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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

ENAM 2013
Examen SISTEMATIZADO
G-Obstetricia

Comentado

PLUS MEDIC A
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2014
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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

GINECO-OBSTETRICIA (

30 pgtas)

OB: Obstetricia
GI: GInecologa

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

GINECOLOGIA ( 7 pgtas)

PLUS MEDIC A

Enfermedad inflamatoria plvica

Amenorrea

Diagnstico

Secundaria

ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilizacin


de anexos y crvix Cul es el diagnstico?

ENAM 2013-A (65) : Paciente que no regla


desde hace 3 meses, con PRL 20, y TSH 10,
recibi anticonceptivos de depsito Cul es el
diagnstico ms probable?

a. Quiste de ovario
b. Enfermedad inflamatoria plvica
c. Cncer de ovario
d. Vulvovaginitis
e. Vaginosis
Miomatosis
Diagnstico
ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado
vaginal ,en el examen fsico se encuentra un
tero grande .Cul es el diagnstico ms
probable?:
a. Quiste de ovario
b. Cncer de endometrio
c. Embarazo
d. Mioma
e. Endometriosis
Infertilidad
Miomatosis
ENAM 2013-A (45): Cul no es causa de
infertilidad? :
a. Diabetes
b. Mioma submucoso
c. Quiste ovrico
d. Mioma subseroso
e. Tabaquismo
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a. Insuficiencia hipofisiaria
b. Hipotiroidismo subclnico
c. Amenorrea secundaria
d. Amenorrea primaria
e. Oligomenorrea
Cncer de endometrio
Diagnstico
ENAM 2013-B (21) (7): Mujer de 50 aos de
edad, con antecedente de diabetes mellitus
acude por presentar sangrado vaginal Cul
es el diagnstico ms probable?
a. Endometriosis
b. Endometritis
c. Hiperplasia endometrial
d. Miomatosis uterina
e. Cncer de endometrio
Enfermedad de Paget
Diagnstico
ENAM 2013-B (8): Mujer 86 aos con eccema
en vulva que compromete regin proximal de
ambos muslos Cul es el diagnstico ms
probable?
a. Vulvovaginitis
b. Adenocarcinoma de vulva
c. Vaginosis
d. Enfermedad de Paget de la vulva
e. Enfermedad inflamatoria plvica

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Prolapso genital
Clasificacin POP-Q

PLUS MEDIC A

ENAM 2013-B (33) (11): Segn la


clasificacin de POP-Q, si el punto Ba es +1
Cul es el grado de histerocele?:
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV

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GINECOLOGIA ( 7 pgtas)
Con clave
Enfermedad inflamatoria plvica

Amenorrea

Diagnstico

Secundaria

ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilizacin


de anexos y crvix Cul es el diagnstico?

ENAM 2013-A (65) : Paciente que no regla


desde hace 3 meses, con PRL 20, y TSH 10,
recibi anticonceptivos de depsito Cul es el
diagnstico ms probable?

a. Quiste de ovario
b. Enfermedad inflamatoria plvica
c. Cncer de ovario
d. Vulvovaginitis
e. Vaginosis
Miomatosis
Diagnstico
ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado
vaginal ,en el examen fsico se encuentra un
tero grande .Cul es el diagnstico ms
probable?:
a. Quiste de ovario
b. Cncer de endometrio
c. Embarazo
d. Mioma
e. Endometriosis
Infertilidad
Miomatosis
ENAM 2013-A (45): Cul no es causa de
infertilidad? :
a. Diabetes
b. Mioma submucoso
c. Quiste ovrico
d. Mioma subseroso
e. Tabaquismo

a. Insuficiencia hipofisiaria
b. Hipotiroidismo subclnico
c. Amenorrea secundaria
d. Amenorrea primaria
e. Oligomenorrea
Cncer de endometrio
Diagnstico
ENAM 2013-B (21) : Mujer de 50 aos de
edad, con antecedente de diabetes mellitus
acude por presentar sangrado vaginal Cul
es el diagnstico ms probable?
a. Endometriosis
b. Endometritis
c. Hiperplasia endometrial
d. Miomatosis uterina
e. Cncer de endometrio
Enfermedad de Paget
Diagnstico
ENAM 2013-B (24) (8): Mujer 86 aos con
eccema en vulva que compromete regin
proximal de ambos muslos Cul es el
diagnstico ms probable?
a. Vulvovaginitis
b. Adenocarcinoma de vulva
c. Vaginosis
d. Enfermedad de Paget de la vulva
e. Enfermedad inflamatoria plvica

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Prolapso genital
Clasificacin POP-Q
ENAM 2013-B (33) (11): Segn la
clasificacin de POP-Q, si el punto Ba es +1
Cul es el grado de histerocele?:
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV

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OBSTETRICIA (21 pgtas)


Con clave al final

PLUS MEDIC A

Placenta
Infeccin por SBHGB

Ig
ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa
concibe a nio Rh positivo. Indique cul es el
tipo de inmunoglobulina que atraviesa la
placenta:
a.Ig. G
b.Ig M
c.Ig. A
d.Ig. D
e.Ig. E

Tratamiento
ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con
infeccin por estreptococo B-hemoltico del
grupo B (SBHGB)Cul es el antibitico que
est indicado?:
a. Ciprofloxacina
b. Gentamicina
c. Cefuroxima
d. Ampicilina
e. Claritomicina

Desprendimiento prematuro de placenta

ITU y gestacin

Diagnstico

Diagnstico

ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35


semanas de gestacin que presenta
sangrado
vaginal
oscuro
escaso y
contracciones en el tercer trimestre. Cul es
el diagnstico ms probable?

ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta


fiebre y escalofros. En el examen fsico se
encuentra
PPL positivo Cul es el
diagnstico ms probable? :

a. Vasa previa
b. DPPNI
c. Placenta previa
d. Aborto
e. Rotura uterina

a. Brucelosis
b. Cistitis aguda
c. Pielonefritis aguda
d. Fiebre tifoidea
e. Absceso renal

Tratamiento
Placenta previa
Diagnstico
ENAM 2013-A(20) : Placenta que se
encuentra localizada al borde del crvix:
a.Placenta parcial
b. Placenta previa total
c. Placenta previa de implantacin baja
d. Placenta previa marginal
e. Placenta normal

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ENAM 2013-A (35) (7): Tratamiento de ITU


en gestante:
a. Eritromicina
b. Ciprofloxacino
c. Macrodantina
d. Gentamicina
e. Doxiciclina

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10

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Gestacin e infeccin por VIH
Contraindicaciones

PLUS MEDIC A

ENAM 2013-A (60) : Antiretroviral que est


contraindicado en gestantes:
a. Nevirapina
b. Epivir
c. Efavirenz
d. Zidovudina
e. Lamivudina /Zidovudina
TBC y gestacin
Tratamiento
ENAM 2013-A (70) : Gestante con
antecedente de infeccin por VIH , se le hace
el diagnstico de tuberculosis pulmonar
Cul es el medicamento que se le debe
indicar?
a. Ciprofloxacino
b. Cicloserina
c. Amikacina
d. Etambutol
e. Claritromicina

Mola hidatiforme
Diagnstico
ENAM 2013-A (55) : Diagnstico de mola
hidatiforme:
a. RMN plvica
b. TC plvica
c. Radiografa de abdomen
d. Ecografa obsttrica
e. Dosaje de estradiol
Complicaciones
ENAM 2013-A (50) : Complicacin ms
frecuente de la mola hidatiforme:
a. Anemia
b. Hipertiroidismo
c. Preeclampsia
d. Infeccin
e. Hemorragia uterina
Oligoamnios

RPM

Manejo

Manejo

ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofsico fetal


(PBF) 8/10, gestacin de 40 semanas y
oligoamnios Cul es la conducta ms
adecuada? :

ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38


semanas con RPM y fiebre, se confirma
corioamnionitis, leucocitos 15 000 con
bastones 3% Cul es el manejo ms
adecuado?
a. Cobertura ATB y cesrea
b. Inducir el parto
c. Slo antibiticos
d. Realizar ecografa obsttrica
e. Solicitar hemocultivos seriados

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a. Realizar doppler diario


b. Amnioinfusin
c. PBF diario
d. Terminar el embarazo
e. Peso fetal diario
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11

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Violacin y gestacin

Espina bfida

Manejo

Deficiencia de cido flico

ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer


que ha sufrido violacin Cul es el
mtodo anticonceptivo que se debe
indicar?:

ENAM 2013-B(65) (13): Qu se debe indicar


para prevenir espina bfida?:
a. Fierro
b. cido flico
c. Vitamina B12
d. Vitamina B6
e. Vitamina B3

a. DIU
b. Diafragma
c. Estrgenos
d. Anticoncepcin postcoital
e. Medroxiprogesterona

Rotura uterina

Corioamnionitis

Diagnstico clnico

Diagnstico

ENAM 2013-B (14): En una gestante a la


palpacin se encuentra las partes fetales muy
cercanas a la piel .Cul es el diagnstico ms
probable?

