05.11.

2014

CLASE 5 SISTEMA DE SALUD CHILENO

Prof. Marcela Paz Contreras

Sistema de salud Chileno

Formar indicadores
Mejora continua
Monitoreo y control
Lo que ms falt en la pregunta del consultorio de Nacimiento en la prueba; Dg, priorizar, identificar
necesidades, presupuesto, etc
GLOBALIZACIN
Cmo me afecta en mi vida diaria?
Intercambio, interconexin, aumenta la tecnologa, despersonalizacin, flujo continuo de informacin, personas,
comunicacin, rapidez, epidemias, calentamiento global, libre comercio, capitalismo, etc
En todo esto se pueden identificar reas; econmica, avance tecnolgico, medio ambiente, salud, poltica,
educativa, cultural, social, etx
Cambio en la forma de pensar y de vivir, cambia el da a da
La Globalizacin produce cambios en la manera de pensar, a nivel macro y micro (Palomino, 1998), global y local
(Servaes), cambios a los que las polticas y las currculos educativas, empleo de las tecnologas de la comunicacin
e informacin a distancia, como las telecomunicaciones, cable, televisin e Internet; dichos cambios se
corresponden con un proyecto de sociedad y de individuo y con la identificacin de un tipo particular de
necesidades a las que deben responder.
QU ES LA GLOBALIZACIN?
La globalizacin es un proceso econmico, tecnolgico, social y cultural a escala planetaria que consiste en la
creciente comunicacin e interdependencia entre los distintos pases del mundo uniendo sus mercados,
sociedades y culturas a travs de una serie de transformaciones sociales, econmicas y polticas que les dan un
carcter global.
Cambios Polticos
Cambios Demogrficos
Cambios Epidemiolgicos
- Trasmisibles VS No Trasmisibles
- Aumenta Esperanza de Vida al Nacer
- Disminucin de la mortalidad Materno Infantil
Cambios Culturales
Cambios de la Economa (TLC tratados de libre comercio)

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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

GLOBALIZACIN POLTICA
En el Aspecto Poltico podemos ver lo siguiente:
- Ampliacin de redes comerciales, eliminando las limitaciones de comercio para que all ms relaciones entre
los pases y as ir comerciando productos ms libremente a travs de tratados de libre comercio ganado ms
PIB (producto interno bruto).
Se hacen acuerdos como el 169 de la OIT mapuches, interculturalidad, etc DDHH, cdigos laborales, son
decisiones polticas. POLTICA no tiene que ver con que todos somos de un bando, sino que es tomar definiciones
que apunten a un bien comn. Para que esto se lleve a cabo se firman los tratados
GLOBALIZACIN CULTURAL
No hace mucho tiempo, cuando las comunicaciones eran ms difciles, las formas de vida y las costumbres eran
muy diferentes de un lugar a otro. Cada sociedad tena su particular manera de vestir, de preparar la comida, de
relacionarse con los dems o de entretenerse. Actualmente, en nuestro mundo interconectado, estas diferencias
locales estn dando paso a ciertos modelos culturales dominantes que se estn extendiendo por todo el mundo
con la globalizacin cultural. Entre las caractersticas de este proceso podemos sealar las siguientes:
Extencin ciertas costumbres y formas de vida por todo el planeta.
Las lenguas ms habladas se extienden con rapidez por todo el mundo.
El que haya una mezcla de culturas en nuestro pas nos provoca dificultades a nivel de salud.
Ej: mapuches se quieren llevar la placenta luego de un parto, porque es parte de sus rituales, pero nosotros la
consideramos riesgo biolgico y la incineramos.
Ej: en el caso de los Haitianos, no sabemos de su cultura, no sabremos si habr adherencia al tratamiento.
GLOBALIZACIN ECONMICA (TLC*)
El principal objetivo de la globalizacin econmica es la libre movilidad del capital financiero, capital productivo y
capital comercial.
Lo que se globaliza es el Sector industrial, Comercial y Servicios.
Presenta disminucin de los costos y el incrementar la participacin en el mercado.
Aumento de la competencia.
Diversificacin de nuevos productos y servicios.
Mejoramiento contino de precios.
Internacionalizacin de la produccin
Se trata de buscar economa a escala, podra buscar mano de obra ms barata, o productos ms baratos para
competir con productos internos, eventualmente baja los precios de productos internos y produce cesanta.
GLOBALIZACIN TECNOLGICA
Globalizacin tecnolgica consiste en difundir la tecnologa a travs de todo el mundo, de todas las culturas, sin
importar las caractersticas de estas. Hoy en da podemos tener informacin casi instantnea de lo que ocurre en
otra parte del mundo.
Nace una sociedad basada en el poder de la ciencia y conocimiento.
El origen de la Globalizacin tecnolgica se relaciona con diferentes fenmenos como las migraciones de tcnicos y
cientficos, adems de las relaciones diplomticas, entre otros.
Nos transformamos en personas ms inmediatistas y menos tolerantes.

