captulo

Isquemia mesentrica

Srgio Carlos Nahas

Marcelo Rodrigues Borba

sumrio
Sumrio
Introduo
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clnico
Diagnstico
Tratamento
Concluso
Referncias bibliogrficas

Introduo

A isquemia mesentrica causada pela diminuio ou

interrupo abrupta do fluxo sanguneo do territrio vascular da artria mesentrica superior e/ou inferior. A isquemia mesentrica pode ser causada pela ocluso arterial parcial ou completa, em decorrncia de trombose ou embolia
arterial, vasoconstrico esplnica, trombose venosa ou estrangulamento mecnico de um segmento intestinal.
A isquemia mesentrica pode ter consequncias clnicas graves, levando necrose intestinal com repercusso sistmica intensa, acompanhada de sepse, choque,
ocorrendo o bito ou evoluindo com sndrome do intestino curto. Portanto, o diagnstico deve ser rpido, e o tratamento da doena, realizado em carter de urgncia.1
Neste captulo, sero discutidas a isquemia mesentrica aguda, suas causas, quadro clnico, diagnstico e tratamento preconizado.
Epidemiologia

As causas de isquemia mesentrica aguda mais comuns so embolia da artria mesentrica superior ou inferior (50% dos casos), trombose da artria mesentrica
superior ou inferior (20%), trombose venosa mesentrica (5%) e isquemia no obstrutiva (25%). A mortalidade
nesses casos atinge 60%.3
So fatores de risco para a isquemia mesentrica aguda: idade, arritmias cardacas, neoplasias malignas, insu-

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ficincia cardaca, infarto do miocrdio, doena cardaca

valvar, aterosclerose e outras situaes de hipofluxo sanguneo. Nos ltimos anos, a incidncia da isquemia mesentrica aguda vem aumentando em virtude da maior
faixa etria da populao em geral e do maior nmero de
doenas cardacas sob controle clnico, alm de procedimentos cirrgicos cada vez mais sofisticados e frequentes
nos pacientes mais idosos.2
Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia da isquemia mesentrica aguda, necessrio conhecer a anatomia da vascularizao intestinal.
 Tronco celaco: origina-se da parede anterior da
aorta e d origem a artria heptica comum, a artria esplnica e a gstrica esquerda. Em 75% dos casos, a artria
heptica origina a artria gastroduodenal, que, por sua
vez, origina a artria gastroepiploica direita e as artrias
pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior. A
artria gastroepiploica direita comunica-se com a artria
gastroepiploica esquerda, que surge da artria esplnica
em 90% dos casos. A artria gstrica direita origina-se da
artria heptica e anastomosa-se com a artria gstrica esquerda ao longo da pequena curvatura gstrica. Devido a
esse amplo suprimento sanguneo arterial, a isquemia gstrica um evento extremamente raro.17
 Artria mesentrica superior (AMS): surge logo
abaixo do tronco celaco originando a artria pancreatoduodenal inferior, os ramos jejuno-ileais, a artria leo-ceco-apndico-clica e a artria clica mdia e seu ramo
direito. Essas artrias vo irrigar o pncreas, todo o intestino delgado e o clon direito e transverso at o ngulo
esplnico, sendo, portanto, de importncia vital na vascularizao do territrio esplncnico.
 Artria mesentrica inferior (AMI): sai da aorta
cerca de seis centmetros abaixo da artria mesentrica superior dando os ramos arteriais clico esquerdo, artrias
sigmoideas e retais. responsvel por toda a irrigao do
clon esquerdo e reto.

