Anda di halaman 1dari 43

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1

Latar Belakang
Anatomi Panggul

Gambar 1.1-1 Female Pelvic 1


Panggul terdiri atas :
1. Bagian keras yang dibentuk oleh tulang (tulang panggul)

Tulang panggul terdiri atas 4 buah tulang:


a. 2 tulang pangkal paha (ossa coxae)
b. 1 tulang kelangkang (os sacrum)
c. 1 tulang tungging (os coccygis)
2. Bagian lunak dari panggul
Bagian lunak dari panggul terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang
meliputi dinding panggul sebelah kanan dalam dan yang menutupi
panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah
membentuk dasar panggul dan disebut diafragma pelvis.
Diafragma pelvis dari dalam keluar terdiri atas:
a. Pars muscularis yaitu m.levator ani
b. Pars membranacea yaitu diafragma urogenitale

Daerah perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah


panggul. Daerah ini terdiri dari 2 bagian :
a. Regio analis di sebelah belakang
Di sini terdapat m.sphincter ani externus yang mengelilingi
anus.
b. Regio urogenitalis, di sini terdapat :
i. m.bulbo cavernosus, yang mengelilingi vulva
ii. m.ischio cavernosus
iii. m.transversus perinei superficialis
Caldwell-Moloy mengemukakan 4 bentuk dasar panggul ialah:
a. Panggul gynecoid
b. Panggul android
c. Panggul anthropoid
d. Panggul platypelloid
Pembagian ini didasarkan atas bentuk segmen posterior dan anterior dari
p.a.p. Segmen posterior ialah bagian yang terdapat sebelah belakang dari
diameter tranversa p.a.p sedangkan segmen anterior bagian yang terdapat
sebelah depan dari garis tersebut. Segmen belakang menentukan
bentuknya, sedangkan segmen depan variasinya.

Gambar 1.1-2 Four pelvic types 2


Anatomi Alat Reproduksi

Gambar 1.1-3 Potongan sagital melalui genitalia interna (atas), genitalia


interna (bawah) 3
Organ reproduksi wanita terbagi atas:
1. Genitalia externa
Fungsi: jalan masuk sperma ke dalam tubuh dan melindungi organ
genitalia interna dari mikroorganisme seksual.

Gambar 1.1-4 Female external genitalia 4

a. Mons veneris
Bagian yang menonjol di atas simfisis yang terdiri dari
jaringan dan lemak, pada wanita dewasa ditutupi oleh
rambut kemaluan. Fungsinya, melindungi organ seksual
dan reproduksi bagian dalam serta menghindari infeksi dari
luar.
b. Labia mayora
Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke
bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang
ada di mons veneris. Pertemuan kedua labia mayora di
bagian belakang disebut commisura posterior. Fungsinya
menutup dan melindungi struktur alat kelamin.
c. Labia minora
Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam labia mayora.
Pertemuan kedua labia minora kiri dan kanan di sebelah
depan berada disekitar klitoris dan disebut preputium
clitoridis (bila di atas klitoris) atau frenulum clitoridis (bila
di bawah klitoris). Pertemuan di sebelah belakang,
membentuk fossa naviculare. Fossa naviculare pada wanita
yang belum pernah bersalin tampak masih utuh, cekung
seperti perahu; pada wanita yang pernah melahirkan
kelihatan tebal dan tidak rata.
Kulit labia minora banyak mengandung kelenjar sebasea
dan ujung saraf sehingga sangat sensitif. Fungsinya
menutupi

organorgan

genetalia

didalamnya

serta

merupakan daerah erotik yang mengandung pembuluh


darah dan syaraf.
d. Klitoris
Ukuran kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh
preputium klitoridis. Terdiri atas glans klitoridis, korpus
klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke
6

os pubis. Glans klitoridis juga amat sensitif karena penuh


dengan

urat

saraf.

Fungsinya

untuk

memberikan

kenikmatan seksual.
e. Vulva
Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke
belakang dan dibatasi di muka oleh klitoris, sebelah kanan
dan kiri oleh labia minora dan di belakang oleh perineum.
Pada vulva, 1-1,5 cm di bawah klitoris ditemukan orifisium
uretra eksterna. Tidak jauh dari orifisum uretra eksterna, di
kiri dan kanan bawahnya, dapat dilihat muara kelenjar
Skene. Saluran Skene analog dengan kelenjar prostat pada
laki-laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa naviculare
terdapat kelenjar Bartholini, yang pada saat koitus
mengeluarkan lendir.
f. Vestibulum
Bagian kelamin ini dibatasi oleh kedua labia kanan-kiri dan
bagian atas oleh klitoris serta bagian belakang pertemuan
labia minora. Pada bagian vestibulum terdapat muara
vagina (liang senggama),
bartholini

dan

kelenjar

saluran kencing, kelenjar


skene

(kelenjar

ini

akan

mengeluarkan cairan pada saat permainan pendahuluan


dalam hubungan seks sehingga memudahkan penetrasi
penis). Fungsi vestibulum adalah mengeluarkan cairan
untuk melumasi vagina pada saat bersenggama.
g. Himen
Merupakan selaput tipis yang menutupi sebagian lubang
vagina luar. Pada umumnya himen berlubang sehingga
menjadi saluran aliran darah mensturasi atau cairan yang
dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar endometrium.

