Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN BERITA ACARA

VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN


PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN
Nama calon Madrasah
Alamat Calon Madrasah
Nama Penyelenggara
Akte Notaris
Pengeasahan Akte Notaris

: Madrasah Ibtidaiyah (MI) YPI Al-Ulfah 2


: Kp. Urug RT. 01 RW. 03 Desa Sukaraja
Kec. Banyuresmi Kab. Garut Prov. Jawa Barat
: Yayasan Islam Al-Ulfah
: Nomor 02
: 06 Pebruari 2013

A. Persyaratan Administratif
No

Persyaratan/Dokumen

Formulir Permohonan Izin Pendirian Madrasah


Fotokopi sahAkte Notaris Lembaga Penyelenggara
Pendidikan yang berbadan hukum yang telah
disahkan dari Kemenkumham RI
Fotokopi sah SK Struktur Organisasidan Susunan
Pengurus lembaga calon penyelenggara
Fotokopi sah KTP Pengurus lembaga calon
penyelenggara
Fotokopi sah Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga (AD/ART) lembaga calon penyelenggara
Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia
Madrasah yang akan didirikan
Surat Pernyataan Jaminan Pembiayaan
Pendidikan paling sedikit 1 (satu)
tahunberikutnya (bermaterai 6000)

2
3
4
5
6
7

Kelengkapan
Ya Tidak

Keterangan

B. Persyaratan Teknis
No
1
2
3
4
5
6
7

Persyaratan/Dokumen
Dokumen Kurikulum
Dokumen Rencana Induk Pengembangan
Madrasah yang dilengkapi dengan Master Plan
Pengembangan Madrasah
Jumlah minimal guru
Kualifikasi minimal guru
Kualifikasi minimal Kepala Madrasah
Jumlah minimal tenaga administrasi
Kualifikasi minimal tenaga administrasi
Luas tanah/lahan minimal

Kelengkapan
/Memenuhi
Ya
Tidak

Keterangan

Jumlah minimal ruang kelas


Ruang Kepala Madrasah
Ruang guru
Ruang tata usaha
Tempat beribadah
Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan
tenaga kependidikan
Sarana minimal bermain/berolah raga
Buku/bahan ajar
Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi
Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium
Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi
C. Persyaratan Kelayakan
Kelengkapan
Ya
Tidak

No

Persyaratan/Dokumen

Dokumen Studi Kelayakan yang meliputi aspek


tata ruang, geografis, ekologis, prospek pendaftar,
sosial dan budaya, dan demografi anak usia
sekolah dengan ketersediaan lembaga pendidikan
formal

Keterangan

Tim Verifikasi,
1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd.

(Kasi

Pendidikan ............................................

Madrasah)
2. ........................................................

(Pengawas Madrasah)

............................................

3. ........................................................

(Pelaksana)

............................................