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Paciente crtico: diagnstico e tratamento seo 6 sistema gastrointestinal

O territrio esplcnico possui uma extensa rede de vasos colaterais que protegem o intestino em perodos transitrios de perfuso tecidual inadequada. O eixo celaco e
a AMS comunicam-se principalmente por meio das artrias pancreaticoduodenais superiores e inferiores. A AMS
e a AMI apresentam a arcada marginal de Drummond e a
arcada de Riolan que ligam esses dois importantes vasos,
permitindo a compensao do suprimento sanguneo do
clon em casos de isquemia ou em procedimentos cirrgicos. Outra comunicao importante arterial ocorre entre a AMI e a artria ilaca interna atravs das artrias retais ou tambm chamadas de hemorroidrias.17
Existem vrios mecanismos que controlam a irrigao
mesentrica tanto no hipofluxo quanto no perodo ps-prandial.4 Os mecanismos intrnsecos responsveis pela
preservao da circulao esplncnica so ativados pelo
baixo fluxo sanguneo intestinal e incluem o relaxamento
da musculatura lisa arterial e a resposta metablica da adenosina e outros metablitos decorrentes da isquemia da
mucosa intestinal. J os mecanismos extrnsecos incluem
o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema nervoso simptico e a vasopressina, que so ativados e regulam o fluxo mesentrico conforme a necessidade.5
O territrio esplncnico pode suportar uma queda do
fluxo sanguneo de 75% por um perodo de at doze horas sem leso tecidual, principalmente pela maior extrao de oxignio e pela abertura da circulao colateral. Entretanto, aps esse perodo, h uma vasoconstrio do
territrio isqumico levando a um aumento da presso de
perfuso e diminuio do fluxo sanguneo colateral, que
pode persistir mesmo aps o reestabelecimento do fluxo
sanguneo, levando a uma progresso da leso tecidual devido a isquemia intestinal.6
As principais causas de isquemia mesentrica aguda
so, em ordem decrescente, a embolia arterial, a trombose arterial, a trombose venosa e, por ltimo, as isquemias
no oclusivas.
A embolia arterial mesentrica ocorre principalmente em decorrnca ao deslocamento de um trombo proveniente do corao (trio esquerdo, ventrculo esquerdo ou
valva cardaca) que atinge o vaso sanguneo. Esse mbolo
segue preferencialmente pela artria mesentrica superior,
em virtude principalmente do seu maior calibre e angulao na origem na aorta.3
A trombose arterial mesentrica ocorre como consequncia de uma doena aterosclertica, geralmente em
pacientes com histria de isquemia intestinal crnica
(claudicao intestinal), no estando relacionados a estado de hipercoagulabilidade, como na trombose mesentrica venosa.7,8
A trombose venosa intestinal leva a um aumento da
resistncia ao fluxo sanguneo venoso, provocando um
edema da parede intestinal, extravasamento de lquido

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para a luz do intestino com consequente hipotenso sistmica e um aumento da viscosidade sangunea, resultando em diminuio do fluxo arterial, hemorragia submucosa e infarto intestinal.1 A trombose venosa intestinal
ocorre mais comumente em indivduos com estado de hipercoagulabilidade, hipertenso portal, trauma abdominal fechado, infeco intra-abdominal, prancreatite, esplenectomia e neoplasias.9
A isquemia mesentrica no oclusiva tende a ocorrer
em indivduos com doena vascular aterosclertica exuberante. A hipotenso sistmica leva, concomitantemente a uma srie de mecanismos para preservar o fluxo sanguneo cerebral e cardaco, a uma vasoconstrio
mesentrica, ocasionando principalmente isquemia da
mucosa intestinal, que necessita geralmente de um aporte de oxignio maior para manter sua viabilidade.10
Quadro clnico

Os pacientes com isquemia mesentrica aguda de causa arterial apresentam dor abdominal difusa, distenso abdominal, nuseas, vmitos, parada de eliminao de gases e fezes e podem evoluir rapidamente com hipotenso
arterial e comprometimento sistmico grave.
Sudorese, desidratao, queda da diurese, febre e taquicardia so sinais associados a isquemia mesentrica
aguda arterial.
Na isquemia mesentrica aguda decorrente de trombose venosa, o quadro pode ser mais insidioso, com menor repercusso geral para o paciente, podendo apresentar dor abdominal incaracterstica por perodos de at duas
semanas at o diagnstico.11
Nos pacientes com isquemia mesentrica por hipofluxo do territrio esplncnico, a dor abdominal no um
achado referido em at 25% dos pacientes, que geralmente apresentam um quadro sistmico predisponente a isquemia, como hipotenso decorrente de quadro de insuficincia cardaca congestiva, hipovolemia ou arritmias
cardacas.
Na isquemia intestinal aguda, o quadro clnico abdominal inicial pode ser desproporcional dor relatada pelo
paciente, devido ausncia de acometimento parietal.
Com a progresso da isquemia, h um acometimento
transmural do intestino levando a um quadro de peritonite localizada ou difusa.17 Em pacientes que possuem os
fatores predisponentes j citados para isquemia e que se
apresentam com distenso e dor abdominal difusa, rpida deteriorao do estado geral e comprometimento sistmico, o diagnstico de isquemia mesentrica aguda deve
ser prontamente investigado.
A isquemia que envolve o territrio da artria mesentrica superior leva ao comprometimento extenso do delgado, com distenso, dor abdominal e vmitos fecaloides