Pada perempuan yang tidak mempunyai introitus himenalis


disebut atresia himenalis akibatnya darah mens tidak bisa
keluar. Pada saat hubungan seks pertama himen akan robek
dan mengeluarkan darah. Setelah melahirkan, himen
merupakan

tonjolan

kecil

yang

disebut

kurunkula

mirtiformis. Fungsi himen adalah menutupi sebagian


lubang vagina luar, saluran aliran darah mens atau cairan
dari kelenjar rahim dan endometrium.
h. Perineum
Terletak antara vulva dan anus dengan panjang rata-rata 4
cm. Fungsinya menopang rongga panggul dan membantu
menjaga organ panggul tetap pada tempatnya.
2. Genitalia interna
a. Vagina (liang kemaluan)

Merupakan penghubung antara introitus vagina dengan


uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas
simfisis ke promontorium. Dinding depan dan belakang
vagina berdekatan satu sama lainnya, masing-masing
panjangnya 6,5 cm dan 9 cm.

Gambar 1.1-5 Female internal genitalia 5

Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut


rugae: di tengah-tengahnya ada bagian yang lebih keras,
disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini pada
persalinan dapat melebar. Vagina berfungsi sebagai tempat
penetrasi penis pada saat senggama, sebagai saluran
keluarnya mensturasi/lendir dan sebagai jalan lahir bagian
lunak. Lendir vagina banyak menandung glikogen yang
dapat dipecah oleh bakteri doderlein sehingga keasaman
cairan vagina sekitar 4,5 (asam).
Di vagina tidak didapatkan kelenjar bersekresi, terdiri dari
epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat
jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah,
yang mengalami hipervaskularisasi pada saat hamil menjadi
berwarna kebiru-biruan (lividae) Di bawah jaringan ikat
terdapat otot-otot dengan susunan seperti otot-otot usus.
Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan
bagian luarnya muskulus longitudinalis. Di sebelah luar
otot-otot ini terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan
berkurang elastisistasnya pada wanita lanjut usia.
Di sebelah depan dinding vagina bagian bawah terdapat
uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan
kandung kencing sampai ke forniks anterior vagina.
Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan
muskulus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk
fornises laterales sinistra et dekstra; 1,5 cm di atas forniks
lateralis, di dalam parametrium terdapat ureter yang
melintasi arteri uterina.
Vagina didarahi oleh :
a) A. uterina mendarahi 1/3 atas vagina

b) A. vesikalis inferior mendarahi 1/3 tengah vagina


c) A. hemoroidalis mediana dan a. pudendus interna
mendarahi 1/3 bawah vagina.
Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain
pleksus pampiriformis, ke vena hipogastrika dan vena
iliaka.
Getah bening (limfe) yang berasal dari 2/3 bagian atas
vagina akan melalui kelenjar limfe di daerah vasa iliaka,
sedangkan bagian 1/3 bawah melalui kelenjar limfe di regio
inguinalis.
b. Uterus (Rahim)
Berbentuk seperti buah advokat atau peer sedikit gepeng
kearah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan
mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos.
Ototnya disebut miometrium. Ukuran panjang uterus 77,5cm, lebar diatas 5,25cm, tebal 2,5cm, berat sekitar 30 gr
dan tebal dinding 1,25cm. Letak uterus dalam keadan
fisiologis

anteversiofleksio

(servik

kedepan

dan

membentuk sudut dengan servik uteri).


Uterus juga merupakan jalan lahir yang penting dan
mempunyai kemempuan untuk mendorong jalan lahir.
Setelah persalinan otot rahim dapat menutup pembuluh
darah untuk menghindari perdarahan. Fungsi uterus adalah
sebagai tempat terjadinya mensturasi, tempat pembuatan
hormon serta sebagai tempat tertanam dan berkembangnya
ovum yang sudah dibuahi dan memberi makanan pada janin
melalui plasenta yang melekat pada dinding rahim.

