Anda di halaman 1dari 37

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


2.Tn. Darikun

Tgl : 01 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Br. Agus, S.kep
2. Ka.Tim I
:Zr. Norma, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

09.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

09.30

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

10.30

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic

12.00

Beri obat siang untuk pasien

13.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45

Post Conference dan Operan dinas.

Ket.

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
1 Juli 2014
13.00 WIB

13.45 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Welda
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 1 keluarga
Pasien ke-2 :Tn.Darikun
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,5 C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Paraf
Rouli.S.kep

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


2.Tn. Darikun

Tgl : 02 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Br. Agus, S.kep
2. Ka.Tim I
:Zr. Norma, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

09.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

10.00

Mengantar Ny.Welda ke fisioterapi

10.30

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

12.00

Beri obat siang untuk pasien

13.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45

Post Conference dan Operan dinas.

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
2 Juli 2014
13.00 WIB

13.30 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Welda
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 1 keluarga
2.Lanjutkan Sp 2 keluarga
Pasien ke-2 :Tn.Darikun
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Paraf
Rouli, S.kep

Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


3.Tn.Zakaria
2.Tn. Darikun
Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Zr.Norma, S.kep
2. Ka.Tim I
:Zr. Rouli, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Maria, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Br.Agus, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

10.00

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.30

Mengikuti Dr.Soleh visit ke pasien

11.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah


dx.medis : Vertio
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

12.00

Interaksi dengan pasien

13.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45

Post Conference dan Operan dinas.

Tgl : 03 Juli 2014

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
3 Juli 2014
13.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Welda
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 83x/menit
RR : 18x/menit, S: 36,20C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 keluarga

13.30 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

13.45 WIB

Pasien ke-3 :Tn.Zakariah


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 5)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien.
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


3.Tn.Zakaria
2.Tn. Darikun

Tgl : 04 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Zr.Norma, S.kep
2. Ka.Tim I
:Zr. Rouli, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Maria, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Pitalia, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Tindakan :
-Obs TTV klien
- Evaluasi Sp 2 keluarga

10.00

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.30

Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah


dx.medis : Vertio
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 Klien :
- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .

12.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

13.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45

Post Conference dan Operan dinas.

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
4 Juli 2014
13.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Welda
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/100 mmHg, N : 81x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.

13.30 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 77x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan

13.45 WIB

Pasien ke-3 :Tn.Zakariah


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/90mmHg, N: 88x/menit
RR : 20x/menit, S: 36C.
- Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


4.Ny.Mailia
2.Tn. Baharudin 5.Ny.Tintin
3.Ny.Retno
6.Ny.Maryati

Tgl : 07 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Zr.Rouli, S.kep
2. Ka.Tim I
:Br.Agus, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Norma, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00

Melakukan interaksi dengan pasien baru

09.30

Melakukan supervise pada ketua tim :


Perawat : Br.Agus, S.kep
Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Welda

10.00

Melakukan supervise pada ketua tim :


Perawat : Zr.Pitalia,S.kep
Tindakan : Mengikuti dan mendampingi dokter visit.

10.30

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

11.00

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

12.00

ISHOMA

13.00

Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore


dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.30

Mengobservasi Post Conference

14.00

Operan dinas.

Ket

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/
Waktu
7 Juli 2014
13.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Jumlah pasien hari ini ada 6 orang :
1.Ny. Mailia
4.Tn.Baharudin
2.Ny. Retno
3.Ny. Welda
Pasien Baru ada 2 orang :
1.Ny.Tintin
dx.medis : Pre op vitrektomi
dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri
2.Ny.Maryati
dx.medis : DM tipe 2, gastritis, dehidrasi
dx.kep : Ganguan kebutuhan cairan : kurang dari
kebutuhan tubuh

Hasil dari supervisi ketua tim :


1. Perawat 1 : Br.Agus,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.weda
2. Perawat 2 : Zr.Pitalia,S.kep
Tindakan :Mengikuti visit dokter

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


2.Ny. Misdar
3.Ny.Marsitoh

4.Ny.Mailia
5.Ny.Tintin
6.Ny.Maryati

Tgl : 08 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Zr.Rouli, S.kep
2. Ka.Tim I
:Br.Agus, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr.Maria, S.kep & Br.Marsel, S.kep

09.00

Melakukan interaksi dengan pasien baru


1. Ny.Misdar
Dx.medis : edema anasarka, anemia gravis, chf
2. Ny.Marsitoh
Dx.medis :Ckd on HD

10.00

Melakukan supervisi pada perawat pelaksana :


Perawat : Zr. Maria, S.kep
Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Misdar

10.30

Melakukan supervise pada perawat pelaksana :


Perawat : Br.Marsel,S.kep
Tindakan : Memberikan asuhan keperawatan kepada Ny.Tintin.

