LAMPIRAN

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
LAPORAN HASIL VERIFIKASI LAPANGAN
Nama Madrasah
Alamat Madrasah

: MTs. YPI Al-Ulfah 2

: Kp. Cigasti Hilir RT. 01 RW. 12 Desa Margaluyu Kec. Leles Kab. Garut

Nama Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte
Kategori Daerah

: Biasa

Prov. Jawa Barat

: Yayasan Islam Al-Ulfah
: Nomor 02
: Tanggal 06 Pebruari 2013

A. Persyaratan Administratif
No

Persyaratan yang diverifikasi

Dokumen Akte Notaris Lembaga
Penyelenggara Pendidikan:
1. Ada
0. Tidak ada

SK Struktur Organisasi dan

Susunan Pengurus lembaga
calon penyelenggara:
1. Ada
0. Tidak ada

KTP Pengurus lembaga calon

penyelenggara:
1. Ada
0. Tidak ada

Dokumen Anggaran

Indikator/Keterangan
Skor
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
Akte Notaris yang telah mendapat
pengesahan
dari
Kemkumham
RI/sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli Akte Notaris yang telah
mendapat
pengesahan
dari
Kemkumham RI/sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
SK Struktur Organisasi dan Susunan
Pengurus lembaga calon
penyelenggara
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli SK Struktur Organisasi
dan Susunan Pengurus lembaga calon
penyelenggara
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
KTP Pengurus Lembaga Calon
Penyelenggara
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli KTP Pengurus Lembaga
Calon Penyelenggara
Catatan:

Dasar/Anggaran Rumah Tangga

(AD/ART) lembaga calon
penyelenggara:
1. Ada
0. Tidak ada

SK Struktur Manajemen dan

Personalia Madrasah yang akan
didirikan:
1. Ada
0. Tidak ada

Surat Pernyataan Kesanggupan

Pembiayaan Pendidikan:
1. Meyakinkan
0. Tidak Meyakinkan

Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli

dokumen Anggaran Dasar/Anggaran
Rumah Tangga (AD/ART) lembaga
calon penyelenggara
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli dokumen Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART)
lembaga
calon
penyelenggara
Catatan:
Ada: Jika terdapat bukti dokumen asli
SK Manajemen dan Personalia
Madrasah yang akan didirikan
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli SK Manajemen dan
Personalia Madrasah yang akan
didirikan
Catatan:
Periksa dokumen asli buku rekening
atas nama lembaga dan aset atau
bukti lainnya yang menunjukkan
kesanggupan pembiayaan
penyelenggaraan pendidikan minimal
1 tahun pelajaran berikutnya.
Meyakinkan: Jika mempunyai
jaminan sumber pendanaan
penyelenggaraan pendidikan
madrasah baik berupa uang yang
disimpan di rekening atas nama
lembaga ataupun aset lainnya yang
menunjukkan jaminan pendanaan.
Tidak
Meyakinkan:
Jika
tidak
mempunyai
jaminan
sumber
pendanaan
penyelenggaraan
pendidikan madrasah baik berupa
uang yang disimpan di rekening atas
nama lembaga ataupun aset lainnya
yang
menunjukkan
jaminan
pendanaan.

B. Persyaratan Teknis
No Persyaratan yang diverifikasi
1

Dokumen Kurikulum:
1. Lengkap
0. Tidak Lengkap

Indikator/Keterangan
Skor
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen
kurikulum yang meliputi standar
kompetensi lulusan, standar isi, standar
proses, standar penilaian pendidikan,
kerangka dasar kurikulum, dan

kurikulum tingkat satuan pendidikan.

Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat
dokumen kurikulum yang meliputi
standar kompetensi lulusan, standar isi,
standar proses, standar penilaian
pendidikan, kerangka dasar kurikulum,
dan kurikulum tingkat satuan
pendidikan.
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen
Dokumen Rencana Induk
Rencana Induk Pengembangan
Pengembangan Madrasah yang Madrasah.
dilengkapi dengan Master Plan Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat 1 set
Pengembangan Madrasah:
dokumen Rencana Induk
1. Lengkap
Pengembangan Madrasah yang
0. Tidak Lengkap
dilengkapi dengan Master Plan
Pengembangan Madrasah.
Catatan:
Persyaratan jumlah minimal guru:
RA 1 orang/rombel
MI 1 orang /rombel
1 orang guru untuk setiap
MTs
matapelajaran
1 orang guru untuk setiap
MA
matapelajaran
1 orang guru untuk setiap
Jumlah minimal guru
matapelajaran
1. Memenuhi Syarat
MAK 1 (satu) orang instruktur
0. Tidak Memenuhi Syarat
sesuai dengan bidang kejuruan
yang diselenggarakan
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai
jumlah minimal guru sesuai dengan
ketentuan jenjang pendidikan yang
akan didirikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak
mempunyai jumlah minimal guru
sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Persyaratan prosentase kualifikasi
minimal guru:
RA 50%
Prosentase Kualifikasi Minimal MI 80%
Guru
MTs 100%
1. Memenuhi syarat
MA 100%
0. Tidak memenuhi syarat
MAK100%
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai
prosentase kualifikasi minimal guru
sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas

Kualifikasi minimal Kepala

Madrasah
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Jumlah minimal tenaga

administrasi
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Kualifikasi minimal tenaga

administrasi
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Luas tanah/lahan minimal

1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak

mempunyai jumlah minimal guru
sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Kualifikasi minimal Kepala Madrasah
RA, MI, MTs, MA, dan MAK adalah S1
dari Perguruan Tinggi yang
Terakreditasi
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi
minimal Kepala Madrasah minimal S1
Tidak Memenuhi Syarat:Jika kualifikasi
minimal Kepala Madrasah kurang dari
S1
Catatan: Jumlah minimal tenaga
administrasi madrasah adalah 1 (satu)
orang per satuan pendidikan
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
tenaga administrasi madrasah adalah >
1
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal tenaga administrasi madrasah
adalah < 1
Catatan:
Kualifikasi minimal tenaga administrasi
madrasah:
RA MA/SMA/sederajat
MI MA/SMA/sederajat
MTs D3
MA S1
MAKS1
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi
minimal tenaga administrasi madrasah
sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika kualifikasi
minimal tenaga administrasi madrasah
sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Luas tanah/lahan minimal:
RA
300 m2
790
MI
m2
1440
MTs
m2
2170
MA
m2
2170
MAK
m2
Memenuhi Syarat: Jika luas

Jumlah minimal ruang kelas

1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

10

Jumlah Ruang Kepala

Madrasah
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

11

Ruang guru
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

12

Ruang tata usaha

1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

13

Tempat beribadah

tanah/lahan minimal sesuai dengan

tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika luas
tanah/lahan minimal sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal ruang kelas adalah:
2
RA
unit
3
MI
unit
3
MTs
unit
3
MA
unit
3
MAK
unit
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
ruang kelas sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal ruang kelas sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Setiap madrasah wajib mempunyai 1
(satu) ruang Kepala Madrasah.
Memenuhi Syarat: Jika madrasah
mempunyai satu ruang Kepala
Madrasah
Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah
tidak mempunyai ruang Kepala
Madrasah
Catatan:
Setiap madrasah wajib mempunyai
minimal 1 (satu) ruang guru.
Memenuhi Syarat: Jika madrasah
mempunyai minimal satu ruang guru
Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah
tidak mempunyai minimal satu ruang
guru
Catatan:
Setiap madrasah wajib mempunyai
minimal 1 (satu) ruang tata usaha.
Memenuhi Syarat: Jika madrasah
mempunyai minimal satu ruang tata
usaha
Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah
tidak mempunyai minimal satu ruang
tata usaha
Catatan:

1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

14

Jumlah minimal toilet peserta

didik dan guru dan tenaga
kependidikan
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

15

Sarana minimal
bermain/berolah raga
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