10

Uterus terdiri atas:


a) Fundus uteri
Bagian uterus proksimal, tempat masuk tuba falopii.
b) Korpus uteri
Sebagai tempat janin berkembang.
c) Servik uteri
Terdiri dari pars vaginalis servisis uteri/portio dan
pars supra vaginalis servisis uteri. Saluran pada
servik berbentuk lonjong sepanjang 2,5cm dan
dilapisi kelenjar-kelenjar servik dan berfungsi
sebagai reseptakulum seminis. Pintu tersebut terdiri
dari ostium servisis internum dan eksternum. Secara
histologik uterus terdiri atas endometrium, otot-otot
polos dan lapisan serosa/peritoneum visceral.
Secara histologis Dinding uterus terdiri dari :
a) Endometrium (epitel, kelenjar ,jaringan dan
pembuluh darah). Merupakan lapisan dalam
uterus yang mempunyai arti penting dalam
siklus haid. Pada kehamilan endometrium
akan menebal, pembuluh darah bertambah
banyak hal ini diperlukan untuk memberi
makan pada janin
b) Miometrium
Mendorong

(lapisan
isinya

otot

keluar

pada

polos).
waktu

persalinan. Sesudah plasenta lahir akan


mengalami

pengecilan

sampai

ukuran

normal.

11

c) Lapisan serosa (peritonium viseral). Terdiri


atas ligamentum yang menguatkan uterus,
yaitu:
i.

Ligamentum

kardinale

mackenrodt
Mencegah supaya uterus tidak turun,
brjalan dari servik dan puncak vagina
kearah

lateral

dinding

pelvis,

didalamnya banyak pembuluh darah.


ii. Ligamentum sakro-uterina
Menahan uterus supaya tidak banyak
bergerak, berjalan dari servik bagian
belakang ke arah os sacrum.
iii.

Ligamentum rotundum
Menahan uterus dalam antefleksi,
berjalan dari sudut fundus uteri ke
daerah inguinal.

iv. Ligamentum Latum


Meliputi tuba, berjalan dari uterus ke
arah sisi.
v.

Ligamentum

infundibulo-

pelvikum.
Menahan tuba falopii, berjalan dari
arah infundibulum ke dinding pelvis.
vi.

Ligamentum ovarii proporium


Menahan ovarium.

c. Tuba Falloppii
Memiliki panjang kira-kira 12 cm , diameter 3-8 mm.
Terdiri dari pars interstisialis (didinding uterus), pars ismika
(medial tuba yang sempit), pars ampularis (saluran yang
agak lebar, tempat konsepsi), infundibulum (ujung tuba
yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria

12

yang berfungsi menangkap telur). Tuba mengandung otot


longitudinal dan sirkuler dilapisan dalam terdapat selaput
yang berlipat-lipat dan sel-sel yang bersekresi dan bersilia.
Berfungsi

sebagai

tempat

terjadinya

fertilisasi,

mengeluarkan hasil konsepsi dan fimbrie mengangkut


ovum yang keluar dari ovarium.
d. Ovarium (Indung telur)
Ovarium terletak kiri dan kanan uterus dibawah tuba
uterina, digantung oleh mesovarium di bagian belakang
ligamentum latum uterus. Ovarium kurang lebih sebesar ibu
jari tangan dengan ukuran panjang 4 cm, lebar dan tebal
kira-kira 1,5 cm dengan berat 5-6 gram. Fungsi ovarium
yaitu memproduksi ovum dan memproduksi hormon
estrogen dan progesteron. Struktur ovarium

terdiri atas

korteks (terdiri dari stroma dan folikel-folikel primordial


dan berisi ovum) dan medulla (terdapat stroma dengan
pembuluh darah, serabut-serabut saraf

dan sedikit otot

polos). Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000


folikel primer yang tiap bulannya satu folikel akan keluar.
Folikel yang matang menjadi folikel de Graaf terisi likuor
folikule mengandung esterogen dan siap untuk berovulasi.
Folikel de Graff yang matang terdiri dari:
a) Ovum, sel besar dengan diameter 0,1 mm yang
mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin
yang jelas dan satu nukleolus pula.
b) Stratum granulosum yang ditengahnya terdapat
likuor folikuli.
c) Teka interna, mempunyai sel-sel lebih kecil dari
stratum granulosa

13

d) Teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang


terdesak
e) Setelah ovulasi bekas folikel mengalami sedikit perdarahan
menjadi folikel rubrum lalu timbul pigmen kuning / korpus
luteum jika tidak ada pembuahan ovum

sel-sel lutein

atrofik menjadi korpus albikan.

Gambar 1.1-6 Structure of an ovary 6


Fisiologi Kehamilan
Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, perubahan ovum
(konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi.
1. Pembuahan
Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamenmikroofilamen fimbria infundibulum tuba ke arah ostium tuba
abdominalis, dan disalurkan terus ke arah medial. Jutaan sperma
ditumpahkan di forniks vagina dan di sekitar porsio pada waktu
koitus. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke
kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke
bagian ampula tuba di mana spermatozoa dapat memasuki ovum
yang telah siap untuk dibuahi.

