Anda di halaman 1dari 8

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Abdul Rahman

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: pelajar

Suku

: Jawa

Agama

: islam

Alamat

: jl.sekata

Tanggal Masuk

: 14/12/ 2012

MR

: 86.51.81

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama

: muntah darah

Telaah

: hal ini dialami os sejak 5 hari ini.frekuensi muntah

2 kali.darah

berwarna merah. os sering mengkonsumsi jamu-jamuan (kuku bima).mual


(+) nyeri ulu hati (+) riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat
mengkonsumsi minuman zat-zat korosif (-).riwayat sakit kuning (-) .batuk (+)
3 imnggu ini .dahak (+) sesak nafas (-)
BAB (+) hitam seperti teh pekat. sejak 2 hari ini.
BAK (+) Normal
Riwayat hipertensi tidak dijumpai.riwayat DM tidak dijumpai.

RPT: RPO: -

STATUS PRESENT
Sensorium

: Compos Mentis

Anemia

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Ikterus

Nadi

: 86x/i, regular,

Dypsnoe

Pernafasan

: 20x/i,

Cyanosis

Temperatur

: 36,6 C

Oedem

Ref. Fisiologis : +/+


BB: 50 Kg

TB: 160 cm

IMT: 15,4%

Kesan: Moderate Malnutrition

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata

: Conjunctiva palpebra pucat (+/+), sclera ikterik (-), pupil isokor (+), refleks cahaya
(+/+)

T/H/M : Dalam batas normal


Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran kgb (-), pembesaran kel.tiroid (-)
Thoraks depan
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: SF ka=ki

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: SP : vesikuler
ST : BPH R/A : ICR V/VI dextra,
BPJ atas : ICR III sinistra
BPJ kanan : LSD
BPJ Kiri : 1 cm lateral LMC sinistra
Jantung :HR : 88 x/I, reg, desah ( )
MI>M2 ; P1>P2; A2>A1; A2>P2

Thoraks belakang
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: SF ka = ki

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Sp : vesikular
ST : -

Abdomen
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: Soepel, H/L/R ttb

Perkusi

: tymphani

Auskultasi

: peristaltic (+) N

Pinggang

: Tapping paint (-/-)


Ballotment (-/-)

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: pria, tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Superior : Oedem (-/-), akral hangat


Ekstremitas Inferior

: Oedem pretibial (-/-)

Pemeriksaan laboratorium IGD 14 Desember 2012


Darah rutin

: Hb : 6,3 gr/dl ; hematocrit : 21,1 % ; leukosit : 14.300/mm3 ;trombosit


256.000/mm3

Urinalisa ruangan

:warnSa: kuning ;kekeruhan :jernih ; protein :negative ;reduksi : negative;


bilirubin :negative ;urobilinogen :negatif

KGD ad Random

: 107 mg/dl

DIAGNOSA BANDING

1. PSMBA e.c ulcus bleeding


2. PSMBA e.c gastritis erosiva

DIAGNOSIS SEMENTARA :
PSMBA e.c ulcus bleeding

Resume :
Keluhan Utama

: muntah darah

Telaah

: hal ini dialami os sejak 5 hari ini.frekuensi muntah

2 kali.darah

berwarna merah. os sering mengkonsumsi jamu-jamuan (kuku bima).mual


(+) nyeri ulu hati (+) riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat
mengkonsumsi minuman zat-zat korosif (-).riwayat sakit kuning (-) .batuk (+)
3 imnggu ini .dahak (+) sesak nafas (-) nafsu makan menurun
BAB (+) hitam seperti teh pekat. sejak 2 hari ini.
BAK (+) Normal
Riwayat hipertensi tidak dijumpai.riwayat DM tidak dijumpai.

RPT: RPO:

TERAPI

Tirah baring

Spooling dengan NaCl 0,9%

Pasang NGT -> diet sonde via NGT

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj.omeprazol 80 mg bolus/iv lalu 40mg/jam

Inj.Transamin1 amp/8jam

Rencana tranfusi PRC @175cc 4bag

Rencana penjajakan :

U / D / F rutin

LFT

RFT

SI/TIBC

Ferritin Serum

Morfologi darah tepi

Reticulosit count

Gastrocopy

Konsul GEH

Follow Up tanggal 6 8 November 2012


KU

: Lemas

Status Presens

: Sens: CM ; TD: 110 -130/70-80 mmHg ; Pols: 80 - 88x/i, RR: 28 -29x/i ; T:


36,5 -37,0

Pemeriksaan Fisik

: sama seperti sebelumnya

Diagnosis

: Suspek Hepatoma + Anemia ec peny. Kronik + TB paru/pneumonia +


PSMBB ec hemoroid interna+hipoalbuminemia

Hasil laboratorium Tanggal 7 November 2012 :


LFT

: SGOT : 120 U/I, SGPT : 43 U/I, AlK.PHOST : 276 U/I, TOT BIL : 0,69
mg/dl, DIR BIL : 0,39 mg / dl

Viral Marker

: HbSAg Non Reaktif, Anti HCV Non Reaktif

Hasil laboratorium Tanggal 8 November 2012 :


: Hb : 8,1 gr/dl ; hematocrit : 24,5 % ; leukosit : 13.300/mm3 ;trombosit

Darah

267.000/mm3, LED : 58 mm/jam


Serum Iron

: 182 ug / dl

TIBC

: 92 ug / dl

AFP

: 3,42 ng/ml (N: 10 ng/ml)

Globulin

: 3,3 gr / dl

Albumin

: 2,2 gr / dl

Total Protein

: 5,5 gr / dl

Elektrolit

: Na : 126 mmol/dl, K : 3,9 mmol/dl, Cl : 115 mmol/dl

Terapi

Tirah baring

Diet hati III

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

Spironolacton 1 x 25 mg

Laxadine syr 3 x Cl

Omeprazole 2 x 20 mg

Tanggal 08 November penambahan terapi:


-

Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

Laxadine syr 3 x Cl

Omeprazole 2 x 20 mg

Anjuran

BTA DS 3 x

Kultur Sputum

Follow Up tanggal 9 11 November 2012


KU

: Lemas

Status Presens

: Sens: CM ; TD: 110 -130/70-80 mmHg ; Pols: 80 - 88x/i, RR: 28 -29x/i ; T:


36,5 -37,0

Pemeriksaan Fisik

: sama seperti sebelumnya

Diagnosis

: Hepatoma + Anemia ec peny. Kronik + TB paru + PSMBB ec hemoroid


interna+hipoalbuminemia

Terapi

Tirah baring

Diet hati III

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i

IVFD Albumin 20% 1 Fls/Hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam


7

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

Spironolacton 1 x 25 mg

Laxadine syr 3 x Cl

Omeprazole 2 x 20 mg

Balance cairan -150 cc

Hasil foto thorax tanggal 08 nov 2012


Kesimpulan : TB paru + sangkaan metastase

Tanggal 09 November penambahan terapi:


-

IVFD Albumin 20% 1 Fls/Hari

Hasil USG ( 09 november 2012)


Kesimpulan sonogram : hepatoselular Ca

Tanggal 10 November penambahan terapi:


-

Balance cairan -150 cc

Tanggal 12 November pasien : PAPS