ARTIGO ORIGINAL

ACTA MDICA PORT~UGUESA 1994; 7:475-481

A CI CUNCIS 1 RITU L E
CORRECO PL ~ 5 CA PAFI O
A

MARIA JOS LEAL, JAIME MENDES

Servio de Cirurgia Peditrica. Hospital D. Estefnia. Hospital de Santa Maria. Lisboa

RESUMO
Os AA. descrevem duas variantes da sua tcnica pessoal de plastia do prepcio para tratamento
da Fimose. Utilizam uma variante da tcnica de Duhamel, i isando a face dorsal do prepcio em
S itlico nos casos em que o anel cstcnosante moderado e permite um deslizamento com exposio
da glande. Nos casos de Fimose muito acentuada ressecam ad minima o prepcio e fazem uma
plastia YV na face dorsal e se necessrio uma pequena exciso da pele ventral excedente. Em ambas
as tcnicas conseguem um bom resultado esttico, muitos dos casos operados so difceis de
distinguir dum prcpcio normal. As plastias com conservao do prepcio tendem a ser as mais
utilizadas na cultura europeia contempornea, onde os motivos rituais desapareceram e os hbitos
de higiene se instalaram. Salvo por motivos religiosos ou indicaes mdicas precisas (diabetes,
leses dermatolgicas, etc.) a correco da Fimose por tcnicas mutilantes tende a desaparecer.

SUMMARY
Ritual circunscision and foreskin plasty for phimosis treatement
The AA. describe two variations of their personal technique of foreskin plasty for Phimosis
treatment. Thcy utilize a variation of Duhamel proccdure, with incision of foreskin dorsal face in
italic S in cases where lhe striction ring is moderate and allows a slipping with glanular exposure.
They rcssccted adminima thc foreskin in thc cases ofvery serious Phimosis and make a YV plasty
on lhe dorsal face, and if neccssary a small excision a la demande of the remaining ventral skin.
They achieve a good aesthctic result in both techniques and most of operated cases are hard to
distinguish from a normal foreskin. The plasties with foreskin maintenance tend to be used in the
modern european culture, where lhe rites disappeared and hygicnic habits gained roots. With the
exception of rcligious reasons or strict medical indications (diabetes, skin lesions, etc.) the
phirnosis rcpair by mutilation proccdurcs tcnds to disappear.

HISTRIA

cidade reprodutiva. Esta prtica tornou-se obrigatria,

como ritual inicitico social e/ou religioso. Fig 12
A circunciso tem um papel de primeiro plano nas
mltiplas cerimnias iniciticas, um dos hbitos huma
nos mais espalhados; foi praticada pelos Fcncios, Azete
cas, Maias, Aborgenes da Austrlia*, Abssinios, Po
linsios, etc.., e ainda hoje praticada entre os Arabes,
Judeus e Abssinios. S os povos Indo-Germnicos, Mongis
e as tribos Ugro~Finesas** parecem ter ignorado esta
prtica at aos tempos modernos.2
Diversas anlises foram feitas para interpretar culturalmente os rituais de ferimento ou amputao simblicos,
em que os actos cirrgicos praticados no se dirigiam ao
tratamento ou preveno da doena, tais como a circun
ciso, clitoridectomia, inciso do pnis, fibulotomia, etc...3
A circunciso na tradiojudaico-crist tem a suaorigem
na Bblia no livro da Gnesis, Gn 17, quando Abrao foi
circuncidado aos 99 anos na aliana com Deus.- Deus disse

A circunciso foi, sem dvida, a primeira interveno

cirrgica na histria da cirurgia pediiut.rica. As primeiras
operaes remontam pelo menos a 15.000 anos; dcscnhos
de homens circuncidados foram encontrados cm escava
es da poca do Paleoltico e baixos-relevos gravados no
tmulo de Ankh-Mahor no antigo Egipto, datados de 2400
A.C., mostram o ritual da circunciso.
A fimose uma anomalia muito frequente; como medida
geral de higiene, a circunciso tornou-se necessria para
obviar s complicaes infecciosas e limitativas capa* Estes povos praticavam como complemento da circunciso, a inciso do pnis
isto a abertura da uretra desde o meato at juno com o escroto com fins
cosl.aceptivos. Esta prtica deveria trazer consequncias gravssimas, o facto de
assim no o ser deve-se provavelmente que nas condies da vida primitiva esta
operao fosse praticada simplesmente por meio dc um slex bem talhado
** Tribos que ocuparam a Finlndia. Lapnia. listnia. 1 lungria e territrios
pertencentes ex-URSS

a Abrao: Da rua parte, cumprirs a Minha Aliana, tu e

Recebido para publicao: 22 de Abril de 1994.

