DEFINISI Hipertensi resisten atau hipertensi refrakter adalah hipertensi yang dengan pengobatan tidak dapat diturunkan < 160/100 mmHg walaupun telah diberikan obat anti hipertensi 3 jenis yang berbeda, adekuat dan mendekati dosis maksimal untuk tekanan darah sebelum terapi > 180/115 mmHg. Bila tekanan darah sebelum terapi < 180/115 mmHg, tekanan darah tidak dapat diturunkan < 140/90 mmHg (normotensi. Hipertensi dianggap resisten hanya bila rejimen 3 macam obat telah mencakup penggunaan diuretic. Hipertensi resisten atau refrakter merupakan suatu kelainan tanpa definisi yang universal. Menurut ANAES (Agence Nationale dAccreditation et dEvaluation en Sante) working group tahun 1997 mengatakan hipertensi menjadi resisten bila dalam dua kali konsultasi (2 kali pengukuran tiap konsultasi) ternyata TD sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 100 mmHg, meskipun dengan terapi 3 golongan obat yang berbeda termasuk diuretik. Pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik terisolasi, definisi resisten bila tekanan darah sistolik tidak bisa diturunkan < 170 mmHg dengan 3 jenis obat yang adekuat bila tekanan darah sistolik sebelum terapi > 200 mmHg. Bila tekanan darah sistolik sebelum terapi 160200 mmHg, tidak dapat diturunkan < 160 mmHg atau sekurangnya 10 mmHg. Menurut WHO-ISH 1999, hipertensi refrakter bila tekanan darah gagal diturunkan < 140/90 mmHg pada pasien hipertensi essential klasik dengan terapi kombinasi dalam dosis yang adekuat atau tekanan darah sistolik tidak dapat diturunkan < 140 mmHg pada hipertensi sistolik terisolasi. Biasanya rejimen 3 macam obat akan menurunkan tekanan darah sistolik sekurangnya 20 mmHg dan diastolik 10 mmHg. Penurunan yang lebih kecil dapat dipertimbangkan resisten khususnya bila tekanan darah sebelum terapi > 200/130 mmHg.
PREVALENSI Hipertensi refrakter diperkirakan kurang dari 5% dari seluruh populasi hipertensi, dan prevalensinya meningkat dengan peningkatan severitas tekanan darah. Dari pasien-pasien yang dikirim ke klinik hipertensi relatif cukup banyak ditemukan (karena seleksi yang dikirim), dimana terlihat 13-20% pasien. Tetapi populasi umum tampaknya jarang, walaupun ini belum tentu benar. Sebagai contoh, dalam Australian Therapeutic Trial, 19% pasien dengan hipertensi ringan membutuhkan terapi dengan 3 obat, meskipun 4% dari semua pasien rata-rata tekanan darah diastolik 100 mmHg atau lebih.
