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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA


ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)

FASE DE VALORACIN:

I.

1. Eleccin del Caso


1.1Datos de Filiacin:
Nombre del Paciente: A.M.P
Edad: 05 aos.
Sexo: Femenino (F).
Lugar de Nacimiento: Lima.
Fecha de Nacimiento: 06 de marzo del 2009.
Estado Civil: Soltera.
Nmero de hijos: ninguno.
Religin: -- Domicilio: Av. Las flores cdr. 2- San Juan de Lurigancho.
Nmero de cama: c-4.
Historia Clnica: 0391102.
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad Actual):
Paciente peditrico, ingresa al servicio de emergencia peditrica,
acompaado de su madre, somnolienta, aburrida, irritable, madre
refiere: " Mi nia tom algunas pastillas pero no s qu pastillas de
su padre y est con diarreas desde la maana, le puse hasta paal
porque

hace demasiado y son bien lquidas, hasta ya le duele

hacer demasiado, ha vomitado 2 veces "


Signos Vitales al ingreso:
UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

Fc: 151 sat: 95% T: 37.6

1.3 Antecedentes Patolgicos:


Personales:
Ninguno
Familiares:
Ninguno
1.4 Situacin Problemtica:
Paciente peditrico de sexo femenino, con dx. Mdico
Deshidratacin moderado, se encuentra en su unidad de atencin
cama c-4 despierta, Lotep, en posicin fowler, intranquila,
acompaada de familiar, ventila espontneamente con un fio2
ambiental 21 %, presenta en miembro superior derecho una va
perifrica colocado el 02/10/14perfundiendo cloruro de sodio al 9%
+ electrolitos.

SIGNOS VITALES:
FC =148 X
FR = 38X
T = 37C.
Sat: 97%

1.5 Diagnstico Mdico:


Diagnstico Mdicos:
Deshidratacin moderada
1.6

Tratamiento Mdico:
Dieta blanda si tolera
Perfusin intravenosa 20 cc 0.85H 0.5 K
Omeprazol 1.2
Hidrocortisona 75 mg.

UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

Balance hdrico: +150

2.

Recoleccin de Datos:
2.1 Entrevista (Referencia: Ficha de Valoracin de Enfermera
segn Dominios)

FICHA DE VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS:


DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD.
Paciente peditrico refiere: "me duele un poco mi barriga"
Se observa que la paciente presenta llenado capilar 3, ojos pocos
hundidos, buena higiene, poco tmida, irritable.
Peso: 14.500 Kg.
Temperatura 37 C.
DOMINIO 2: NUTRICIN.
La paciente refiere: en casa como de todo, sopa, segundo frutas
Segn peso adecuada, px. Se encuentra por debajo de su peso
normal.
Hidratacin de la piel
Mucosas orales semihidratadas
Abdomen blando poco doloroso a la palpacin.
DOMINIO 3: ELIMINACIN.
El paciente presenta diarreas. Miccin normal sin presentar globo
vesical, ni disuria, ni incontinencia urinaria, ni edemas, ni ningn tipo
de sonda vesical.
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Bazalar Gonzales Kerly

Presenta poco dolor al evacuar


Madre refiere: MI hija ha hecho diarreas ms de 10 veces
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.
La paciente refiere: " en casa dorma muy bien, pero desde que
estoy hospitalizada no puedo dormir porque las doctoras me
levantan a cada rato y me ponen aguja por esta cosa" (va
perifrica).
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN.
Se observa a la paciente lcida, orientada en tiempo espacio y
persona, presenta buena agudeza auditiva y visual.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN:


