la incisin. Segn Taban y Calladine para incisiones en crnea clara el ngulo crtico que da mayor estabilidad a la incisin
se sita entre 36 y 49 (fig. 7).
En incisiones de un trayecto, la angulacin ms
segura se acerca ms a los 36.
Al aumentar la angulacin aparece una cierta
separacin entre los bordes epiteliales de la incisin,
que es mayor si se asocia a un incremento de la PIO.
As mismo la longitud de la incisin es menor, ya que
hacemos una incisin ms perpendicular a la crnea.
Figura 6. El ngulo de la incisin se determina trazando una lnea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisin y midiendo el ngulo que forma con la cuerda. Entendemos por
cuerda la lnea recta que une la incisin externa (epitelial) y la
interna (endotelial). En el caso de esta imagen el ngulo de la incisin es de 33 y la longitud de la cuerda es 1,31 mm.
Figura 7. ngulo adecuado de la incisin. Para incisiones en crnea clara el ngulo crtico que da mayor estabilidad a la incisin se
sita entre 36 y 49 Izquierda: Incisin con ngulo de 46. Derecha: Incisin con ngulo de 31.
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PIO
NGULO
1,3 mm la angulacin es mayor debido, quiz, a la dificultad de realizar un tnel largo con un cuchillete de
este tamao.
Como vemos, pequeas alteraciones en la morfologa de las incisiones en crnea clara estn claramente influenciadas por la angulacin (tabla 2).
Segn nuestros datos, en incisiones realizadas por
el mismo cirujano, la media del ngulo de la incisin
realizada con cuchillete de 1,8 mm es de 43 (rango
38-49) y la media del ngulo de incisin con cuchillete de 2,2 mm es de 36 (rango 27-46). (Lorente R.
Micro-coaxial phacoemulsification comparison with Infiniti Vision System versus Stellaris Vision Enhacement System on different incisin sizes: 2,2 mm and
1,8 mm. ESCRS Pars Septiembre 2010).
Longitud
Con la OCT-SA puede medirse fcilmente la longitud de la incisin, que como vemos en la figura 8 es la
suma de la medida de todos los trayectos; a diferencia
de la cuerda (fig. 6) que es la medida de la lnea recta entre la incisin externa e interna. En perfiles de un
solo plano lgicamente coincide. Si la incisin tiene
ms de un plano la longitud es mayor que la cuerda.
La medicin exacta la tendremos a partir del mes
de la ciruga; antes del mes, podemos obtener medidas superiores a las reales debido al edema. El primero en medirlo in vivo fue Calladine que puso de manifiesto 3 observaciones interesantes:
Al hidratar la incisin aumenta la longitud del tnel
debido a que el incremento del grosor corneal alrededor de la incisin provoca un aumento de la longitud
de la misma en la misma proporcin.
A diferencia de los cuchilletes de diamante, con
cuchilletes metlicos la longitud del tnel siempre es
menor (10%) de la longitud pretendida, posiblemen-
Figura 8. Longitud de la incisin. Es la suma de la medida de todos los trayectos. Izquierda. Longitud de 1,6 mm de una incisin de
2,0 mm de ancho en tres planos (OCT Visante). Derecha. Longitud de 1,5 mm en una incisin de 2,2 mm de ancho en tres planos
(OCT RTVue).
173
te debido a que estira la crnea al avanzar por el estroma y entrar en la cmara anterior.
Para incisiones menores de 1,8 mm la longitud final es menor, debido a la dificultad para hacer tneles
estromales largos con los cuchilletes actuales. Por
esto las paracentesis son siempre ms cortas que las
incisiones principales, y ocurre lo mismo con las incisiones utilizadas en ciruga bimanual que adems,
como dijimos anteriormente, son de mayor angulacin. No obstante, cuanto menor es el tamao de la incisin, menor es la longitud que necesita para ser segura (fig. 8).
Figura 9. Ratio Longitud/Anchura (RLA). Es la longitud de la incisin dividida por la anchura de la misma, de manera que una
incisin es cuadrada si el ratio es = 1. Imagen de una incisin
con RLA 0,7 (longitud 1,6 mm y anchura 2,2 mm).
Pensamos que el factor RLA define mejor la incisin en cuanto a sus dimensiones que la longitud de
forma aislada.
Anlisis cualitativo
Debemos analizar los siguientes parmetros anatmicos de la incisin:
Perfil
Entendemos por perfil el trayecto y la forma que
tiene la incisin. Va a depender del nmero de trayectos o planos, que slo podremos analizar mediante
OCT-SA. Disponemos de incisiones con 1, 2 y 3 trayectos (fig. 10).