14

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder)


dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba.

15

Fertilisasi meliputi:
a. Penetrasi spermatozoa ke dalam ovum
b. Fusi spermatozoa dan ovum
c. Diakhiri dengan fusi materi genetic.

Gambar 1.1-7 Pembuahan ovum. (A, B, C dan D) ovum dengan


korona radiata; (E) ovum dimasuki spermatozoa; (F dan G)
pembentukan benda kutub II dan akan bersatunya kedua
pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot 7

Gambar 1.1-8 Diagram reaksi akrosom 8


Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah
pembelahan zigot. Segera setelah pembelahan zigot terjadi,

16

pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan


dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya.
Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke
pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang
sempit) dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus serta
getaran pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.
2. Nidasi

Gambar 1.1-9 Pembelahan sel mulai dari hasil konsepsi sampai


stadium morula 9
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium
blastula disebut blastokista (blastocyst), suatu bentuk yang di
bagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut
massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin
dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Dengan
demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut
trofoblas.
Pada umumnya blastokista masuk di endometrium dengan bagian
di mana massa inner cell berlokasi. Dikemukakan bahwa hal
inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau para
sentral. Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang

17

uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi, barulah
dapat disebut adanya kehamilan.

Gambar 1.1-10 Masa tumbuhnya embrio. (A) blastokista dengan


massa inner cell; (B dan C) blastokista dalam tingkat lebih jauh 10
Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan
bertumbuh dan berkembang di dalam endometrium.

18

3. Plasentasi

19

Gambar 1.1-11 Trofoblas yang akan menjadi plasenta


melakukan invasi ke arah desidua. Pada perkembangan
selanjutnya akan terbentuk semacam akar dan lacuna 11
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta.
Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai.

20

Pada manusia plasentasi berlangsung sampai 12 18 minggu


setelah fertilisasi.
Setelah nidasi, trofoblas terbagi atas 2 lapis, yaitu bagian dalam
disebut sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsisiotrofoblas.
Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi
pucat dan besar disebut reaksi desidua.
Bagian dasar trofoblas akan menebal yang disebut korion
frondosum dan berkembang menjadi plasenta.

Gambar 1.1-12 Potongan plasenta yang telah lengkap 12


Pada usia kehamilan 8 minggu (6 minggu dari nidasi) zigot telah
melakukan invasi terhadap 40 60 arteri di daerah desidua
basalis. Vili sekunder akan mengapung di kolam darah ibu, di
tempat sebagian vili melekatkan diri melalui integrin kepada
desidua.

21

Gambar 1.1-13 Embrio berusia seputar 6 minggu 13


Struktur, Arus Darah, Transfer, Fungsi, Hormon dan Protein Plasenta
1. Struktur plasenta
Vili akan berkembang seperti akar pohon di mana di bagian tengah
akan mengandung pembuluh darah janin. Pokok vili (stem villi) akan
berjumlah lebih kurang 200, tetapi sebagian besar yang di perifer akan
menjadi atrofik, sehingga tinggal 40 50 berkelompok sesuai
kotikoledon.
Bagian tengah vili adalah stroma yang terdiri atas fibroblast, beberapa
sel besar (sel Hoffbauer), dan cabang kapilar janin. Bagian luar vili ada
2 lapis, yaitu sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas.
2. Arus darah utero-plasenta
Janin dan plasenta dihungkan dengan tali pusat yang berisi dua arteri
dan satu vena; vena berisi darah penuh oksigen, sedangkan arteri yang
kembali dari janin berisi darah kotor.

22

Gambar 1.1-14 Placentas vascular 14


3. Transfer zat pada plasenta
Plasenta merupakan organ yang berfungsi respirasi, nutrisi, ekskresi
dan produksi hormone. Transfer zat melalui vili terjadi melalui
mekanisme difusi sederhana, difusi terfasilitasi, aktif dan pinositosis.
Factor-faktor yang mempengaruhi transfer tersebut ialah berat
molekul, solubilitas dan muatan ion.
4. Fungsi plasenta
Fungsi plasenta antara lain, adalah:
a. Petukaran gas (transfer oksigen dan karbondioksida)
b. Keseimbangan asam basa (kadar H+ , asam laktat, dan
bikarbonat)
c. Metabolisme karbohidrat atau glukosa (glikogen)
d. Memasok asam lemak bebas yang berkaitan dengan albumin
atau lipoprotein (trigliserida) dalam bentuk silomikra.
e. Sintesis protein