La p Conclusin
En conclusin puedo decir que los cuidados especficos proporcionado
a la paciente A.M.P ayudaron al mejoramiento de su salud, De esta
manera puedo deducir que el Proceso de Enfermera es un mtodo de
trabajo que dar hoy siempre buenos resultados. En lo personal creo
que con este mtodo para el profesional de enfermera ser mucho
ms fcil reconocer e interpretar, respuestas humanas anormales
estableciendo de esta manera diagnsticos de enfermera y otorgar
cuidados especficos necesarios.
aciente refiere: quiero irme a mi casa ya no voy a tomar las
pastillas de pap
DOMINIO 7: ROL / RELACIN:
La paciente refiere: vivo con mis padres y mi hermana de 15 aos,
me llevo muy bien con mi hermana pero a veces ella me grita
porque me porto mal
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
El paciente presenta en su sexo genitales normales de acuerdo a su
edad. Sexo Femenino.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS:
UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

La paciente refiere: no me gusta el hospital quiero irme a mi casa


Se observa que dialoga con tranquilidad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
No hay datos relevantes en este dominio.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN.
El paciente presenta muchos riesgos por su estado general de salud.
DOMINIO 12: CONFORT:
Paciente refiere: Ya me est pasando el dolor de mi barriga pero me
duele esta cosa que me han puesto (va perifrica) me dice la
doctora que no puedo sacrmelo , porque no me voy a mi casa?
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
Madre refiere: siempre ha sido delgada ha bajado un poco d peso. Al
examen fsico se le observa delgadez, peso: 14.500 kg.

RECOLECCIN DE DATOS:
2.1.1 Datos Objetivos:

FC =148 X
FR = 38X
T = 37C.
Sat: 97%
UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

2.1.2 Datos subjetivos:


Madre refiere: mi hija ha hecho diarreas ms de 10 veces y ha
vomitado dos veces, le he tenido que poner paal porque hace
demasiado y le duele un poco, hasta ya le duele hacer demasiado
.
Hallazgos Significativos (Signos y sntomas Principales):

Diarreas (deposiciones lquidas)


Dolor
Quejumbrosa
Irritabilidad
Vmitos
Llenado capilar 3
Madre ansiosa
Nia temerosa

2.2 Observacin:
2.3 Examen

Fsico:

(Examen fsico cfalo caudal o por

sistemas)
CFALO CAUDAL
Al examen fsico general se observa paciente irritable,
quejumbrosa, dolor abdominal. Deposiciones lquidas, con alto
riesgo de deshidratacin , llenado capilar 3.
Presencia de piel y mucosas semi-hidratadas, abdomen poco
doloroso a la palpacin, presencia de paal seco. Genitales en
buen estado de acuerdo a la edad.

POR SISTEMAS:
Neurolgico: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona,
quejumbrosa, irritable.
Cabeza: normal Crneo (Normocfalo), no hay presencia de
lesiones. cabellera corta y limpia
Cabello: de buena implantacin, color negro, cabello seco.
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Bazalar Gonzales Kerly

Ojos: pocos hundidos, pupilas isocricas, foto


reactivas. Tamao: 2mm.
Orejas:
conducto
auditivo
externo
permeable. No ganglios retroauriculares.
Nariz:
narinas permeables con escasa
secrecin nasal de color transparente,
fosas nasales con ventilacin.
Boca:
Labios
secos,
lengua
semihidratada, denticin temporal.
Piel : poco fra al tacto , no cianosis, no edemas. Llenado capilar
3. Lesin de piel en el miembro superior dorso de la mano
derecha (va perifrica), se observa enrojecimiento zona gltea.
Cuello: movilidad conservada. No se palpan ganglios. Cilindro
mvil.
Trax: cilndrico, Simtrico, no distrs respiratorio, no hay tirajes
ni lesiones, respiracin simtrica, axilas con piel sana sin ndulos
palpables
Respiratorio: Paciente ventila espontneamente sin ayuda de
oxgeno
Abdomen:
Abdomen blando depresible (b/d) poco doloroso a la
palpacin.
Miembros Superiores e Inferiores: adelgazados,
Con
presencia de va perifrica en el dorso de la mano derecha
(permeable). No presencia de edemas, ni lesiones graves,
movilidad conservada.
Diuresis (+)
Deposiciones (+)

