TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES DEL CLIENTE ORDENANTE

PERSONA NATURAL - PERSONA JURDICA

CUENTA ESPECIAL EN MONEDA EXTRANJERA
Fecha:

Datos del Cliente

Persona Natural

Persona Jurdica

Nombres y Apellidos / Razn Social:

R.I.F. Nro. (Slo Persona Jurdica):

Cdigo rea - Telfono:

Correo Electrnico:

Cuenta Moneda Extranjera Nro.:

Documento de Identidad Nro. (Slo Persona Natural):

Motivo de la Transferencia Internacional:

Datos de la Transferencia (Instruccin de Pago)

Monto

Cuenta de Valores Mercantil (Ficha MBU)

Nota: Las operaciones de transferencia internacionales de fondos desde la Cuenta Especial en Moneda Extranjera, estn sujetas al cobro de comisiones para el momento en que stas se ejecuten,
dichas comisiones sern deducidas del monto total indicado por usted en esta planilla y estn previstas en la tabla o catlogo de tarifas que mantiene Mercantil Banco, C.A., Banco Universal, a
disposicin del pblico en general en todas sus oficinas y/o sucursales, as como en su pgina web ( www.mercantilbanco.com), o aqulla que la sustituya ,de acuerdo a las disposiciones legales
vigentes. Asimismo, tambin se deducirn de este monto aquellas comisiones generadas por devoluciones, asociadas a instrucciones de pago erradas, las cuales son cobradas por los Bancos
Corresponsales o Beneficiarios.

Declaracin Jurada
"Yo (nosotros) anteriormente identificado (s), actuando en mi (nuestro) antedicho carcter, declaro (amos), bajo fe de juramento, que los fondos mantenidos en la Cuenta Especial
en Moneda Extranjera, identificada con el Nro. , sern transferidos nicamente a cuentas en bancos del exterior donde soy o la empresa es titular, cuyos datos son correctos y estn
actualizados en la ficha MBU y que dichas operaciones se encuentran autorizadas por la normativa que regula la materia y tendrn un destino lcito; por lo tanto, no guardarn ninguna
relacin, directa o indirectamente, con actividades ilcitas en general, ni con aqullas contempladas como delitos o faltas en las Leyes Penales de la Repblica o que estn prohibidas en
cualesquiera otra normativa o disposicin vigente para la fecha de la transferencia."

Firma del Cliente o Representante

Legal
Fecha:

Slo para Uso

de Mercantil
Banco

D.I. Nro.:

Firma del Cliente o Representante

Legal
Huella Pulgar Derecho

D.I. Nro.:

Huella Pulgar Derecho

Nombre y Cdigo de Unidad:

Nombres y Apellidos:

Nro de Carnet:

Fecha:

Firma y Sello del Funcionario:

La operacin esta sujeta a la disponibilidad de los fondos de la cuenta

Llenar a mquina o en letra de imprenta
GSM. 019 (07-2014)

1/1

Mercantil, C.A. Banco Universal. Capital Suscrito y Pagado Bs. 268.060.233,00 R.I.F. Nro.: J-00002961-0