Incisin en un plano
Es segura si se hace siguiendo los patrones
adecuados, de otra manera puede ser la ms inestable (fig. 10A). Lo primero que observamos en la
OCT-SA es que la mayora de las incisiones no tienen un perfil recto sino arqueado, especialmente en
las de trayecto ms largo. En este tipo de incisiones
son importantes tres aspectos para tener la mxima
estabilidad:
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Hidratar la incisin ya que aumenta el grosor corneal, aposiciona el techo al suelo de la incisin, presuriza el ojo y facilita el funcionamiento de la bomba
endotelial. Debe tenerse en cuenta que la hidratacin
dura ms de 24 horas, lo que le confiere una mayor
seguridad.
Una angulacin menor de 40, para lo cual la posicin del cuchillete al iniciar la incisin debe ser
casi paralela al estroma corneal. As aumentamos
la longitud de la incisin.
Una longitud mnima que segn Fine deba ser
de 2 mm, aunque como explicamos anteriormente,
pensamos que depende de la anchura, alrededor del
70% de sta, lo que para una incisin de 2,2 mm equivaldr a una longitud de 1,6 mm.
En incisiones bimanuales 1,3 mm debemos asegurarnos una longitud adecuada, pues es ms difcil
construir un trayecto largo y adems debido a la manipulacin se deteriora ms fcilmente. Aunque segn
lo descrito anteriormente con una longitud de 1 mm
sera suficiente.
Para mejorar la maniobrabilidad y daar menos la incisin es conveniente utilizar cuchilletes trapezoidales.
Figura 10. Perfil de la incisin. A. Incisin en un plano. B. Incisin en dos planos con pre-incisin de Williamson. C. Incisin en dos
planos sin pre-incisin. D. Incisin en tres planos E. Incisin de Langerman, pre-incisin con cuchillete calibrado de 400-600 m.
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Separacin epitelial
Figura 12. Izquierda: Separacin epitelial un da tras la ciruga (OCT Visante). Centro: Separacin epitelial 1 semana tras la ciruga
(OCT Visante). Derecha: Separacin epitelial 2 horas tras la ciruga (OCT RTVue).
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Figura 13. Imagen superior con OCT Visante dnde se objetiva la separacin endotelial a los 15 min. del postoperatorio, que va reducindose 1 semana despus de la ciruga, con coaptacin completa al mes de la ciruga. Imagen inferior: Separacin endotelial 2
horas tras ciruga (OCT RTVue).
Separacin endotelial
Se produce con mayor frecuencia que la epitelial y
es generalmente de mayor tamao. La aposicin completa de los bordes internos suele suceder antes del
mes (fig. 13). Torres encuentra separacin endotelial
en un 25% de casos a las 24 h, que disminuye a un
10% al mes en incisiones con un perfil de un plano.
Calladine objetiva que con PIO alta no se observa
separacin endotelial pero si con PIO normal o baja
(50% de los casos al da siguiente de la ciruga). La
presin del prpado pudiera ser la causa de la mayor
frecuencia de separacin endotelial con PIO baja, por
inducir a la incisin a inclinarse hacia dentro, lo que
provoca la separacin de los bordes internos.
En lo que a tamao de la incisin se refiere, en
nuestra serie de pacientes, al da siguiente encontramos separacin endotelial en un 21% en las incisiones de 1,8 mm frente a un 17,6% en las de 2,2 mm y
al mes lo observamos en un 3,5% y 2% respectivamente (Lorente R. ESCRS Pars Septiembre 2010).
Orbegozo encuentra abertura endotelial un 50,8% al
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Figura 15. Aplicacin de adhesivo. A Imagen biomicroscpica. B. OCT-SA 1 da postoperatorio muestra cmo el adhesivo rellena la
separacin epitelial sin inducir falta de aposicin a nivel endotelial. C. Imagen de OCT-SA a la semana postoperatoria en la que ya no
se observa el adhesivo.
guna diferencia en cuanto a las caractersticas cualitativas de la misma en comparacin a las incisiones sin
adhesivo, es ms produce un ligero aumento de la
PIO que favorece el autosellado (fig. 15).
178
Desprendimiento de Descemet
Es mucho ms frecuente de lo que pensamos y de
lo que observamos con la lmpara de hendidura, aunque generalmente es subclnico. En muchos casos incluso con la OCT-SA puede pasar desapercibido si no
buscamos su existencia haciendo un nmero suficiente de cortes en la incisin, por lo que es ms fcil de
detectar con SD-OCT que con TD-OCT.