Documentos o Medicin
EXMENES:
UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

Examen de Orina.
Examen de heces
Hemograma Completo.
PCR
Capro cultivo

HEMOGRAMA COMPLETO:
Estudios de

Valores del

Laboratorio
Leucocitos (WBC)
Hemotocrito (Hct)
Hemoglobina (Hgb)

Paciente
11 200 mml
35%
11.7 gr/dl

Neutrfilo

40

Linfocito

50

ANLISIS DE ORINA:
Estudios de
Laboratorio
Color
Aspecto

Valores del

y/o

apariencia
Densidad

Paciente
Amarillo
Turbio
1.018 g/l

ANLISIS DE HECES:
Positivo

Escala de deshidratacin clnica


0
Aspecto

Norm

1
Sediento, inquieto o

UCV
Bazalar Gonzales Kerly

2
Somnoliento,

Lima Este EAP de Enfermera

general

al

Ojos

Norm
al
Hme
das

Membrana
s
mucosas*
Lgrimas

Prese
ntes

aletargado pero irritable


cuando se lo toca
Levemente hundidos

flojo, fro,
sudoroso
Muy hundidos

Pegajosas

Secas

Reducidas

Ausentes

Puntaje de 0 = no hay deshidratacin


Puntaje de 1 a 4 = leve deshidratacin
Puntaje de 5 a 8 = deshidratacin moderada a grave

Por lo tanto, segn caso clnico podemos deducir que la px. Peditrica
A.M.P tiene un puntaje de:
1: inquita, irritable
1: ojos levemente hundidos
1: membranas mucosas semihidratadas poco pegajosas
2: lgrimas ausentes

Puntaje: 5 deshidrataacin moderada

UCV
Bazalar Gonzales Kerly

Lima Este EAP de Enfermera

I.- PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA


PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
DATOS DE VALORACIN O
SIGNIFICATIVOS

SEALES
(DOMINIOCLASE)

Hallazgos Significativos:
DOMINIO :
Diarreas (deposiciones
lquidas)
Dolor
Quejumbrosa
Irritabilidad
Vmitos
Llenado capilar 3
Madre ansiosa
Nia temerosa

UCV

DEDUCCIN/B
ASE TERICA

PROBLEMA

DIAGNSTICO ETIOLGICO
EVIDENCI
ADO POR
ANLISIS E
FACTOR
(Caracter
INTERPRET RELACION
sticas
ACIN
ADO
Definitoria
s)

Diarrea r/c
con el
proceso de
enfermedad

CLASE :
00024

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

DOMINIO 12:
CONFORT
CLASE 1:
CONFORT FSICO
SENSACIN DE
BIENESTAR O
COMODIDAD
00132 DOLOR
AGUDO

UCV

El dolor es una
sensacin
sensorial y
emocional
Ateracin del
desagradable,
bienestar
que experimenta
00132
un ser vivo, en
este caso el
humano.

Al tener la
piel
discontinua
por la
entrada de
la va
perifrica,
ste causa
dolor y
sobre todo
si est en
constante
movimiento.

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

dolor en va
perfifrica
en dorso de
la mano
derecha

quejumbroso
, fascie
molestas.

II.-PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA


DATOS DE VALORACIN
O SIGNIFICATIVOS

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO


ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
SEALES
(DOMINIOCLASE)

UCV

DEDUCCIN/B
ASE TERICA

PROBLEMA

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
ANLISIS E
INTERPRETAC
IN

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

FACTOR
RELACIONA
DO

EVIDENCIA
DO POR
(Caracters
ticas
Definitoria

s)

Hallazgos
Significativos:

Dominio 2 :
Nutricin

Diarreas
(deposiciones
lquidas)
Dolor
Quejumbrosa
Irritabilidad
Vmitos
Llenado capilar 3
Madre ansiosa
Nia temerosa

