Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,


TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN
PENDIRIAN MADRASAH
NOMOR:
Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empat
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen Persyaratan
Administratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasi
dokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian Madrasah
Tsanawiyah YPI Al-Ulfah 2 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:
02.06.03.13. 006/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara
: Yayasan Islam Al-Ulfah
Alamat Penyelenggara
: Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Akte Notaris
: No. 02
Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013
Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan
permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izin
pendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.
Tim Verifikasi,
1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd.

(Kasi Pendidikan Madrasah)

............................................

2. ........................................................

(Pengawas Madrasah)

............................................

3. ........................................................

(Pelaksana)

............................................

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,


TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN
PENDIRIAN MADRASAH
NOMOR:
Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empat
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen Persyaratan
Administratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasi
dokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian Madrasah
Tsanawiyah YPI Al-Ulfah 3 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:
02.06.03.13. 007/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara
: Yayasan Islam Al-Ulfah
Alamat Penyelenggara
: Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Akte Notaris
: No. 02
Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013
Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan
permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izin
pendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.
Tim Verifikasi,
1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd.

(Kasi Pendidikan Madrasah)

............................................

2. ........................................................

(Pengawas Madrasah)

............................................

3. ........................................................

(Pelaksana)

............................................

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,


TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN
PENDIRIAN MADRASAH
NOMOR:
Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empat
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen Persyaratan
Administratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasi
dokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian Madrasah
Tsanawiyah YPI Al-Ulfah 4 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:
02.06.03.13. 008/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara
: Yayasan Islam Al-Ulfah
Alamat Penyelenggara
: Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Akte Notaris
: No. 02
Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013
Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan
permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izin
pendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.
Tim Verifikasi,
1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd.

(Kasi Pendidikan Madrasah)

............................................

2. ........................................................

(Pengawas Madrasah)

............................................

3. ........................................................

(Pelaksana)

............................................

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,


TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN
PENDIRIAN MADRASAH
NOMOR:
Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empat
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen Persyaratan
Administratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasi
dokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian Madrasah
Ibtidaiyah YPI Al-Ulfah 2 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:
02.06.03.13. 009/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara
: Yayasan Islam Al-Ulfah
Alamat Penyelenggara
: Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Akte Notaris
: No. 02
Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013
Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah
dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;
4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan
permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izin
pendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.
Tim Verifikasi,
1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd.

(Kasi Pendidikan Madrasah)

............................................

2. ........................................................

(Pengawas Madrasah)

............................................

3. ........................................................

(Pelaksana)

............................................