Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

Format PM-10
Rekomendasi
KOP KANKEMENAG.............(1)
-------------------------------------------------------------------------------------------REKOMENDASI IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Nomor: .............................(2)
Menindaklanjuti Surat dari..........................(3) Nomor ................(4) Tanggal ....................(5) Perihal
Permohonan Izin Pendirian Madrasah, setelah kami melakukan verifikasi dokumen persyaratan
administratif, teknis, dan kelayakan yang telah ditetapkan sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
Hasil VerifikasiDokumen Persyaratan Administratif, Teknis, dan Kelayakan Nomor .................(6)
Tanggal .................(7) dan hasil verifikasi lapangan Nomor .................(8) Tanggal .................(9),
dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan
pendirian Madrasah:
Nama Madrasah
: .........................................(10)
Alamat Madrasah
: .........................................(11)
Nama Penyelenggara
: .........................................(12)
Akte Notaris
: .........................................(13)
Pengesahan Akte Notaris : .........................................(14)
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................(15)
Kepala,
......................................(16)
NIP. ...............................(17)
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PM-10
URAIAN
NOMOR
ISIAN
Diisi Kop Surat
Kankemenag
(1)
Kab/Kota
setempat
Diisi nomor
(2)
surat
rekomendasi
Diisi nama
(3)
lembaga calon
penyelenggara
Diisi nomor
surat
permohonan
(4)
izin pendirian
madrasah dari
organisasi calon
penyelenggara
Diisi tanggal
surat
permohonan
(5)
izin pendirian
madrasah dari
lembaga calon
penyelenggara
Diisi nomor
Berita Acara
Hasil Verifikasi
Dokumen
(6)
Persyaratan
Administratif,
Teknis, dan
Kelayakan
Diisi tanggal
Berita Acara
Hasil Verifikasi
(7)
Dokumen
Persyaratan
Administratif,

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT


Jalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

Teknis, dan
Kelayakan
Diisi nomor
Berita Acara
Hasil Verifikasi
Lapangan
Diisi tanggal
Berita Acara
Hasil Verifikasi
Lapangan
Diisi nama
madrasah yang
akan didirikan
Diisi alamat
madrasah yang
akan didirikan
Diisi nama
organisasi calon
penyelenggara
Diisi nomor dan
tanggal akte
notaris lembaga
calon
penyelenggara
Diisi nomor dan
tanggal
pengesahan
akte notaris
lembaga calon
penyelenggara
oleh
Kemkumham
RI
Diisi tempat
kedudukan
penerbitan surat
diikuti dengan
tanggal, bulan,
dan tahun
penerbitan surat
Diisi nama
Kepala Kantor
Kementerian
Agama
Kabupaten/Kota
setempat
Diisi NIP
Kepala Kantor
Kementerian
Agama
Kabupaten/Kota
setempat

Format PM-11