UCV

CLASE 5:
Hidratacin

Es la
disminucin
del lquido
intravascular,
intersticial o
intracelular. Se
refiere a la
deshidratacin
o prdida de
agua

Dficit de
volumen de
lquidos
00027

El dficit de
volumen de
lquidos se
produce
cuando el
organismo
pierde tanto
agua como
electrolitos.
Este estado se
denomina
hipovolemia o
Deshidratacin
.

prdidas
activas de
volumen de
lquidos

Diarreas,
vmitos

irritacin por
defecacione
s frecuentes

zona
enrojecida
en glteos

Dominio 3:
Eliminacin

Es Alteracin de
La diarrea
la epidermis, la Deterioro de causa irritacin
dermis o
la integridad produciendo
ambas, las
CLASE 2:
cutnea
as, una
capas
de
piel
se
Sistema
laceracin de
manifiestan
Grastrointestinal
00103
la capa externa
lesionadas por
de la piel
alguna causa
perianal
y/o/ motivo.
sensible, ste
Es el proceso
puede
cutneo
complicarse
irritativo e
contribuyendo
inflamatorio
as a
debido a las
infecciones.
especiales
condiciones de
Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

hume dad, en
este caso por
diarreas

III.- PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA


PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS
DIAGNOSTICO ETIOLGICO
DATOS
EVIDENCI
DATOS DE VALORACIN O
ADO POR
SIGNIFICATIVOS
SEALES
ANLISIS E
FACTOR
DEDUCCIN/B
(Caracter
(DOMINIOPROBLEMA INTERPRETACI RELACIONA
ASE TERICA
sticas
CLASE)
N
DO
Definitori
as)
Los fluidos y
Riesgo de
La
diarrea,
------Hallazgos Significativos:
electrolitos son desequilibrio deshidratacin,
vmitos
necesarios
hidroelectroli
prdida
DOMINIO 2:
para mantener
tico
invariablemente
Diarreas
(deposiciones
Nutricin
una
buena
de agua y
lquidas)
salud, y sus
00195
electrolitos, la
Dolor
CLASE 5:
cantidades
diarrea,el
Hidratacin
relativas en el
vmito, entre
organismo
otros, son signos
deben
graves de
mantenerse
alteracin
dentro de un
hidroelectroltica
margen
s en el
estrecho. El
organismo, y no
equilibrio de
es suficiente la
los fluidos y de
reposicin de
UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

Quejumbrosa
Irritabilidad
Vmitos
FASE
DE PLANEACIN
los electrolitos
agua, deben
I.Llenado
capilar
3
en el
tambin
Madre
a. ansiosa
Priorizacin de los diagnsticos enfermeros:
organismo
es
reponerse
los
Nia temerosa
DOMINIO 2:
Se produce por
Riesgo de
Puede deberse a
Nutricin
un inadecuado
shock
prdida de
1-. Dficit de volumen de lquidos
relacionado
con
prdidas
activas
de
volumen
de por
lquidos evidenciado por
CLASE : 5
aporte en el
hipovolmic
sangre
diarreas, vmitos, llenado capilar
3
Hidratacin
volumen de
o
hemorragias,
2-. Riesgo de shock hipovolmico relacionado conlquidos
desequilibrio
hidroelectroltico
en el
plasma por
---------espacio
quemaduras
3-. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico relacionado con diarrea, vmitos
intravascular,
graves, o lquido desequilibrio
4-. Deterioro de la integridad cutnea relacionado
irritacin
defecacionespor
frecuentes
estacon
es la
forma por00601
vmitos yevidenciado por zona
hidroelectrolt
enrojecida en glteos
ms comn del
diarrea.
ico
shock.

UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

Diagnstico

de Objetivos

Enfermera

Intervenciones

Fundamento

de enfermera

UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

Criterio
Evaluacin

de

Deterioro
de
la
integridad cutnea
relacionado
con
irritacin
por
defecaciones
frecuentes
evidenciado
por
zona enrojecida en
glteos

Paciente
recuperar

Lavado

de Mantiene la bioseguridad y sobre todo Px. Peditrica

la manos.

previene

infecciones

hongos,

por

virus,

intacta de la piel,

presenta lesiones en piel, esto causa un alteraciones

en zona perianal.

alto

de

que

infecciones

la

px. evidencias de

por

la en

existencia de una puerta de entrada a gltea.


Px.

No

Caractersticas que
presentar
definen al nio y la
familia:
infecciones
(datos subjetivos y
piel irritada
objetivos)

microorganismos

por Exploracin fsica Valorar el estado de la piel: extensin,


del px.

zona, condicin, color, hidratacin,


esto permite realizar un plan de

muestra

integridad

riesgo

puesto

bacterias, no

Piel
poco
enrojecida
zona gltea
Perianal
Dolor en zona
abdominal
Irritabilidad
Madre refiere:
A mi hija le
duele , hasta
ya le duele
hacer
demasiado"

cuidados correcto y adecuado evitando


lesiones secundarias que podran
agravar el estado de salud del px.
Adems la piel daada es susceptible
de ser infectada por bacterias. hongos
Quitar el paal y u otros agentes infecciosos los que
educar
paciente
madre

la genera mayor inflamacin.


y
El paal produce dermatitis y ms an
si no se mantienen limpios y secos, los
microorganismos proliferan en lugares

UCV

calientes y hmedos. El paal podra


Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

zona

causar ms irritacin

por la frotacin

de la piel con ste.


Educar

la

madre que evite


usar
hmedos

paitos
y

jabones

Los paitos y jabones presentan un alto


contenido de alcohol, puesto que ste
produce an ms irritacin y agresin
de

los

tejidos

de

nuestra

piel,

complicando ms an la lesin.
Mantener la zona
afectada seca y
libre de paales
Influye tambin la falta de aireacin y
el rozamiento de las heces con la piel,
al ir la zona cubierta con el paal, lo
cual

provoca

un

aumento

de

la

humedad y la temperatura. La oclusin,


la friccin y la humedad produce una
alteracin

del

pH

de

la

piel

que

ocasiona la destruccin de las defensas


naturales de la misma.
UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

B.- Plan de Atencin de Enfermera:


Diagnstico

de Objetivos

Enfermera
Dficit de volumen de
lquidos relacionado
con prdidas activas
de
volumen
de
lquidos evidenciado
por diarreas, vmitos,
llenado capilar 3

Px.

recuperar

Intervenciones

de Fundamento

estado de hidratacin de manos frecuente y y

sobre

todo

hospitalaria

enfermera.)

cruzadas.

La

EDAS

se manera continua

transmiten

y
por

de

adecuada,

el segn

contacto de las manos prescripcin


con

las

superficies mdica

contaminadas, las cuales


pueden

mantenerse

en

Balance hdrico:
tal condicin por tiempos + 150
Piel y mucosas
reponer
prolongados de horas, e
dos para
hidratadas
rpidamente lquidos:
incluso das si no se tiene Px. Permanece en
observacin
Frutiflex,
suero
la higiene adecuada
Deposiciones
casero.
Establecer un acceso
pocos continuas
Educar a la madre

3
Vmitos
veces

Diarreas

Irritabilidad

Ojos hundidos

Madre
hecho

previene permanece

dentro de su estancia cuidadoso (Paciente y enfermedades infecciosas hidratado

principalmente

mi

de

enfermera
Evaluacin
su Mantener el lavado Mantiene la bioseguridad Px.
Peditrica

Caractersticas
que
Corregir rpidamente
definen al nio y la
familia:
el dficit de lquidos y
(datos subjetivos y
electrolitos
objetivos)
Llenado capilar

