Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Trauma atau cedera medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan
fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan yang
lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini sering kali mengakibatkan penderita harus
terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena kelumpuhan dari anggota gerak
mereka. 1
Data epidemiologik dari berbagai negara menyebutkan bahwa angka kejadian
(insidensi) trauma ini sekitar 11,5 53,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya.
Trauma spinal meliputi 75% dari seluruh cedera. Setengah dari kasus ini adalah akibat
kecelakaan kendaraan bermotor; jatuh (20%), luka tembak (25%), olahraga, dan
kecelakaan industri. Dari data yang terdapat pada Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
didapatkan dalam periode Januari-Juni 2003 terakhir terdapat 165 kasus trauma spinal.1,2
Dokter dan tim medis yang menolong penderita cedera tulang belakang harus selalu
berhati hati bahwa manipulasi yang berlebihan serta immobilisasi yang tidak adekuat
akan menambah kerusakan neurologik dan memperburuk prognosis penderita. Cedera
kolumna vertebralis, dengan atau tanpa defisit neurologis, harus selalu dicari dan
disingkirkan pada penderita yang mengalami cedera multipel. Setiap cedera diatas tulang
klavikula harus dicurigai adanya cedera pada tulang leher sampai terbukti tidak adanya
keterlibatan medulla spinalis setelah trauma. 1
Kurang lebih 5% dari cedera spinal akan timbul gejala neurologis lain atau
memburuknya keadaan setalah penderita mencapai UGD. Hal ini disebabkan karena
iskemia atau edema progresif pada sumsum tulang belakang atau akibat kegagalan
mempertahankan immobilisasi yang adekuat. Pergerakan penderita dengan kolumna
vertebralis yang tidak stabil akan memberikan resiko kerusakan lebh lanjut sumsum tulang
belakang.1,2

Oleh karena cedera ini bersifat sangat fatal dan dapat menyebabkan penurunan
kualitas hidup yang menetap, maka para dokter maupun perawat membutuhkan cara
diagnosis yang tepat dan tatalaksana yang baik dalam menghadapinya.1,2

1.2

Tujuan
-

Mengetahui anatomi medulla spinalis

Mengetahui definisi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan prognosis dari


trauma medulla spinalis

Mengetahui tatalaksana yang tepat pada trauma medulla spinalis

BAB II
DASAR TEORI

2.1

Anatomi Medulla Spinalis1,3,4-6


Sumsum tulang belakang (medulla spinalis) adalah suatu kumpulan jaringan
syaraf yang panjang, tipis dan berbentuk tubular, terletak di dalam kolumna vertebra dan
membujur mulai dari otak (bagian medulla oblongata). Medulla spinalis bersamaan
dengan otak membentuk susunan syaraf pusat (SSP). Sumsum tulang belakang mulai
menjulur dari tulang oksipital bagian tengkorak, turun ke bawah sepanjang tulang
belakang hingga berada di rongga antara tulang lumbar 1 dan 2. Panjang medulla spinalis
berkisar antara 45 cm pada pria, 43 cm pada wanita. Lebarnya sangat bervariasi mulai
dari setengah inci pada bagian servikal dan lumbar, dan seperempat inci pada bagian
torakal. Struktur tulang belakang sangat beradaptasi untuk melindungi medulla spinalis
yang memiliki ukuran lebih pendek dan kecil.
Fungsi utama dari medulla spinalis adalah mentransmisikan sinyal neural antara
otak dan anggota tubuh lainnya. Sinyal ini dapat bersifat motorik maupun sensorik.
Selain itu juga dapat berfungsi sebagai suatu komponen pusat dari refleks fisiologis.

2.1.1

Struktur Medulla Spinalis

Medulla spinalis adalah jaras utama yang menghubungkan otak dengan neuron
perifer. Ukuran medulla spinalis lebih pendek dibandingkan dengan panjangnya tulang
belakang. Hal ini yang membuat medulla spinalis membujur mulai dari foramen
magnum, turun dan membentuk konus medullaris di dekat tulang vertebra lumbal kedua.
Panjang medulla spinalis dapat mencapai 45 cm pada pria dan 43 cm pada wanita,
namun bervariasi seukuran dengan tinggi manusia. Bentuk sumsum berupa ovoid, dengan
diameter yang lebih lebar di bagian servikal dan lumbar. Pelebaran medulla spinalis di
daerah servikal terletak di C3 hingga T2, dimana terdapat pleksus brachialis yang

berfungsi sebagai input dan sensoris dan output motoris dari kedua lengan. Pelebaran di
daerah lumbar berlokasi di L1 hingga L3 dimana terdapat cabang pleksus lumbosakralis.
Medulla spinalis dilindungi oleh 3 lapisan jaringan yang disebut selaput spinal
(spinal meninges). Lapisan ini menyelubungi kanal dengan urutan dari luar berturut-turut
adalah duramater, araknoidmater, dan piamater. Duramater tersusun dari serat yang amat
tangguh dan berfungsi sebagai pelindung. Diantara duramater dan tulang belakang
terdapat ruangan yang disebut ruang epidural. Ruang ini dipenuhi oleh jaringan adiposa
dan mengandung banyak pembuluh darah. Lapisan araknoidmater terletak di tengah dan
memiliki gambaran seperti jaring laba-laba. Terdapat ruang diantara araknoid dengan
piamater, ruangan ini disebut ruang subaraknoid yang mengandung cairan serebrospinal.
(cerebrospinal fluid atau CSF). Piamater adalah lapisan protektif terdalam, bersifat sangat
melekat erat pada permukaan medulla spinalis. Medulla spinalis disokong oleh jaringan
ikat yang disebut ligamen dentikulatum.

