SEGURIDAD INDUSTRIAL SALUD OCUPACIONAL

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el
contenido de la misma es informacin clasificada.
FECHA:
SEXO: M ___
CARGO:

F ___

NOMBRE:
EDAD:

ESTATURA:
TIEMPO EN EL CARGO:

CEDULA:
PESO:

INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS SEIS
(6) MESES
DESCRIPCIN
SI
NO
Est en sobrepeso.
Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana.
Ha tenido ardor, irritacin, enrojecimiento en los ojos.
Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca.
Ha tenido gripas frecuentes.
Ha tenido congestin y/o dolor a los lados de la nariz o la frente.
Ha tenido escurrimiento o secrecin por la nariz, de mal olor o color verdoso.
Ha tenido dolores de muela.
Frecuentemente le dan ataques de tos.
Cuando tose desgarra flemas.
Ha tenido prdida de la audicin por algn odo.
Le han supurado los odos.
Ha tenido vrtigo (prdida de equilibrio, mareo, sensacin de que las cosas dan vueltas)
frecuentemente.
Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentemente.
Ha sufrido alteraciones de la garganta (rasquia, carraspeadera) frecuentemente.
Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras.
Ha tenido dolor o sensacin de opresin y/o pesadez en el pecho.
Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el da.
Tiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece de repente.
Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez.
Ha tenido ardor en la boca del estmago (gastritis) con frecuencia.
Ha tenido vmito con sangre.
Orina frecuentemente y en forma escasa.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algn hombro, brazo o mano y que le dure varios das.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez de cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios das.

Ha tenido dolor e hinchazn y enrojecimiento en alguna articulacin por ms de cinco (5) das.
Ha tenido dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo.
Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda.
Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos.
Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones fsicas ocurridas a causa del trabajo que realiza).
Ha sufrido lesiones como consecuencia de prcticas deportivas desarrolladas por la empresa.
Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional (producidas por el
trabajo que realiza).
Tiene vrices en las piernas.
Ha tenido lceras o llagas que no sanan en piernas o pies.
Ha tenido algn tipo de roncha o alergia en la piel.
Ha tenido rasguo o resequedad en la piel
Tiene hongos en pies, ingles o cualquier otra parte del cuerpo
Al levantarse por la maana se siente cansado
Tiene temporadas de agotamiento o fatiga
Se irrita o inquieta facilmente
Le cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido
Ha estado hospitalizado en alguna institucin para enfermos mentales o nerviosos
Tiene pesadillas frecuentemente
Se siente a menudo triste e infeliz
Pierde la paciencia o se enfurece facilmente
Ha tenido problemas con su actividad sexual
En las relaciones sexuales de los ultimos seis (6) meses ha usado condon para protegerse contra
el SIDA o las ETS
Tiene pareja sexual estable
CONTESTE SOLO SI ES MUJER

SI

NO

SI

NO

Se ha detectado por palpacin masas en los senos o axilas

Ha tenido secrecin por el pezon en periodo diferente a la lactancia
Se ha practicado la citologa en el ultimo ao
Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquias
Ha presentado alteracin en la menstruacion (sangrado abundante)
CONTESTE SOLO SI ES HOMBRE
Ha tenido alguna lesin en el miembro (pene)
Ha sufrido de disminucin de calibre del chorro urinario, goteo despues de orinar y/o orinadera
frecuente