Su incidencia oscila del 51% al 65%. Calladine encuentra una frecuencia al da siguiente del 62% que
aumenta al 65% si hidrata la incisin y disminuye al
25% en incisiones sin hidratar. Segn dicho autor se
debe a que las fibras estromales aumentan de tamao al edematizarse, propiedad que no posee la membrana de Descemet, por lo que se desprende del estroma. Una posible consecuencia sera la alteracin
del mecanismo de bomba endotelial que juega un papel importante en el sellado de la incisin transportando lquido desde el estroma hacia cmara anterior, a
Figura 18. Desprendimiento de la membrana de Descemet adyacente a la incisin, que desaparece a lo largo del postoperatorio.
179
PUNTOS CLAVE
Los estudios con OCT-SA nos han permitido definir
las caractersticas ideales de la arquitectura de la incisin en crnea clara y evaluar las condiciones ms
favorables para la estanqueidad de la misma.
La arquitectura ms adecuada es la correspondiente
a una construccin en dos planos, con un ngulo entre 36 y 46 y un factor RLA de 0,7.
La hidratacin de la incisin, as como una PIO adecuada al final de la ciruga que evite la hipotona en
postoperatorio inmediato son factores que contribuyen al autosellado de este tipo de incisin (fig. 19).
No slo es importante construir la incisin de forma
adecuada sino tambin cuidar su estructura durante
la ciruga para que mantenga sus caractersticas
adecuadas hasta el final de la ciruga.
La arquitectura de la incisin puede alterarse dependiendo de la tcnica empleada en la facomulsificacin, los instrumentos empleados y la introduccin de
la LIO. A pesar del entusiasmo que han generado las
nuevas tcnicas de facoemulsificacin con incisiones
cada vez ms pequeas, existe preocupacin en lo
que a morfologa e integridad de la incisin se refiere. Aunque es lgico pensar que incisiones ms pequeas sellen mejor, esto slo es cierto si se mantienen la morfologa e integridad de la incisin.
CPSULA
Tamao Capsulorrexis
Una opcin interesante que nos ofrece alguno de
los OCT-SA es la posibilidad de medir la capsulorrexis
(fig. 20).
Figura 20. La OCT-SA permite medir el dimetro de la capsulorrexis anterior que en este caso es de 4,96 mm.
180
Figura 21. Opacificacin de la cpsula posterior. La OCT-SA permite evaluar la opacificacin de la cpsula posterior de forma tanto
cuantitativa como cualitativa. Imgenes obtenidas BMC, OCT-Visante en blanco y negro y color. A. Opacidad leve de tipo fibroso. B.
Opacidad tipo perlas moderada. Se observa el mayor grosor de la cpsula, as como las perlas en la imagen de OCT. C. Opacidad
tipo perlas intensa, con engrosamiento evidente de la cpsula. D. Opacidad mixta. Esta imagen ilustra la capacidad de esta exploracin para diferenciar la opacidad de tipo fibroso de la tipo perlas en un caso de opacificacin mixta de la cpsula posterior.
opacidad de tipo perlas. De los parmetros estudiados, slo el grosor de la cpsula (no la intensidad del
pico) se correlaciona con la agudeza visual (AV), lo
que sugiere que el grosor de la opacificacin es un
factor importante en la disminucin de AV (fig. 21).
Mediante OCT-SA tambin es posible analizar la relacin entre la cara posterior de la ptica de la LIO y la
cpsula posterior factor importante en la fisiopatologa
de la opacificacin capsular (fig. 22). Elgohary y col
Figura 22. Evaluacin de la relacin entre la cara posterior de la ptica de la lente y la cpsula posterior. Izquierda. Relacin entre
una LIO acrlica hidrfoba y la cpsula posterior una hora despus de la ciruga. Centro. A la semana, la cpsula se encuentra ms
prxima a la LIO. Derecha. Situacin al mes del postoperatorio.
181
Figura 23. Membranas de fibrina en postoperatorio de la ciruga de catarata. Izquierda: Abundante fibrina sobre la cara anterior de la
LIO tras ciruga de facoemulsificacin por catarata traumtica en un nio de 6 aos. Derecha: Membrana fina de fibrina sobre la LIO
y en el borde interno de la incisin.
bloqueo capsular y expansin de gas intravtreo (presente en uno de los casos), situaciones en las que se
producira un desplazamiento anterior de la LIO. La
posicin de la LIO respecto al iris, dato clave para el
diagnstico, puede no ser objetivable en la biomicroscopa debido a mala visibilidad por edema corneal.