ENAM 2013-B (30) : Cul es el examen que


confirma el diagnstico de corioamnionitis? :
a. Recuento de leucocitos > 200 en el lquido
amnitico
b. Recuento de leucocitos > 150 en el lquido
amnitico
c. Recuento de leucocitos > 250 en el lquido
amnitico
d. Recuento de leucocitos > 50 en el lquido
amnitico
e. Recuento de leucocitos > 300 en el lquido
amnitico
Contracciones uterinas
Palpacin
ENAM 2013-B(60) : Se palpa una contraccin
uterina a:
a. 15 mmHg
b. 20 mmHg
c. 30 mmHg
d. 40 mmHg
e. 50 mmHg

a. Placenta previa
b. Desprendimiento prematuro de placenta
c. Vasa previa
d. Rotura del seno marginal
e. Rotura uterina
Diabetes y gestacin
Diagnstico
ENAM 2013 B (15): Gestante de 14 semanas
con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl ,
antecedente de RN 4.3kg, Cul es el
diagnstico ms probable?:
a. Glicemia en ayunas alterada
b. Hiperglicemia por estrs
c. Diabetes mellitus tipo 2
d. Prediabetes
e. Diabetes gestacional

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Parto pretrmino
Diagnstico

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ENAM 2013 B (16): Gestante de 35


semanas, presenta. Al examen: borramiento
del crvix mayor al 50% y dilatacin de 5 cm.
El diagnstico ms probable es:
A. Aborto inminente
B. Amenaza de aborto
C. Aborto inevitable
D. Parto pretrmino
E. Aborto

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Sufrimiento fetal
Dips I: fisiopatologa
ENAM 2013 B (17): Cul es el mecanismo
que origina los Dips I?
a. Compresin del cordn umbilical
b. Oligohidramnios
c. Circular de cordn
d. Compresin de la cabeza fetal
e. Alteracin de la reserva fetal de O2 fetal
Preeclampsia
Prevencin
ENAM 2013 B (18): Cul es el
medicamento que se debe indicar para la
prevencin de preeclampsia en la poblacin
peruana?:
a.Calcioantagonistas
b. Insulina
c. Clopidogrel
d. Alfametildopa
e. Aspirina

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13

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OBSTETRICIA (24 pgtas)


Con clave
Placenta
Infeccin por SBHGB

Ig
ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa
concibe a nio Rh positivo. Indique cul es el
tipo de inmunoglobulina que atraviesa la
placenta:
a.Ig. G
b.Ig M
c.Ig. A
d.Ig. D
e.Ig. E

Tratamiento
ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con
infeccin por estreptococo B-hemoltico del
grupo B (SBHGB)Cul es el antibitico que
est indicado?:
a. Ciprofloxacina
b. Gentamicina
c. Cefuroxima
d. Ampicilina
e. Claritomicina

Desprendimiento prematuro de placenta

ITU y gestacin

Diagnstico

Diagnstico

ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35


semanas de gestacin que presenta
sangrado
vaginal
oscuro
escaso y
contracciones en el tercer trimestre. Cul es
el diagnstico ms probable?

ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta


fiebre y escalofros. En el examen fsico se
encuentra
PPL positivo Cul es el
diagnstico ms probable? :

a. Vasa previa
b. DPPNI
c. Placenta previa
d. Aborto
e. Rotura uterina

a. Brucelosis
b. Cistitis aguda
c. Pielonefritis aguda
d. Fiebre tifoidea
e. Absceso renal

Tratamiento
Placenta previa
Diagnstico
ENAM 2013-A(20) : Placenta que se
encuentra localizada al borde del crvix:
a.Placenta parcial
b. Placenta previa total
c. Placenta previa de implantacin baja
d. Placenta previa marginal
e. Placenta normal

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ENAM 2013-A (35) (7): Tratamiento de ITU


en gestante:
a. Eritromicina
b. Ciprofloxacino
c. Nitrofurantoina
d. Gentamicina
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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Gestacin e infeccin por VIH
Contraindicaciones
ENAM 2013-A (60) : Antiretroviral que est
contraindicado en gestantes:
a. Nevirapina
b. Epivir
c. Efavirenz
d. Zidovudina
e. Lamivudina /Zidovudina
TBC y gestacin
Tratamiento
ENAM 2013-A (70) : Gestante con
antecedente de infeccin por VIH , se le hace
el diagnstico de tuberculosis pulmonar
Cul es el medicamento que se le debe
indicar?
a. Ciprofloxacino
b. Cicloserina
c. Amikacina
d. Etambutol
e. Claritromicina

Mola hidatiforme
Diagnstico
ENAM 2013-A (55) : Diagnstico de mola
hidatiforme:
a. RMN plvica
b. TC plvica
c. Radiografa de abdomen
d. Ecografa obsttrica
e. Dosaje de estradiol
Complicaciones
ENAM 2013-A (50) : Complicacin ms
frecuente de la mola hidatiforme:
a. Anemia
b. Hipertiroidismo
c. Preeclampsia
d. Infeccin
e. Hemorragia uterina
Oligoamnios

RPM

Manejo

Manejo

ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofsico fetal


(PBF) 8/10, gestacin de 40 semanas y
oligoamnios Cul es la conducta ms
adecuada? :

ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38


semanas con RPM y fiebre, se confirma
corioamnionitis, leucocitos 15 000 con
bastones 3% Cul es el manejo ms
adecuado?
a. Cobertura ATB y cesrea
b. Inducir el parto
c. Slo antibiticos
d. Realizar ecografa obsttrica
e. Solicitar hemocultivos seriados

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a. Realizar doppler diario


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c. PBF diario
d. Terminar el embarazo
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15

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Violacin y gestacin
Manejo

PLUS MEDIC A
Espina bfida

ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer


que ha sufrido violacin Cul es el
mtodo anticonceptivo que se debe
indicar?:

Deficiencia de cido flico


ENAM 2013-B(65) (13): Qu se debe indicar
para prevenir espina bfida?:

a. DIU
b. Diafragma
c. Estrgenos
d. Anticoncepcin postcoital
e. Medroxiprogesterona

a. Fierro
b. cido flico
c. Vitamina B12
d. Vitamina B6
e. Vitamina B3

Corioamnionitis

Rotura uterina

Diagnstico

Diagnstico clnico

ENAM 2013-B (31) : Cul es el examen que


confirma el diagnstico de corioamnionitis? :

ENAM 2013-B (42) (14): En una gestante a la


palpacin se encuentra las partes fetales muy
cercanas a la piel .Cul es el diagnstico ms
probable?

a. Recuento de leucocitos > 200 en el lquido


amnitico
b. Recuento de leucocitos > 150 en el lquido
amnitico
c. Recuento de leucocitos > 250 en el lquido
amnitico
d. Recuento de leucocitos > 50 en el lquido
amnitico
e. Recuento de leucocitos > 300 en el lquido
amnitico
Contracciones uterinas
Palpacin
ENAM 2013-B(60) : Se palpa una contraccin
uterina a:
a. 15 mmHg
b. 20 mmHg
c. 30 mmHg
d. 40 mmHg
e. 50 mmHg

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a. Placenta previa
b. Desprendimiento prematuro de placenta
c. Vasa previa
d. Rotura del seno marginal
e. Rotura uterina
Diabetes y gestacin
Diagnstico
ENAM 2013 B (15): Gestante de 14 semanas
con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl ,
antecedente de RN 4.3kg, Cul es el
diagnstico ms probable?:
a. Glicemia en ayunas alterada
b. Hiperglicemia por estrs
c. Diabetes mellitus tipo 2
d. Prediabetes
e. Diabetes gestacional

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Parto pretrmino

Aborto

Diagnstico

Manejo

ENAM 2013 B (16): Gestante de 35

ENAM 2013-B (10) (2): Cul debe ser la


conducta ante un aborto ?

semanas, presenta. Al examen: borramiento


del crvix mayor al 50% y dilatacin de 5 cm.
El diagnstico ms probable es:
A. Aborto inminente
B. Amenaza de aborto
C. Aborto inevitable
D. Trabajo de parto pretrmino
E. Aborto

a. Histerectomia
b. Oxitocina, antibiticos o legrado
c. Observacin, aspiracin intrauterina o legrado
d. Antibiticos
e. Administrar prostaglandinas

Sufrimiento fetal

Preeclampsia

Dips I: fisiopatologa

Prevencin

ENAM 2013 B (17): Cul es el mecanismo


que origina los Dips I?