16

Ketersediaan Buku/bahan ajar

1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Setiap madrasah wajib mempunyai

minimal satu tempat beribadah
Memenuhi Syarat: Jika madrasah
mempunyai minimal satu ruang tempat
beribadah
Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah
tidak mempunyai minimal satu ruang
tempat beribadah
Catatan:
Jumlah minimal toilet:
1
RA
buah
1
MI
buah
1
MTs
buah
1
MA
buah
1
MAK
buah
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
toilet sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal toilet tidak sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Luas sarana minimal bermain/berolah
raga:
150
RA
m2
300
MI
m2
500
MTs
m2
500
MA
m2
500
MAK
m2
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
toilet sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal toilet tidak sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Ketersediaan jumlah buku/bahan ajar
minimal 1 set/guru.
Memenuhi Syarat: Jika ketersediaan
buku/bahan ajar minimal sesuai
dengan tabel di atas

17

Jumlah minimal buku

pengayaan dan referensi
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

18

Jumlah minimal peralatan

belajar/ laboratorium
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

Tidak Memenuhi Syarat:Jika

ketersediaan buku/bahan ajar minimal
kurang dari tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal buku pengayaan dan
referensi:
10 judul buku
pengayaandan
RA
5 judul buku
referensi
100 judul
buku
MI pengayaandan
10 judul buku
referensi
200 judul
buku
MTs pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MA pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MAKpengayaandan
20 judul buku
referensi
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
buku pengayaan dan referensi sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal buku pengayaan dan referensi
tidak sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan belajar/
laboratorium:
1. Satu set
alat peraga
edukatif RA
di dalam
ruangan
RA
paling
sedikit
terdiri dari:
balok
bangunan;

 mainan
kontruksi;

permainan
palu;
menara
gelang;
kotak
menara;
alat
pertukangan;
dan

permainan
puzzle.
2. Satu set
alat bermain
di luar
ruangan bagi
RA terdiri
dari:
papan
peluncur
papan
jungkitan
ayunan
papan
titian
Satu set alat
peraga IPA
dan
bahannya
bagi MI
minimal
terdiri dari:
model
kerangka
manusia;
MI model
tubuh
manusia;
bola
dunia
(globe);
contoh
peralatan
optik;
kit IPA
untuk

19

Jumlah minimal peralatan

penunjang administrasi
1. Memenuhi syarat
0. Tidak memenuhi syarat

eksperimen
dasar; dan

poster/carta
IPA
Satu set
minimalis
MTs peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
minimalis
MA peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
peralatan
minimalis
laboratorium
produktif
MAK terdiri
dari
peralatanperalatan
MAKyang
digunakan
untuk
praktik
peserta didik
sesuai
dengan
program
keahlian
yang dipilih
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
peralatan belajar/laboratorium sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal peralatan
belajar/laboratorium tidak sesuai
dengan tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan penunjang
administrasi:
1 unit
RA komputer/laptop/alat
pengolah data
1 unit
MI
komputer/laptop/alat

pengolah data
2 unit
MTs komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MA komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MAKkomputer/laptop/alat
pengolah data
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal
peralatan penunjang administrasi
sesuai dengan ketentuan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah
minimal peralatan penunjang
administrasi tidak sesuai dengan
ketentuan di atas

Persyaratan yang
Indikator/Keterangan
Skor
diverifikasi
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen kurikulum
yang meliputi standar kompetensi lulusan, standar
isi, standar proses, standar penilaian pendidikan,
Dokumen
kerangka dasar kurikulum, dan kurikulum tingkat
Kurikulum:
satuan pendidikan.
1
......(29)
1. Lengkap
Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat dokumen
0. Tidak Lengkap kurikulum yang meliputi standar kompetensi lulusan,
standar isi, standar proses, standar penilaian
pendidikan, kerangka dasar kurikulum, dan
kurikulum tingkat satuan pendidikan.
Dokumen Rencana
Induk
Pengembangan
Lengkap: Jika terdapat 1 set dokumen Rencana Induk
Madrasah yang
Pengembangan Madrasah.
dilengkapi dengan Tidak Lengkap:Jika tidak terdapat 1 set dokumen
2
Master Plan
Rencana Induk Pengembangan Madrasah yang
Pengembangan
dilengkapi dengan Master Plan Pengembangan
Madrasah:
Madrasah.
1. Lengkap
0. Tidak Lengkap
Catatan:
Jumlah minimal
Persyaratan jumlah minimal guru:
guru
RA 1 orang/rombel
1. Memenuhi
3
1 orang
Syarat
MI
/rombel
0. Tidak
1 orang guru
Memenuhi Syarat MTs
untuk setiap
No