475

M.~

J0s LEAL et ai.

social

religioso

Ritual iniciatico
(sacralizao
obrigatoriedade)

~ciso~
Teraputica da firnose
(anomalia muito

Medidas gerais de higiene na

histria da cultura dos povos
(capacidade reprodutiva
em boas condi6es)

Fig. 1

Fig. 2

a rua descendencia, nas futuras geraes. Eis o pacto

estabelecido entre Mim e vsque tereis que respeitar: rodo
o homem entre vs, ser circuncidado. Circuncisareis a
carne do vosso prepcio, e este ser o sinal do pacto entre
Mim e vs
O indviduo do sexo masculino incircunciso, aquele que
no tiver sido circuncidado na sua carne, ser afastado do
meio do seu povo por ter violado a Minha aliana.
Gnesis 1 7~4

Muitas vezes, as aderencias balano-prepuciais confun

dem-se com fimose.78 Elas so normais no feto e consistem
na juno de dois folhetos epiteliais, que se vo liber
tando. E frequente persistirem no sulco da glande at aos
primeiros repuxamentos aquando dos cuidados de higiene.
Estas adercncias provocam a reteno de esmegma predis
pondo a episdios dc balanopostatite.59 E necessrio liber
t-las at ao sulco balano-prepucial de forma a descobrir a
glande, permitindo uma higiene correcta. As aderencias
libertam-se por ivpuxamcnto progressivo e fume do prepcio,
que desembaraa os depsitos esbranquiados de esmegma.
A glande lava-se com soro fisiolgico, envolve-se com
pomada ou leo de vaselina e volta a cobrir-se com o
prepcio, este tratamento deve ser rpido e eficaz. So pre
ferveis duas ou mais sesses e em caso de malogro mais
vale no insistir, de modo a no traumatizar a criana.
E indispensvel mostrar aos pais como se faz a retraco
do prepcio, que a devem repetir todos os dias, no mo
mento do banho, pelo menos durante duas a trs semanas.
Com efeito, surpreende observar uma certa negligncia
num rgo to orgulhosamcnte estimado e raramente bem
lavado.50 Na falta destes cuidados preciso explicar-lhes
que a recidiva ser certa. Nunca se deve fazer um re
puxamento forado, devido ao risco da parafimose.
A parafimose uma complicao da fimose pouco
apertada. A glande fica estrangulada pelo anel prepucial
fixo no sulco balano-prepucial. E necessrio agir com ur
gncia pois, caso contrrio, pode provocar uma grave ne
crose do prepcio habitualmente sem ameaa para a glande,
mas com um processo, de cicatrizao extremamente
longo.5
Muitas fimoses que necessitam de ser operadas so ad
quiridas, quer por gestos intempestivos dos agentes de sa
de, repuxamento forado, manobras instrumentais brutais,
dilatao pela pina, por exemplo, quer por infeces que
expem fissurao da mucosa e estenose cicatricial do
orificio prepucial.

Na tradio muulmana o ritual data da circunciso de

Ismael, o filho mais velho de Abrao, que foi circuncidado
com 13 anos pelo seu pai.4
A cristianizao estendida aos povos sem tradio da
prtica da circunciso, rompeu claramente com este rito
judaico pela voz de S.Paulo: A circunciso na verdade
-

aproveita, se guardares a lei; mas sefores transgressor da

lei, a tua circunciso se converteu em prepcio. Pois se o
incircunciso guardar ospreceitos da lei, no verdade que
o seu prepcio ser reputado como circunciso? -Epstola
de S.Paulo Apstolo aos Romanos Captulo 2
,