KLASIFIKASI HIPERTENSI RESISTEN
Resistensi bisa primer atau didapat dan hal ini memiliki implikasi diagnostik yang penting. Bila hipertensi menjadi resisten terhadap rejimen yang sebelumnya efektif, hipertensi renovaskular atau hipertensi sekunder lainnya harus dipertimbangkan. Terdapat 3 kategori klasifikasi hipertensi resisten yakni physician resistant hypertension, patient resistant hypertension dan resistant hypertension disease. Physician resistant hypertension sering dapat diatasi dengan meningkatkan edukasi pasien dan memperbaiki rejimen terapi. Patient resistant hypertension diperbaiki dengan meningkatkan compliance pasien melalui kerjasama dokter dan pasien menyusun program terapi. I.Physician resistant hypertension A.Edukasi ke pasien yang kurang B.Rejimen terapi yang tidak adekuat C.Penilaian diet garam yang tidak akurat D.Gagalnya mengenal interaksi obat E.Diagnosis klinik yang tidak akurat II.Patient resistant hypertension A.Tidak adekuat mengikuti program terapi 1.Diet a.Asupan garam yang berlebihan b.Ketidakmampuan menurunkan berat badan c.Konsumsi alkohol berlebihan 2.Farmakologi a.Tidak mengambil obat yang diresepkan b.Tidak mengikuti sesuai dosis c.Timbul efek samping B.Pengobatan yang tidak kontinu C.Tidak kontrol untuk follow-up III.Resistant hypertension disease A.Pseudoresisten 1.Office hypertension 2.Pseudohipertensi B.Pseudotoleransi (ekspansi volume ) C.Hipertensi resisten 1.Mekanisme pressor yang tidak teridentifikasi
b.Adanya gagal jantung kongesti c.Adanya aneuresima aorta 2.Mekanisme obat yang tidak teridentifikasi a.Pemilihan diuretik yang tidak tepat b.Hilangnya efektivitas diuretik c.Ketidaktepatan pemakaian penghambat ACE (penyakit arteri renal bilateral, unilateral disease in solitary kidney) d.Interaksi obat
FAKTOR PENYEBAB Obat anti hipertensi diklasifikasikan atas 4 kategori yakni diuretik, penghambat adrenergik, vasodilator dan penghambat ACE. Hipertensi dikatakan benar-benar resisten jarang terjadi dengan terapi anti hipertensi yang modern. Kegagalan terapi dapat disebabkan oleh induksi mekanisme kompensasi yang mempengaruhi efektivitas rejimen anti hipertensi. Pada kebanyakan kasus, resisten tampaknya berkaitan dengan kurangnya ketaatan pasien, interaksi obat, dosis obat yang tidak tepat. Menurut WHO-ISH 1999, penyebab hipertensi refrakter yaitu: 1.Penyebab sekunder yang tidak diduga (renal dan endokrin) 2.Kurang taat terhadap rencana terapi 3.Masih mengkonsumsi obat-obat yang menaikkan tekanan darah 4.Gagal mengikuti modifikasi gaya hidup 5.Penambahan berat badan -asupan alkohol berlebihan 6.Volume overload akibat -terapi diuretik yang tidak adekuat -insufisiensi renal yang progresif -asupan garam tinggi Penyebab yang tampaknya seperti hipertensi refrakter: 1.Isolated office (white coat) hypertension 2.Tidak mengunakan manset yang besar pada lengan yang besar
GAMBARAN KLINIS Pasien dengan hipertensi resisten berbeda dengan hipertensi lainnya dalam tiga hal:
1.Hipertensi saat masuk lebih berat
2.Mempunyai kerusakan target organ lebih banyak 3.Penyebab dasar hipertensi lebih mungkin dideteksi Dalam hal tekanan darah saat dirujuk di klinik hipertensi, Isaksson dan kawan-kawan melaporkan bahwa TD 188/111 dijumpai pada mereka yang akan menjadi resisten dibanding dengan 165/102 pada pasien kontrol. Toner dan kawan-kawan melaporkan bahwa tekanan darah rata-rata saat masuk penderita hipertensi resisten adalah 153 mmHg dibanding 135 mmHg pada kelompok kontrol. Hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi renal, proteinuria lebih sering dijumpai pada pasien hipertensi resisten. Prevalensi diabetes lebih tinggi 12% pada penderita dengan hipertensi resisten. Hal ini kemungkinan disebabkan nefropati diabetikum. DAFTAR PUSTAKA Hanafy M. Tekanan darah optimal : seberapa rendah harus dicapai. Rachman OJ, Harimurti