matapelajaran
1 orang guru
MA untuk setiap
matapelajaran
1 orang guru
untuk setiap
matapelajaran
1 (satu)
orang
MAK
instruktur
sesuai dengan
bidang kejuruan
yang
diselenggarakan
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai jumlah minimal
guru sesuai dengan ketentuan jenjang pendidikan
yang akan didirikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak mempunyai jumlah
minimal guru sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Persyaratan prosentase kualifikasi minimal guru:
RA 50%
Prosentase
MI 80%
Kualifikasi
MTs 100%
Minimal Guru
MA 100%
4 1. Memenuhi
MAK100%
syarat
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai prosentase
0. Tidak
kualifikasi minimal guru sesuai dengan ketentuan
memenuhi syarat jenjang pendidikan yang akan didirikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika tidak mempunyai jumlah
minimal guru sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di atas
Catatan:
Kualifikasi
Kualifikasi minimal Kepala Madrasah RA, MI, MTs,
minimal Kepala
MA, dan MAK adalah S1 dari Perguruan Tinggi yang
Madrasah
Terakreditasi
5 1. Memenuhi
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi minimal Kepala
syarat
Madrasah minimal S1
0. Tidak
Tidak Memenuhi Syarat:Jika kualifikasi minimal
memenuhi syarat
Kepala Madrasah kurang dari S1
Jumlah minimal Catatan: Jumlah minimal tenaga administrasi
tenaga
madrasah adalah 1 (satu) orang per satuan
administrasi
pendidikan
6 1. Memenuhi
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal tenaga
syarat
administrasi madrasah adalah > 1
0. Tidak
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal tenaga
memenuhi syarat administrasi madrasah adalah < 1
7 Kualifikasi
Catatan:

minimal tenaga
administrasi
1. Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Luas tanah/lahan
minimal
1. Memenuhi
8
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Jumlah minimal
ruang kelas
1. Memenuhi
9
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Jumlah Ruang
Kepala Madrasah
1. Memenuhi
10
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Kualifikasi minimal tenaga administrasi madrasah:

RA MA/SMA/sederajat
MI MA/SMA/sederajat
MTs D3
MA S1
MAKS1
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi minimal tenaga
administrasi madrasah sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika kualifikasi minimal
tenaga administrasi madrasah sesuai dengan tabel di
atas
Catatan:
Luas tanah/lahan minimal:
300
RA
m2
790
MI
m2
1440
MTs
m2
2170
MA
m2
2170
MAK
m2
Memenuhi Syarat: Jika luas tanah/lahan minimal
sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika luas tanah/lahan
minimal sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal ruang kelas adalah:
2
RA
unit
3
MI
unit
3
MTs
unit
3
MA
unit
3
MAK
unit
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal ruang kelas
sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal ruang
kelas sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Setiap madrasah wajib mempunyai 1 (satu) ruang
Kepala Madrasah.
Memenuhi Syarat: Jika madrasah mempunyai satu
ruang Kepala Madrasah
Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah tidak