ENAM 2013 B (19): Cul es el medicamento


que se debe indicar para la prevencin de
preeclampsia en la poblacin peruana?:

a. Compresin del cordn umbilical


b. Oligohidramnios
c. Circular de cordn
d. Compresin de la cabeza fetal
e. Alteracin de la reserva fetal de O2 fetal

a.Calcioantagonistas
b. Insulina
c. Clopidogrel
d. Alfametildopa
e. Aspirina

Preeclampsia

Infeccin por VIH y gestacin

Prevencin
ENAM 2013 B (18): Cul es el
medicamento que se debe indicar para la
prevencin de preeclampsia en la poblacin
peruana?:
a.Calcioantagonistas
b. Insulina
c. Clopidogrel
d. Alfametildopa
e. Aspirina

Manejo
ENAM 2013-B (20) (4): Paciente gestante con
infeccin por VIH Cundo est indicado el parto
vaginal?
a. Carga viral > 1000 copias /ml
b. Carga viral > 10 000 copias/ml
c. Carga viral > 20 000 copias /ml
d. Carga viral < 1000 copias /ml
e. Carga viral < 500 copias /ml
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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

GINECOLOGIA ( 7 pgtas)
Examen comentado

PLUS MEDIC A

Enfermedad inflamatoria plvica


Diagnstico
ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilizacin
de anexos y crvix Cul es el diagnstico?
a. Quiste de ovario
b. Enfermedad inflamatoria plvica
c. Cncer de ovario
d. Vulvovaginitis
e. Vaginosis
Comentario
EIP
Sntomas
-Dolor abdominal bajo
-Dispareunia
-Leucorrea
-Sangrado transvaginal anormal
-Fiebre
Signos
- Dolor a la movilidad del crvix
- Dolor uterino
- Dolor anexial
Los sntomas ms comunes fueron:

-Dolor abdominal (90%)


-Leucorrea (70%)
-Sangrado irregular (40%)
30% de los pacientes presentan
antecedente
de
dispositivo
intrauterino (IUCD)
Distractores
a. Quiste de ovario: Los sntomas pueden ser
vagos y consistir en molestias pelvianas
debido a la compresin
c. Cncer de ovario: Los sntomas iniciales
de la enfermedad suelen ser tan inespecficos,
que cuando se establece el diagnstico, el
60% de los casos se encuentran en fase
avanzada.

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d. Vulvovaginitis: descarga vaginal cuyas


caractersticas dependen del agente etiolgico
e. Vaginosis: se presenta habitualmente con
flujo vaginal homogneo, blanco, a veces
grisceo que cubre suavemente las paredes
vaginales, de mal olor.

-Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and


safety of azithromycin as monotherapy or combined
with metronidazole compared with two standard
multidrug regimens for the treatment of acute pelvic
inflammatory disease. J Int Med Res 2003;
31:4554.
-Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
2006.

Miomatosis
Diagnstico
ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado
vaginal ,en el examen fsico se encuentra un
tero grande .Cul es el diagnstico ms
probable?:
a. Quiste de ovario
b. Cncer de endometrio
c. Embarazo
d. Mioma
e. Endometriosis
Comentario
Miomatosis uterina
Epidemiologa
-Grupo etreo: 20 a 70 aos, con mayor
incidencia entre los 35 a 45.
-Frecuencia: 11 al 18% en mujeres de 30 a 40
aos de edad hasta 33% en mujeres de 40 a
60 aos.
Cuadro clnico
-Asintomticas en el 50%.
-Hemorraga uterina anormal (21%).
-Dolor plvico (33%)
-Sntomas de compresin dependen de su
localizacin anatmica y tamao.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

-Evans P, Brunsell S. Uterine Fibroid Tumors:


Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician
2007;75:1503

Amenorrea

Infertilidad

Secundaria

Miomatosis
ENAM 2013-A (45): Cul no es causa de
infertilidad? :

ENAM 2013-A (65) : Paciente que no regla


desde hace 3 meses, con PRL 20, y TSH 10,
recibi anticonceptivos de depsito Cul es el
diagnstico ms probable?

a. Diabetes
b. Mioma submucoso
c. Quiste ovrico
d. Mioma subseroso
e. Tabaquismo

a. Insuficiencia hipofisiaria
b. Hipotiroidismo subclnico
c. Amenorrea secundaria
d. Amenorrea primaria
e. Oligomenorrea

Comentario
Todos
los
miomas
afectan
la
fertilidad?
Los miomas del tipo subseroso al desarrollarse
hacia afuera del tero no impiden la
gestacin ni tampoco suelen obstruir el canal
de parto si se desarrollan durante el
embarazo.
Cuando se trata de los intramurales, aunque
estos pueden aumentar mucho su tamao,
producir dolor y bloquear el canal de parto
durante la gestacin, lo que conlleva a una
cesrea, no suelen estar vinculados a la
infertilidad.

Comentario
Amenorrea secundaria
La causa ms frecuente de amenorrea
secundaria es el embarazo , por lo que
primero se debe solicitar una subunidad
beta.
Si se descarta el embarazo el siguiente
paso es solicitar TSH y Prolactina (PRL)
Si TSH est elevado
El diagnstico probable es hipotiroidismo
Si PRL est elevada
Si es > 100 ng/ml se debe plantea la
posibilidad de un prolactinoma ms an si la
paciente presenta galactorrea, cefalea y
trastornos visuales.
Si es < 50 ng/ml se debe tener presente la
posibilidad de hiperprolactinemia causada
por medicamentos, la suspensin del
medicamento mejorar este trastorno

Mioma submucoso

Se
relacionan directamente con
la
infertilidad porque estn ubicados en el
endometrio de modo tal que
dependiendo de su formacin pueden
bloquear la entrada a las trompas de
falopio o dificultar la implantacin del
embrin.

El algunos casos la gestacin se produce pero


debido al mioma
se
da un aborto
espontneo generalmente durante el primer
trimestre.

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19

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

Si la PRL es >20ng/ml) se debe repetir la


determinacin y descartar por anamnesis si
existe una etiologa iatrognica, estrs, ejercicio,
prdida de peso y patologas concomitantes.
Si no encontramos ninguna causa
que
pueda
explicar
la
hiperprolactinemia se realizarn
estudios de imagen de la regin
selar para
diferenciar una
hiperprolactinemia funcional de otra
tumoral.
Si TSH y PRL son normales se debe
ver la RPTA a la progesterona(p):
Produce menstruacin
Se debe plantear:
-Sndrome anovulatorio
-S. ovario poliqustico
-S. hipotalmico
-Obesidad

LH y FSH bajas:
Hipogonadismo hipergonadotrpico:
Trastorno
HTL-Hipofisiario
(neoplasia,
anorexia nervosa,radiacin de crneo,
ejrcicio excesivo, psquica
No produce menstruacin

Es compatible con sinequia uterina

-Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation


and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc
1997; 72: 1161-1169.
-Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty:
analysis of a large case series from an academic
center. J Clin Endo Metab 2002; 87: 16131620.
- Zrate A, Basurto L, Hernndez-Valencia M. Los
trastornos tiroideos en la mujer. Ginec Obst Mex
2001; 69: 200-205.
-Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM,
Barbieri RL. Hormone testing in women with adult
onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995;
40: 200-203.
Enfermedad de Paget
Diagnstico
ENAM 2013-B (8): Mujer 86 aos con eccema
en vulva que compromete regin proximal de
ambos muslos Cul es el diagnstico ms
probable?