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ou de estase. Em virtude da translocao bacteriana, um

quadro sptico rapidamente se instala, com febre, taquicardia e hipotenso arterial. Alterao neurolgica acontece em cerca de um tero dos pacientes idosos.12 O exame
fsico abdominal demonstra dor e distenso abdominal
com a ausncia de rudos hidroareos, a irritao peritoneal est presente com frequncia, alm de desidratao e
cianose de extremidades. Quando o comprometimento arterial da artria mesentrica inferior, o clon esquerdo
o mais afetado e, apesar de poder no evoluir com sinais
clssicos de irritao peritoneal, pode demonstrar um quadro de distenso abdominal e presena de hematoquezia.
Diagnstico

O diagnstico de isquemia mesentrica aguda deve

ser feito rapidamente considerando-se o exame fsico e
dados importantes da histria clnica do paciente com relao aos fatores de risco j debatidos neste captulo. Um
tero dos pacientes com isquemia mesentrica por embolia j tiveram outro evento emblico no passado, enquanto, nos casos de trombose venosa mesentrica, existe um
histrico de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em cerca de metade dos pacientes.13 Portanto, a
histria clnica e o exame fsico so fundamentais para a
suspeita diagnstica de isquemia mesentrica aguda.
O diagnstico precoce fundamental para uma boa
evoluo desses pacientes. Entretanto, muitas vezes os sinais e os sintomas de uma isquemia intestinal aguda so
inespecficos, e os pacientes necessitam de exames complementares para o correto diagnstico.14
Os exames laboratoriais so simples de serem realizados, porm, um exame normal no descarta a possibilidade de isquemia intestinal. As principais alteraes nos
exames laboratoriais so a presena de leucocitose, o aumento do hematcrito decorrente da hemoconcentrao,
a acidose metablica e a elevao do lactato.15,16
A radiografia simples de abdome um exame inespecfico e apresenta-se normal em at 25% dos casos, entretanto, pode apresentar distenso de alas do delgado ou
do clon, dependendo da artria comprometida, edema
da parede intestinal e, por vezes, pneumoperitnio, quando houver perfurao de ala intestinal.1
A ultrassonografia com Doppler pode visualizar uma
estenose ou ocluso nos ramos vasculares principais, entretanto, em virtude da frequente distenso abdominal,
um exame que apresenta suas limitaes.
A tomografia computadorizada com a angiotomografia computadorizada de abdome pode auxiliar no
diagnstico, evidenciando alteraes na parede intestinal e ausncia de preenchimento do contraste nos vasos
acometidos. O contraste endovenoso importante para o
diagnstico, porm, em razo do quadro de hipotenso e,

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consequentemente, deficiente perfuso renal e alterao

da filtrao glomerular, seu uso pode ser proibitivo.18,28
A angiografia mesentrica o exame mais sensvel e
especfico, confirmando o diagnstico de certeza da obstruo arterial, porm nem sempre disponvel ou pode
ser feito por causa das condies clnicas do paciente.
Nos casos com forte suspeita de isquemia mesentrica aguda e nos pacientes em sepse, a laparotomia exploradora pode se tornar imperativa mesmo sem a realizao
de exames subsidirios, com a finalidade de diagnosticar
e tratar essa doena de alta comorbidade e mortalidade.
Em casos subagudos e de menor gravidade a angioressonncia magntica de abdome pode ser realizada, porm
deve ser evitada nos quadros agudos e graves, em razo do
tempo de realizao do exame.
Tratamento