mempunyai ruang Kepala Madrasah

Catatan:
Ruang guru
Setiap madrasah wajib mempunyai minimal 1 (satu)
1. Memenuhi
ruang guru.
11 syarat
Memenuhi Syarat: Jika madrasah mempunyai
0. Tidak
minimal satu ruang guru
memenuhi syarat Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah tidak
mempunyai minimal satu ruang guru
Catatan:
Ruang tata usaha Setiap madrasah wajib mempunyai minimal 1 (satu)
1. Memenuhi
ruang tata usaha.
12 syarat
Memenuhi Syarat: Jika madrasah mempunyai
0. Tidak
minimal satu ruang tata usaha
memenuhi syarat Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah tidak
mempunyai minimal satu ruang tata usaha
Catatan:
Tempat beribadah Setiap madrasah wajib mempunyai minimal satu
1. Memenuhi
tempat beribadah
13 syarat
Memenuhi Syarat: Jika madrasah mempunyai
0. Tidak
minimal satu ruang tempat beribadah
memenuhi syarat Tidak Memenuhi Syarat:Jika madrasah tidak
mempunyai minimal satu ruang tempat beribadah
Catatan:
Jumlah minimal toilet:
1
RA
buah
Jumlah minimal
1
toilet peserta didik MI
buah
dan guru dan
1
tenaga
MTs
buah
14 kependidikan
1
1. Memenuhi
MA
buah
syarat
1
0. Tidak
MAK
buah
memenuhi syarat
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal toilet sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal toilet
tidak sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Luas sarana minimal bermain/berolah raga:
Sarana minimal
150
RA
bermain/berolah
m2
raga
300
MI
15 1. Memenuhi
m2
syarat
500
MTs
0. Tidak
m2
memenuhi syarat
500
MA
m2
MAK500

Ketersediaan
Buku/bahan ajar
1. Memenuhi
16
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Jumlah minimal
buku pengayaan
dan referensi
17 1. Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi syarat

Jumlah minimal
peralatan belajar/
laboratorium
18
1. Memenuhi
syarat
0. Tidak

m2
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal toilet sesuai
dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal toilet
tidak sesuai dengan tabel di atas
Catatan:
Ketersediaan jumlah buku/bahan ajar minimal 1
set/guru.
Memenuhi Syarat: Jika ketersediaan buku/bahan ajar
minimal sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika ketersediaan
buku/bahan ajar minimal kurang dari tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi:
10 judul buku
pengayaandan
RA
5 judul buku
referensi
100 judul
buku
MI pengayaandan
10 judul buku
referensi
200 judul
buku
MTs pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MA pengayaandan
20 judul buku
referensi
200 judul
buku
MAKpengayaandan
20 judul buku
referensi
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal buku
pengayaan dan referensi sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal buku
pengayaan dan referensi tidak sesuai dengan tabel di
atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium:
1. Satu set
alat peraga
RA
edukatif RA
di dalam

memenuhi syarat

ruangan
paling
sedikit
terdiri dari:
balok
bangunan;
mainan
kontruksi;

permainan
palu;
menara
gelang;
kotak
menara;
alat
pertukangan;
dan

permainan
puzzle.
2. Satu set
alat bermain
di luar
ruangan bagi
RA terdiri
dari:
papan
peluncur
papan
jungkitan
ayunan
papan
titian
Satu set alat
peraga IPA
dan
bahannya
bagi MI
minimal
terdiri dari:
MI model
kerangka
manusia;
model
tubuh
manusia;
bola
dunia

Jumlah minimal
peralatan
19
penunjang
administrasi

(globe);
contoh
peralatan
optik;
kit IPA
untuk
eksperimen
dasar; dan

poster/carta
IPA
Satu set
minimalis
MTs peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
minimalis
MA peralatan
laboratorium
Multimedia
Satu set
peralatan
minimalis
laboratorium
produktif
MAK terdiri
dari
peralatanperalatan
MAKyang
digunakan
untuk
praktik
peserta didik
sesuai
dengan
program
keahlian
yang dipilih
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal peralatan
belajar/laboratorium sesuai dengan tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal
peralatan belajar/laboratorium tidak sesuai dengan
tabel di atas
Catatan:
Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi:
1 unit
RA
komputer/laptop/alat