Criterio

Iv perifrico para su El acceso venoso para la

refiere:
hija

ha

signos de

No se evidencia
reposicin de lquidos fluidoterapia
permite signos de
deshidratacin.
y
restaurar el volumen y la

deshidratacin: ojos

electrolitos(fluidotera

Px. no presentar

UCV

composicin

de

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

los Llenado capilar 2

deposiciones
ms
veces

de

hundidos: mucosas y

pia)

lquidos

10 piel deshidratada,

corporales

mediante

la

llenado capilar mayor

administracin parenteral

a 2 segundos, etc.

de lquidos y electrolitos,
el

objetivo

de

ste

consiste en la correccin
del

equilibrio

Administrar

hidroelectroltico alterado,

soluciones

hecho

cristaloides-

habitual

segn pacientes

prescripcin mdica

en
con

deshidratacin.
Las soluciones
cristaloides son
soluciones electrolticas
y/o azucaradas que
permiten mantener el
equilibrio

Vigilar la infusin de
lquidos

hidroelectroltico,
expandir el volumen
intravascular y en caso de
contener azcares
aportar

UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

energa.

El empleo de soluciones
intravenosas implica
riesgos importantes por lo
que se requiere una
continua evaluacin de la
situacin hemodinmica
Realizar un balance del enfermo valorando
hdrico estricto

especialmente la
aparicin de signos de
sobre aporte de agua o
electrolito: edema
pulmonar, taquicardia,
disminucin del nivel de
estado de alerta, etc.

Pesar diario al
paciente.
Realizar el balance hdrico
nos permite controlar los
fluidos
UCV

que

ingresan

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

egresan
Para conservar la salud y
mantener
Despus

de

la

rehidratacin, ofrecer
a

la

dieta
tolere

paciente,

una

regular segn

las

funciones

corporales, es necesario
un

equilibrio

lquido

electroltico

y
El

requerimiento es: aporte


y

eliminacin

armnico

de lquidos y electrolitos
(homeostasis)

los

desequilibrios se asocian
a cuadros patolgicos.
Al

realizar

un

correcto

balance hdrico se debe


de conocer el peso del
paciente y la cantidad de
horas de cuidado.El peso
nos

indicar

requerimientos

los
de

infusin intravenosa, que


tan deshidratado est el
paciente
UCV

con

su

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

peso

anterior.
Es beneficioso apoyar la
reintroduccin

temprana

de una dieta normal para


disminuir el nmero de
defecaciones y la prdida
de peso. .

Diagnstico

de Objetivos

Enfermera

Intervenciones

de Fundamento

enfermera

UCV

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

Criterio
Evaluacin

de

Riesgo

de Disminuir el riesgo de

desequilibrio

desequilibrio

hidroelectrolitico

hiroelectroltico

relacionado

con

Restablecer el nivel
de electrolitos a
Caractersticas
que valores dentro de los
definen al nio y la rangos normales
familia:
Lquido intracelular:
(datos subjetivos y 50 55%
objetivos)
Lquido extracelular:
20 -30 %
Lquido intersticial:
Diarrea
15-23%
Vmitos
Evitar
Desequilibrio
complicaciones:
shock hipovolmico,
de lquidos por
hipocalemi,
deshidratacin
hiponatermia
diarrea, vmitos

Las
Administrar

soluciones

Paciente
recuper
soluciones
administran
por
va elestado de
cristaloidessegn
hidratacin de
intravenosa, para cubrir
lquidos y
prescripcin mdica
las necesidades normales electrolitos
electrolitos

se

de lquidos y electrolitos o

Paciente
dficits peditrico
disminuy el
importantes o prdidas
riesgo de shock
continuas,
cuando
el hipovolmico
para

reponer

paciente

presenta

meq/kg/da2.

nuseas o vmitos y no Al Anlisis de


gases arteriales
puede
tomar
las
normales
cantidades adecuadas por
PH: 7.35 7.45
va oral.
PaO2 90-100 cm
H2O
- PCO2 < 40 cm
Contribuir
a
la H2o
Na = 100-150
restauracin
de
mEq/L
electrolitos prdidas en