GJ, Supari SF, Kalim H, Baras F, eds. Kegawatan dalam kardiologi dari pengetahuan ke harapan hidup. Bagian kardiologi FKUI 2001 : 93-98. Kalim H. Konsep baru dalam pengelolaan hipertensi : kombinasi obat anti hipertensi dosis sangat rendah sebagai pilihan pertama. Rachman OJ, Harimurti GJ, Supari SF, Kalim H, Baras F, eds. Kegawatan dalam kardiologi dari pengetahuan ke harapan hidup. Bagian kardiologi FKUI 2001 : 145-148. WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J.Hypertens 1999 ; 17 : 151-185. The Sixth Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure (JNC VI) ; NIH Publication 1997. Soenarta AA, Hanafiah A, Baraas F, Hanafy M, Soegeng JI, Basha A, et al. Hipertensi resisiten refrakter. Hanafiah A. eds. Standar pelayanan medik RS jantung harapan kita. Jakarta : Balai Penerbit RSJHK Kita 1999 : 36-37. Gifford RW. Resistant hypertension introduction and definitions. Hypertens 1988 : II-65-66. Frochlich ED. Clasification of resistant hypertension. Hypertens 1988 ; 11 : II-67-70. Alanore A-LaBatide. Refractory hypertension. Arch mal Coeur Vaiss 2000 Nov : 93. Calhoun DA, Alper AB. Contemporary management of refarctory hypertension. Curr Hypertens Rep 1999 ; Oct : 402. Haq IU, Chadwick IG, Yea WW, Peter G, Ramsay LE. Resistant hypertension. In: Kendall MJ, Kaplan NM, Horton RC. Difficult hypertension practical management and decision making. Martin Dunitz Ltd 1995 ; 97-112. Hall WD. Treatment of systemic arterial hypertension. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V. ed. Hursts the heart arteries and veins companion handbook. 9th ed. Mc Graw-Hill
Companies 1999 ; 223.
Johns DW, Peach MJ. Factors that contribute to resistant forms of hypertension pharmacological considerations. Hypertens 1988 ; 11 : II-88-95.
Panduan Manajemen Hipertensi pada Dewasa Menurut JNC 8
Hipertensi merupakan kondisi yang paling sering ditemui pada perawatan primer dan dapat menyebabkan infark miokardium, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat. Dan JNC 8 (The Eight Joint National Committee) telah mengeluarkan panduan baru dalam manajemen hipertensi pada dewasa. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), yang telah dipublikasikan secara online pada tgl 18 Desember 2013 oleh JAMA (Journal of the American Medical Association) menguraikan 9 rekomendasi spesifik untuk memulai dan memodifikasi farmakoterapi untuk pasien dengan peningkatan tekanan darah. Panduan tersebut mengambil pendekatan yang teliti dan berbasis ilmiah yang merekomendasikan ambang terapi, tujuan terapi, dan obat dalam manajemen hipertensi pada dewasa. Bukti diambil dari studi-studi acak dengan kontrol, yang melibatkan minimal 100 subjek, yang menunjukkan standar emas untuk menentukan efikasi dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi digolongkan berdasarkan efeknya pada outcome yang penting. Menurut ketua AAFP Commission on Health of the Public and Science, Steven Brown, MD, laporan dari panelis JNC 8 tersebut merupakan salah satu panduan yang paling diantisipasi sejak beberapa tahun terakhir dan membahas topik prioritas utama untuk dokter keluarga dan pasiennya. Anggota panel panduan yang telah ditunjuk oleh the National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) tahun 2008 tersebut memfokuskan pada bagaimana menjawab 3 pertanyaan kunci:
Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah memulai terapi farmakologi
antihipertensi pada ambang tekanan darah spesifik akan memperbaiki outcome kesehatan? Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah terapi dengan terapi farmakologi antihipertensi hingga tekanan darah tujuan spesifik memperbaiki outcome kesehatan? Pada pasien dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai obat antihipertensi atau golongan obat berbeda dalam manfaat dan bahaya pada outcome kesehatan spesifik?