Gambar 2.1

Potongan Melintang Medulla Spinalis6

Pada potongan melintang, daerah perifer dari medulla spinalis mengandung


banyak serabut saraf sensorik dan motorik sehingga memiliki warna putih dan disebut
sebagai substansia alba. Sedangkan bagian dalamnya mengandung banyak badan sel saraf
sehingga berwarna abu-abu dan disebut substansia grisea yang berbentuk seperti kupu-

kupu. Struktur ini diselubungi oleh kanal sentral, yang secara anatomis merupakan
perpanjangan dari sistem ventrikel pada otak, sehingga mengandung cairan serebrospinal.
Bentuk dari medulla spinalis adalah ovoid, dengan bagian dorsal dan ventralnya
memiliki cekungan yang dinamakan posterior median sulcus di bagian dorsal dan anterior
median fissure di bagian ventral.

2.1.2

Segmen-Segmen Medulla Spinalis

Sumsum tulang belakang manusia terbagi atas 31 segmen yang berbeda. Pada
setiap segmennya terdiri dari pasangan neuron sensorik dan motorik yang berada di
bagian kiri dan kanannya. Sekitar enam hingga delapan akar saraf kecil(radiks)
bercabang dari medulla spinalis dengan urutan yang sangat rapi. Radiks ini kemudian
bergabung menjadi suatu akar saraf. Saraf sensoris selalu berjalan dari bagian dorsal dan
saraf motoris berjalan dari bagian ventral. Kedua akar saraf ini kemudian bergabung lagi
menjadi saraf spinal (ramus) yang mana bagian sensorik dan motoriknya berjalan
bersamaan. Yang disebut susunan syaraf pusat hanyalah sebatas medulla spinalis. Akarakar syaraf ini sudah termasuk sebagai syaraf perifer.

Gambar 2.2

Struktur dari Saraf Perifer Sekitar Medulla Spinalis6


5

Serabut masing-masing radiks terdistribusi ulang menjadi beberapa saraf perifer


setelah keluar dari tulang belakang, dan masing-masing saraf mengandung serabut dari
beberapa segmen radikular yang berdekatan. Namun, serabut masing-masing segmen
radikular kembali tergabung membentuk kelompokan di bagian perifer untuk
mempersarafi area segmental kulit tertentu yang disebut sebagai dermatom. Masingmasing dermatom mewakili sebuah segmen radikular, yang dengan demikian mewakili
juga sebuah segmen medula spinalis.

Gambar 2.3

Gambaran Dermatom3

Medulla spinalis berakhir sebagai konus medulla di daerah lumbar 1 atau lumbar
2. Disebut konus karena bentuknya yang menguncup merupai kerucut. Setelah medulla
spinalis berakhir, lapisan piamater mengalami pemanjangan hingga mencapai bagian
koksigeus, disebut sebagai filum terminalis. Serabut syaraf yang terletak di bawah konus
medullaris kemudian membentuk kauda equina (buntut kuda) dan meneruskan jarasnya
menuju ke ekstremitas bagian bawah. Kauda equina terbentuk dari kenyataan bahwa
medulla spinalis berhenti bertambah panjang sejak umur 4 tahun, namun demikian tulang
vertebra terus bertambah panjang hingga usia remaja.

Gambar 2.4

Potongan Sagittal Vertebra dan Medulla Spinalis6

Terdapat 33 segmen dari medulla spinalis manusia, kesemuanya memiliki nama


sesuai dengan tulang vertebranya. Pembagian segmennya yaitu 8 segmen servikal, 12
segmen torakal, 5 segmen lumbar, dan 5 segmen sakral. Semua serabut syaraf, kecuali
syaraf C1 dan C2, keluar dari kolumna spinalis melewati intravertebral foramen di
vertebranya. Tulang belakang C1 disebut sebagai tulang atlas, dan C2 disebut tulang
aksis.

Gambar 2.5

Segmen-Segmen Vertebra4
8

2.1.3

Vaskularisasi Medulla Spinalis


Medulla spinalis selain mendapatkan suplai darah dari tiga arteri besar yang

berjalan secara longitudinal dari otak, juga mendapat dari arteri yang mengalir dari sisi
kolumna spinalis. Ketiga arteri besar tersebut adalah arteri anterior spinalis, arteri
posterior spinalis kiri dan kanan. Arteri-arteri ini berjalan di dalam ruang sub-araknoid
dan bercabang masuk ke dalam medulla spinalis.