Requerimiento

vmitos

de potasio:1-

evitando

3 meq/kg/da

deshidratacin severa por

Administrar
requerimientos
electrolticos (sodio y
potasio)
Requerimiento
de sodio: 2-3

prdidas
UCV

de

diarreas,
as

de

una

lquidos

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

electrolitos

Monitorizacin de
signos vitales

Permiten detectar,
procesar y desplegar en
forma continua los
parmetros fisiolgicos
del paciente. La diarrea
ocasin un aumento de
frecuencia cardiaca.
Evaluar muestra de
sangre para
monitoreo de gases
arteriales y
electrolitos sricos.

Si

los

resultados

del

anlisis de sangre indican


niveles

alterados

de

potasio, magnesio, sodio


o
UCV

calcio,

Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

puede

experimentar

espasmos

musculares,

debilidad,

espasmos o convulsiones.
Los niveles bajos en los
resultados de los anlisis
de

sangre

pueden

provocar:

latidos

irregulares,
Valore signos de
compromiso
electroltico:

cambios

confusin,

en

la

presin

sangunea, trastornos del


sistema
largo

nervioso
plazo,

en

a
los

huesos.

Esto permite valorar al


paciente

actuar

inmediatamente con un
buen

manejo

de

inestabilidad del paciente


peditrico con cuadro de
enfermedad diarreica en
UCV

el
servicio
Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

de

Administracin de
medicamentos
prescritos

hospitalizacin.
signos

de

Los

compromiso

electrolticos

son:

irritabilidad,

signos

menngeos
Manejo de lquidos

convulsiones, debilidad
muscular,
oliguria,
agravar

calambres,

que
el

podran

estado

de

salud del paciente.

Busca provocar un efecto


local

general

colaborando a mejorar el
diagnstico del paciente

La medicin precisa del


ingreso y prdidas de
lquidos permite evaluar
UCV

el equilibrio hdrico del


Lima Este EAP de Enfermera Bazalar Gonzales Kerly

organismo

UCV

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Diagnstico
Enfermera
Riesgo
de

de Objetivos

Intervenciones

de Fundamento

enfermera
shock Paciente disminuir el

hipovolmico
relacionado
desequilibrio
hidroelectroltico

Canalizacin de dos
vas perifricas con
con hipovolmico con los buen calibre,
(fluidoterapia)
cuidados priorizados
alto riesgo de shock

Esto permitir aumentar


los volmenes de lquidos
y electrolitos perdidos en
diarrea

anteriormente.

vmitos.

El

calibre utilizado debe ser


de 16 y/o 18 puesto que
permite alcanzar dichos

Criterio

de

Evaluacin
Paciente

se

encuentra
recibiendo
fluidoterpia,
tranquila
bajo

con

riesgo

de

shock
hipovolmico.

flujos.
La recuperacin agresiva
con volumen es capaz de
revertir

el

estado

hipodinmico.
Monitorizar signos
vitales, priorizando
presin arterial

Px. se encuentra
monitorizada
presin

arterial:

110/ 70
Los signos vitales, son
seales o reacciones que Px. no presenta
presenta un ser humano signos
con vida, estos revelan deshidratacin.
las funciones bsicas del
organismo,

UCV

el

paciente

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de

presenta una baja presin


arterial debida a escaso
Reevaluar al paciente
y clasificar la
deshidratacin

volumen

sanguneo

circulante.

Monitorizar

al

paciente:

Con la finalidad de tener


todos

los

parmetros

hemodinmicos
disponibles para detectar
la
Evaluar estado del
paciente, hidratacin,
volumen de lquidos.

aparicin

manifestaciones
de

de
clnicas

sobrecarga

previniendo

hdrica,

as

otros

problemas asociados

Nos permite ver el estado


de

hidratacin

paciente,

si

del
la

deshidratacin no mejora

UCV

Evaluar al px. en todo aumentar


el
momento,
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goteo

exploracin fsica
adecuada

endovenoso

(coordinar

con el mdico)
.