11.00

Mendampingi ketua Tim mengikuti Dr.Hamzah visit ke pasien

11.30

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

12.00

ISHOMA

13.00

Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore


dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.30

Mengobservasi Post Conference

14.00

Operan dinas.

Ket

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan

Tanggal/
Waktu
7 Juli 2014
13.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien Baru ada 2 orang :
1. Ny.Misdar
Dx.Medis : Edema anasarka, CHF
2. Ny.Marsitoh
Dx.Medis : CKD on HD
Pasien di Tim 1 :
1.Ny.welda
2.Ny.tintin
3.Ny.Maryati
Pasien di Tim 2 :
1.Ny.mailia
2.Ny.misdar
3.Ny.marsitoh
Hasil dari supervisi perawat pelaksana :
1. Perawat 1 : Br.Marsel,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.Tintin.
Dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Perawat 2 : Zr.Maria,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.
Misdar.
Dx.Kep : Gangguan kelebihan volume cairan

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Maryati


2. Ny.Suwati
3. Ny.Tintin

Tgl : 9 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 3 orang
14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Br.Agus, S.kep

14.45

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00

Asuhan keperawatan pada Ny.Suwati


dx. Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk makan.
- Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat
Sp 2 keluarga :
- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan gangguan pemenuhan
nutrisi.
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

15.30

16.00

Asuhan keperawatan pada Ny.Maryati


Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Ket

Waktu
Kegiatan
(WIB)
17.00
Asuhan keperawatan pada Ny.tintin
dx.Medis : post op victrektomi
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

18.00

Membagikan obat kepada semua pasien

18.30

Interkasi dengan pasien

19.00

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap


pasien dan mendokumentasikan

19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
10 Juli 2014
19.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Suwati
Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan mulai ada
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Porsi makan yang dihabiskan porsi
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

19.15 WIB

Pasien ke-2 :Ny.Maryati


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih ada (skala nyeri 4)
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,3 C.
- Klien terlihat merintih kesakitan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

19.25 WIB

Pasien ke-3 :Ny.Tintin


Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dibagian
Matanya.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1.Ny. Suwati


2.Ny.Tintin

Tgl : 10 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 2 orang
14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Zr.Ira, S.kep

14.45

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00

Asuhan keperawatan pada Ny.tintin


dx.Medis : post op victrektomi
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu.
- Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi.

16.30

Asuhan keperawatan pada Ny.Suwanti


Dx.medis : DM tipe 2
Dx.keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya.
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
- Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
- Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

17.00

Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

Ket

Waktu
(WIB)
18.00

Kegiatan
Membagikan obat kepada semua pasien

18.30

Interkasi dengan pasien

19.00

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap


pasien dan mendokumentasikan

19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
10 Juli 2014
19.00 WIB

19.15 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Tintin
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 83x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lebih rileks
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

Pasien ke-2 :Ny.Suwati


Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan masih tidak ada
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/80mmHg, N: 76x/menit
RR : 18x/menit, S: 36,5 C.
- Membran mukosa kering.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan sp 2 klien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Pelaksana


Nama Pasien :
1. Ny.Tintin
3.Tn.Dedi
2. Ny.Nurainiah 4.Tn.Stevanus

Tgl : 11 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 4 orang
14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Br. Agus, S.kep

14.45

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206

15.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Dedi


Dx.medis : DHF
Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

16.30

Membagikan obat kepada semua pasien

17.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Stevanus


dx.medis :Febris
dx.keperawatan : Hipertermia
Sp 2 pasien : -evaluasi sp 1
-jelaskan penyebab hipertemia
-kolaborasi dalam pemberian therapy

17.30

Asuhan keperawatan Pada Ny.Nurainiah


dx.medis : Diare, CKD on HD
dx. keperawatan : kekurangan volume cairan
Tindakan :
Sp 1 klien
- Bina hubungan saling percaya
- Diskusikan dengan pasien untuk mengenal faktor penyebab
kekurangan cairan.
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Lakukan Balance Cairan

Ket

Waktu
Kegiatan
(WIB)
19.00
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap
pasien dan mendokumentasikan
19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Ket

Catatan Perkembanga Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
11 Juli 2014
19.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

Pasien 1 : Ny. Tintin


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
0 : Keadaan umum : baik
Hasil TTV : TD:120/70mmHg, N:82x/menit
RR :22x/menit, S: 36C
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan, pasien pulang.