Gambar 2.6

Vaskularisasi Medulla Spinalis6

Kontribusi utama dari suplai darah pada medulla spinalis di bawah bagian
servikal berasal dari arteri radikular bagian anterior dan posterior. Kedua arteri ini
berjalan berdampingan dengan akar saraf dorsal dan ventral untuk kemudian
memperdarahi sumsum tulang belakang. Arteri radikular merupakan suatu perpanjangan
cabang dari aorta dan tidak berhubungan secara langsung dengan ketiga arteri
9

longitudinal. Arteri radikular terbesar pada manusia terletak di L1 dan L2, disebut
sebagai arteri anterior radikularis magna. Kelainan aliran darah pada arteri magna ini,
terutama dalam proses pembedahan aneurisma aorta, dapat menyebabkan infark pada
medulla spinalis dan mengakibatkan paraplegia.
2.1.4

Traktus Somatosensorik Medulla Spinalis


Struktur somatosensori medulla spinalis dibagi menjadi 3, yaitu jaras lemniscus

bagian dorsal columna-medial (pengaturan sentuhan/proprioseptif/getaran), jaras


spinoserebelaris anterior posterior, dan sistem spinotalamikkus anterolateral (pengaturan
nyeri/temperatur). Ketiga jaras sensorik ini memiliki 3 neuron yang berbeda untuk
bekerja. Neuron-neuron ini terbagi menjadi neuron sensorik primer, sekunder, dan tersier.
2.1.4.1

Traktus Lemniskus Dorsal Columna Medial

Pada jaras lemniscus bagian dorsal columna medial, akson neuron primernya
memasuki medulla spinalis dan menuju ke bagian dorsal dari kolumna. Akson-akson
pada medulla spinalis dibawah T6 akan memasuki jaras fasciculus grasilis, sebaliknya
bila akson terdapat setinggi T6 atau diatasnya, maka akan memasuki jaras fasciculus
cuneatus yang terletak di bagian lateral fasciculus grasilis.

Gambar 2.7

Ringkasan Traktus Medulla Spinalis6


10

Setelah mencapai jaras masing-masing, akson primer menaiki medulla spinalis


hingga mencapai bagian bawah dari medulla oblongata, setelah itu mencapai
meninggalkan fasciculus dan bersinaps dengan neuron sekunder pada salah satu dari
nuclei kolumna dorsalis; antara nukleus gracilis atau nukleus cuneatus.
Akson akan berjalan menuju anterior dan kemudian ke bagian medial setelah
meninggalkan nukleusnya, kumpulan akson yang serupa ini disebut sebagai fiber internal
arkuata. Persilangan jaras ke bagian kontralateral terdapat pada titik ini. Setelah itu jaras
terus naik ke bagian medial lemniskus kontralateral hingga pada akhirnya berhenti di
nukleus ventral posterolateral di bagian thalamus dan bersinaps dengan neuron tersier.
Dari situ neuron tersier naik menuju ke kapsula interna dan berujung pada korteks
sensorik primer. Perlu diingat bahwa jaras ini disebut juga jaras kolumna posterior dan
menghantarkan rasa getar, perubahan posisi, raba dan diskriminasi.
Serebelum menerima input proprioseptif aferen dari semua regio tubuh;
kemudian, output eferen polisinaptiknya mempengaruhi tonus otot dan koordinasi kerja
otot-otot antagonis dan agonis yang berperan saat berdiri, berjalan, dan semua gerakan
lain. Proses ini berjalan tanpa disadari.

11

Gambar 2.8

Traktus Kolumna Dorsalis


12

2.1.4.2

Traktus Spinotalamikus

Jaras sensorik selanjutnya adalah jaras spinotalamikus yang merupakan jalur


untuk penghantaran beberapa jenis impuls lainnya. Stimulus nyeri dan suhu akan
melewati jaras spinotalamikus lateral, sedangkan sisanya (persepsi raba kasar dan tekan)
melewati jaras spinotalamikus anterior. Jaras ini juga memiliki 3 neuron. Urutan
perjalanannya dimulai dari reseptor perifer bersinaps dengan neuron sensorik pertama
yang melewati dorsal ganglion dan menuju medulla spinalis. Setelah mencapai medulla
spinalis, jaras bersinaps dengan neuron kedua dan kemudian bersilang ke sisi sebelahnya
dan memasuki traktur spinothalamikus bagian anterior atau lateral. Jaras menaiki medulla
spinalis hingga mencapai thalamus dan kemudian bersinaps dengan neuron ketiga dan
kemudian menuju korteks sensorik.