Meskipun anggota tim panel berusaha untuk mencapai konsensus pada semua rekomendasi, namun mayoritas 2/3 dianggap dapat diterima, dengan pengecualian rekomendasi yang tidak ada bukti studi non-RCT, untuk hal ini, rekomendasi berdasarkan pada pendapat ahli dan memerlukan persetujuan dari 75% peserta panel. Sembilan rekomendasi utama yang baru meliputi:
1. Pada pasien berusia 60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik 150 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <150 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (rekomendasi kuat - level A). Jika terapi menyebabkan tekanan darah sistolik yang lebih rendah (misalnya <140 mmHg) dan terapi ditoleransi dengan baik tanpa efek samping pada kesehatan dan kualitas hidup, maka tidak perlu penyesuaian dosis (pendapat ahli level E) 2. Pada pasien berusia <60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah diastolik 90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (untuk usia 30-59 tahun, rekomendasi kuat - level A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli - level E). 3. Pada pasien berusia <60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik 140 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg (pendapat ahli level E) 4. Pada pasien berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (pendapat ahli - level E). 5. Pada pasien berusia 18 tahun dengan diabetes, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan <140 mmHg dan tekanan darah diastolik tujuan <90 mmHg (pendapat ahli - level E). 6. Pada populasi non-kulit hitam secara umum, termasuk yang mempunyai diabetes, terapi antihipertensi awal harus meliputi diuretik jenis thiazide, CCB, ACE inhibitor, atau ARB (rekomendasi sedang - level B). Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 di mana panel merekomendasikan diuretik jenis thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien. 7. Pada populasi kulit hitam secara umum, termasuk yang mempunyai diabetes, terapi antihipertensi awal harus meliputi diuretik jenis thiazide atau CCB (untuk populasi kulit hitam secara umum: rekomendasi sedang - level B; untuk populasi kulit hitam dengan diabetes: rekomendasi lemah - level C). 8. Pada populasi berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik (PGK), terapi antihipertensi awal (atau add-on) harus meliputi ACE inhibitor atau ARB untuk memperbaiki outcome ginjal. Hal ini diaplikasikan pada semua pasien PGK dengan hipertensi tanpa memperhatikan ras atau status diabetes (rekomendasi sedang - level B). 9. Tujuan utama terapi hipertensi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan darah tujuan. Jika tekanan darah tujuan tidak tercapai dalam 1 bulan terapi, tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan dengan obat kedua dari salah satu golongan obat dalam rekomendasi no.6 (diuretik jenis thiazide, CCB, ACE inhibitor, atau ARB). Dokter harus terus menilai tekanan darah dan menyesuaikan regimen terapi hingga tekanan darah tujuan tercapai. Jika tekanan darah tujuan tidak dapat tercapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang diberikan. Jangan gunakan ACE inhibitor dan ARB bersamaan pada pasien yang sama. Jika tekanan darah tujuan tidak dapat dicapai dengan hanya menggunakan obat dalam rekomendasi no.6 karena kontraindikasi atau kebutuhan menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tekanan darah tujuan, maka obat antihipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Perujukan ke seorang spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang tekanan
darah tujuan tidak tercapai menggunakan strategi di atas atau untuk manajemen pasien dengan komplikasi yang memerlukan konsultasi klinis tambahan (pendapat ahli - level E). Menurut pimpinan penulis panduan baru ini, tujuan panduan ini adalah ingin membuat pesan yang sangat simpel untuk dokter: terapi pada tekanan darah 150/90 mmHg untuk pasien berusia >60 tahun, dan pada tekanan darah 140/90 mmHg untuk setiap orang lainnya. Selain itu, juga menyederhanakan regimen obat, bahwa keempat pilihan obat tersebut baik. Yang juga penting adalah pantau, lacak, dan pantau kembali pasien. Meskipun target lebih longgar, panduan baru ini bukan berarti bahwa dokter harus mengurangi terapi pada pasien yang berhasil baik dengan panduan JNC 7. Jika pasien berhasil mencapai tekanan darah hingga 140 mmHg atau 135 mmHg dengan terapi, bukan berarti obat dihentikan agar tekanan darah mendekati 150 mmHg, tetapi jika tekanan darah pasien konsisten di bawah 150 mmHg, maka outcome kesehatan akan lebih baik. Namun rekomendasi ini tidak menggantikan pertimbangan klinis dan keputusan mengenai perawatan harus dipertimbangkan hati-hati dan memasukkan karakteristik dan kondisi klinik dari setiap individu pasien.(EKM)