23

5. Hormon dan protein plasenta


Plasenta dan janin merupakan suatu kesatuan organ endokrin yang
berperan memproduksi hormon:
a. Sintesis hormon polypeptide
Human chorionic gonadotropin (hCG), human placental
lactogen (hPL)
b. Hormon-hormon protein
Chorionic

adrenocorticotropin

(CACTH),

chrorionic

thyrotropin (CT), relaksin, parathyroid hormone related


protein (PTHrP), growth hormone variant (hGH-V)
c. Hormon-hormon peptide
Neuropeptide-Y (NPY), inhibin dan aktivin
d. Hypothalamus-like Releasing Hormone (GnRHP)
Gonadotropin-releasing

hormone

(GnRH),

corticotrophin

releasing hormone (CRH), thyrotropin-releasing hormone


(cTRH) dan growth hormone-releasing hormone (GHRH)
e. Hormon steroid
progesteron, estrogen.

24

Fisiologi Janin
Usia gestasi
6

Organ
Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru.
Jari-jari telah berbentuk, namun masih tergenggam.
Jantung telah terbentuk penuh.

Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.

Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia


eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang
mulai terbentuk.

Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka


janin; kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka
sampai 28 minggu.

13 16

Janin berukuran 15 cm. ini merupakan awal dari


transmitter ke-2. Kulit janin masih transparan, telah
mulai tumbuh lanugo (rambut janin). Janin bergerak
aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah
terbentuk mekonium (faeses) dalam usus. Jantung
berdenyut 120 150/menit.

17 24

Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari.


Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak).
Janin mempunyai refleks.

25 28

Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, di mana


terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf

25

mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah


membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat
sulit bila lahir.
29 32

Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50


70 %). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas
telah regular, suhu relative stabil.

33 36

Berat janin 1500 2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo)


mulai berkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur.
Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.

38 40

Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, di mana bayi


akan melipti seluruh uterus. Air ketuban mulai
berkurang, tetapi masih dalam batas normal.

Table 1.1-1 Perkembangan fungsi organ janin

Letak (Posisi) Plasenta


Pemeriksaan USG dapat menentukan letak plasenta dengan lebih mudah,
lebih aman dan hasilnya cukup akurat. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara transabdominal ataupun cara transvaginal.
Plasenta bias berkembang di bagian mana saja pada permukaan
endometrium, sesuai dengan letak implantasi blastosis. Letak plasenta
yang menutupi ostium uteri internum (OUI) pada kehamilan trimester I
tidak akan selamanya menjadi plasenta previa. Dengan bertambahnya usia
kehamilan, plasenta yang semula menutupi OUI akan bergeser ke atas,
sehingga letaknya menjadi normal.
Plasenta previa dijumpai pada sekitar 7,5 % kehamilan trimester II.
Akan tetapi hanya 0,5 % yang akan tetap menjadi plasenta previa pada
kehamilan aterm. Pergeseran letak plasenta sebagian besar terjadi pada
plasenta previa marginalis.

26

Berdasarkan posisi plasenta terhadap ostium uteri internum,


plasenta previa dibedakan atas plasenta previa totalis atau komplit;
plasenta previa parsialis; plasenta previa marginalis dan plasenta previa
letak rendah. Plasenta previa parsialis dan plasenta previa marginalis sulit
dibedakan melalui pemeriksaan USG, sehingga keduanya digolongkan ke
dalam plasenta previa marginalis. Sekitar 20 % plasenta previa merupakan
jenis totalis dan 80 % lainnya merupakan plasenta previa marginalis.

Perdarahan obstetrik yang sering terjadi pada kehamilan trimester


ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya
adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang
cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah
plasenta previa. Oleh sebab itu, perlulah keadaan ini diantisipasi seawalawalnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan
ibu dan janinnya.
Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh
karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala
dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai
rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak tertentu, tanpa trauma. Sering
disertai oleh kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah
janin tidak masuk ke dalam panggul.
Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus
segera dirujuk ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam
karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berulang semakin
deras dan cepat.

27

2.2

Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri internum. Dan pendapat lain mengatakan, plasenta previa adalah
plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Sarwono)

Gambar 2.1 Normal placenta and placenta previa 15


Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah
rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah
rahim seolah plasenta tersebut berimigrasi. Ostium uteri yang secara
dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah
luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini
berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika
pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa
intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh
karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam
asuhan antenatal ataupun intranatal.

28

2.3

Klasifikasi
1.

Plasenta previa totalis atau komplit, adalah plasenta yang menutupi

2.

seluruh ostium uteri internum.


Plasenta previa parsialis, adalah plasenta yang menutupi sebagian

3.

ostium uteri internum.