No produce menstruacin
Ver la RPTA a Estrgenos ms P:
Produce menstruacin

Solicitar LH y FSH
LH y FSH elevadas:
Hipogonadismo hipergonadotrpico
(menopausia precoz u ooforectoma)

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a. Vulvovaginitis
b. Adenocarcinoma de vulva
c. Vaginosis
d. Enfermedad de Paget de la vulva
e. Enfermedad inflamatoria plvica
Comentario
Es una entidad poco frecuente que afecta
mujeres ente los 65 y los 75 aos. Se trata de
una forma especial de carcinoma vulvar.

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20

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Enfermedad de Paget vulvar
Aspecto macroscpico clsico del Paget
vulvar:

La tincin citoplasmtica suele ser positiva, con


mucicarmn, fucsina aldehdo y cido perydico de
Schiff (PAS).

Lesiones eritematosas con zonas blanquecinas


sobreelevadas, que segn algunos autores
seran patognomnicas de esta enfermedad.

Extendindose en muchos casos ms all de los


mrgenes macroscpicos, en localizaciones
distantes a la lesin central lo que sera causa
de recidivas en un rango del 12 a 58%.

El antgeno carcinoembrionario (CEA) es


evidenciable
Se deben solicitar estudios complementarios
guiados al diagnstico de dos entidades
frecuentemente asociadas al Paget, tales
como el cancer mamario y de colon.

Enfermedad de Paget vulvar: atrofia vulvar y


lesiones eritematosas intercaladas
Esta enfermedad es invasiva en 10 a 12% de los
casos,
presentndose
adenocarcinoma
subyacente en el 4 a 8% de los mismos.

Clulas de Paget,
Examen histopatolgico

Clulas de Paget
Con nuclolos grandes, prominentes y un
citoplasma abundante, plido, basfilo y
de aspecto granular.

Dispuestas con tendencia a formar grupos o


nidos intraepiteliales similares a glndulas.
Generalmente se concentran en las regiones
inferiores de la epidermis.

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-Fishman D, Chambers S, Schwarts P et al.


Extramamary Pagets disease of the vulva.
Gynecologic Oncology 1995;56(2):266-9
-Fanning J, Lambert L, Hale T, et al. Pagets
disease of the vulva: Prevalence of associated vulvar
adenocarcinoma, invasive Pagets disease, and
recurrence after surgical excision. Am J Obstet
Gynecol 1999;180(1):24-7
Cncer de endometrio
Diagnstico
ENAM 2013-B (21) : Mujer de 50 aos de
edad, con antecedente de diabetes mellitus
acude por presentar sangrado vaginal Cul es
el diagnstico ms probable?
a. Endometriosis
b. Endometritis
c. Hiperplasia endometrial
d. Miomatosis uterina
e. Cncer de endometrio
Comentario
Cncer de endometrio
Factores predisponente
Son entre otros: diabetes, HTA, todas las
situaciones
en que existe un estmulo
estrognico prolongado (menarquia precoz,
menopausia tarda, obesidad (en el tejido
adiposo se sintetizan estrgenos endgenos)),
nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo
(THS), tamoxifeno y la edad avanzada (hasta el
80% se presentan en posmenopusicas).

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21

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

Cuadro clnico

PLUS MEDIC A

El 90% se presentan como sangrado


uterino
anormal
(hemorragia
posmenopusica o sangrado irregular
en premenopusicas).

Este sistema utiliza como referencia

9 medidas:

La distancia en centmetros con respecto al


Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la
pared vaginal
(2 en la pared vaginal anterior, 2 en la
posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres
mediciones
perineales
tambin
en
centmetros.

Debido a la clnica precoz, hasta un 75% de


carcinomas endometriales se diagnostican
en estadio I, con una supervivencia media a
los 5 aos del 90%

La mayora de mujeres con sangrado uterino


tendrn patologa benigna, un 10- 15% tendrn
hiperplasia endometrial (premaligna) y slo un 510% tendrn un carcinoma endometrial.

Punto fijo de referencia:


himen
-Proximal: nmeros negativos
-Distal: nmeros positivos.
Puntos definidos:
-Dos en pared anterior (Aa, Ba)
-Dos en vagina superior (C, D)
-Dos en pared post (Ap, Bp )

-MRI of Malignant Neoplasms of the Uterine Corpus


and Cervix. Evis Sala and cols. AJR 2007;
188:1577-1587.
Prolapso genital
Clasificacin POP-Q
ENAM 2013-B (33) : Segn la clasificacin de
POP-Q, si el punto Ba es +1: cul es el grado
de histerocele?:
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV
Comentario
Sistema POP-Q
Estandarizacin de la terminologa
de gradacin del prolapso
A fin de dar mayor objetividad a la
cuantificacion del prolapso de los rganos
plvicos, la Sociedad Internacional de
Continencia
adopt
un
sistema
de
clasificacin conocido como POP-Q (Pelvic
Organ Prolapse Quantification System) en
Octubre de 1995.

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Punto Aa
Lnea media pared vaginal anterior, 3cms
proximal a meato uretral rango de -3 a +

Punto Ba
Posicin ms distal de cualquier parte de la pared
vaginal superior anterior desde fornix anterior
hasta el punto Aa.
El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

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22

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

Punto C
Representa la parte ms distal del borde
del cervix, o el borde de la cpula vaginal.

Punto D
Representa la localizacin del frnix posterior
y el punto de llegada del ligamento
tero sacro.

Punto Ap
Punto localizado en la lnea media de la pared
vaginal posterior a 3cms del himen, el rango
de -3 a+3

Punto Bp
Punto que representa la parte ms distal en la
pared vaginal superior y posterior desde la
cpula o frnix al punto Ap.
En ausencia de prolapso tiene un valor de -3
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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Se utiliza como punto fijo el plano del himen,
de manera que cualquier medicin proximal al
himen se registra con nmeros negativos y
con nmeros positivos cuando estn distales a
l.
Se asignan estadios ordinales al grado de
prolapso, desde grado 0 (ausencia de
prolapso) a grado V (prolapso completo)
(tabla 5).
A su vez, cada etapa se subagrupa
dependiendo de cul es la porcin genital que
ms protruye.
El POP-Q ha demostrado ser til y altamente
reproducible.

Otras referencias y medidas


Hiato genital (gh)
Cuerpo perineal (pb)
Longitud total vaginal (tvl)

Grados de Prolapso

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Braun H., Rojas I., Gonzalez F., et al. Prolapso


genital
severo:
consideraciones
clnicas,
fisiopatolgicas y de tcnica quirrgica al momento
de su correccin. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.
69, no.2, p.149-156. 2004.
- Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa .
9 edicin. Ed. Mc Graw Hill. Mjico, 2005.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

OBSTETRICIA ( pgtas)
Placenta

PLUS MEDIC A

Ig
ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa
concibe a nio Rh positivo. Indique cul es el
tipo de inmunoglobulina que atraviesa la
placenta:
a.Ig. G
b.Ig M
c.Ig. A
d.Ig. D
e.Ig. E
Comentario
Ig G
Atraviesa la placenta y le confiere
proteccin al feto.
Ig M
No atraviesa la placenta
Ig A
Se encuentra en lgrimas, leche y saliva
(por este medio se traslada al lactante).
Ig E e Ig D
Se registran en cantidades menores que
no atraviesan la placenta
Desprendimiento prematuro de placenta
Diagnstico
ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35
semanas de gestacin que presenta
sangrado
vaginal
oscuro
escaso
y
contracciones en el tercer trimestre. Cul es
el diagnstico ms probable?
a. Vasa previa
b. DPPNI
c. Placenta previa
d. Aborto
e. Rotura uterina

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Desprendimiento
placenta

prematuro

de

Se caracteriza por dolor abdominal, de


comienzo brusco, intenso y localizado en la
zona de desprendimiento, que se generaliza a
medida que aumenta la dinmica uterina ,
adems sangrado vaginal oscuro.

Existe compromiso del estado general, palidez


taquicardia, pero las cifras de presin pueden
aparentar normalidad si existe SHE (Sindrome
hipertensivo del embarazo).
a.Vasa previa: se manifiesta tpicamente como
una hemorragia de inicio sbito, al momento de
la amniotoma o de la ruptura espontnea de
membranas, con compromiso posterior del
bienestar fetal.
c.Placenta previa: Sangrado transvaginal
activo indoloro, de cantidad variable
d. Aborto: es la terminacin de un embarazo
antes de la semana 22 de gestacin,
e.Rotura
uterina:
sangrado
vaginal
inconstante, escaso porque se vierte a cavidad
uterina, adems signos de shock hipovolmico.

-Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y


Perinatologa. 2da. Edicin. Asuncin: Editorial EfacimEduna, 2000; cap. 6:503-509
-Kyrklund-Blomblerg NB, Gennser G, Cnattingius S.
Placental abruption and perinatal death. Paediatr
Perinat Epidemiol. 2001 Jul; 15 (3); 209

Placenta previa
Diagnstico
ENAM 2013-A(20) : Placenta que
encuentra localizada al borde del crvix:

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se
25

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


a. Placenta parcial
b. Placenta previa total
c. Placenta previa de implantacin baja
d. Placenta previa marginal
e. Placenta normal

PLUS MEDIC A
Diagnstico clnico de placenta previa

Comentario
La placenta previa puede ser clasificada en 4
tipos basado en la localizacin relativa de la
placenta en el orificio cervical:
Completa o total
Cuando la placenta cubre enteramente el
orificio cervical (Rpta B es falsa)
Parcial
Cuando la placenta cubre parte pero no
todo el orificio cervical interno (Rpta A es

falsa)
Marginal

Cuando el borde de la placenta est en


contacto con el orificio cervical interno,
pero sin cubrirlo

(Es la rpta. verdadera)


De insercin baja
Cuando la placenta est localizada cerca
(a 3 cm.), pero no est en contacto con el
orificio cervical interno (Rpta C es falsa)

Sangrado transvaginal activo indoloro, de


cantidad variable, que se presenta al final del
segundo
trimestre
del
embarazo,
habitualmente sin actividad uterina y/o
posterior al coito.
Diagnstico ecogrfico
El ultrasonido transvaginal, realizado en el
segundo y tercer trimestres, tiene :

Sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98.8%,


valor predictivo positivo de 93.3% y valor
predictivo negativo de 97.6%
Tratamiento
ENAM 2013-A : Manejo de placenta previa:
a. Induccin del parto
b. Observacin
c. Cristaloides
d. Antibiticos
e. Cesrea
Comentario
Placenta previa
Indicaciones de cesrea
La manera de terminar el embarazo est
basado en el juzgamiento clnico sumada la
exploracin ecogrfica.

Factores de riesgo de placenta previa


-Edad materna mayor de 35 aos
-Multiparidad,
-Cicatrices uterinas previas (legrados,
procedimientos de aspiracin manual
uterina, cesreas, miomectomias)
-Tabaquismo .

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Una placenta con un borde placentario a menos


de 2 cm del orificio cervical externo es probable
que requiera una cesrea, especialmente si
esta es posterior.
Recomendacin B.

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26

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Placenta
previa
y
grado vaginal severo

san-

-Manejo mdico agresivo tendiente a


estabilizar hemodinmicamente a la
madre.
-Definir el manejo conservador de una
gestacin pretrmino o proceder a
evacuar por cesrea de urgencia en los
casos de persistir el sangrado o si desde el
ingreso el compromiso materno era
evidente.

Infeccin urinaria
La infeccin del tracto urinario (ITU) por EGB
es una complicacin frecuente del embarazo
y puede manifestarse como bacteriuria
asintomtica (ms frecuente), cistitis y
pielonefritis (menos frecuente).

-Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta:


Diagnosis and management. Guideline. Royal College
of Obstetricians and Gynaecologist. 2005 (RCOG
No 27):1-12

RPM y parto pretrmino


En diferentes estudios se ha sugerido una
asociacin entre colonizacin del tracto
genital por EGB y la presentacin de rotura
prematura
de
membranas
y
parto
pretrmino.

Segn distintas series, EGB es responsable del 529% de los casos de ITU en gestantes

-SOGC Clinical Practice Guideline. Diagnosis and


Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol
Can 2007;29(3): 261-66
Infeccin por SBHGB
Tratamiento
ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con
infeccin por estreptococo B-hemoltico del
grupo B (SBHGB)Cul es el antibitico que
est indicado?:

Tratamiento
Gestantes no alrgicas a la penicilina

Penicilina G

a. Ciprofloxacina
b. Gentamicina
c. Cefuroxima
d. Ampicilina
e. Claritomicina

dosis inicial de 5 millones IV y 2,5 millones


cada 4 h hasta el final del parto.

Ampicilina
2 g IV al inicio y 1 g cada 4 h hasta el final
del parto.

Comentario
Gestacin
e
infecciones
por
estreptococo agalactiae (EGB)
Corioamnionitis y endometritis
La incidencia de corioamnionitis en
portadoras de EGB se ha estimado en el 2.9% y
la de endometritis en el 2%,

La via ms frecuente de infeccin es la ascendente, a


partir de vagina y cervix colonizados por EGB .
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Streptococo agalactiae

-Andreu A, Sanfeliu I, Vinas L et al. Grupo de


Microbiologos para el Estudio de las Infecciones de
Transmisin Vertical. Declive de la incidencia de la
sepsis perinatal por SGB (Barcelona 19942001).
-Relacin con las polticas profilcticas. Societat
Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia
Clinica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(4):
174-179.

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27

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

-Centers For Disease Control and Prevention.


Prevention of perinatal group B streptococcal
perinatal disease. Revised guidelines from CDC.
MMWR 2002; 51: 1-22.
ITU y gestacin

-Delzell

JE, Lefebre ML. Urinary tract infections during


pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: 713-721.
Tratamiento

Diagnstico
ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta
fiebre y escalofros. En el examen fsico se
encuentra PPL positivo Cul es el diagnstico
ms probable? :
a. Brucelosis
b. Cistitis aguda
c. Pielonefritis aguda
d. Fiebre tifoidea
e. Absceso renal

ENAM 2013-A (35) : Tratamiento de ITU en


gestante:
a. Eritromicina
b. Ciprofloxacino
c. Macrodantina
d. Gentamicina
e. Doxiciclina
Comentario

Comentario
Gestacin e ITU

Cistitis aguda
Incidencia : 1,5% durante el embarazo
Cuadro clnico: disuria, polaquiuria, miccin
urgente (sndrome miccional), acompaado a
menudo de dolor suprapbico,

ITU y gestacin
Se pueden utilizar sin riesgo los antibiticos
de la categora B :
-Penicilinas: amoxicilina-cido clavulnico
-Cefalosporinas
-Aztreonam

-Nitrofurantoina

-Fosfomicina-trometamol

Pielonefritis aguda
Incidencia : 1-2%
Suele presentarse en el ltimo trimestre y es
casi siempre secundaria a una bacteriuria
asintomtica no diagnosticada previamente o
no tratada correctamente .

fiebre, sudoracin,
escalofros y dolor lumbar intenso y
constante. La exploracin fsica suele
Cuadro

clnico:

ser
muy
demostrativa:
puopercusin lumbar positiva.

la

-Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y


urinario durante el embarazo. Tratado de Ginecologa,
Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo I.
Edit. Panamericana, 2003.

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Bacteriuria asintomtica y cistitis


De eleccin
Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h,
Oral 7 das
Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, Oral 7
das
Cefixima 400 mg/24 h, Oral 7 das
Alternativa
Fosfomicina trometamol 3 g, Oral
(dosis nica)
Nitrofurantoina 50-100 mg/6 h, Oral 7
das

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28

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

Pielonefritis aguda extrahospitalaria


Amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h, i.v. 14
das
Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h, i.v. 14
das
Ceftriaxona 1 g/24 h, i.v. i.m. 14 das

PLUS MEDIC A

La infeccin urinaria conlleva un mayor


riesgo de parto pretrmino, de recin nacidos
con bajo peso y por todo ello aumento de la
morbi-mortalidad perinatal.

-Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y


urinario durante el embarazo. Tratado de
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. Tomo I. Edit. Panamericana, 2003.
-Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of
lower urinary tract infection in pregnancy. Int J
Antimicrob Agents 2001; 17: 279-282
-Vzquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic
urinary tract infections during pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Gestacin e infeccin por VIH
Contraindicaciones
ENAM 2013-A (60) (12): Antiretroviral que
est contraindicado en gestantes:
a. Nevirapina
b. Epivir
c. Efavirenz
d. Zidovudina
e. Lamivudina/Zidovudina
Drogas antiretrovirales en el
embarazo
- En el esquema a utilizar no deben

usarse

Hidroxiurea

ni

Efavirenz

- No debe indicarse el Indinavir durante el


tercer
trimestre
por
el
riesgo
de
hiperbilirrubinemia y clculos renales en el
recin nacido.
-Los
inhibidores
de
las
potencialmente aumentan el
hiperglicemia en el embarazo.

proteasas,
riesgo de

La Zidovudina (AZT), el Epivir (3TC) y


la Nevirapina son las nicas drogas
con estudio farmacocintico en
mujeres embarazadas.
Mujer VIH (+) sin TAR previa
- El inicio de TAR se basa en los mismos
parmetros utilizados en no embarazadas,
sin embargo es necesario considerar riesgos y
beneficios.
- Si la carga viral es < 20.000 copias y
linfocitos CD4 : 500 cel/ml usar:
Embarazo: iniciar Combivir (Lamivudina
/Zidovudina) a las 14 semanas y continuar
hasta inicio del parto.
Intraparto: AZT endovenoso, dosis de carga
2 mg/kg/peso en una hora, seguido por
infusin continua de 1 mg/kg/h, hasta el
nacimiento.

Si la va del parto es cesrea electiva se utiliza


AZT endovenoso 3 horas previas. Esquema
alternativo dosis simples de Nevirapina (200
mg/oral) al inicio del trabajo de parto.
Neonato: AZT en jarabe 2 mg/kg cada 6
horas por 6 semanas, iniciado a las 8 a 12
horas de vida.

(teratognicos).

En prematuros se sugiere reducir la dosis a 1,5


mg/kg cada 12 horas.
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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


- Si la carga viral est entre 10.000 a 20.000
copias y/o linfocitos CD4 < 500 cel/ml:
Comentario

Embarazo: usar TAR con un rgimen que


incluya AZT.

Esquema alternativo Combivir


Nevirapina desde las 14 semanas.

El tratamiento en la mujer embarazada


es el mismo que en la no grvida. Se
considera seguro y eficaz.

ms

Miller K, Scott M. Tuberculosis in pregnancy: interac


tions, diagnosis, and management. Clin Obstet
Gynecol. 1996;39:120-42.

Intraparto: AZT endovenoso.

Frmacos de primera lnea: rifampicina,


isoniacida, y etambutol
Anormalidades observadas
(1-6%)

-Winn H, Hobbins J: Clinical Maternal-Fetal Medicine.


Parthenon Publish Group 2000; Cap 26
-Boletn de Epidemiologa N 13, Diciembre, 2000.
CONASIDA. Ministerio de Salud
-Boletn de Epidemiologa N 12. Segundo semestre
ao 2000. CONASIDA. Ministerio de Salud
-La mujer y la infeccin por el VIH/SIDA: Estrategia
de prevencin y atencin. Organizacin Panamericana
de Salud, 1999
TBC y gestacin
Tratamiento
ENAM 2013-A (70) : Gestante con
antecedente de infeccin por VIH , se le hace el
diagnstico de tuberculosis pulmonar Cul es
el medicamento que se le debe indicar?
a. Ciprofloxacino
b. Cicloserina
c. Amikacina
d. Etambutol
e. Claritromicina

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en los fetos

No supera la frecuencia hallada en fetos no


expuestos a frmacos antituberculosos,
Pirazinamida
Ha sido empleada universalmente sin
problemas aparentes; no hay evidencia de
riesgo suficiente para su uso .

Raja B, Schluger N. Tuberculosis and pregnancy.


Sem Resp Crit Care Med. 1998;19(3):295306.
La isoniacida, rifampicina y etambutol atraviesan
la placenta fcilmente. La isoniacida es secretada
por la leche materna; el lactante solo recibe 20%
de la droga, de las dems el 11%
RPM
Manejo
ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38 semanas
con
RPM
y
fiebre,
se
confirma
corioamnionitis, leucocitos 15 000 con
bastones 3% Cul es el manejo ms
adecuado?

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30

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


a. Cobertura ATB y cesrea
b. Inducir el parto
c. Slo antibiticos
d. Realizar ecografa obsttrica
e. Solicitar hemocultivos seriados

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RPM
Diagnstico
El diagnstico de la RPM se realiza
combinando la sospecha clnica, la
historia clnica de la paciente y algunas
pruebas diagnsticas.
La historia referida por la paciente tiene
una confiabilidad del 90%.
Los exmenes recomendados son:
La especuloscopa con visualizacin de la
salida de lquido
amnitico mediante
maniobra de Valsalva y Tarnier (compresin
manual del abdomen materno).
La prueba de nitrazina y la cristalografa

Anamnesis
La forma clsica de presentacin clnica de la
rotura prematura de membranas es un "chorro"
de lquido transparente o amarillo claro.
Examen fsico
El mejor mtodo de confirmar el diagnstico de
RPM es la observacin directa del lquido
amnitico que sale del canal cervical o su
coleccin en el fondo de saco vaginal.
Ecografa
No es diagnstica . Un bajo volumen de lquido
amnitico en la ecografa inicial puede indicar
RPM (50-70%).
Cristalizacin en hojas de
helecho

Es el Test ms utilizado

La secrecin vaginal se extiende en una


laminilla de vidrio y se deja secar al aire
(no con calor) y se examina al
microscopio para buscar la presencia de
un patrn arborizado (helecho).

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Cristalizacin en hojas de helecho


MANEJO
Y
TRATAMIENTO
EN
EMBARAZOS DE MAYORES DE 34
SEMANAS:
La conducta obsttrica debe estar orientada a
la finalizacin de la gestacin, confirmada la
MADUREZ pulmonar posterior a la cobertura
antibitica de 48 h.

Por lo tanto en la paciente del caso debido a que


tiene ms de 34 semanas de gestacin y adems
corioamnionitis se debe indicar cobertura
antibitica y cesrea.

-American College of Obstetricians and


Ginecologists. Premature Rupture of Membranes.
ACOG Practice American College of Obstetricians
and Ginecologists.
Obstet Gynecol 2007;
109(4);1007-18.
-Cochrane database of systematic reviews Planned early versus expectant management for
prelabour ruptura of membranes at term. Cochane
review. Cochrane database of systematic reviews
2006, Oxford.
Mola hidatiforme
Diagnstico
ENAM 2013-A (55) : Diagnstico de mola
hidatiforme:
a. RMN plvica
b. TC plvica
c. Radiografa de abdomen
d. Ecografa obsttrica

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31

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


e. Dosaje de estradiol

PLUS MEDIC A

Comentario
El ultrasonido abdominal o
transvaginal
tienen una sensibilidad hasta del 85% para
detectar miomas de 3 o ms centmetros.

La resonancia magntica tiene una


mayor
sensibilidad y especificidad que el resto de los
exmenes de imagenologa para el estudio de los
miomas. Su limitante es el costo. Se recomienda en
casos de dificultad diagnstica.

Hidatiforme (griego)= racimo de uvas


Mola (latin) = piedra de molino.
Mola hidatiforme completa
Criterios diagnsticos
Sangrado vaginal (89 a 97% )
El sintoma
importante

Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S,


Olesen F. Evaluation of the uterine cavity with
magnetic
resonance imaging, transvaginal sonography,
hysterosonographic examination, and diagnostic
hysteroscopy. Fertil Steril 2001;76:350357

signo

clnico

ms

Beta-hCG mayor de 100.000 UI


En embarazos tempranos.

Altura uterina mayor a la esperada (50%)

Complicaciones
ENAM 2013-A (50) : Complicacin ms
frecuente de la mola hidatiforme:

Para la edad gestacional, lo cual se produce


por una amplia proliferacin trofoblstica
secundaria a un elevado nivel de Beta-hCG.

a. Anemia
b. Hipertiroidismo
c. Preeclampsia
d. Infeccin
e. Hemorragia uterina
Mola hidatiforme
Se caracteriza por una hiperplasia

trofoblastica y por la tumefaccion


edematosa
de
las
vellosidades
corionicas. EL diametro oscila entre 0,1
y 3 cm, adquiriendo la morfologia de
bandas y cumulos de vesiculas (como
racimos de uvas).
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Mola hidatiforme

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Complicaciones
Mdicas
-Anemia por prdida crnica
-Toxemia
-Fallo cardaco
-Hipertiroidismo
-Sepsis
Embolia de tejido trofoblstico
Cursa con insuficiencia respiratoria
aguda con disnea y cianosis. En las
primeras 24 horas tras la evacuacin de
un tero de tamao >16 semanas.

