Anda di halaman 1dari 2

ASESMEN NYERI

Asesmen nyeri atau pengkajian nyeri adalah penilaian tentang apa yang dikatakan pasien tentang nyeri, keberadaannya, kapan saja, yang dirasakan pasien.
Tehnik yang digunakan adalah wawancara dengan mnemonik PQRST :
P
: Provokatif / paliatif (apa kira-kira penyebab timbulkan rasa nyeri? Apakah karena terkena benturan / sayatan? dll)
Q
: Qualitas / quantitas (seberapa berat keluhan nyeri terasa?, bagaimana rasanya?, seberapa sering terjadinya? seperti tertusuk, tertekan/tertimpa benda berat dll)
R
: Region / radiasi (lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan?, apakah juga menyebar ke daerah lain/ area penyebaran?)
S
: Skala seviritas (skala nyeri / tingkat keparahan nyeri dan hal lain yang berkaitan dengan keluhan nyeri.
T
: iming (kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan?, seberapa sering dirasakan / terjadi?, apakah terjadi secara mendadak atau bertahap?, akut atau kronik?)
Metode pengkajian skala (derajat keparahan) nyeri sesuai dengan usia,
kemampuan bahasa dan kondisi pasien (sadar / tidak sadar )
WAJAH
Tidak ada ekspresi
Sesekali meringis Sering cemberut, rahang
1-3 : nyeri
Numerik Rating Scale
tertentu
atau
atau mengerutkan ditarik, dagu tidak tertarik
ringan
Indikasi : Digunakan pada pasien dewasa dan anak usia 6 tahun yang dapat
senyum
kening
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
KAKI
Normal
posisi Tidak
nyaman, Menendang, kaki disusun
4-6 : nyeri
Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
atau santai
gelisah, tegang
sedang
dilambangkan dengan angka antara 0-10
AKTIVITAS
Berbaring dengan Menggeliat,
Melengkung, kaku
7-10 : nyeri
Numeric Rating Scale

0
Tidak
nyeri

1
2
3
nyeri ringan

4
5
6
nyeri sedang
.

7
8
9
10
nyeri berat nyeri sangat berat

0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri sangat berat

Wong Baker FACES pain Scale


Indikasi : pada pasien dewasa dan anak usia 6 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka,
Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri,
Wong Baker FACES Pain Scale

0
1
2
3
4
5

: tidak merasakan sakit


: sedikit rasa sakit
: nyeri ringan
: nyeri sedang
: nyeri berat
: nyeri sangat berat

PARAMETER
0

keterangan:
2

0
nyeri

CONSOLABI
LITAS

Konten, santai

: tidak

menggeser,
maju
mundur, tegang
Erangan
atau
rengekan, keluhan
sesekali
Diyakinkan
oleh
menyentuh sesekali,
memeluk

hebat

Menangis terus, teriakan


atau isak tangis, sering
mengeluh
Sulit kenyamanan atau
sedang
berbicara,
distractable

Metode NIPS
Indikasi : digunakan pada bayi dengan usia 0-28 hari dan usia < 1 tahun.
Instruksi : perawat mengamati pasien pada kotak parameter yaitu ekspresi wajah,
menangis, pola nafas, lengan, kaki, dan keadaan rangsangan kemudian memberikan
penilaian nyeri sesuai skor pada tabel.
Parameter

MetodeFLACCS
Indikasi : digunakan pada anak usia 1-6 tahun.
Instruksi : perawat mengamati pasien pada kotak parameter yaitu ekspresi wajah,
menangis, pola nafas, lengan, kaki, dan keadaan rangsangan kemudian memberikan
penilaian nyeri sesuai skor pada tabel. Dari dari hasil penjumlahan skor didapatkan skala
nyeri.
KATEGORI

MENANGIS

tenang,
posisi
normal, bergerak
dengan mudah
Tidak ada teriakan
(terjaga atau tidur)

