CAPTULO 1. Tomo III. DEFICIENCIA MANDIBULAR - MORDIDA PROFUNDA.

William H. Bell (pg. 169-185).

La deep bite esqueltica adulta clase II es uno de los tipos ms comunes y retadores de
maloclusin tratados por la ortodoncia tradicional. El reconocimiento de la constelacin de
rasgos faciales-esquelticos-dentales complejos y variables manifestados por el paciente
adulto con esta deep bite clase II es esencial para una planeacin comprehensiva de
tratamiento. Una examinacin completa de cara tpicamente muestra que el paciente tiene
una cara cuadrada y ancha y una apariencia desdentada. Cuando la mandbula est en
descanso con los labios en reposo, o cuando el paciente est hablando o sonriendo, los
incisivos maxilares son expuestos mnimamente o totalmente ocultos detrs del labio
superior. La examinacin del tercio inferior de la cara en la vista frontal tpicamente revela
labios delgados, enrollados, competentes y redundantes. El anlisis del tercio inferior de la
cara en el perfil revela que el ngulo nasolabial es esencialmente normal obtuso -la cara
inferior parece corta. El labio inferior est posicionado detrs del labio superior; la barbilla
es o deficiente o normalmente posicionada pero se hace ms aparente por un doblez
labiomental profundo.
Cefalomtricamente, la cara inferior es corta relativo a la cara superior (N-ANS-/ANSMe .08 y G-Sn/Sn-Me 1). Supramental (punto B) est posicionado posteriormente apoyando
la observacin de que en la mayora de los casos, la relacin clase II esqueltica es un
resultado de deficiencia mandibular anteroposterior, no de hiperplasia maxilar
anteroposterior. Frecuentemente los planos paladar, oclusal y mandibular tienden a
emparalelar al plano horizontal.
Overjet excesiva y una relacin clase II son los principales rasgos de la oclusin. El arco
superior muestra una exagerada curva de Spee, apiamiento anterior, y constriccin de los
caninos. La forma de arco dental maxilar es ms ancha y ms ovoide que el arco mandibular.
La bveda paladar es tpicamente plana. Las crossbites bucales maxilares se asocian
frecuentemente con el espaciamiento interdental. Significantes deficiencias de longitud de
arco son relativamente raras. Exceso maxilar transverso frecuentemente se acenta por
inclinacin bucal adicional de los dientes posteriores maxilares e inclinacin lingual
concurrente de los dientes posteriores mandibulares resultando de adaptacin funcional.
Estos individuos tpicamente exhiben una curvatura reversa del plano oclusal maxilar.
En personas que no estn creciendo la maloclusin se corrige mediante terapia ortodncica,
como headgear cervical, extraccin de los premolares, elsticos clase II, y otra mecnica
extrusiva. Estas modalidades de tratamiento usualmente corrigen la deep bite por extrusin
de los dientes posteriores intrusin de los incisivos inferiores y rotacin segn las manecillas
del reloj de la mandbula. La relacin clase II se corrige al ejercer una fuerza posterior en
los dientes maxilares. Con tal tratamiento, sin embargo, las relaciones esquelticas y de
tejido blando se mejoran slo mnimamente, si acaso. De hecho, la esttica midfacial puede
estar significantemente comprometida.
Por el lado positivo, la mecnica extrusiva incrementa la altura facial inferior y
frecuentemente reduce la profundidad del sulcus labiomental. Mientras la mandbula rota
segn las manecillas secundario a la erupcin ortodncica de los dientes, sin embargo, la
relacin esqueltica clase II tiende a empeorar y la barbilla se hace ms retrusiva. El

incremento en la altura facial inferior y un decremento de la gran overbite en pacientes con

