Anda di halaman 1dari 13

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN SALURAN AIR

PIPANISASI

Oleh :
Panitia Pembangunan Saluran Air (PIPANISASI)
Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kecamatan Ampel
Kabupaten Boyolali

Tahun 2014

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: Sumadi

Alamat

: Desa Kerep RT. 02/ RW. 04 Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali

Pekerjaan : Perangkat Desa (Ketua RT.02)


Selaku Ketua Panitia Pembangunan Saluran Air (PIPANISASI) Dukuh Kerep, Desa Ngampon,
Kecamatan Ampel.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Rencana Kegiatan pembangunan yang kami ajukan ke Pemerintah Kabupaten dengan
Proposal terlampir adalah benar.
2. Siap melaksanakan dengan sebaik-baiknya sesuai yang kami rencanakan, apabila
permohonan ini dikabulkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila menyalahi surat
pernyataan ini.

Boyolali, 21 September 2014


Ketua Panitia PIPANISASI

SUMADI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI


K E C A M A T A N A M P E L
KABUPATEN BOYOLALI
Alamat : Gladagsari, Ampel-Boyolali

R E K O M E N D A S I
Nomor : ...............................................

CAMAT AMPEL
Dasar

1. Permohonan Bantuan (Proposal) Pembangunan saluran Air


PIPANISASI Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kec. Ampel, Kab.
Boyolali, No. ........................................, tanggal 21 September
2014, Perihal Permohonan Bantuan Kepada Bupati Boyolali.
2.

Surat

Rekomendasi

Kepala

Desa

Ngampon

No.

.........................................., tanggal 21 September 2014, perihal


Pemohonan Surat Rekomendasi.
Menimbang

1. Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Boyolali No. 05/00853/09


Tanggal 26 Februari 2007 Petunjuk Bantuan Dana untuk Sarana
Umum.
2. Setelah diadakan penlitian baik secara administrasi dan cek keadaan
langsung lokasi Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kec. Ampel, Kab.
Boyolali.

M E R E K O M E N D A S I K A N

Kepada

Ketua Panitia Pembangunan Saluran Air Dukuh Kerep, Desa Ngampon,


Kec. Ampel, Kab. Boyolali.

Untuk

Panitia Pembangunan Saluran Air Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kec.


Ampel, Kab. Boyolali kami mendukung atas kegiatan tersebut dan
memohon kepada Bupati Boyolali untuk berkenan memberikan bantuan
dana.
Ampel, September 2014

Camat Ampel

SUHARTO, SE.
Pembina
NIP. 195906021986071001

PEMERINTAH DESA NGAMPON


K E C A M A T A N A M P E L
KABUPATEN BOYOLALI
Alamat : Ds. Ngampon, Kec. Ampel, Kab. Boyolali

R E K O M E N D A S I
Nomor : ..................................................

KEPALA DESA NGAMPON


Dasar

Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Saluran Air Dukuh


Kerep,

Desa

Ngampon,

Kec.

Ampel,

Kab.

Boyolali.

No.

............................................, tanggal, 21 September 2014, perihal


permohonan Bantuan kepada Bupati Boyolali..
Menimbang

1. Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Boyolali No. 05/00853/09


Tanggal 26 Februari 2007 Petunjuk Bantuan Dana untuk Sarana

Umum.
2. Setelah diadakan penelitian baik secara administrasi dan cek
keadaan langsung lokasi Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kec.
Ampel, Kab. Boyolali.

M E R E K O M E N D A S I K A N

Kepada

Ketua Panitia Pembangunan Saluran Air Dukuh Kerep, Desa


Ngampon, Kec. Ampel, Kab. Boyolali.

Untuk

Panitia Pembangunan Saluran Air Dukuh Kerep, Desa Ngampon, Kec.


Ampel, Kab. Boyolali kami mendukung atas kegiatan tersebut dan
memohon kepada Bupati Boyolali untuk berkenan memberikan
bantuan dana.
Ngampon, September 2014
Kepala Desa Ngampon

HARSONO

PANITIA PEMBANGUNAN SALURAN AIR


PIPANISASI
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
Ngampon, 21 September 2014
Nomor : ......../PP Pam./II/2014
Lamp : 1 ( satu ) bendel
Hal
: PERMOHONAN BANTUAN
SALURAN AIR
Kepada
Yth. Bupati Boyolali
Di Boyolali
Assalamualaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami memberitahukan dengan hormat bahwa masyarakat Dukuh Kerep Desa
Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali membutuhkan ketersediaan air untuk kebutuhan
sehari-hari secara mandiri dengan rencana pembuatan Saluran Air dengan volume 2000 m.
Adapun biaya yang dibutuhkan sekitar + Rp 39.670.000,- ( Tiga Puluh Sembilan Juta Enam Ratus
Tujuh Puluh Ribu Rupiah )
1. Permohonan bantuan Pemerintah
2. Swadaya Masyarakat

: Rp.
: Rp.