Figura 24. Sndrome de bloqueo capsular. La exploracin mediante OCT muestra el acmulo de lquido hiperreflectivo en el espacio entre
la cara posterior de la LIO y la cpsula posterior, cuyo lmite perifrico es el pliegue de la cpsula en el borde posterior de la ptica. La cpsula anterior est engrosada y moderadamente hiperreflectiva debido a fibrosis, requisito para que se produzca el secuestro del fluido. Tras
la capsulotoma desaparece el lquido atrapado. Caso 1: Sndrome de bloqueo capsular 4 aos tras ciruga de catarata. A. Antes de la realizacin de la capsulotoma posterior se aprecia el acmulo de lquido de aspecto lechoso (lacteocrumenasia). B. Despus de la realizacin
de la capsulotoma. Caso 2: A. Antes de la realizacin de la capsulotoma. Se aprecia el lquido hiperreflectivo entre la cara posterior de la
LIO y la cpsula posterior, as como la presencia de perlas tapizando la cpsula posterior. B. Despus de la capsulotoma posterior.
182
eleccin del tratamiento es necesario analizar la morfologa segn la cual puede clasificarse en plano (menos
de 1 mm de separacin de la Descemet al estroma) o no
plano (ms de 1 mm de separacin del estroma), con
bordes enrollados o no enrollados. El desprendimiento
plano no enrollado tiene el mejor pronstico para la resolucin espontnea, mientras que el no plano o enrollado generalmente precisa correccin quirrgica.
El diagnstico puede realizarse clnicamente mediante examen en lmpara de hendidura en la mayor
parte de los casos. No obstante, la eleccin del tratamiento ha de realizarse en base a la configuracin del
desprendimiento, cuyos detalles no se aprecian siempre con claridad debido al edema corneal, por lo que
el OCT-SA es de gran ayuda en estos casos (figs. 26A
y 26B). Adems, la exploracin con OCT-SA es til
para detectar las reas de anclaje perifrico, donde la
inyeccin de gas puede realizarse de forma segura y
efectiva.
Como curiosidad tambin se ha descrito la presencia de desprendimiento de tipo ampolloso de la
membrana de Descemet, que los autores interpretan
como reas de debilidad de adhesin preexistente entre la membrana de Descemet y el estroma subyacente (fig. 26C).
Figura 25. Hallazgos biomicroscpicos y de la exploracin mediante OCT en un caso de captura pupilar intermitente debido a bloqueo pupilar inverso que se elimin mediante iridotoma con lser. (Imagen cortesa Dr Higashide) 1. Captura pupilar 5 meses tras explante de LIO combinado con vitrectoma pars plana e implante de lente de cmara posterior suturada a esclera como tratamiento de
subluxacin de lente intraocular en ojo izquierdo. Cuando no exista captura pupilar, la biomicroscopa (2) y la OCT-SA (4) mostraban
una configuracin cncava del iris que indicaba la presencia de bloqueo pupilar inverso. Tras la iridotoma con lser, en la biomicroscopa (3) y en la OCT (5), se observaba el aplanamiento del iris.
183
Figura 27. Restos de material cortical en cmara anterior. Izquierda: El edema corneal ocasionado no permite apreciar detalles en el
tercio inferior de la cmara anterior. Derecha: La exploracin mediante OCT-SA muestra un resto de material cortical que ocasiona el
edema corneal. (Cortesa Dr Daz del Valle).
184
Figura 28. Material viscoelstico. Izquierda. Se observan restos de material viscoelstico 1 hora tras la ciruga. La incisin se cerr
con un punto de sutura y presenta una falta de aposicin a nivel endotelial. Derecha. El material desaparece a las 24 h del postoperatorio.
Otras complicaciones
La OCT-SA tiene un potencial infinito, presentamos
a continuacin una imagen de una hemorragia expulsiva tras ciruga de catarata.
Figura 29. La exploracin mediante OCT-SA muestra una LIO
en sulcus que ocasiona un sndrome de dispersin pigmentaria.
Figura 31. Hemorragia expulsiva al final de una ciruga de cataratas. La flecha blanca corresponde a la lente intraocular
aplastada contra la crnea. Las cabezas de flecha sealan los
dos desprendimientos coroideos hemorrgicos responsables del
cuadro (Cortesa de J. Lara Medina).
BIBLIOGRAFA
Figura 30. Imagen de biomicroscopa de un hptico nasal fuera de saco capsular. La evaluacin mediante OCT pone de manifiesto la posicin de la LIO fuera de saco en zona nasal.
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