A abordagem teraputica inicial do paciente com isquemia mesentrica aguda deve incluir a ressuscitao volmica e o suporte hemodinmico, correo da acidose metablica e dos distrbios hidroeletrolticos, preferencialmente
em unidades de terapia intensiva. A passagem de sonda nasogstrica deve ser realizada nos paciente com distenso abdominal, e a sondagem vesical imperiosa, tanto quanto o
acesso venoso central, para controle da diurese e do estado
volmico do paciente. Se for necessrio o uso de drogas vasoativas, deve-se evitar o uso de noradrenalina e outros agentes vasoconstritores, sendo permitido o uso de dobutamina e dopamina em baixas doses.2
Na suspeita de isquemia mesentrica aguda sem sinais
de peritonite, a arteriografia, quando disponvel, o exame de escolha. Alm de diagnstica, pode ser teraputica,
por meio da infuso intra-arterial de agentes vasodilatadores ou trombolticos, angioplastia ou colocao de stents,
dependendo da etiologia e do stio da obstruo. Para tanto, necessria a normalizao hemodinmica do paciente, uma vez que, em condies de hipovolemia e hipotenso, a arteriografia pode evidenciar reas de vasoconstrio
mesmo na ausncia de isquemia mesentrica.
Como existe vasoconstrio do territrio esplncnico decorrente da hipoperfuso mesmo aps a correo do
fluxo sanguneo, a papaverina pode ser utilizada tanto nas
formas oclusivas como nas no oclusivas da isquemia mesentrica aguda.6,29,30
Em pacientes com sinais de peritonite, suspeita de perfurao ou necrose intestinal baseados no exame fsico,
em exames laboratoriais ou radiogrficos, a laparotomia
exploradora torna-se obrigatria.
O tratamento especfico da isquemia mesentrica pode
variar com a etiologia da isquemia.
A abordagem ideal na embolia arterial mesentrica a
laparotomia e a embolectomia, por meio da arteriotomia

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Paciente crtico: diagnstico e tratamento seo 6 sistema gastrointestinal

distal, a obstruo e a passagem de cateter balonado. Caso

haja persistncia de ala necrtica aps a reperfuso, a enterectomia deve ser realizada. A realizao de anastomoses
depender das condies clnicas desses pacientes. A administrao ps-operatria de papaverina pode ajudar a reduzir o vasoespasmo do territrio acometido. A resseco
intestinal extensa pode levar a comorbidades como sndrome do intestino curto, portanto, uma nova laparotomia
programada aps 24-48 horas (second look) pode ser necessria caso permanea dvida quanto viabilidade das alas
intestinais, evitando, assim, resseces desnecessrias.2
A terapia tromboltica pode ser realizada nos pacientes que no apresentam sinais clnicos de infarto intestinal e que so submetidos arteriografia dentro de oito
horas do incio do quadro.31-33
Entretanto, a laparotomia exploradora mandatria
no insucesso da teraputica ou nos doentes que apresentem sinais de isquemia intestinal progressiva.
A preveno de novos eventos emblicos pode ser realizada com o uso de warfarina.34
Na trombose arterial mesentrica, o tratamento preconizado essencialmente cirrgico, no qual podem ser empregadas diversas tcnicas de revascularizao em associao
a trombectomia e resseco de segmentos intestinais no viveis.35 Tm sido descritos casos de tratamento endovascular com uso de stents,36-38 e em pacientes sem sinais de irritao peritonial a observao e anticoagulao com heparina
tambm pode ser empregada caso a arteriografia demonstre
a presena de fluxo colateral na rea acometida. Entretanto,
se a vascularizao colateral for insuficiente, o enchimento
da artria mesentrica superior, deficiente, ou o paciente apre-