33.820.000
5.850.000

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas ter kabulnya permohonan ini.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Ketua Panitia PIPANISASI

SUMADI
Mengetahui
Camat Ampel

Kepala Desa Ngampon

SUHARTO, SE.
Pembina
NIP. 195906021986071001

H A R S ONO

PANITIA PEMBANGUNAN SALURAN AIR


PIPANISASI
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI

PROPOSAL KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN AIR
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI

A. LATAR BELAKANG

Air merupakan kebutuhan pokok bagi setiap manusia untuk kelangsungan hidup baik
yang berasal dari mata air, sumur maupun sungai. Mulai berkurangnya jumlah pasokan air bagi
kebutuhan sehari hari masyarakat dukuh Kerep terutama saat musim kemarau membuat
aktifitas masyarakat tidak kondusif. Saluran air yang selama ini digunakan notabene hanya
menumpang/mendompleng dari saluran PIPANISASI Desa Lain sehingga ketika kemarau
debit air yang mulai berkurang menjadi permasalahan yang serius.
Adanya sumber mata air yang potensial yang diperkirakan dapat mencukupi pasokan
air masyarakat Dukuh Kerep terletak di Wilayah Desa Ngondang Slamet itu manjadi angin
segar kenginan masyarakat untuk mengalolanya. Setelah diadakanya musyawarah masyarakat
dukuh Kerep, ijin dari Kepala Desa Gondang slamet dan dialog dengan ketua RT Dukuh Kerep
Gondang slamet selaku wakil kepemilikan mata air tesebut, maka ingin segera merealisasikan
pembangunan saluran air PIPANISASI tersebut.
B. TUJUAN KEGIATAN
Maksud dan tujuan Pembangunan Saluran Air ini adalah :
a. Membuat saluran air untuk masyarakat dukuh Kerep tanpa bergantung pada saluran air
dari Desa Lain (Desa Timpik, Kec. Susukan).
b. Menciptakan kestabilan debit air saat musim kemarau untuk kebutuhan sehari-hari
masyarakat Dukuh Ngampon.
c. Menumbuhkan sifat kegotong royongan dan kebersamaan Dukuh Kerep

Desa

Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali

C. MANFAAT KEGIATAN
a. Mewujudkan lingkungan yang nyaman dan kondusif terutama dalam pemenuhan
kebutuhan sehari hari akan ketersediaan air bersih.
b. Mewujudkan ketertiban dan ketentraman masyarakat untuk beraktifitas.
c. Menciptakan kemandirian masyarakat akan kebutuhan air bersih masyarakat yang
selama ini masih mendompleng desa lain.

D. RENCANA KEGIATAN

Setelah diadakanya musyawarah masyarakat dukuh Kerep, ijin dari Kepala Desa
Gondang slamet dan dialog dengan ketua RT Dukuh Kerep GondangSlamet selaku wakil
kepemilikan mata air tesebut, maka

warga dukuh Kerep ingin segera merealisasikan

pembangunan saluran air PIPANISASI tersebut. Perkiraan panjang saluran air 2000 m dari
salah mata air Desa GondangSlamet sampai bak penampungan sementara Dukuh Kerep, Desa
Ngampon.

E. LOKASI KEGIATAN
a. Sumber Mata air Desa GondangSlamet pembangunan penampung air hulu
b. Sepanjang rute pipa paralon dari Sumber mata air Desa Gondang Slamet ke penampungnan
sementara RT. 02/ RW. 04 Dukuh Kerep Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten
Boyolali.
c. RT. 02/ RW. 04 Dukuh Kerep Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali
pembangunan tampungan air sementara sebelum didistrubusikan ke rumah-rumah warga.

F. PEMBIAYAAN

Untuk melaksanakan kegiatan yang dimaksud diperkirakan membutuhkan biaya sebesar Rp


39.670.000,- ( Tiga Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ). Adapun
dana tersebut berasal dari :

Bantuan Pemerintah Kabupaten Boyolali

Swadaya Msyarakat

G. SUSUNAN PANITIA

Ketua Panitia : Sumadi


Sekretaris

: Surono A.Md

Bendahara

: Suwarno

Teknis

: Rabun, Samad

Seksi- seksi

Pembantu Umum

: Wiyanto
: Bandi

Pengadaan Barang

: Suyatno
Jumali

H. RENCANA PELAKSANAAN

Rencana kegiatan dilaksanakan secara gotong royong oleh masyarakat setempat.