Gambar 2.9

Traktus Kolumna Dorsalis dan Spinotalamikus Anterolateral


13

2.1.4.3

Traktus Spinoserebelaris

Traktus yang ketiga yang mengatur sistem somatosensorik adalah traktus


spinoserebelaris posterior dan anterior. Beberapa impuls aferen yang timbul di organ
sistem muskuloskeletal (otot, tendon dan sendi) berjalan melalui traktus spinoserebelaris
ke organ keseimbangan dan koordinasi, serebelum. Ada dua traktus pada setiap sisi
medulla spinalis, satu di bagian anterior dan satu lagi di bagian posterior.
Pada traktus spinoserebelaris posterior, neuron primer menghantarkan impuls dari
spindel otot dan organ tendon. Setelah memasuki medulla spinalis, beberapa serabut
kolateral ini langsung membuat sinaps dengan neuron motorik yang besar di kornu
anterius medulla spinalis. Serabut kolateral lain yang muncul setingkat vertebra torakal,
lumbal, dan sakral berakhir di nukleus berbentuk tabung yang terdapat di dasar kornu
posterius setinggi vertebra C8-L2, dan memiliki nama yang bervariasi, antara lain
kolumna sel intermediolateralis, nukleus torasikus, kolumna Clarke, dan nukleus Stilling.
Neuron pasca-sinaps kedua dengan badan sel yang terletak di nukleus ini merupakan asal
traktus spinoserebelaris posterior. Traktus spinoserebelaris posterior berjalan ke atas di
dalam medulla spinalis sisi ipsilateral di bagian posterior funikulus laterlis dan kemudian
berjalan melalui pedunkulus serebelaris inferior ke vermis cereberi. Serabut aferen yang
muncul setingkat servikal berjalan di dalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps
dengan neuron kedua yang sesuai di nukleus kuneatus dan kemudian berjalan naik ke
serebelum.
Traktus spinoserebelaris anterior memiliki serabut aferen primer yang memasuki
medula spinalis membentuk sinaps dengan neuron funikularis di kornu posterius dan di
bagian sentral substansia grisea medula spinalis. Neuron kedua ini, yang ditemukan
setingkat segmen vertebra lumbalis bawah, merupakan sel asal traktus spinosereblaris
anterior, yang berjalan naik di dalam medula spinalis baik di sisi ipsilateral maupun
kontralateral dan berakhir di serebelum. Kebalikan dengan traktus spinoserebelaris
posterior, traktus ini menyilang di dasar ventrikel ke empat ke otak tengah dan kemudian
berbelok ke arah posterior untuk mencapai vermis cerebeli.

14

Gambar 2.10 Traktus Spinoserebelaris4

2.1.5

Traktus Motorik Medulla Spinalis


2.1.5.1

Traktus Kortikospinalis (traktus piramidalis)

Traktus ini berasal dari korteks motorik dan berjalan melalui substansia alba
serebri (korona radiata), krus posterius kapsula interna, bagian sentral pedunkulus serebri,
ponsm dan basal medula. Tempat traktus ini terlihat sebagai penonjolan kecil yang
disebut sebagai piramid. Piramid medula terdapat satu pada masing-masing sisi. Pada
bagian ujung bawah medulla, 80-85% serabut piramidal menyilang ke sisi lain di
dekusasio piramidum. Traktus yang menyilang ini disebut sebagai traktus kortikospinalis
lateralis. Serabut yang tidak menyilang disini berjalan menuruni medula spinalis di
funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis anterior; serabut ini
15

menyilang lebih di bawah melalui komisura anterior medula spinalis. Pada tingkat
servikal dan torakal, kemungkinan juga terdapat beberapa serabut yang tetap tidak
menyilang dan mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterius, sehingga otototot leher dan badan mendapatkan persarafan kortikal bilateral. Pada akhir jaras, serabut
traktus piramidalis bersinaps dengan interneuron, kemudian menghantarkan impuls ke
saraf perifer.

16

Gambar 2.11 Traktus Motorik Medulla Spinalis4

17

2.1.5.2

Traktus Kortikonuklearis (Traktus Kortikobulbaris)


Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dari massa utama

traktus ketika melewati otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju
nuklei nervi kranialis motorik. Serabut yang mempersarafi nuklei batang otak ini
sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak menyilang. Nuklei yang menerima
input traktus piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan volunter otot-otot
kranial melalui nervus kranialis V, nervus kranialis VII, nervus kranialis IX, X,
dan XI, serta XII.
Traktus kortikomesensefalikus berjalan bersamaan dengan traktus
kortikonuklearis. Traktus ini memediasi gerakan mata konjugat yang terdiri dari
nervus kranialis III, IV, dan VI.

2.2

Cedera Medulla Spinalis

2.2.1

Definisi7,8

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke susunan


saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang vertebra.
Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan dari bagian
tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat terganggu atau hilang
sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan
pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis.

2.2.2

Epidemiologi2,7,8

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.600 sampai 10.000 individu mengalami
cedera medula spinalis. Sampai tahun 1999, diperkirakan ada sebanyak 183.000 sampai
203.000 orang yang hidup dengan cedera medula spinalis di negara tersebut.

18

Cedera medula spinalis dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi, ketidak


berdayaan, rehabilitasi dan perawatan yang berkepanjangan, dan beban ekonomi yang
tinggi. Pada tahun 2004, Christopher & Dana Reeve Foundation bekerja sama dengan
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) melakukan penelitian untuk
mengetahui epidemiologi penderita cedera medula spinalis dan yang mengalami paralisis
di Amerika Serikat.