sente sinais peritoniais, o uso da papaverina pode ser empregado, e a laparotomia exploradora, realizada.
No acompanhamento a longo prazo desses pacientes,
deve ser utilizado um antiagregante plaquetrio para reduzir o risco de isquemia mesentrica recorrente.34
A trombose venosa mesentrica tratada basicamente com anticoagulao e resseco intestinal. Caso no haja
evidncias de necrose intestinal, pode ser feita observao
clnica e anticoagulao. A laparotomia est indicada nos
pacientes que no apresentam melhora ou desenvolvam
sinais e sintomas de infarto intestinal. A papaverina pode,
ainda, ser utilizada durante a angiografia, para evitar o vasoespasmo arterial que acompanha o quadro. A preveno da trombose venosa recorrente deve ser feita com warfarina por um perodo mnimo de seis meses.39,40
O tratamento principal da isquemia mesentrica no
oclusiva envolve a correo do distrbio que levou vasoconstrio esplnica e a infuso de papaverina pelo cateter
da arteriografia. A laparotomia, novamente, torna-se necessria nos pacientes com sinais de irritao peritonial e
piora clnica. Por vezes, em virtude das condies clnicas
do doente, necessria a reexplorao cirrgica e a anastomose tardia dos segmentos intestinais ressecados.1,41
Concluso

A isquemia mesentrica aguda uma afeco que apresenta alto ndice de morbimortalidade, relacionado tanto
gravidade do paciente quanto doena. necessrio,
portanto, alto ndice de suspeita clnica para o diagnstico precoce e teraputica agressiva, com suporte hemodi-

Ressuscitao do paciente e correo dos distrbios metablicos

Sim

Sinais de irritao peritonial/sepse

Laparotomia exploradora

No
Tomografia computadorizada
Arteriografia

Achados normais

No

Tratamento especfico

Sim
Presena de peritonite/sepse
No

Observao

Sim

Laparotomia

Algoritmo 1 Diagnstico e tratamento da isquemia mesentrica.

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Trombose arterial mesentrica

Ausncia de peritonite/sepse

Presena de peritonite/sepse

Evidncia radiolgica de vasos colaterais

Infuso contnua de papaverina

Infuso contnua de papaverina

Laparotomia

Observao
Trombo distal

Trombo proximal

Resseco local

Reconstruo arterial e/ou resseco

Suspender infuso de papaverina

Possibilidade de reinterveno cirrgica

(second look)

Algoritmo 2 Diagnstico e tratamento da isquemia mesentrica.

Embolia arterial mesentrica

Ausncia de peritonite/sepse

Presena de peritonite/sepse

Infuso contnua de papaverina

Infuso contnua de papaverina

Observao

Laparotomia

Repetir angiografia

Agentes trombolticos

Embolia distal

Embolia proximal

Resseco local

Embolectomia e/ou resseco intestinal

Suspender infuso de papaverina

Infuso contnua de papaverina

no ps-operatrio

-

- Repetir angiografia
Possibilidade de reinterveno cirrgica
(second look)

Algoritmo 3 Diagnstico e tratamento da isquemia mesentrica.

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Paciente crtico: diagnstico e tratamento seo 6 sistema gastrointestinal

Vasoconstrio esplnica

Ausncia de peritonite/sepse

Presena de peritonite/sepse

Infuso contnua de papaverina

Infuso contnua de papaverina pr-operatria

Observao

Laparotomia/resseco conforme viabilidade intestinal

Infuso contnua de papaverina pr-operatria

Possibilidade de reinterveno cirrgica

(second look)

Algoritmo 4 Diagnstico e tratamento da isquemia mesentrica.

Trombose venosa mesentrica

Ausncia de peritonite/sepse

Presena de peritonite/sepse

Observao

Laparotomia

Segmento isqumico curto

Isquemia intestinal extensa

Resseco segmentar
Vivel

No vivel

Anticoagulao
Isquemia intestinal extensa
Resseco

Possibilidade de reinterveno cirrgica

(second look)

Fechamento

Nutrio parenteral

Algoritmo 5 Diagnstico e tratamento da isquemia mesentrica.

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nmico e interveno cirrgica para a restaurao do fluxo sanguneo mesentrico.

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