Rouli,S.kep

19.10 WIB

Pasien 2 :Tn.Dedi
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri di seluruh
Persendiaan.
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 360 C.
- Klien terlihat tidak rileks dan susah istirahat.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 1 Keluarga

19.20 WIB

Pasien 3 : Tn. Stevanus


Evaluasi :
S : Klien mengatakan demam mulai berkurang.
O : -keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD: 110/70mmHg, N:82x/menit
RR:20x/menit, S:36,80C
A : Masalah mulai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1.Sp 1 keluarga

Tanggal/
Waktu
11 Juli 2014
19.30 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 4 :Ny. Nurainih
Evaluasi :
S : Klien mengatakan hari ini sudah 8x BAB dan cair
O :Keadaan umum : sedang
Hasil TTV : TD : 90/60mmHg, N :80x/menit
RR :22x/menit, S:36C
Mukosa bibir kering
A :masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan Sp 2 klien
2. Lanjutkan Sp 1 keluarga.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Penanggung Jawab Shift Sore


Nama Klien : 1.Ny. Maryani
2.Ny. Cicih
3.Tn.Yitno

Tgl : 14 juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore
14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Rouli S.kep
2. PP
: Zr. Norma, S.kep dan Br. Marsel, S.kep

14.45

Membagi pasien kelolaan

15.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno


dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh.
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
- Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
- Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.
Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

16.30

Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno


dx.keperawatan : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Sp 2 Klien :
- Evaluasi kemampuan klien untuk makan
- Ajarkan kepada klien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Berikan terapi medis sesuai indikasi.
- Berikan makanan melalui NGT
Sp 2 Keluarga :
- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
- Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

Ket

Waktu
Kegiatan
(WIB)
18.30
Interaksi dengan beberapa pasien
19.00

Mengisi catatan perkembangan

19.45

Post Conference

20.00

Operan dinas

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
14 Juli 2014
19.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny. Maryani
dx. Keperawatan : Keterbatasan aktivitas
Evaluasi :
S : Klien mengatakan tangan sebelah kiri tak dapat
diangkat dan susah digerakkan.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien harus dibantu dalam beraktivitas.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1.Lanjutkan sp 2 pasien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

19.00 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Yitno


dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan sulit untuk menelan makanan.
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 360 C.
- BB turun 2 kg selama 1 minggu.
- Mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Lanjutkan Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Ny. Elvin
2. Ny.Ina

Tgl : 15 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore
14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Br. Agus, S.kep
2. PP
: Zr. Rouli , S.kep dan Zr. Maria, S.kep

15.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin


dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Anjurkan klien menggunakan pakaian yg tipis dan menyerap keringat.
- Berikan selimut tipis.
- Pertahankan ventilasi udara yg cukup di ruangan.
- Anjurkan klien banyak minum.
Sp 1 Keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
- Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau mengurangi peningkatan
suhu tubuh.
- Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia.

16.30

Asuhan keperawatan pada Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

17.30

Interaksi dengan Ny.Elvin dan keluarga

18.00

Memberikan obat kepada pasien.

Ket

Waktu
Kegiatan
(WIB)
18.30
Mengisi catatan perkembangan klien
19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Ket

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu
15 Juli 2014
18.30 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Elvin
dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 38,50C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

18.45 WIB

Pasien ke-2 :Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa dan gatal di mata
(skala nyeri 4).
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 84x/menit
RR : 22x/menit, S: 36 C.
- Klien terlihat merintih kesakitan pada bagian mata
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Ny. Elvin
2. Ny.Ina

Tgl : 16 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
07.00
Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.
07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1. Ka. Ruangan
: Zr.Mora, S.kep
2. Ka.Tim I
:Zr. Ira, S.kep
3. Ka. Tim II
:Zr. Pitalia, S.kep
4. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

09.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin


dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Sp 2 Klien : - Evaluasi kemampuan kompres yang benar.
- Berikan terapi medikasi sesuai intruksi dokter.
Sp 2 Keluarga :
- Diskusikan tentnag cara merawat pasien dengan dihipertermia.
- Obs. Suhu tubuh min.2 jam sekali
- Ajarkan keluarga untuk memotivasi klien banyak minum.
- Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat.