ya altura facial inferior deficiente y deep bite no slo tiene limitaciones teraputicas
distintas, sino que posiblemente recaiga.
La extrusin ortodncica de los dientes posteriores en personas que manifiestan tipo
esqueltico de deep bite asociado con msculos mandibulares fuertes y pesados puede ser
difcil y consumir tiempo. Adems, la extraccin de los dientes premolares para facilitar la
correccin de maloclusin clase II aade a la complejidad del tratamiento e incrementa el
tiempo de tratamiento opuesto a la terapia de no extraccin. El avance mandibular para
corregir la relacin clase II y abrir la mordida posteriormente puede obviar la necesidad de
extracciones, facilitando as la extraccin de dientes posteriores postquirrgicamente, e
incrementa la eficiencia del tratamiento.
Hay numerosas limitaciones inherentes al tratamiento cuando no se consideran las opciones
quirrgicas. En este captulo algunas de las opciones de tratamiento orto-quirrgicas ms
comunes y sus beneficios se describen. El tratamiento de estos pacientes ortodncicamente
en unin con intervencin quirrgica se basa en tres principales metas: incrementar la
eficiencia de mecnica ortodncica, mejorar la esttica facial, y mejorar la estabilidad a
largo plazo.
La cuestin no es necesariamente Puede la deep bite ser nivelada ortodncicamente antes
o despus de la ciruga? De hecho, con el uso de mecnica ortodncica, el arco mandibular
puede ser tratado de las dos formas, o por una combinacin, y la mandbula puede ser
avanzada en una relacin estable con la maxila. La cuestin importante que tiene que
contestarse por el clnico se relaciona a qu mtodo puede usarse ms eficientemente para
facilitar la meta total de lograr la proporcin facial vertical y estabilidad oclusal.

CONSIDERACIONES ORTODONCICAS.
Las tres metas principales de el tratamiento orto quirrgico combinado son para reducir la
dificultad y cantidad de tiempo implicados en el tratamiento slo de mecnica ortodncica,
para incrementar la estabilidad del resultado, o mejorar la esttica del paciente.
La extrusin de los dientes posteriores en un paciente con un ngulo del plano mandibular
bajo y musculatura bien desarrollada no siempre se logra fcilmente. La mecnica extrusiva
debe trabajar contra grandes fuerzas oclusales, y por eso la tarea puede consumir tiempo.
Tambin, la extraccin de los bicspides para ayudar a la correccin de una maloclusin clase
II aade tiempo de tratamiento que no se requiere cuando se trata sin extraccin. Ayudas
quirrgicas como el avance mandibular para corregir la relacin clase II y abrir la mordida
posteriormente, permitiendo la fcil extrusin de los dientes posteriores
postoperatoriamente, incrementan la eficiencia del tratamiento.
El tratamiento de pacientes con deep bite, maloclusiones esquelticas clase II, y altura
facial disminuida deberan terminarse con incisivos maxilares y mandibulares sobre el hueso
basal. La oclusin canina clase II, y buenas relaciones dentales tanto esttica como
funcionalmente, overjet normal y overbite, arcos coordinados en la dimensin transversa,
discrepancias de longitud de arco aliviadas, y planos oclusales nivelados. Una cuestin clnica
primaria es cul de estos objetivos ortodncicos deberan lograrse antes de la ciruga y
cules deberan retrasarse para ser terapia postoperatoria de manera que se de al paciente
estabilidad, funcin, esttica y eficiencia de tratamiento ptimos.