Gambar 2.12

Diagram Penyebab Kelumpuhan dan Trauma Spinal

Hasilnya yaitu sekitar 1,9% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar 5.596.000
orang melaporkan beberapa bentuk paralisis berdasarkan definisi fungsional yang
digunakan dalam survei tersebut. Sekitar 0,4% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar
1.275.000 orang dilaporkan mengalami paralisis dikarenakan oleh cedera medula
spinalis.
Menurut Dahlberg dkk. (2005), penyebab cedera medula spinalis yang terbanyak
di Helsinki, Finlandia adalah jatuh (43%) , diikuti dengan kecelakaan lalu lintas (35%),
menyelam (9%), kekerasan (4%) dan penyebab lain (9%). Penyebab cedera medula
spinalis di negara berkembang bervariasi dari satu negara ke negara lain. Kecelakaan lalu
lintas mencakup sebesar 49% penyebab cedera medula spinalis di Nigeria, 48,8% di
Turki dan 30% di Taiwan.

19

2.2.3

Etiologi
Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi dua jenis7,8:
A. Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti

yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan, merusak
medula spinalis. Hagen dkk (2009) mendefinisikan cedera medula spinalis traumatik
sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan sensorik
atau paralisis. Sesuai dengan American Board of Physical Medicine and Rehabilitation
Examination Outline for Spinal Cord Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik
mencakup fraktur, dislokasi dan kontusio dari kolum vertebra.
B. Cedera medula spinalis non traumatik, terjadi ketika kondisi kesehatan seperti
penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis, atau
kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh gaya fisik
eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup penyakit motor neuron,
myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit
vaskuler, kondisi toksik dan metabolik dan gangguan kongenital dan perkembangan.

2.2.4

Patofisiologi7,8

Defisit neurologis yang berkaitan dengan cedera medula spinalis terjadi akibat
dari proses cedera primer dan sekunder. Sejalan dengan kaskade cedera berlanjut,
kemungkinan penyembuhan fungsional semakin menurun. Karena itu, intervensi
terapeutik sebaiknya tidak ditunda, pada kebanyakan kasus, window period untuk
intervensi terapeutik dipercaya berkisar antara 6 sampai 24 jam setelah cedera.
Mekanisme utama yaitu cedera inisial dan mencakup transfer energi ke korda
spinal, deformasi korda spinal dan kompresi korda paska trauma yang persisten.
Mekanisme ini, yang terjadi dalam hitungan detik dan menit setelah cedera,
menyebabkan kematian sel yang segera, disrupsi aksonal dan perubahan metabolik dan
vaskuler yang mempunyai efek yang berkelanjutan.
Proses cedera sekunder yang bermula dalam hitungan menit dari cedera dan
berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, melibatkan kaskade yang
20

kompleks dari interaksi biokimia, reaksi seluler dan gangguan serat traktus yang mana
kesemuanya hanya dimengerti sebagian. Sangat jelas bahwa peningkatan produksi radikal
bebas dan opioid endogen, pelepasan yang berlebihan dari neurotransmitter eksitatori
dan reaksi inflamasi sangat berperan penting. Lebih jauh lagi, profil mRNA (messenger
Ribonucleic Acid) menunjukkan beberapa perubahan ekspresi gen setelah cedera medula
spinalis dan perubahan ini ditujukan sebagai target terapeutik.
Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan patofisiologi dari cedera
sekunder. Teori radikal bebas menjelaskan bahwa, akibat dari penurunan kadar antioksidan yang cepat, oksigen radikal bebas berakumulasi di jaringan sistem saraf pusat
yang cedera dan menyerang membrane lipid, protein dan asam nukleat. Hal ini berakibat
pada dihasilkannya lipid peroxidase yang menyebabkan rusaknya membran sel. Teori
lain yaitu teori kalsium, teori reseptor opiate, dan lain sebagainya
Menyusul cedera medula spinalis, penyebab utama kematian sel adalah nekrosis
dan apoptosis. Walaupun mekanisme kematian sel yang utama segera setelah terjadinya
cedera primer adalah nekrosis, kematian sel apoptosis yang terprogram mempunyai efek
yang

signifikan pada cedera sekunder sub akut. Kematian sel oligodendrosit yang

diinduksi oleh apoptosis berakibat demyelinasi dan degenerasi aksonal pada lesi dan
sekitarnya.
Proses cedera sekunder berujung pada pembentukan jaringan parut glial, yang
diperkirakan sebagai penghalang utama regenerasi aksonal di dalam sistem saraf pusat.
Pembentukan jaringan parut glial merupakan proses reaktif yang melibatkan peningkatan
jumlah astrosit. Menyusul terjadinya nekrosis dari materi abu-abu dari korda sentral dan
degenerasi kistik, jaringan parut berkembang dan meluas sepanjang traktus aksonal. Pola
dari pembentukan jaringan parut dan infiltrasi sel inflamatori dipengaruhi oleh jenis dari
lesi medula spinalis.