Plasenta previa marginalis, adalah plasenta yang tepinya berada pada

4.

pinggir ostium uteri internum.


Plasenta letak rendah, adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2
cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 2.2 Placentas classification 16


2.4

Etiologi
Penyebab blastotika berimplantasi pada segmen bawah rahim belum
diketahui dengan pasti. Implantasi mungkin dipengaruhi oleh :
1.

Abnormalitas vaskularisasi pada endometrium

2.

Ovulasi terlambat

3.

Trauma endometrium sebelumnya

4.

Plasenta yang terlalu besar pada kehamilan ganda

5.

Pembedahan pada uterus sebelumnya (bedah sesar, miomektomi)

6.

Paritas tinggi dan usia lanjut

Menurut beberapa pendapat para ahli, penyebab plasenta previa yaitu :

29

1.

Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi


di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di
fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang
tipis sehingga diperlukan perluasaan plasenta untuk mampu
memberikan nutrisi pada janin, dan vili korealis pada chorion
leave yang persisten.

2.

Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum


diketahui

pasti

tetapi

meningkat

pada

grademultipara,

primigravida tua, bekas section sesarea, bekas operasi, kelainan


janin dan leiomioma uteri.
2.5

Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada transmiter ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen
bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana
diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian
desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan
melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta
yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat
pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu
serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak
plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan
yang berasasl dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari
plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu
perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable
bleeding).
Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain
(causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri
(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah
rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri
internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,

30

perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.


Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cendrung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya.

2.6

Gambaran Klinik
Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar
melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada
akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak
banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu yang
jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap
pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.
Pada plasenta letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mulai
persalinan dan bisa berlangsung sampai pascapersalinan.
Berhubungan plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada
palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas
simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen
tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

2.7

Diagnosis
Setiap pasien yang datang dengan perdarahan vagina setelah 24 minggu
gestasi harus dievaluasi untuk plasenta previa sebelum pemeriksaan vagina
dilakukan. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang dilakukan
pada pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1.

Anamnesa
a.

Perdarahan terjadi pada kehamilan lebih dari 28 minggu atau berat


janin lebih dari 1000 gram.

b.

Tanpa nyeri, tanpa alasan , waktu tidur maupun kerja.

c.

Darah merah segar.

31

2. Pemeriksaan fisik
a.

b.

Keadaan umum ibu


a)
b)

Keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok


Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai

c)
d)
e)
f)

koma
Tekanan darah turun
Nadi dan pernafasan meningkat
Daerah ujung menjadi dingin
Anemis

Palpasi
a)
b)
c)

Janin belum cukup bulan


Tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil
Karena letak plasenta di segmen bawah lahir, maka dapat
dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian

d)
c.

dan kematian dalam rahim.


Inspekulo
a) Apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari
b)
c)
d)

d.

kelainan serviks dan vagina


Darah berwarna merah segar
Tampak bekuan darah di vagina
Bila ada pembukaan serviks, dapat dilihat permukaan

maternal plasenta.
Perabaan forniks
a) Hanya dilakukan pada kehamilan di atas 28 minggu dan
b)

e.

terendah masih tinggi :


i. Belum masuk pintu atas panggul
ii. Mengolak ke samping
iii. Menonjol di atas simfisis
iv. Bagian bawah janin sukar ditentukan
v. Letak lintang
vi. Letak sungsang
Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia

presentasi kepala
Teraba bantalan lunak antara kepala janin dengan jari

pemeriksa
c) Tentukan lokasi bantalan tersebut
d) Jangan melakukan pemeriksaan ke dalam kanalis servikalis.
Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO)

32

a)

Hanya dilakukan bila akan mengakhiri kehamilan atau

b)

persalinan
Pasien dan kamar operasi sudah siap bila sewaktu
pemeriksaan diputuskan untuk segera melakukan seksio
sesarea.

3.

Pemeriksaan penunjang
a.

USG
Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih
yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta
previa dengan ketepatan tinggi sampai 96 % - 98 %. Walaupun
lebih superior jarang diperlukan transvaginal ultrasonografi untuk
mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Di tangan yang tidak
ahli, pemakaian transvaginal ultrasonografi bisa memprovokasi
perdarahan lebih banyak. Di tangan yang ahli, transvaginal
ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictive value dan
100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta
previa.

Gambar 2.6-1a Incomplete / Partial placenta previa

33

Gambar 2.6-1b Incomplete / Partial placenta previa

Gambar 2.6-2 Complete placenta previa


Penilaian biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan
kongenital, letak dan derajat maturasi plasenta. Lokasi plasenta
sangat penting karena hal ini berkaitan dengan teknik operasi
yang akan dilakukan.
b.