El tratamiento inicial para


el choque hipovolmico
debe tener como finalidad
el arreglo de tres reas
Administracin de
Oxigeno

principales: maximizar el
suministro

de

oxgeno

asegurando
adecuada

una
ventilacin,

aumentando la saturacin
de oxgeno de la sangre,
y

restaurando

el

flujo

sanguneo; el control de
la prdida de sangre; y la
restitucin con lquidos.

En el shock
hipovolmico el paciente
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se presenta clsicamente
plido, fro y sudoroso
evidenciando una mala
perfusin perifrica
cuando se ha perdido un
40% de la volemia.,
lquidos y electrolitos.
El choque hipovolmico,
es un sndrome complejo
que se desarrolla cuando
el
Evitar
complicaciones:
Disminucin de gasto
cardiaco

volumen

circulante

baja a tal punto que el


corazn
incapaz

se
de

suficiente

vuelve
bombear

sangre

al

cuerpo, perdiendo as el
elemento

de

hemoglobina,

que

la
es

quien transporta oxgeno


a todo el organismo. La
cantidad
UCV

de sangre que

llega
a
las clulas es
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insuficiente

para

que

stas puedan realizar sus


funciones. Este tipo de
shock puede hacer que
muchos rganos dejen de
funcionar, por lo tanto, el
choque hipovolmico es
una emergencia mdica.
La prdida de volmenes
es la causa ms comn
por la que un individuo
puede caer en choque ,
debido a esto, el gasto
cardiaco,

es

decir,

la

cantidad de sangre que


sale del corazn por cada
minuto, cae por debajo de
los

niveles

normales.

Para mantener la presin


se

precisa

funcionamiento
UCV

el

buen
de

la

bomba cardiaca y que la


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precarga sea suficiente;


esto

ltimo

exige

volumen
normal

un

circulante
y

que

el

tono

vascular general permita


que

la

relacin

continente

contenido

sea adecuada.

UCV

entre

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II.

FASE DE EVALUACIN:

Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella


se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del
plan de cuidados.
Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando
nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas;
no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el anlisis
crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a
nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos
obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnsticos y cuidados.
Ante lo dicho anteriormente, no slo queda en este plan de cuidados,
sino hay muchas ms necesidades que competen la vid de un ser
humano.
Conclusin
En conclusin puedo decir que los cuidados especficos
proporcionado a la paciente A.M.P ayudaron al mejoramiento de su
salud, De esta manera puedo deducir que el Proceso de Enfermera
es un mtodo de trabajo que dar hoy siempre buenos resultados.
En lo personal creo que con este mtodo para el profesional de
enfermera ser mucho ms fcil reconocer e interpretar, respuestas
humanas anormales estableciendo de esta manera diagnsticos de
enfermera y otorgar cuidados especficos necesarios.

Por lo tanto, en cuanto a la evolucin relacionado con los objetivos


esperados, se logr reducir mltiples complicaciones a un 80 %.

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III.

BIBLIOGRAFA:

Taxonoma N.N.N., NANDA: NIC NOC.

Enfermera

Bsica.

Recuperado

de:

http://www.monografias.com/trabajos36/caso-enfermeria/caso
enfermeria2.shtml.
NANDA.Diagnsoticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 20092011
Gloria M. Bulechek, p. Clasificacin de intervenciones de enfermera
NIC (5TA. edicin)

Pagnas utilizadas :

http://es.slideshare.net/natorabet/proceso-de-atencin
http://es.slideshare.net/jimenuska/enfermeria-pediatricadiarreas-ydeshidratacion
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18128/Plan+de+cuidados+n
i%C3%B1oGEA_2010.pdf
http://pmi.salta.gov.ar/Campana/contenidos/Enfermeria.pdf
http://es.slideshare.net/MConstanzaBl/enfermera-peditrica-planes-decuidados

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