Pelaksana kegiatan ini adalah sesuai dalam susunan panitia pembangunan tersebut diatas,
semua warga masyarakat yang tidak tercantum di atas semua dilibatkan dalam pelaksanaan
kegiatan pembangunan secara gotong royong sehingga terjalin kerja sama yang baik.

I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan Saluran Air Dukuh Kerep Desa Ngampon
Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali akan dilaksanakan setelah permohonan dana yang
kami ajukan dikabulkan dan akan dikerjakan secara gotong royong oleh masyarakat.

J. PENUTUP

Demikian Proposal rencana pembangunan Saluran Air minum PIPANISASI Dukuh


Kerep Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali. Semoga bermanfaat dan
mendapatkan persetujuan serta hasilnya dapat dinikmati seluruh lapisan masyarakat.

Ketua Panitia PIPANISASI

Sekretaris

SUMADI

SURONO A.Md

RENCANA / JADWAL
PELAKSANAAN SALURAN AIR MINUM
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2014

DUKUH

: KEREP

DESA

: NGAMPON

KECAMATAN

: AMPEL

KABUPATEN

: BOYOLALI

Waktu Pelaksanaan Setelah Permohonan Bantuan


No

Terkabul

Jenis Kegiatan
Bulan I

Bulan II

Persiapan

Pengadaan Barang

XXXX

Pelaksanaan

XXXX

Pemeliharaan

Bulan III -

XXXX

XXXX

Ketua Panitia PIPANISASI

SUMADI

GAMBAR RENCANA PEMBANGUNAN PIPANISASI

I. GAMBAR PERKIRAAN BAK PENAMPUNG MATA AIR SEMENTARA

2,5 M

(2,5 M x 1,5 M)

1,5 M

2,5 M

2,5 M

II. GAMBAR PERKIRAAN BAK PENAMPUNG MATA AIR HULU (SUMBER AIR)

III. DENAH LOKASI PEMBANGUNAN SALURAN AIR MINUM


Mata air Si Aren Desa Gondang Slamet Bak penampung Dukuh Kerep

Wilayah
Dk. Kerep, Desa Ngampon

2 km

U
Lokasi Mata Air

RENCANA ANGGARAN BIAYA


PELAKSANAAN PEMBANGUNAN SALURAN AIR MINUM
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2014

LINGKUNGAN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

: DUKUH KEREP
: NGAMPON
: AMPEL
: BOYOLALI

RINCIAN ANGGARAN BIAYA


BANTUAN APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2014
NO

URAIAN KEBUTUHAN

1
2
3
4
5
6
7

Pasir
Batu Bata
Semen
Pipa Paralon 2 (Inch)
Shok 2 (Inch)
Besi
Lem Paralon

JUMLAH

SAT

10
5
20
500
10
4
2
Jumlah

m3
m
Zak
m
m
m
Kaleng

SAT. HARGA
(Rp)
100.000
150.000
60.000
60.000
60.000
45.000
45.000

TOTAL HARGA
(Rp)
1.000.000
750.000
1.200.000
30.000.000
600.000
180.000
90.000
33.820.000

RENCANA ANGGARAN BIAYA


SWADAYA MASYARAKAT
NO

URAIAN KEBUTUHAN

1
2
3
4

Tukang
Tenaga
Skop/ cangkul
Perlengkapan

JUMLAH

Hari

2
10
3

14
14

SAT. HARGA
(Rp)
40.000
30.000
50.000

Jumlah
TOTAL BIAYA

TOTAL HARGA
(Rp)
1.120.000
4.200.000
150.000
380.000
5.850.000
: 39.670.000

Kepala Desa Ngampon

Ketua Panitia PIPANISASI

HARSONO

SUMADI

PANITIA PEMBANGUNAN SALURAN AIR


PIPANISASI
DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SALURAN AIR MINUM
PIPANISASI

Ketua Panitia : Sumadi


Sekretaris

: Surono A.Md

Bendahara

: Suwarno

Teknis

: Rabun, Samad

Seksi- seksi

Pembantu Umum

: Wiyanto
: Bandi

Pengadaan Barang

: Suyatno
Jumali

Ketua Panitia PIPANISASI

SUMADI

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH LINGKUNGAN


DUKUH KEREP DESA NGAMPON
KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
TANGGAL, 12 SEPTEMBER 2014

NO

NAMA WARGA

ALAMAT

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ketua Panitia PIPANISASI

SUMADI