2.2.5

Klasifikasi
Klasifikasi dari trauma medulla spinalis terbagi atas 2 kategori, yaitu berdasarkan

skala impairment scale, dan berdasarkan tipe/ lokasi trauma

21

Klasifikasi Impairment Scale2

2.2.5.1

Menurut American Spinal Injury Association, trauma medulla spinalis


dikategorikan dalam 5 tingkatan yaitu tingkat A, B, C, D, dan E. Pembagiannya
adalah sebagai berikut :
Grade

Tipe

Gangguan Medulla Spinalis

Komplit

Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

Inkomplit

Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu


sampai segmen S4-S5

Inkomplit

Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot


motorik utama masih memiliki kekuatan <3

Inkomplit

Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot


motorik utama memiliki kekuatan >=3

Normal

Fungsi motorik dan sensorik normal

Tabel 2.1

Klasifikasi Cedera Spinal Menurut ASIA

Klasifikasi Tipe dan Lokasi Trauma2

2.2.5.2

Terdapat beberapa pembagian untuk klasifikasi ini, diantaranya sebagai


berikut :
i)

Complete spinal cord injury (Grade A)


a. Unilevel
b. Multilevel

ii)

Incomplete spinal cord injury (Grade B, C, D)

Sindroma

Kausa Utama

Brown-Sequard

Trauma tembus,

Syndrome

Kompresi

Gejala Klinis
1. Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan
LMN setinggi lesi
2. Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)
kontralateral
3. Gangguan proprioseptif (raba dan tekan)
ipsilateral

Sindroma Spinalis Cedera

yang

1. Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah


22

Anterior

menyebabkan
HNP pada T4-6

lesi
2. Dapat disertai disosiasi sensibilitas
3. Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal
4. Disfungsi spinkter

Sindroma Spinalis Hematomielia,

1. Paresis lengan > tungkai

Sentral Servikal

2. Gangguan sensorik bervariasi di ujung distal

Trauma spinal

lengan
3. Disosiasi sensibilitas
4. Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Sindroma Spinalis Trauma,
Posterior

arteri

infark
spinalis

posterior

1. Paresis ringan
2. Gangguan eksteroseptif punggung, leher, dan
bokong
3. Gangguan propioseptif bilateral

Sindroma
Medullaris

Konus Trauma

lower

sacral cord

1. Gangguan motorik ringan, simetris


2. Gangguan

sensorik,

bilateral,

disosiasi

sensibilitas
3. Nyeri jarang, relative

ringan, simetris,

bilateral pada perineum dan paha


4. Refleks

Achilles

-,

patella

+,

bulbocavernosus -, anal
5. Disfungsi spinkter, ereksi, dan ejakulasi.
Sindroma
Equina

Kauda Cedera

akar

saraf

1. Gangguan motorik sedang sampai berat,


asimetris

lumbosakral

2. Gangguan sensibilitas, asimetris, tidak ada


disosiasi sensibilitas
3. Nyeri sangat hebat, asimetris
4. Gangguan reflex bervariasi
5. Gangguan spinkter timbul lambat, ringan,
jarang terdapat disfungsi seksual

Tabel 2.2

Klasifikasi Menurut Tipe dan Lokasi Trauma2


23

Gambar 2.13 Potongan Melintang Medulla Spinalis dengan Sindromanya

24

2.2.6

Diagnosis2,9
Diagnosis trauma medulla spinalis tentu dimulai dengan penilaian kondisi jalan

napas, pernapasan, dan peredaran darah. Setelah ketiga ABC tersebut stabil, barulah
dilakukan anamnesis mengenai kejadian trauma, tipe trauma, keadaan pasien sebelum
dan

setelah

trauma,

gejala-gejala

penyerta

seperti

nyeri

yang

menjalar,

kelumpuhan/hilangnya pergerakan, hilangnya sensasi rasa, hilangnya kemampuan


peristaltik usus, spasme otot, perubahan fungsi otonom dan seksual. Perlu diingat bahwa
penyebab trauma pasien juga harus ditelusuri, misalkan pasien mengalami kelemahan
terlebih dahulu baru kemudian terjatuh.
Setelah anamnesis, dilakukan penilaian generalis guna mengetahui penyebab
trauma dan apakah terdapat kelainan tulang dan sebagainya. Pasien yang diduga
mengalami cedera tulang servikal harus diperlakukan sangat hati-hati. Pemeriksaan
neurologis pada cedera medula spinalis meliputi penilaian berikut seperti:
-

Sensasi pada tusukan (traktus spinotalamikus)

Sensasi pada sentuhan halus dan sensasi posisi sendi (kolum posterior)

Kekuatan kelompok otot (traktus kortikospinal)

Refleks (abdominal, anal dan bulbokavernosus)

Fungsi saraf kranial (bisa dipengaruhi oleh cedera servikal tinggi, seperti
disfagia)

Dengan memeriksa dermatom dan miotom dengan cara demikian, level dan
completeness dari cedera medula spinalis dan keberadaan kerusakan neurologis lainnya
seperti cedera pleksus brakialis dapat dinilai. Segmen terakhir dari fungsi saraf spinal
yang normal, seperti yang diketahui dari pemeriksaan klinis, disebut sebagai level
neurologis dari lesi tersebut. Hal ini tidak harus sesuai dengan level fraktur, karena itu
diagnosa neurologis dan fraktur harus dicatat.

