Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH

RSI SITI RAHMAH


2013

Lampiran Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah


Nomor
: 1B/PER-DIR/RSI-SR/I/2013
Tanggal
: 2 Januari 2013

PANDUAN RESIKO JATUH


RSI SITI RAHMAH
I.

Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas
akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien,
serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan
arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor
resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi
sebelum pasien jatuh.

Faktor Resiko Jatuh


pada Pasien
Dapat diperkirakan

Tidak dapat
diperkirakan

Intrinsik
( berhubungan dengan
kondisi pasien )
Riwayat
jatuh
sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan
kognitif/psikologis
Gangguan
keseimbangan/mobilit
as
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status
kesehatan
yang buruk
Gangguan
moskuloskeletal

Kejang

Ekstrinsik
(berhubungan dengan
Lingkungan )
Lantai
basah/silau,
ruang
berantakan,
pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang
rendah
Kursi atau tempat tidur
beroda
Rawat
inap
berkepanjangan
Peralatan yang tidak
aman
Peralatan rusak
Tempat
tidur
ditinggalkan
dalam
posisi tinggi

Aritmia Reaksi
individu
terhadap obat-obatan
atau
Iskemik

jantung
Stroke
Serangan
Sementara
(Transient Ischaemic
Attack/TIA)
Pingsan
Serangan
jatuh
(Drop Attack)
Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh


Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi
pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan
menggunakan Asesmen Resiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari).
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko
jatuh dengan menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Harian.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara
komprehensif.
IV. Ruang Lingkup
Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
a. Rawat Inap
b. Rawat Intensif
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

V. Tatalaksana
a. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
b. Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning)
Formulir asesmen resiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh
c. Tatalaksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse
Fall Scale dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil
penilaian dalam status rekam medik.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko
jatuh pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai
dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor
<25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan
pada :
a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan perpasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen Klinis Harian
Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai secara optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan

9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin


10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal.hal berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien Resiko Jatuh
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh PPJP
6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan center perawat
(nurse station)
6. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun).
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur.
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan bel pasien.
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan.
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan.
7) Rujuk ke Unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi.
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur.
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu :
1) Bel pasien berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen setelah kejadian jatuh
1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,

fraktur, cedera kepala)


2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu.
2) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding.
3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obatobatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan
lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan
keperawatan.
VI. Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK


RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
Pasien masuk rumah sakit

Skrining farmasi dan


atau fisioterapi pada
pasien dengan faktor

Asesmen Resiko jatuh Morse


dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal

Tindakan
pencegahan umum
(semua pasien)

Orientasi kamar rawat inap kepada


pasien :
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik.
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot).
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi
penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar.
Pantau efek obat.obatan
Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan
kategori resiko
tinggi
(pasien dengan skor
Morse 45)

Tindakan pencegahan umum,


ditambah :
Beri tulisan di depan kamar
pasien RESIKO Jatuh
Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti.licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien
setiap2 jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur

Asesmen

Ulang

Resiko

Jatuh

Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke
unit lain
Saat
terdapat
perubahan kondisi
pasien

ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA


RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ...................................


Umur/ Jenis Kelamin: ......................
Diagnosis: ........................................

No. Rekam Medis: ...........................


Kelas/ Kamar: ..................................
Tanggal/ Jam: ...................................

ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)


FAKTOR RESIKO
Riwayat jatuh

Diagnosa Sekunder

Menggunakan alat-alat bantu

Menggunakan Infus, Heparin/


Pengencer darah

Gaya Berjalan

Status Mental

Jumlah Skor
Kategori:

SKALA

SKOR

Tidak

Ya

25

Tidak

Ya

15

Tidak ada / kursi roda/


bedrest/ dibantu perawat
Kruk / Tongkat

0
15

Berpegangan pada
perabot

30

Tidak

Ya

20

Normal/tirah
baring/imobilisasi
Lemah

0
10

Terganggu

20

Menyadari Kemampuan

Lupa/ Pelupa

15
150

Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori:
- Resiko rendah
: 0 24
- Resiko sedang
: 25 - 44
- Resiko Tinggi
: > 45

SKOR PASIEN

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
RSI SITI RAHMAH PADANG
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang
total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau
alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan
skor 0.

ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA


RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Tanggal :

No
1

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING


Nama :
Usia :
No rekam Medik :

Parameter
Riwayat
jatuh
Status
mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih

Transfer
(
dari
tempat tidur
kekursi dan
kembali ke
tempat
tidur)

Mobilitas

Skrining
Apakah pasien datang ke rumah sakit
karena jatuh?
Jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? ( tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah cemas )
Apakah pasien memakai kaca mata?
Apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaucoma,
katarak, atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan prilaku
berkemih? ( frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Mandiri ( boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang
)/ dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2
orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total
Mandiri
(boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan batuan 1 orang (
verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda
Imobilisasi

Total skor

keterangan skor :

0-5
= resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

Jawaban

Keterangan Skor
nilai

Ya/ Tidak

Salah
satu
jawaban
Ya = 6

Ya/ Tidak
Ya/ Tidak

Salah
satu
jawaban
Ya= 14

Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak

Salah
satu
jawaban
Ya= 1

Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
0
1
2
3
0
1
2
3

Salah
satu
jawaban
Ya= 2
Jumlah nilai
transfer dan
mobilitas,
jika nilai total
: 0-3 maka
skor = 0
Jika
nilai
total:
4-6
maka
skor = 7

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI


RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ...................................


Umur/ Jenis Kelamin: ......................
Diagnosis: ........................................

No. Rekam Medis: ...........................


Kelas/ Kamar: ..................................
Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY


PARAMETER
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi/anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

KRITERIA

NILAI

< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku/ psikiatrik
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/ perabot rumah
Pasien dletakkan dalam tempat tidur
Area di luar rumah sakit

4
3
2
1

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
anestesi
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

3
2
1

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )


Skor 7-11 : resiko rendah
Skor 12 : resiko tinggi

2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1

3
2
1

SKOR

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI


RESIKO PASIEN JATUH
RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass
Km 15 Padang

Nama Pasien: ...................................


...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ......................
..................................
Diagnosis: ........................................
...................................
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI
1
Faktor resiko pasien jatuh

2
3

Tingkatan resiko jatuh


Tindakan pencegahan
resiko jatuh

Tujuan Tindakan
pencegahan resiko jatuh

5
6

Akibat dari resiko jatuh


Lain-lain

No. Rekam Medis:


Kelas/ Kamar:
Tanggal/ Jam:

ISI INFORMASI
Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
Ringan/ sedang/ tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak
bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda
terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet,
alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan
sesuatu)
Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatan
dirumah sakit

Timbulnya cidera
...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

TANDAI ()

Tanda
Tangan