Dimensin anteroposterior.
Flexibilidad y eficiencia mximos en la planeacin del tratamiento son posibles cuando se
programa ciruga de dos maxilares. Antes de la ciruga, se determinan las discrepancias de
longitud de arco y alivian con o sin extracciones. El juicio en cuanto a las extracciones
debera basarse en la posicin incisiva anteroposterior, la cantidad de apiamiento exhibida,
y las relaciones de tejido blando. La terapia sin extraccin se prefiere cuando es posible (fig.
1-67). Cuando las extracciones se hacen necesarias, con todo, los segundos bicspides
maxilares y los primeros bicspides mandibulares se remueven frecuentemente (ver fig. 1-1
A). Este patrn particular de extraccin facilita mecnica de mximo anclaje en el arco
mandibular para aliviar el apiamiento excesivo (usualmente ms que en el arco maxilar) y
retraer mximamente los incisivos mandibulares a una posicin estable sobre el hueso basal.
Tambin minimiza el anclaje en el arco maxilar, donde las deficiencias de arco son
usualmente menos pronunciadas y las relaciones nasolabiales estn dentro de lmites
aceptables, requiriendo as de cambios sagitales mnimos en la posicin de los incisivos
maxilares. La situacin usual en que se usa anclaje mximo en el arco mandibular y mnimo
para anclaje moderado en el arco maxilar lleva al uso de elsticos clase III en algunos casos.
Ciertamente, si retraccin moderada a mxima de incisivos maxilares se requiere para
corregir un ngulo nasolabial agudo, entonces las extracciones de primeros bicspides
maxilares pueden estar indicadas. En la mayora de los casos, sin embargo, la overjet
horizontal resultando de ortodoncia preoperatoria ejecutada propiamente incrementar por
todo el tratamiento y finalmente ser proporcionada a el grado de discrepancia esqueltica
sagital que existe inmediatamente antes e la correccin quirrgica.
Dimensin transversa.
La relacin transversa interarco en la mayora de los casos puede describirse como exceso
maxilar relativo. El paciente exhibe una tendencia a crossbite bucal bilateral clnicamente en
la relacin cntrica, pero la discrepancia se minimiza cuando la mandbula se postura en una
relacin canina clase I. Por eso, en tales casos, la coordinacin rutinaria de arco en
anticipacin del avance mandibular debera ser lograda antes de la ciruga, si, no obstante, un
exceso maxilar transverso absoluto se exhibe an despus de simular la correccin sagital,
entonces pudiera estar indicada ciruga definitiva para estrechar la maxila o ensanchar la
mandbula al mismo tiempo que el avance mandibular. En tales casos, la ortodoncia
preoperatoria en el arco maxilar debera lograrse seccionalmente en los segmentos
quirrgicos anticipados para evitar incorporar un potencial de recada dental (ver fig. 1-67).
Contrariamente, si se exhibe deficiencia maxilar transversa absoluta en la relacin interarco
clase I simulada, se debe dar consideracin a la rpida expansin paladar despus de
osteotomas maxilares laterales como parte de la terapia ortodncica preoperatoria para
coordinacin de arco, ciruga maxilar segmental (despus de terapia ortodncica seccional)
concomitantemente con el avance mandibular para lograr tal coordinacin, o estrechar la
mandbula con una separacin sinfiseal en unin con el avance.

Dimensin vertical.
Todos los antes mencionados objetivos ortodncicos deben lograrse antes del definitivo

avance quirrgico de la mandbula para asegurar lo ptimo en la mejora esttica, estabilidad,

y funcin despus del tratamiento. El lograr estos objetivos puede tomar pocas semanas o
varios meses, dependiendo del caso particular. Por eso, las decisiones acerca de las
dimensiones sagital y transversa no son consideraciones mayores relativas a la longitud del
tratamiento. La dimensin vertical, con todo, ofrece al ortodoncista una oportunidad de
maximizar la eficiencia con que l logra los objetivos finales de su terapia, reduciendo as el
tiempo de tratamiento y minimizando las inconveniencias e incomodidad de su paciente.
La dificultad de nivelar el arco mandibular en el adulto con curva de Spee severamente
acentuada, la maloclusin clase II, ngulo del plano mandibular bajo, y altura facial anterior
inferior disminuida se conoce bien. Meses de arco de curva reversa y terapia de plano de
mordida anterior se usan comnmente en estos casos, y slo es lgico posponer el nivelado
del arco mandibular hasta que se haya logrado el avance quirrgico de la mandbula (ver fig.
1-67). Tal secuencia de tratamiento disminuye finalmente el tiempo de tratamiento para el
paciente en muchos meses y elimina el uso de plano de mordida anterior. El nivelado del arco
mandibular se logra postoperatoriamente con terapia de elsticos arribas y abajo en los
molares y premolares en un tiempo relativamente corto porque no hay interferencias
oclusales. El avance de la mandbula antes del nivelado de la curva de Spee mandibular
acentuada resultar en una oclusin en que, despus de la fijacin y remocin de tablilla, los
dientes anteriores y segundos molares bilateralmente forman un tripoide. Tpicamente, una
open bite sustancial existir distal a los caninos en la regin cspide-premolar-molar, pero se
cierra fcilmente con la antes mencionada terapia elstica. Tal secuencia de tratamiento
puede tambin inherentemente incrementar la estabilidad del avance mandibular al
incrementar la rotacin segn las manecillas asociada con movimiento hacia delante de los
incisivos.
Aunque el arco mandibular debera ser nivelado post quirrgicamente, el arco maxilar
debera nivelarse antes de la ciruga por varias razones. El arco maxilar tpicamente es
mucho ms fcil de nivelar y requiere una cantidad de tiempo de tratamiento mnimo.
Tambin, el torque apropiado de los incisivos maxilares debe lograrse antes de la ciruga
para asegurar que una relacin canina sagital clase I se logre en el tiempo del avance
mandibular quirrgico. Si el arco maxilar no es nivelado antes de la ciruga, los incisivos
maxilares estarn demasiado derechos en la mayora de los casos para facilitar una relacin
canina clase I sin la necesidad de una crossbite anterior (o sobrecorreccin), lo que no es
aconsejable. Es ideal tambin para el arco maxilar, equipado con arco de acero inoxidable
rectangular de ancho bracket completo y rgido, actuar como un estabilizador contra un arco
mandibular flexible y elsticos pueden adaptarse para facilitar el nivelado del arco
mandibular con poco movimiento recproco de la denticin maxilar. El arco quirrgico
mandibular en la mayora de los casos, actuar como un arco de nivelado despus de la
remocin de la fijacin y la tablilla. Por eso, un alambre de acero inoxidable redondo y ligero
o un arco rectangular de gran tamao pero an flexible como TMA o Nitinol deberan
colocarse inmediatamente antes de la ciruga.