Se agrava por la anemia e hipertiroidismo.


Quistes teca-lutenicos
Pueden
condicionar
su
rotura,
hemorragia o infeccin que requeriran
urgente solucin quirrgica.
Persistencia
de
enfermedad
trofoblstica no invasora
10% de los casos.
Evolucin a coriocarcinoma
3-5% de los casos.

-Elizabeth I, Donald P, Colleen F, Ross S.


Gestational Trophoblastic Disease.
Clinical Obstet Ginecol 2007; 50(1): 112-122.
-Sarah N, Michael J. Gestational trophoblastic
neoplasia management: an
update. Curr Opin Oncol 2007; 19(5): 486491.
Oligoamnios
Manejo
ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofsico fetal
(PBF) 8/10, gestacin de 40 semanas y
oligoamnios Cul es la conducta ms
adecuada? :

Oligoamnios
Manejo
Manejo anteparto: Realizacin de Perfil
biofsico y estudio Doppler semanal hasta las
36.6 semanas y a partir de la semana 37.0
cada 72 horas. Estimacin de peso fetal cada
dos semanas.
Finalizacin de la gestacin
Se mantendr una conducta expectante hasta
las 40 semanas de gestacin si el control de
bienestar fetal es normal.
Por encima de las 37 semanas ante
condiciones cervicales favorables (Bishop > 6)
valorar la finalizacin de la gestacin.
Manejo del parto: Se debe realizar
monitorizacin
continua.
Realizar
amnioinfusin en aquellas pacientes con
alteraciones del registro.
Perfil biofsico del feto (PBF)
Es una prueba biofsica de bienestar .
Indicaciones: en el caso de la existencia de
oligoamnios, este perfil debe realizarse
diariamente.
Siguiendo lo planteado por Manning :
Durante 30 minutos se evaluaron los
parmetros:
1) Movimientos fetales corporales
2) Movimientos fetales respiratorios
3)Tono fetal
4)Volumen del lquido amnitico
5)La frecuencia cardiaca fetal

Es un parmetro que se evala a travs del


cardiotocgrafo (CTG), donde se analiza la curva de
la frecuencia cardiaca fetal y su comportamiento con
respecto a la dinmica uterina o sea a las
contracciones.

a. Realizar doppler diario


b. Amnioinfusin
c. PBF diario
d. Terminar el embarazo
e. Peso fetal diario
Comentario

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Violacin y gestacin
Manejo
ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer que
ha sufrido violacin Cul es el mtodo
anticonceptivo que se debe indicar?:
a. DIU
b. Diafragma
c. Estrgenos
d. Anticoncepcin postcoital
e. Medroxiprogesterona

Comentario

Comentario
Se puede recurrir a la anticoncepcin de
emergencia despus de una relacin sexual sin
proteccin; cuando falla la anticoncepcin o el
anticonceptivo se usa incorrectamente, y en
caso de agresin sexual.

El rgimen recomendado por la OMS para las


pldoras anticonceptivas de emergencia es una dosis
de 1,5 mg de levonorgestrel administrada en los
cinco das (120 horas) posteriores a la relacin
sexual sin proteccin
Corioamnionitis

c. Recuento de leucocitos > 250 en el lquido


amnitico
d. Recuento de leucocitos > 50 en el lquido
amnitico
e. Recuento de leucocitos > 300 en el lquido
amnitico

Corioamnionitis
En condiciones normales el lquido amnitico
debe ser estril, por lo que no debe haber
leucocitos. Se considera un resultado positivo
si presenta > 50 leucocitos/mm .

-Ortiz U, Rebolledo M, Alvarado R. Correlacin


entre corioamnionitis histolgica y clnica en
pacientes con ruptura prematura de membranas
mayor de 12 horas. Revista De Ginecologa [online]
2008 [fecha de acceso 30 de Marzo del 2008]
Espina bfida
Deficiencia de cido flico
ENAM 2013-B(65) : Qu se debe indicar
para prevenir la espina bfida:

Diagnstico

a. Fierro
b. cido flico
ENAM 2013-B (30) : Cul es el examen que confirma
c. Vitamina B12
el diagnstico de corioamnionitis? :
d. Vitamina B6
e. Vitamina B3
a. Recuento de leucocitos > 200 en el lquido
amnitico
Comentario
b. Recuento de leucocitos > 150 en el lquido
amnitico

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Espina bfida
Se conoce como Espina Bfida a un grupo
heterogneo de malformaciones congnitas
del Sistema Nervioso Central, ocasionadas
por una falla en el cierre del tubo neural
durante la embriognesis; en el cual el arco
posterior de la columna vertebral se
encuentra incompleto o ausente.
Prevencin
Estudios de investigacin sugieren que los
defectos del tubo neural disminuyeron un
40 %, en los cinco aos posteriores al inicio
de la suplementacin con cido flico , con
mayor significancia para espina bfida que
para anencefalia

Rotura uterina
Diagnstico clnico
ENAM 2013-B (14): En una gestante a la
palpacin se encuentra las partes fetales muy
cercanas a la piel .Cul es el diagnstico ms
probable?
a. Placenta previa
b. Desprendimiento prematuro de placenta
c. Vasa previa
d. Rotura del seno marginal
e. Rotura uterina
ROTURA UTERINA
Rotura inminente

Una mujer con posibilidad de embarazarse debe


ingerir 0.4mg de cido flico por da durante el
perodo periconcepcional (desde tres meses antes
hasta tres meses despus de la gestacin). En caso de
antecedente de un hijo con defecto del tubo neural la
dosis debe aumentar a 4.0 mg/da.

-Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock III JW,


Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA,
Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB,
D'Alton ME, Farmer DL for the MOMS Investigators.
A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal
Repair of Myelomeningocele. N Engl J Med 2011;
364:993-1004.
-Aparicio MJ. Espina bfida abierta Asociacin
Espaola de Pediatra- Protocolo Diagnostico
Teraputicos, 2008: 129-134. Acceso a pgina:
junio 2013

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-Angustia debido a la intensidad y la


persistencia de los dolores.
-Taquicardia y fiebre.
- A la palpacin es notable el contraste entre el
cuerpo uterino contrado al mximo y el
adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del
segmento inferior.

Prximo a este anillo limtrofe (anillo de Bandl) se


tocan los ligamentos redondos sumamente tensos en
forma de cordones duros y muy dolorosos.
-Las contracciones, cuando no han dado lugar a
la presencia de un sndrome de tetanismo
uterino, se suceden con intervalos cada vez
ms cortos.
-Al tacto podemos encontrar una presentacin
encajada o fija sobre el estrecho superior.
-Los latidos fetales, cuando estos an no han
desaparecido, se perciben con dificultad debido
a la actividad contrctil del tero.
Rotura uterina consumada

Signo casi patognomnico : cesacin de las


contracciones uterinas despus de un brusco
dolor en el abdomen, localizado casi siempre en
el sitio topogrfico que corresponde al punto del
desgarro.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A


Falsa mejora
Inmediatamente despus, la mujer presenta
una sensacin de alivio por la desaparicin de
las contracciones, pero al mismo tiempo
aparece un estado sincopal de acuerdo con la
intensidad de la hemorragia y el cambio de la
presin intraabdominal.
A la palpacin es posible descubrir
las partes fetales muy cercanas a la
piel en una actitud, a veces,
fcilmente variable.

Si no se confirma una diabetes


manifiesta, una glucemia basal igual o
mayor de 92 mg/dL pero menor de 126
mg/dL diagnostica diabetes gestacional.
Test de tolerancia al glucosa

Puede encontrarse la matriz completamente


retrada en la fosa iliaca o en el flanco opuesto a
donde se encuentren las partes fetales.
Si el producto ha pasado a la cavidad abdominal
puede encontrarse una solucin de continuidad y
apreciarse su extensin, direccin y profundidad.
Por la auscultacin se comprueba que han
desaparecido los latidos fetales.