25

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan foto polos vertebra yang merupakan


langkah awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang melibatkan medulla spinalis,
kolumna vertebralis, dan jaringan di sekitarnya. Pada trauma servikal digunakan foto AP,
lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal, digunakan foto AP dan Lateral.
Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, urin lengkap, gula darah, ureum
dan kreatinin, fungsi hati, dan analisis gas darah kerap dikerjakan guna mengetahui
kondisi metabolik pasien. Pemeriksaan lain seperti EKG juga dapat dilakukan dalam
kondisi tertentu.
Untuk menegakkan diagnosis pasti dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan dan
MRI vertebra. CT-scan dapat lebih jelas memperlihatkan jaringan lunak, struktur tulang,
dan kanalis spinalis dalam potongan aksial. Sedangkan MRI dapat memperlihatkan
keseluruhan struktur internal medulla spinalis dalam sekali pemeriksaan. Selain imaging,
pemeriksaan neurofisiologi klinik seperti SSEP juga dapat dianjurkan.

Gambar 2.14
`

(Kiri) : CT Scan pada Medulla Spinalis


(Kanan) : MRI pada Medulla Spinalis

26

2.2.7

Tatalaksana2

2.2.7.1 Tatalaksana Pre Hospital


Untuk mendukung tujuan penyembuhan yang optimal, maka perlu
diperhatikan tatalaksana di saat sebelum masuk rumah sakit seperti halnya
melakukan stabilisasi secara manual, membatasi gerakan fleksi dan lainnya,
menenangkan pasien dan memberikan penanganan mobilitasi vertebra dengan
kolar leher atau brace vertebral.
2.2.7.2 Tatalaksana di Unit Gawat Darurat
Saat pasien sampai di UGD, wajib diperiksa ABC (airway, breathing,
circulation), bila pernafasan terganggu dapat dipasang intubasi endotrakeal atau
pemasangan alat bantu nafas lainnya supaya oksigenasi adekuat. Perlu dinilai juga
apabila pasien memiliki kemungkinan fraktur servikal, maka kerah fiksasi leher
harus terpasang terlebih dahulu.
Bila mendapatkan tanda-tanda hipotensi, harus segera dibedakan antara
syok hipovolemik dan syok neurogenik. Pada syok hipovolemik didapati tanda
hipotensi, takikardia, ekstremitas dingin. Sedangkan pada syok neurogenik
didapati tanda hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat. Pada syok hipovolemik
harus dipertimbangkan untuk pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% / Ringer
Laktat), bila perlu diberikan koloid. Pada syok neurogenik, pemberian cairan
tidak akan menaikkan tensi, maka harus diberikan obat vasopressor seperti
dopamine, adrenalin 0,2 mg subkutis, dan boleh diulangi setiap 1 jam.
Selanjutnya dapat dipasang foley kateter untuk memonitor hasil urin dan
mencegah retensi urin. Pemasangan pipa naso-gastrik juga dapat dilakukan
dengan tujuan untuk dekompresi lambung pada distensi dan demi kepentingan
nutrisi secara enteral.
Segera lakukan pemeriksaan status generalis dan neurologis guna
membuat diagnosis dan menentukan tatalaksana selanjutnya. Bila terdapat
kelainan tulang servikal, pasang collar neck. Korset torakolumbal atau lumbal
27

juga dapat dipasang pada fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis bagian torakal
dan lumbal. Pemeriksaan penunjang dapat segera dilakukan setelah keseluruhan
hal tersebut diatas telah dilakukan.
Bila diagnosis ditegakkan kurang dari 3 jam pasca trauma, dapat diberikan
kortikosteroid metilprednisolon 30 mg/KgBB intravena bolus selama 15 menit,
ditunggu selama 45 menit, kemudian diberikan infuse terus menerus
metilprednisolon selama 24 jam dengan dosis 5.4 mg/KgBB/jam. Bila diagnosis
baru ditegakkan dalam 3-8 jam, maka cukup diberikan metilprednisolon dalam
infuse untuk 48 jam. Bila diagnosis baru diketahui setelah 8 jam, maka pemberian
metilprednisolon tidak dianjurkan.

2.2.7.3 Tatalaksana di Ruang Rawat


Prinsip utama dalam perawatan pasien dengan trauma servikal adalah
dengan terus menjaga terapi ABC. Perawatan umum lain seperti penjagaan suhu
tubuh dan mengenai miksi juga perlu diperhatikan.
Untuk terapi medikamentosa, metilprednisolon dapat terus diberikan guna
mencegah proses kerusakan sekunder. Obat-obatan penunjang lain seperti anti
spastisitas otot dapat diberikan sesuai keadaan klinis. Pasien yang mengeluh
kesakitan dapat juga diberi obat analgetik. Pemberian antikoagulan dapat
diberikan untuk mencegah adanya thrombosis vena dalam. Untuk kasus-kasus
dengan infeksi, antibiotik perlu dipertimbangkan. Antioksidan dapat diberikan
pada setiap pasien trauma spinalis.
Tindakan operasi dapat dilakukan dalam 24 jam sampai dengan 3 minggu
pasca trauma. Tindakan operatif awal (kurang dari 24 jam) lebih bermakna
menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu
tahun pasca trauma. Terapi bedah bertujuan untuk mengeluarkan fragmen tulang,
benda asing, reparasi hernia diskus, dan menstabilisasi vertebra guna mencegah
nyeri kronis.
28

Indikasi untuk operasi adalah adanya fraktur, pecahan tulang yang


menekan medulla spinalis, gambaran neurologis yang progresif memburuk,
fraktur atau dislokasi yang labil, terjadinya herniasi diskus intervertebralis yang
menekan medulla spinalis.