Rongent

34

c.

a)

Teknik jaringan lunak

b)

Isotop radioaktif

c)

Angiografi / arteriografi

d)

Termografi

e)

Tomografi

Kardiotokografi (KTG)
Dilakukan pada kehamilan > 28 minggu.

35

d.

Transperineal sonografi
Dapat mendeteksi ostium uteri intranum dan segmen bawah
rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive predictive value dan
100% negative predictive value dalam mendiagnosis plasenta
previa.

e.

MRI
Juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta
termasuk plasenta previa. MRI kalah praktis jika dibandingkan
dengan USG, terlebih dalam suasana yang mendesak.

f.

Laboratorium
Darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan PDMO atau operasi,
perlu diperiksa faktor waktu pembekuan darah, waktu perdarahan
dan gula darah sewaktu. Pemeriksaan lainnya dilakukan atas
indikasi medis.

2.8

2.9

Diagnosa Banding
1.

Solusio Plasenta

2.

Vasa Praevia

3.

Kelainan serviks uteri : servisitis, polip serviks, karsinoma serviks

4.

Trauma : ruptura uteri, laserasi vagina, perdarahan pasca senggama

5.

Varises vagina pecah.

Penatalaksanaan
1.

Penanganan ekspektatif
Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur,
pasien dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis
servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan
klinis dilaksanakan secara ketat dan baik.
36

Kriteria:
a.

Masa gestasi kurang dari 36 minggu

b.

Perdarahan sedikit

c.

Belum ada tanda-tanda persalinan

d.

Relaksasi uterus baik

e.

Bunyi jantung janin teratur

f.

Keadaan umum pasien baik (Hb lebih dari 9 gr %)

Rencana:
a.

Rawat inap

b.

Tirah baring

c.

Berikan antibiotik profilaksis

d.

Observasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi,


pernafasan dan bunyi jantung janin

e.

Sediakan darah sekurang-kurangnya 1000 cc

f.

Infus glukosa 5% dan elektrolit, puasa dalam 24 jam pertama


untuk menghadapi kemungkinan operasi

g.

Pemeriksaan rongent atau USG. Bila memperlihatkan tandatanda plasenta previa, dilarang keras periksa dalam kecuali
PDMO

h.

Bila dalam perawatan terjadi perdarahan berulang cukup


banyak, segera transfusi darah dan penanganan aktif

37

i.

Berikan tokolitik bila ada kontriksi :


a)

MgSO4 4 gr IV, dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam

b)

Nifedipin 3 x 20 mg/hari

c)

Betamethason

24

mg

IV,

dosis

tunggal

untuk

pematangan paru janin


j.

Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test)


dari test amniosentesis

k.

Bila pada evaluasi tidak ada tanda-tanda plasenta previa,


perdarahan tidak ada lagi setelah 10 hari perawatan, pasien
diizinkan pulang dengan peringatan keras bila terjadi
perdarahan cepat kembali ke rumah sakit (bila tempat tinggal
jauh, jangan dipulangkan)

l.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu plasenta masih


berada di sekitar ostium uteri internum, maka dugaan
plasenta previa menjadi jelas sehingga perlu dilakukan
observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan
keadaan gawat darurat, pasien dirawat sampai kehamilan 37
39 minggu, selanjutnya penanganan aktif.

2. Penanganan aktif
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang
aktif dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa
memandang maturitas janin.
Kriteria:
a.

Masa gestasi lebih dari 37 minggu atau besar janin sesuai


dengan masa gestasi tersebut

b.

Keadaan umum pasien jelek

38

c.

Perdarahan banyak

d.

Ada tanda-tanda persalinan

e.

Bunyi jantung janin tidak teratur atau kurang dari 120/menit


atau lebih dari 160/menit

f.

Relaksasi uterus jelek.

Rencana:
a.

Perhatikan keadaan umum pasien

b.

Segera infus garam faal atau glukosa 5%

c.

Periksa bunyi jantung janin dengan teratur tiap 15 menit

d.

Sedia darah 1000 2000 cc yang sesuai dengan golongan


darah pasien

e.

Periksa Hb, Ht dan uji pembekuan; kalau dapat periksa


fibrinogen kuantatif dan kualitatif

f.

Urinalisis

g.

Catat masukan dan keluaran cairan dan perdarahan

h.

Catat tekanan darah dan nadi pasien tiap 15 menit

i.

Beri atropin 4 mg atau 2 mg IV

j.

Siapkan kamar operasi

k.

Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum di


atas meja operasi

l.

Bila ternyata diagnosis:


a)

Plasenta previa totalis : segera lakukan seksio sesaria.

b)

Plasenta previa marginalis / parsialis dan primigravida :


lakukan seksio sesaria.