10.30

Asuhan keperawatan pada Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 2 klien :
- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

11.30

Interaksi dengan pasien 1 & pasien 2

12.00

Beri obat siang untuk pasien

13.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

13.45

Post Conference dan Operan dinas.

Ket

Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/
Waktu
16 Juli 2014
13.00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Elvin
dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 82x/menit
RR : 20x/menit, S: 380C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Mengevaluasi sp 2 pasien
2. Mengevaluasi sp 2 keluarga.

13.15 WIB

Pasien ke-2 :Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
(skala nyeri 1).
O : - Keadaan umum : sedang
- Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit
RR : 22x/menit, S: 36,5 C.
- Klien terlihat lebih rileks.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan, Pasien pulang untuk rawat jalan.

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Ny. Elvin
2. Tn. Siswanto

Tgl : 17 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore.
14.30

Pre conference, jumlah perawat dinas sore :


1. Pj Shift
: Zr.Maria, S.kep
2. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

15.00

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin


dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Tindakan :
-Evaluasi Sp 2 klien
-Evaluasi Sp 2 Keluarga

15.30

Tindakan : Bed Making kamar 303 untuk pasien baru

16.00

Asuhan kepada Tn.Siswanto


Dx.Medis : Melena
Dx.kep : Gangguan keseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Sp 1 Klien :
-BHSP
-Diskusikan dengan proses pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
-Kaji status nutrisi
-Modifikasi lingkungan yang nyaman

17.00

Interaksi dengan pasien 1 & pasien 2

17.30

Beri obat sore untuk pasien

18.00

ISHOMA

19.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

19.45

Post Conference

20.00

Operan dinas.

Ket

Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/
Waktu
17 Juli 2014
19..00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Ny.Elvin
dx. Medis : DHF
dx. Keperawatan : Hipertermia
Evaluasi :
S : Klien mengatakan demam mulai berkurang
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,50C.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.

19.20 WIB

.Pasien 2 : Tn.Siswanto
dx. Medis : Melena
dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuahan tubuh.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan bab nya masih bercampur darah
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 70x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,70C.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan Sp 2 klien
2. Lanjutkan Sp 1 keluarga

Paraf
Rouli,S.kep

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Tn.Ibrahim
2. Tn. Siswanto

Tgl : 18 Juli 2014

Waktu
Kegiatan
(WIB)
14.00
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore.
14.30

Pre conference, jumlah perawat dinas sore :


1. Pj Shift
: Zr.Maria, S.kep
2. Perawat Pelaksana : Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

15.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Ibrahim


Dx.Medis : Vertigo
Dx.Kep : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri
Sp 1 keluarga :
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

15.30

Membantu mempersiapkan obat

16.00

Asuhan kepada Tn.Siswanto


Dx.Medis : Melena
Dx.kep : Gangguan keseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Sp 2 Klien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk makan.
- Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat
Sp 2 keluarga :
- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan gangguan pemenuhan
nutrisi.
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

17.00

Beri obat sore untuk pasien

18.00

ISHOMA

Ket

19.00

Mengisi catatan perkembangan pasien

19.45

Post Conference

20.00

Operan dinas.

Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/
Waktu
17 Juli 2014
19..00 WIB

Catatan Perkembangan (SOAP)


Pasien 1 : Tn.Ibrahim
dx. Medis : Vertigo
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Evaluasi :
S : Klien mengatakan sakit kepalanya mulai berkurang
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.

19.20 WIB

Pasien 2 : Tn.Siswanto
dx. Medis : Melena
dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuahan tubuh.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan bab nya masih bercampur darah
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,50C.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan Sp 2 keluarga

Paraf
Rouli,S.kep

TUGAS INDIVIDU MANAJEMEN KEPERAWATAN


DI RUMAH SAKIT MENTENG MITRA AFIA LANTAI II

Oleh :
Nama : Rouli Caroline Due
Nim : 011341073

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINAWAN


PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI
2013