OPCIONES QUIRURGICAS.
Atencin cuidadosa a los muchos detalles de la esttica, estudios de planeacin funcionales
y cefalomtricos usualmente dar un plan de tratamiento que permitir correccin

simultnea de la desarmona oclusal y esttica asociada con la deformidad deep bite clase II.
Las manifestaciones clnicas de tales pacientes pueden desafiar el tratamiento sin LeFort I
e injertado seo interposicional, genioplasta interposicional y ciruga de avance mandibular
para lograr proprocionalidad facial transversa, vertical y anteroposterior.

Dimensin anteroposterior.
El comn denominador del tratamiento exitoso de deficiencia mandibular absoluta implica
avance quirrgico de la mandbula en una relacin estable con la maxila reposicionada (figs. 168 y 1-69). Con planeacin de tratamiento cuidadosa, ejecucin meticulosa de tcnicas
quirrgicas, buen cuidado pre y postoperatorio, y coordinacin de la ciruga con eficiente
terapia ortodncica postquirrgica y rehabilitacin, la mandbula puede ser avanzada y la
maxila reposicionada qirrgicamente con relativamente pocas secuelas y complicaciones
adversas. Las miotomas suprahioides, el uso de collares cervicales, y la abertura de la
mordida en la regin posterior para compensar la recada no se usan.
Accesibilidad limitada de la cavidad oral, abertura de mandbula restringida, y ramus
mandibulares excesivamente cortos pueden ser indicaciones de ciruga de ramus extraoral.
La osteotoma extraoral en L invertida es un proceso confiable para tratar hipoplasia
mandibular severa, tpicamente manifiesta en pacientes con artritis reumatoide juvenil,
anquilosis mandibular, y ciertos sndromes (fig. 1-70). Tales personas frecuentemente tienen
deficiencia mandibular en los planos de espacio anteroposterior y vertical adems de
deficiencia maxilar vertical y posterior.
Dimensin vertical.
Aunque la deformidad deep bite deficiencia mandibular generalmente implica la dimensin
anteroposterior, las dimensiones vertical y transversa tambin son frecuentemente
anormales. Las anormalidades verticales pueden manifestarse en la mandbula, maxila o
ambas. Insuficiente altura facial anterior inferior puede corregirse por osteotoma LeFort I
e injerto seo interposicional, genioplasta con injerto seo interposicional, o osteotoma
subapical mandibular con injerto seo interposicional. Estos procesos se disean para
incrementar la altura facial, cantidad de exposicin dental, o ambos. La correccin de la deep
bite por avance mandibular para lograr relaciones de overbite y overjet satisfactorias
incrementa la altura facial anterior inferior.
La deep bite con deficiencia mandibular clase II con deficiencia maxilar vertical requiere
de anlisis y correccin en los tres planos de espacio. Mltiples procesos quirrgicos de
barbilla, maxilares, y mandibulares se realizan durante una operacin sencilla. Puede haber
anormalidad vertical consistiendo de deep bite, altura facial anterior inferior disminuida,
deficiencia maxilar vertical manifiesta como falta de exposicin dental en reposo y una falta
relativa de exposicin dental cuando se sonre y falta de altura de barbilla y del cuerpo
mandibular.
Despus de la ciruga, el paciente debera usar elsticos ligeros continuos en una formacin
de caja o triangular con vector clase III ligero en la regin premolar-molar (fig. 1-67). Se ha
observado clnicamente que, con nivelado rpido del arco mandibular por medio de tal terapia
elstica, la mandbula misma permanece estable y los incisivos mandibulares no sobresalen
significantemente como usualmente se esperara (fig. 1-73 F y G). Dada la tcnica quirrgica
excelente y logro de relacin apropiada overjet-overbite en el tiempo de la ciruga, la
longitud de arco necesaria requerida para nivelar parece ser mayormente obtenida mediante