39

c)

Multigravida dan plasenta previa marginalis / parsialis


dan pembukaan ostium lebih dari 4 cm, keadaan umum
baik, tidak ada perdarahan : amniotomi dan induksi
persalinan.

d)

Perdarahan banyak, tidak tergantung dari klasifikasi di


atas : segera seksio sesaria.

Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah:


1.

Persalinan pervaginam :
a.

Periksa tekanan darah dan perdarahan lewat vagina tiap 15


menit

b.

Transfusi darah nilai Hb kurang dari 8 gr %

c.

Infus pitosin dipasang 12 jam pertama pasca persalinan

d.

Diperbolehkan duduk setelah 12 jam pasca bersalin

e.

Kateterisasi 6 jam pasca bersalin

f.

Dapat diberikan obat-obat : kodein, luminal atau aspirin


seperlunya.

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta.


Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :
a.

Amniotomi dan akselerasi


Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis /
marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala.
Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen
bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi
uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus
oksitosin.

40

b.

Versi Braxton Hicks


Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan
tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi
Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

c.

Traksi dengan Cunam Willet


Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian
diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti.
Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan
sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.
Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah
meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

2.

Seksio sesaria (SC) :


Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup
tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan SC antara lain :
a.

Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera


berkontraksi dan menghentikan perdarahan

b.

Menghindarkan kemungkinan terjadinya

robekan pada

serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.


Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi
sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan
mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering
menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi
dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

41

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu


dan lakukan perawatan lanjut pascabedah :
a.

Periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit sampai pasien betulbetul sadar dari pembiusan

b.

Transfusi darah bila Hb kurang dari 8 gr %

c.

Infus pitosin 12 jam pertama pasca operasi

d.

Ukur masukan dan keluaran cairan sampai infus dicabut

e.

Kateter tetap dipasang sampai infus dicabut

f.

Dapat diberikan sedativa, analgetik, antihistamin lewat


suntikan apabila perlu

g.

Infus dipertahankan sampai pasien flatus, kemudian diet


diatur mulai diet cair sampai makan biasa

h.

Mobilisasi cepat / duduk setelah 24 jam pasca operasi.

Penatalaksanaan berdasarkan jenis plasenta previanya :


1.

Plasenta previa totalis:


Penatalaksanaan seksio sesaria.

2. Plasenta previa lateralis:


a.

Pembukaan kurang dari 5 cm


a)

Keadaan umum baik dan perdarahan sedikit


Amniotomi; baik pada primi atau multipara. Jika perlu
dilanjutkan

dengan

infus

pitosin.

Jika

kemudian

perdarahan berulang atau partus tidak menunjukkan


kemajuan, lakukan seksio sesaria.

42

b)

Keadaan umum buruk


Segera seksio sesaria.

b.

Pembukaan sama dengan atau lebih dari 5 cm. lakukan


amniotomi, jika perlu dilanjutkan dengan infus pitosin.
Lakukan seksio sesaria jika perlu.

3.

Plasenta previa marginalis:


Lakukan amniotomi; jika perlu dilanjutkan dengan infus pitosin.
Amniotomi bertujuan untuk menghentikan perdarahan.

2.10

Pencegahan
1.

Hindari semua aktivitas berat, seperti berlari atau mengangkat

2.

Hindari memasukkan sesuatu, seperti tampon atau douche vagina, ke


dalam vagina

3.

Dengan previa perdarahan, penting bahwa menghindari hubungan


seksual.

2.11

Komplikasi
Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Ada
beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak dan fatal.
Komplikasi pada ibu, antara lain:
1.

Perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan insersio


di depan

2.

Infeksi karena anemia

3.

Robekan implantasi plasenta di bagian belakang segmen bawah rahim.

43

4.

Terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit


diketahui.

Komplikasi pada janin, antara lain:


1. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
2. Mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan rendah
3. Asfiksia intrauterine sampai dengan kematian.
Menurut Chalik (2002), ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan
janin antara lain:
1.

Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap, maka terjadi


pelepasan tapak plasenta dari insersi sehingga terjadilah perdarahan
yang tidak dapat dicegah berulang kali, sehingga penderita menjadi
anemia bahkan syok.

2.

Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim yang tipis


sehingga dengan mudah jaringan trofoblas berinfasi menerobos ke
dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari
kejadian plasenta akreta dan mungkin inkreta.

3.

Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan pembuluh
darah sangat berpotensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang
banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal.

2.12

Prognosa
Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi
menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak
komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum
terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan
maupun karena intervensi seksio sesaria. Pada suatu penelitian yang
melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999)
dilaporkan

angka

kelairan

prematur

47%.

Hubungan

hambatan

44

pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum


terbukti.

45