2.2.8

Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi


Rehabilitasi dan pemulihan fungsi gerak tubuh sangat penting setelah
masa akut dari cedera lewat. Rehabilitasi adalah suatu proses progresif, dinamis,
dalam waktu yang terbatas bertujuan untuk meningkatkan kualitas individu yang
mengalami gangguan secara optimal dalam bidang mental, fisik, kognitif, dan
sosial. Tindakan yang dapat dilakukan berupa fisioterapi, terapi okupasi, latihan
miksi dan defekasi secara rutin, serta tidak lupa untuk aspek psikologis penderita.
Tujuan dari rehabilitasi ini adalah untuk memberikan penerangan dan
pendidikan kepada pasien dan keluarga mengenai trauma medulla spinalis,
memaksimalkan kemampuan mobilisasi dan latihan mandiri, serta mencegah
adanya kelainan komorbiditi seperti kontraktur, dekubitus, infeksi paru, dan lain
sebagainya. Rehabilitasi ditargetkan agar pasien dapat kembali kedalam
lingkungan komunitasnya dan dapat berperan sesuai dengan keadaan fisiknya
yang baru.
Rehabilitasi cedera medulla spinalis merupakan suatu pelayanan kesehatan
professional yang bersifat multi-disiplin, yang dimulai sejak fase akut, secara
terus menerus dan ekstensif, lalu melakukan pelayanan khusus selama fase subakut yang meliputi perawatan, terapi fisik, terapi kerja, menjaga pernafasan dan
obat-obatan, istirahat dan rekreasi, psikologi, pelayanan nutrisi, latihan wicara,
pekerjaan sosial, sampai dengan konseling kesehatan seksual.

29

2.2.9

Prognosis9
Pasien dengan cedera medulla spinalis komplit hanya mempunyai harapan
untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam,
maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik
masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali
sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medulla spinalis dapat sembuh
dan mandiri.

30

BAB III
KESIMPULAN

Cedera medulla spinalis merupakan suatu kejadian yang umum dijumpai di


masyarakat, dengan penyebab utamanya merupakan suatu kejadian kecelakaan. Di
Indonesia didapati insidens trauma medulla spinalis diperkirakan mencapai 8.000-10.000
kasus per tahunnya. Cedera ini juga dapat merupakan cedera traumatik (primer) ataupun
akibat penyakit lain (sekunder) seperti infeksi atau tumor.
Mekanisme dari cedera ini dapat terbagi menjadi 2 fase yaitu fase primer dan fase
sekunder. Kedua fase ini belum sepenuhnya dimengerti, namun satu hal yang pasti adalah
cedera ini memiliki window periode hanya sekitar 6 24 jam. Oleh karena itu diagnosis
dan tatalaksana yang tangkas sangat diperlukan dalam menangani kasus cedera medulla
spinalis guna mencegah perburukan kualitas hidup pasien dan mortalitas.
Diagnosis pada umumnya meliputi anamnesa yang baik dan pemeriksaan
neurologik untuk mengetahui perkiraan lokasi lesi, klasifikasi cedera, dan menentukan
tatalaksana selanjutnya. Pemeriksaan penunjang seperti imaging sangat membantu dalam
mendiagnosis secara akurat.
Prinsip utama tatalaksana yaitu dengan menjaga saluran pernapasan, pernapasan,
dan sirkulasi yang adekuat. Pemberian obat kortikosteroid telah terbukti memperbaiki
kondisi pasien pasca trauma. Medikamentosa lain dapat diberikan sesuai dengan indikasi
pasien. Operasi dapat dianjurkan bila terdapat indikasi.
Pasien dengan cedera medulla spinalis dapat membaik kondisinya sehingga dapat
kembali seperti semula, namun ada pasien yang memiliki kerusakan parah dan tidak
dapat berjalan lagi. Kesemua pasien ini perlu mendapatkan terapi neurorehabilitasi guna
meningkatkan kualitas hidup pasien setelah keluar dari rumah sakit.

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, et al. The Human Nervous System
Structure and Function. 6th Edition. New Jersey : Humana Press Inc. 2005.
2. Perdossi. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma
Spinal. Jakarta : Perdossi ; 2006.
3. Lumbangtobing S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Jakarta ; Badan Penerbit FKUI ; 2013.
4. Baehr M, Frotscher M. DUUS Diagnosis Topik Neurologi Edisi 4. Jakarta :
EGC ; 2012.
5. Rohkamm R. Color Atlas of Neurology. Germany : Thieme Flexibook ; 2004.
6. En.wikipedia.org/SpinalCord
7. Ropper H.A, Brown R H. Adams and Victor Principles of Neurology. USA ;
McGrawHill : 2005.
8. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology 4th edition. Germany : Thieme
Flexibook ; 2004.
9. Jacob A, Weinshenker B. An Approach to the Diagnosis of Acute Transverse
Myelitis. Semin Neurol 2008;28:105-120.
10. Dewanto G, dkk. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf.
Jakarta : EGC ; 2013.

32