Vrias tcnicas e instrumentos cirrgicos foram utili

zados atravs dos sculos, desde as facas descritas na bblia
at faca de duplo gume, conhecida por Izmels, com lado
protector para no corLar a glande. As grandes complica
es eram as hemorragias, as infeces e as leses da
glande, sobretudo nos recm-nascidos. Para diminuir essas
complicaes uma variedade de clampes foram desen
volvidos sobretudo nos Estados Unidos -Gomco clamp cm
1930 e o Plastibell em 1960. Durante a Segunda Guerra
Mundial, com a perseguio aos Judeus, a circunciso
passou a ter um estigma racial, o que nos leva a crer que a
isto se deve o aparecimento de outras tcnicas de correco
da fimose.
INTRODUO
A fimose caracteriza-se por um orificio prepucial estrei
to que impede que se descubra a glande. Fig. 2. A pele
prepucial completamente retractil apenas em 4% dos
recm-nascidos, em 25% aos 6 meses, em 50% ao ano e
80% aos 2 anos. Qualquer interveno antes dos 2 anos ,
em princpio desnecessria.56

Fimose

TCNICAS CIRRGICAS
A circunciso clssica ou ritual consiste em ressecar
todo o prcpcio cutneo e mucoso at dois mflimetros da
476

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2.

M.~ JOS LEAL et ai.

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A sutura feita transversalmente com piam 0000, aps ter

desfeito todas as bridas da submucosa. Fig. 7, 8, 9
A plastia em Y V consiste numa inciso em Y na zona
de aperto prepucial na face dorsal do pnis, levando o
brao do V at inciso cutanea to longe quanto nccessri
Fig 10 o que permite um excelente alargamento do anel
prepucial, a sutura feita com plain 0000. Nos casos de
fimose muito apertada ou cicatricial torna-se aconselhvel
proceder a uma pequena exciso prvia da pele prepucial.
Nos casos dc brao proximai do Y muito longo, excisar se
necessrio pequenos excessos laterais de mucosa prepucial.

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Fig 11, 12, 13, 14, 15

A glande sempre coberta pelo prepcio aps lubrifi

cao com gordura (vaselina/pomada anestsica) ou nos
casos de aderncias balano-prepuciais muito marcadas,
previaindnte libertadas, colocamos um pequeno colar de
gaze gorda no sulco balano-prepucial que retiramos 3 a 4
dias depois. O penso aberto e o pnis posicionado para
cima com compressa engordu~da de proteco.
Em todas as tcnicas efectuadas utilisamos sempre o
bloqueio da inervao do pnis com bupivacaina a 0,25%
sem epinefrina, que proporciona um acordar suave cri
ana operada.

Fig. 7 Plastia dorsal em S itlico aspecto operatrio

DISCUSSO
A circunciso clssica ao deixar a glande permanentemente descoberta, frequentemente motivo de queixas por
ulceracs e/ou estenoses do meato uretral, e devemos
convir que o resultado esttico , por vezes deplorvel se a
sutura cutaneo-mucosa no for extremamente minuciosa,
especialmente na regio submeiica. Continuamos a usar
esta tcnica com a conservao do freio, a pedido dos pais
por motivos religiosos, culturais e outros (pais traumati
zados com experiencias passadas); e tambm em indica
es mdicas precisas diabetes, ictioses, epidermolise
bolhosa, eczemas graves, etc...6
Os cirurgies norte-americanos foram os grandes defen
sores a partir dos anos sessenta, da circunciso de rotina no
recm-nascido, argumentando com a alta incidencia de
cancro do pnis e do cervix na parceira sexual, ideia que
teve alguns adeptos na Europa, esta opinio foi controversa
no prprio meio, citamos a recomendao em 1971 do
Cornmittee on Lhe Fetus and Newbom of the American
Acadcmy of Pcdiatrics There are no valid medical indica
tionsfor rouline circumcision in lhe neonaial period. Em
1975 o processo foi outra vez revisto pelo Ad Hoc Task
Force on Circumcision of the commitee There is no

Fig. 8 Plastia dorsal em S itlico. Aspecto ps operatrio com

retraco do pcrp&io

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absolute medical indicasions for rouline circumcision of

lhe newborn.. E interessante referir que o custo das cir

cuncises dc rotina cm recm-nascidos nos Estados Unidos

calculado acima de 50 milhes de dlares todos os
anos.7 Recentemente surgem novos defensores da cir
cunciso do recm-nascido como medida geral profi
ltica,89202122 chamando tambm para esta querela o
contgio com o H1V23
A posio dogmtica da circunciso por sistema, embora
com renovados surtos, no colheu ainda fundamentos
cientficos completamente autonomizados da sua tradio
ritualista. Na Europa a circunciso encarada, apenas
corno atitude teraputica fora de certos grupos religiosos.