movimiento coronal distal de los dientes mandibulares posteriores. Tal movimiento distal es
ideal, porque en la mayora de los casos una ligera relacin clase III existir en la remocin
de la fijacin, y en ese tiempo las relaciones canina e incisal sern ideales, el arco maxilar
estar nivelado, y una curva de Spee mandibular acentuada existir an. La fijacin
esqueltica rgida e injerto seo de la maxila reposicionada quirrgicamente estn indicados
para asegurar que la maxila estar estable en el tiempo de la fijacin maxilomandibular.
Las caractersticas de la deficiencia maxilar vertical son falta de altura maxilar y falta
relativa o completa de exposicin dental cuando se sonre. La relacin del labio superior a los
incisivos con los labios relajados y dientes no en oclusin es la pieza clave para planear el
tratamiento que lograr una sonrisa atractiva. La anatoma de la sonrisa del individuo, la
longitud de las coronas clnicas incisivas, la relacin labio a nariz, la angulacin de los
incisivos maxilares, y la altura del labio superior en relacin al margen gingival de los incisivos
superiores son parmetros importantes adicionales que pueden apoyar la necesidad de
osteotoma LeFort I con injerto seo interposicional para incrementar la altura maxilar y la
cantidad de exposicin dental. El objetivo de tal tratamiento es producir una sonrisa
atractiva en que el labio superior est cerca o casi un poco debajo de la altura del margen
gingival de los incisivos maxilares -la curvatura del labio superior es ms esttica cuando las
esquinas de la boca estn arriba de la lnea media del labio superior. La maxila es
reposicionada inferiormente la cantidad necesaria para lograr 3mm de exposicin incisiva
maxilar con el labio superior en descanso (fig. 1-71). Si el la labio superior es relativamente
prominente y el ngulo nasolabial agudo, la maxila se reposiciona inferir y posteriormente
para reducir la prominencia del labio superior. El reposicionado inferior de la maxila rota la
mandbula hacia abajo ya tras, reduce la prominencia de la barbilla, e incrementa la altura
facial anterior inferior. cuando los estudios de planeacin cefalomtrica indican que el labio
superior se har demasiado retrusivo con el movimiento hacia atrs e inferior planeado de la
maxila, la maxila se reposiciona directamente hacia abajo, o hacia delante y atrs, para que
sea posible con ciruga de avance mandibular simultnea lograr una oclusin canina clase I.
Por eso, la ciruga maxilar, mandibular y de barbilla son necesarias para lograr proporcin
facial tri dimensional.
La curva reversa en el arco maxilar es usualmente capaz de ser nivelada mediante mecnica
ortodncica eficiente. En pacientes seleccionados, con todo, excesiva curvatura residual
puede corregirse por segmentacin transversa de la maxila en un espacio interdental
apropiado. Las displasias maxilares verticales y transversas se corrigen concomitantemente.
Cuando hay exceso maxilar vertical clnicamente significante asociado con deformidades
deep bite clase II, la correccin puede lograrse por reposicionado superior y posterior de la
maxila y avance mandibular concomitante. Consideraciones estticas y estudios
cefalomtricos de planeacin, por supuesto, son los que determinan si el avance mandibular o
procesos quirrgicos de barbilla son indicados. Cuidado extremo y discrecin deben usarse
en la planeacin de la cantidad de reposicionado superior de la maxila para evitar
acortamiento excesivo de la cara y encubrimiento de los incisivos maxilares. Los movimientos
superiores de slo 3 a 4mm se indican ocasionalmente para reducir la cantidad de exposicin
dental y gingival.
El tipo de ciruga mandibular escogida depender de la cantidad de overjet, posicin
anteroposterior de pogonion, y la altura facial anterior inferior. cuando hay un doblez
labiomental profundo asociado con prominencia de barbilla adecuada, la entera porcin
dentoalveolar de la mandbula puede ser avanzada por medio de osteotoma subapical sagital