1. Memenuhi
pengolah data
syarat
1 unit
0. Tidak
MI komputer/laptop/alat
memenuhi syarat
pengolah data
2 unit
MTs komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MA komputer/laptop/alat
pengolah data
2 unit
MAKkomputer/laptop/alat
pengolah data
Memenuhi Syarat: Jika jumlah minimal peralatan
penunjang administrasi sesuai dengan ketentuan di
atas
Tidak Memenuhi Syarat:Jika jumlah minimal
peralatan penunjang administrasi tidak sesuai
dengan ketentuan di atas
C.
Skor
......(28)
C. Persyaratan Kelayakan
Persyaratan
Noyang
Uraian
Skor
Diverifikasi
Catatan:
Tata ruang
lokasi
madrasah
harus
Kelayakan memenuhi
dilihat dari standar:
aspek tata a.
ruang
Keamanan,
1.
kebersihan,
1
.....(30)
Memenuhi kesehatan,
syarat
dan
0. Tidak keindahan
memenuhi b.
syarat
Kemudahan
akses
c.
memenuhi
kualitas
struktur

bangunan,
Memenuhi
Syarat: Jika
tata ruang
lokasi
madrasah
memenuhi
semua aspek
sesuai
dengan
ketentuan di
atas
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
tata ruang
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
semua aspek
sesuai
dengan
ketentuan di
atas
Catatan:
Lokasi
pendirian
madrasah
harus:

aman
bencana
Kelayakan (banjir,
dilihat dari longsor, dan
aspek
jenis bencana
geografis
lainnya); dan
1.

ramah
2
Memenuhi lingkungan
syarat
Memenuhi
0. Tidak Syarat: Jika
memenuhi lokasi
syarat
madrasah
memenuhi
kelayakan
aspek
geografis
aman
bencana dan
ramah

lingkungan.
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
kelayakan
aspek
geografis
aman
bencana dan
ramah
lingkungan.
Catatan:
Lokasi
pendirian
madrasah
harus: tidak
berada di
daerah
resapan air,
berada di
hutan
lindung.
Memenuhi
Kelayakan Syarat: Jika
dilihat dari lokasi
aspek
madrasah
ekologis
memenuhi
1.
kelayakan
3
Memenuhi aspek
syarat
ekologis
0. Tidak sesuai
memenuhi dengan
syarat
ketentuan di
atas
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
madrasah
tidak
memenuhi
kelayakan
aspek
ekologis
sesuai

Kelayakan
dilihat dari
prospek
pendaftar
1.
4
Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi
syarat

Kelayakan
dilihat dari
aspek sosial
dan budaya
5 1.
Memenuhi
syarat
0. Tidak
memenuhi

dengan
ketentuan di
atas
Catatan:
Kriteria
minimal
prospek
jumlah
pendaftar:
>15
RA
siswa
>28
MI
siswa
>32
MTs
siswa
>32
MA
siswa
>32
MAK
siswa
Memenuhi
Syarat: Jika
prospek
pendaftar
memenuhi
kriteria
minimal
sebagai
ketentuan di
atas.
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
prospek
pendaftar
memenuhi
kriteria
minimal
sebagai
ketentuan di
atas.
Memenuhi
Syarat: Jika
lokasi
pendirian
madrasah
mendapat
dukungan
dan respon
positif dari

syarat

masyarakat
dan tidak
berpotensi
menimbulkan
resistensi
masyarakat
dan masalah
sosial budaya
lainnya
Tidak
Memenuhi
Syarat:Jika
lokasi
pendirian
madrasah
berpotensi
menimbulkan
resistensi
masyarakat
dan masalah
sosial budaya
lainnya
Memenuhi
Syarat: Jika
jumlah anak
usia sekolah
di lokasi
Kelayakan pendirian
dilihat dari madrasah
aspek
dalam radius
demografi 6 Km
anak usia
mencukupi
sekolah
untuk
dengan
ditampung
ketersediaandalam sebuah
6 lembaga
satuan
pendidikan pendidikan.
formal
Tidak
1.
Memenuhi
Memenuhi Syarat:Jika
syarat
jumlah anak
2. Tidak usia sekolah
memenuhi di lokasi
syarat
pendirian
madrasah
dalam radius
6 Km tidak
mencukupi
untuk

ditampung
dalam sebuah
satuan
pendidikan.
Tim Verifikasi Lapangan,
1. ....................(31) (Kasi Pendidikan Madrasah) .....................................(32)
2. ....................(33) (Pengawas Madrasah)
.....................................(34)
3.
....................(35) (Pelaksana)