Si la glucemia basal es menor de 92 mg/dL, se


deber realizar una prueba de tolerancia oral a la
glucosa con 75 g de glucosa, entre las semanas 24 y
28 de gestacin.
En la siguiente tabla tenemos los valores
diagnsticos (IADPSG 2010) :

Diabetes y gestacin
Diagnstico
ENAM 2013 B (15): Gestante 14 semanas
con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl ,
antecedente de RN 4.3kg, Cul es el
diagnstico ms probable?:
a. Glicemia en ayunas alterada
b. Hiperglicemia por estrs
c. Diabetes mellitus tipo 2
d. Prediabetes
e. Diabetes gestacional
Determinar la glicemia basal, al azar
y HB glicosilada
En la primera valoracin prenatal se debe
determinar glucemia basal, hemoglobina A1c
o una glucemia al azar, para detectar
tempranamente las diabetes no reconocidas
previamente e iniciar tratamiento y seguimiento en
igual forma como se hace con las diabetes
previas al embarazo.

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Uno o ms de estos valores, con una carga de 75


g de glucosa, deben ser igualados o excedidos
para el diagnstico.

Parto pretrmino
Diagnstico

ENAM 2013 B (16): Gestante de 35


semanas, presenta. Al examen: boramiento
del crvix mayor al 50% y dilatacin de 5 cm. El
diagnstico ms probable es:
A. Aborto inminente
B. Amenaza de aborto
C. Aborto inevitable
D. Parto pretrmino
E. Aborto
Comentario

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Amenaza de parto pretrmino

Alteraciones de la frecuencia cardiaca

Entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin :


Dinmica
uterina:
presencia
de
contracciones uterinas con una frecuencia de
1 cada 10 minutos, de 30 segundos de
duracin palpatoria, que se mantienen
durante un lapso de 60 minutos .
Crvix uterino: borramiento del 50% o
menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm

Trabajo de parto pretrmino


Dinmica uterina : igual o mayor a la
descripta para la definicin de amenaza de
parto prematuro.
Crvix uterino: borramiento mayor al 50%
y una dilatacin de 4 cm. o ms.
Parto pretrmino o prematuro
Es todo parto que ocurra despus de la
20 semanas de gestacin y antes de la
semana 37 o antes de los 259 das
posconcepcionales.

Taquicardia: LCF basal > a 160 l x min por


estimulacin simptica.
Bradicardia: LCF basal < a 120 l x min.
Irregularidad de los latidos fetales

a.Independiente
uterinas:

de

las

contracciones

- Espicas:
Cada rpida con pronta recuperacin.

- Ascensos transitorios:
Aumento de corta duracin.

Sufrimiento fetal
Dips I: fisiopatologa

- Oscilaciones rtmicas.

ENAM 2013 B (17): Cul es el mecanismo


que origina los Dips I?
a. Compresin del cordn umbilical
b. Oligohidramnios
c. Circular de cordn
d. Compresin de la cabeza fetal
e. Alteracin de la reserva fetal de O2 fetal
Sufrimiento fetal
Cuadro clnico
Expulsion de meconio

Reciente: "como pur de arveja": pastoso,

verde, suspendido en lquido amnitico.


Antiguo: "como mate cocido": disuelto
en lquido amnitico

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b.Dependiente de las contracciones uterinas:


DIps o desaceleraciones

Dips I

Frecuencia basal de 140 x min., disminuye con


contracciones uterinas y vuelve a la misma
frecuencia.
Mecanismo: reflejo vagal desenca- denado por
la compresin de la cabeza fetal.

Son ms frecuentes durante el perodo expulsivo y


ante RPM.

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Dips II

Frecuencia basal que persiste hasta la mitad


de la contraccin, luego a 90 - 100 por
minuto y tarda 20 en recuperarse.
Mecanismo:
alteraciones
en
la
reserva de O2 fetal; el feto no tolera el
perodo
transitorio de hipoxia que
desencadena la contraccin uterina.

Son indicadores precoces de hipoxia o asfixia


fetal

Es una enfermedad con predisposicin familiar, de


herencia de tipo recesiva.
Preeclampsia, en el Per
Es la segunda causa de muerte materna
( 17 a 21%).
Incidencia: 10-15 % en la poblacin
hospitalaria. Mayor en la costa. La
mortalidad es mayor en la sierra.

Se relaciona con 17 a 25% de las muertes


perinatales y es causa principal de restriccin
del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).

Dips III

Bradicardia de instalacin y terminacin


brusca (pueden estar o no relacionadas con
las contracciones uterinas). Generalmente su
comienzo y finalizacin son bruscos.
Mecanismo: por hipoxemia secundaria
a interferencia de la circulacin
como compresin de cordn, circular de
cordn, oligoamnios.

Preeclampsia
Prevencin
ENAM 2013 B (18): Cul es el
medicamento que se debe indicar para la
prevencin de preeclampsia en la poblacin
peruana?:
a.Calcioantagonistas
b. Insulina
c. Clopidogrel
d. Alfametildopa
e. Aspirina
Comentario
Preeclampsia
Es la hipertensin que aparece despus de las
20 semanas de gestacin y que se acompaa de
proteinuria
significativa
,
denominndose
eclampsia
cuando
la
hipertensin se acompaa de convulsiones
y/o coma .

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-Snchez S. Anlisis de la mortalidad materna en


la Disa V Lima Ciudad. Periodo 2000- 2004.
Direccin de Epidemiologa. Disa V Lima Ciudad
-National Heart, Lung, and Blood Institute. Report
of the Working Group on Research on
hypertension during pregnancy. 27 de abril de
2001.
-Committee on Terminology of the American
College of Obstetricians and Gynecologists and
National High Blood Pressure Education Program.
-Chirinos J. Incidencia y caractersticas de la
enfermedad hipertensiva en el embarazo: Estudio
retrospectivo a nivel del mar y en la altura. Acta
Andina. 1995;4(1):25-34.
Qu porcentaje de las pacientes con
HTA crnica desarrollan preeclampsia?
Cerca de 20 a 25% de mujeres con hipertensin
crnica desarrollan preeclampsia.

EL 14% de los casos es de HTA secundaria debido


trastornos renales, endocrinos , metablicos, o
inmunolgicos.
Cul
es
el
mecanismo
de
la
preeclampsia?
Hay una invasin anormal de las arteriolas

espirales por el citotrofoblasto .


Es un defecto en la implantacin o placentacin- lo
que resulta en disfuncin endotelial y reduccin de la
perfusin uteroplacentaria.
Cules son los hallazgos en los estudios
sobre preeclampsia en el Per?
-Las mujeres con niveles bajos de folatos en
plasma aumentan el riesgo de desarrollar
preeclampsia, lo que no se asocia con el
genotipo T/T (MTHFR C-T677).

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-El retinol y el colesterol HDL altos en plasma
de la gestante disminuyen el riesgo de PE.
-Los niveles altos de triglicridos y
homocistena aumentan el riesgo de tener PE.
- El aumento del receptor soluble de citoquina
TNF- y de TGF-b1 incrementan el riesgo de
PE, especialmente en mujeres con evidencia
de inflamacin sistmica.
Tratamiento de la preeclampsia
Aspirina a dosis bajas en mujeres con
preeclampsia previa de inicio precoz.
Los bloqueadores de canales de calcio son
muy tiles.
Los
simpatolticos
son
usados,
especialmente en la hipertensin crnica,
pero no influyen en la progresin de la
enfermedad.

No usar diurticos.
No usar inhibidores de
convertidora de angiotensina.

la

Talento a su servicio!
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enzima

Cmo acta la aspirina?


Sabemos que el cido acetil saliclico inhibe la
formacin del tromboxano A2 , el cual es un
poderoso proagregante. Esto se logra al
inhibir a la la ciclooxigenasa (COX).
Al disminuir el tromboxano (TXA2),

modifica la relacin PGI2/TXA2 y tiende a


restablecer el balance fisiolgico alterado
por la invasin trofoblstica fallida.

-Merviela P, Carbillon L, Challierb JC, Rabreaud M,


Beaufilse M, Uzan S. Pathophysiology of
preeclampsia: links with implantation disorders.
Review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2004;115:13447.
-Zybina TG, Zybina EV. Genome multiplication In the
tertiary giant trophoblast cells in the course of their
endovascular and interstitial invasion into the rat
placenta decidua basalis. Early Pregnancy: Biology
and Medicine. 2000;4(2):1099-109.

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