total de la mandbula. Adems, un injerto seo puede colocarse entre las porciones
dentoalveolar e inferior de la mandbula ara incrementar la altura facial anterior inferior.
La osteotoma horizontal del borde inferior de la mandbula y genioplasta interposicional
concomitante dan un medio muy predecible de incrementar la altura facial anterior inferior
an ms cuando la altura de la barbilla es desproporcionadamente pequea. Esta tcnica de
genioplasta es igualmente verstil para incrementar o disminuir la prominencia o ancho de la
barbilla.
La osteotoma subapical puede usarse para nivelar el plano oclusal mandibular parcialmente
e incrementar la longitud de arco cuando las extracciones estn contraindicadas.
Ocasionalmente, la osteotoma subapical es un sustituto para el nivelado ortodncico del arco
mandibular cuando la intrusin significante de los incisivos mandibulares se necesita en
pacientes con altura facial anterior inferior normal o excesiva. Este proceso quirrgico
puede realizarse al mismo tiempo que el avance quirrgico de la mandbula o
independientemente. En pacientes en quienes la altura de la snfisis y el cuerpo mandibular
est en falta, la genioplasta y osteotoma subapical anterior concomitante pueden no ser
factibles. En tales individuos, la genioplasta y el injerto seo interposicional est
secuenciado como un proceso secundario para incrementar la altura de barbilla y alterar la
prominencia de la barbilla.
Cuando hay apiamiento mnimo a moderado en el arco anterior inferior, el segmento puede
ser avanzado para incrementar la longitud de arco tanto como 6mm (3mm en cada lado). La
longitud de arco incrementada facilitar el tratamiento ortodncico post quirrgico de los
incisivos apiados y mal alineados sin extraccin premolar o incisiva. Este proceso se hace
ms frecuentemente independientemente de la ciruga de avance mandibular, bajo anestesia
local o general, en los interespacios incisivo lateral canino o canino premolar. Adems, la
tcnica permite nivelado simultneo del arco mandibular y mejora de la relacin de los
incisivos a su hueso de soporte.
Cuando la intrusin de los dientes anteriores mandibulares est indicada en una persona
con altura facial anterior inferior insuficiente, las osteotomas del cuerpo mandibular pueden
realizarse in lieu de las osteotomas subapicales anteriores para nivelar el plano oclusal
mandibular e incrementar proporcionalmente la altura facial anterior inferior
simultneamente. En trminos de la alteracin de la relacin diente anterior mandibular a
hueso, hay menos versatilidad con la osteotoma del cuerpo que con osteotoma subapical.
La regin submental-cervical es frecuentemente no esttica en pacientes con deepbite
clase II que tienen una mandbula retroposicionada, una almohadilla de grasa submental
anormalmente grande, hueso hioides posicionado inferiormente, y altura facial anterior
inferior disminuida. Puesto que la restauracin de un contorno normal barbilla-cuello es
esencial para esttica facial ptima, el avance o genioplasta interposicional, lipectoma
submental, y avance mandibular pueden todos tener un efecto muy positivo en la esttica
cervical submental. Cuando la liposis submental est presente, puede fcilmente removerse a
travs de una incisin submental al tiempo del avance mandibular y la geniopalsta (fig. 1-72).
Cuando la deformidad del contorno barbilla-cuello es causada por tejidos cutneos viejos, los
procesos quirrgicos de levantamiento facial estn indicados.
El tratamiento de dos pacientes, que manifestaron maloclusiones deep bite clase II con
una altura facial anterior inferior disminuida, se describen e ilustran en los siguientes
reportes de casos. Aunque el primer caso implic slo avance mandibular, se presenta para
ilustrar secuenciado de tratamiento ortodncico pre y postquirrgico eficiente de una

deficiencia mandibular deep bite clase II tpica sin displasia vertical maxilar clnica.
Principios similares se usan cuando la deficiencia mandibular coexiste con algn tipo de
displasia maxilar vertical o transversa que pudiera hacer mandatoria la ciruga mandibular y
maxilar simultnea.