Fig. 9 Plastia em S itlico. Aspecto ps operatrio com

prepcio reduzido

478

CIRCUNSIO RITUAL

Fig. 12

Plastia em Y V. Aspecto operatrio

Fig. 10 Plastia dorsal cm Y V. Tcnica pessoal

Fig. 13 Plastia cm Y V. Aspecto operatrio

Fig. 11 Plastia dorsal em Y V em fimose cicatricial. Exciso

prvia de anel prepucial e complementar dc pequenos excessos
laterais de mucosa prepucial

Surpreendentemente surgem descritas tcnicas para a re

construo do prepcio em circuncidados~ e os psiquiatras
descrevem sindromas de castrao nesta popu1aiio~.
A inciso dorsal (tcnica de Duhamel) extremamente
inesttica deixando frequentemente um excesso de pele,

Fig. 14 Plastia em Y V. Aspecto pos operatrio com retraco

do prepucio

479

M. JOS LEAL et ai.

apresenta edema moderado do prepcio no ps operatrio

sobretudo na tcnica do S itlico, motivos porque tambm
preferimos a tcnica do YV para as fimoses acentuadas.
Ambas as tcnicas apresentam um aspecto final bastante
fisiolgico, em que o prepcio recobre completamente a
glande no se notando cicatrizes.
Seja qual for a tcnica utilizada necessrio insistir na
continuao da higiene diria: repuxar o prepcio at ao
sulco, limpar com soro e aplicar pomada de vaselina e
educar a criana para os cuidados necessrios manuteno
duma higiene impecvel da regio.

~.

,,

CONCLUSO

,~

A fimose uma malformao frequente que necessita

resoluo cirurgica.
Grande nmero resolve espontaneamente ou com ma
nipulao do prepcio pelo que a indicao cirurgica
formal no dever ser coloca antes dos 2 anos.
Variando com os conceitos religiosos, culturais e estti
cos dos povos, a preferncia na Europa dirige-se para um
pnis com glande recoberta por prepcio.
As tcnicas descritas so dc fcil e rpida execuo, com
complicaes mnimas conduzindo a um resultado esttico
em que a interveno cirrgica dificilmente reconhecida.

Fig. 15 Plastia em Y V. Aspecto ps operatrio com prepcio

reduzido

na zona ventral do pnis, sobretudo nos casos de fimose

muito acentuada.
A plastia longitudinal do pnis, no respeita os princpios
gerais da cirurgia plstica e se no fr suficientemente
extensa conduz algumas vezes a um aperto do prepcio,
que bastante desanimador.
As tcnicas que descrevemos so utilizadas desde 1978
pelos autores e por muitos outros cirurgies. Calculamos
em alguns milhares o nmero de doentes operados por
estas duas tcnicas.
A plastia dorsal em S itlico est indicada nos casos dc
fimose moderada, que no foi resolvida pelo repuxamento
continuado do prepcio ou nos casos em que este procedi
mento no foi executado por carencia familiar. Nos casos
de fimose muito acentuada esta tcnica obriga a um grande
prolongamento da inciso, sendo o resultado final pouco
esttico, com consequente excesso de pele lateral e ventral.
A tcnica em YV obvia este inconveniente, dando um
avano de pele mediano e simtrico e oportunidade dc
correco dos pequenos excessos laterais. Ligeiramente
mais elaborada e demorada contudo a tcnica indicada
para todos os casos de fimose, com melhores resultados
estticos mesmo nos casos de fimose muito acentuada. E a
tcnica que preconizamos para os individuos de raa
negra, visto que com a tcnica do S itlico resulta uma
assimetria de cor muito deselegante entre o contraste do
vermelho da mucosa com o negro cutneo.
Qualquer delas pode ser utilizada para o tratamento
cirurgico da parafiinose, quando pelas manobras mecni
cas habituais a reduo do anel estrangulante do prepcio
no for conseguido.
Em ambas as tcnicas a hemorragia desprezvel sendo
raro a necessidade de proceder a laqueaes, a execuo
fcil e rpida, o ps-operatrio com complicaes mni
mas, o resultado muito bom, sendo na maioria dos casos
impossvel reconhecer os sinais de interveno decorridos
6 meses da operao.
Quanto s complicaes (hemorragias e estenoses), o
seu nmero diminuto calculado por amostragem dos
casos pessoais em cerca de 1%. Um nmero mais elevado

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