FINDING ( PENILAIAN NYERI )

skor

Ekspresi
wajah

Santai ( alami )
Meringis ( hidung melekat pada dahi )

0
1

Menangis

0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1

Pernafasan
Gerak
Lengan
Tungkai
Bangun

Tidak menangis
Merengek ( sebentar-bentar menangis )
Menangis kuat
Santai / Biasa ( normal )
Perubahan bernafas ( nafas lebih cepat )
Santai ( otot tidak kaku, pergerakan sedikit di lengan
Fleksi/extensi (otot kaku, ekstensi cepat, langsung fleksi)
Santai ( otot tidak kaku, pergerakan kaki sedikit
Fleksi/extensi (otot keras, ekstensi cepat, langsung fleksi)
Tertidur/bangun (cepat tidur, sedikit pergerakan kaki )
Rewel ( terganggu tidurnya, pelan nyerinya hilang )

Keterangan
0 : Tidak
ada nyeri
12 :
Nyeri ringan
3 4 : nyeri
sedang
56 :
Nyeri berat

Metode Heart Rate dan Saturasi Oksigen


Indikasi : digunakan pada bayi yang lahir prematur
Instruksi : Instruksi : perawat mengamati pasien pada kotak parameter yaitu ekspresi
wajah, menangis, pola nafas, lengan, kaki, dan keadaan rangsangan kemudian
memberikan penilaian nyeri sesuai skor pada tabel.
no.
1.

2.

Parameter
Heart Rate

Saturasi
Oksigen

PENILAIAN NYERI
10 % dari baseline
11 20 % dari baseline
> 20 % dari baseline
Tidak perlu oksigen tambahan
Diperlukan penambahan
oksigen

skor
0
1
2
0
1

keterangan:
0 : tidak nyeri
1-2 : nyeri ringan
2-3 : nyeri sedang
4 : nyeri hebat

COMFORT Scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa diruang intensif / kamar operasi / ruang rawat
inap yang tidak dapat menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker FACES
Pain Scale.
Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total
antara 9-45.
Kewaspadaaan
Ketenangan
Distres pernafasan
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
Pada pasien dengan pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri,
Kategori
Kewaspadaan

Ketenangan

Skor
1: tidur pulas / nyenyak
2 : tidur kurang nyenyak
3 : gelisah
4 : sadar sepenuhnya dan waspada
5 : hiper alert
1: tenang
2: agak cemas
3 : cemas
4 : sangat cemas

Tanggal/waktu

Distres
Pernafa-san

Menangis

Pergera-kan

Tonus otot

Tekanan
darah basal

Denyut
jantung basal

5 : panik
1: tidak ada respirasi spontaukn dan tidak ada batuk
2: respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi
3: kadang-kadang batuk, atau terdapat tahanant
terhadap ventilasi
4: sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap
ventilator
5: Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terusmenerus/tersedak
1: bernapas dengan tenang, tidak menangis
2: terisak-isak
3: meraung
4: menangis
5: berteriak
1: tidak ada pergerakan
2: kadang-kadang bergerak perlahan
3: sering bergerak berlahan
4: pergerakan aktif/gelisah
5: pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
1: otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus oto
2: penurunan tonus otot
3: tonus oto normal
4: peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5: kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1: tekanan darah dibawah batas normal
2: tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3: peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas
batas normal (1-3 kali dalam observasi 2 menit)
4: seringnya peningkatan tekanan darah >15% diatas
normal (>3 kali dalam observasi 2 menit)
5: peningkatan tekanan darah terus-menerus >15%
1: denyut jantung dibawah batas normal
2: denyut jantung berada dibatas normal secara
konsisten
3: peningkatan denyut jantung sesekali >15% diatas
batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2
menit)
4: seringnya peningkatan denyut jantung >15% diatas
batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5: peningkatan denyut jantung terus mnerus >15%
Skor total