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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

GLOBALIZACIN Y SUS EFECTOS AMBIENTALES

Las explotaciones que se llevan a cabo por efectos de las empresas, traen consigo grandes desastres ecolgicos,
tanto en el clima como en el agotamiento de recursos naturales
Actualmente en el mundo se destruyen entre 10 y 20 millones de hectreas de bosques por ao.
Los seres humanos inhalamos 5 mil millones de toneladas de dixido de carbono por ao y que para degradarlos
se necesita de un bosque del tamao de Australia;
El complejo industrial de Hong Kong produce diariamente mil toneladas de residuos plsticos que se arrojan al
mar, sin un tratamiento previo.
Calentamiento global por ejemplo.
EFECTOS DE LA GLOBALIZACIN EN LA SALUD PBLICA
A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relacin ntima entre la historia
biolgica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente.
En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna
situacin, los factores patgenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que
haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias.
Aumenta la posibilidad de enfermar, aumenta pandemias, por que aumentan los viajes y las
migraciones/emigraciones.
Los problemas de salud pasados, actuales y futuros, estn vinculados a los cambios polticos, demogrficos,
sociales, epidemiolgicos, econmicos y culturales de cada pas.
Y COMO AFECTA A LOS SISTEMAS DE SALUD TODO ESTO?
EFECTOS DE LA GLOBALIZACIN
- Sedentarismo (es necesario hacer ejercicio mnimo 3 veces por semana por mnimo 30 minutos. En chile el
sedentarismo alcanza el 88%)
- Obesidad (mejorar el acceso y oportunidad a la comida ms saludable)
- Comida chatarra (mucho ms barata que la comida saludable, mucho ms accesible y est en todos lados)
- Estrs
- Contaminacin ambiental
- Exitismo e individualismo (el xito a veces me provoca =(, hay que lograr ser feliz en lo que uno hace, a veces
bajarle un poco al xito y pasarlo mejor tener vida)
- Cesanta y pobreza (peor enemigo de indicadores de salud de un pas. El IDH es el ndice de desarrollo humano,
mide: salud, educacin, crecimiento econmico (si no hay este ltimo, se afectan los otros dos) Atacar la
pobreza es algo esencial, en Chile hay poca pobreza, pero hay mucha inequidad, no es lo mismo nacer en
Vitacura que en Puerto Saavedra)
PROBLEMAS DEL SECTOS SALUD

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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

DESAFIOS DE SALUD PBLICA

REFORMA DE SALUD EN CHILE

2002 nueva reforma de salud reforma de salud en Chile, costo cero. En paralelo estaba llevndose a cabo la
reforma procesal penal, lo cual se llev toda la inversin econmica grande, pero nada es costo cero, si bien no se
vio todo lo apotesico del ministerio de justicia, aun as se invirti. La reforma de salud lo que nos exige es CAMBIO;
no insistir en lo que hacemos porque ya vemos que funciona.
Buen lder: primero, convencer/sensibilizar, de que es bueno el cambio , para obtener resultados, la reforma no fue
acompaada por un proceso de gestin de cambio, se implant y esto provoc rechazo (ms trabajo por menos
plata) se ha avanzado pero muy lentamente.
Proceso de reforma proceso que se da en el tiempo, con cambios grandes.
PROPUESTA DE REFORMA SE DIVIDI EN 5 PROYECTOS DE LEY: (saber esto!!! Importante)
Financiamiento.
ISAPRES.
Autoridad sanitaria.
Derechos de los pacientes.
AUGE.
POR QU UNA REFORMA?
Salud de Chile segn varios indicadores OMS, 2000.

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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

GARANTAS DEL AUGE

El AUGE establece para cada problema de salud garantas explcitas, que constituyen derechos para los asegurados
Garanta de Acceso
Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad.
Garanta de Oportunidad
Dentro de los plazos mximos.
Garanta de Proteccin
Cancelar solo el copago: cero para los afiliados de Fonasa A y B; 10% el grupo C
financiera
y 20% el grupo D y afiliados de Isapres.
Garanta de Calidad
Cumplimiento de los estndares de calidad
En Julio 2003 entra a regir el 1er Rgimen AUGE con 25 patologas
En el 2006 entra en vigencia el 2 rgimen de dicho plan incorporando 15 patologas
Para el ao 2007 se incorporan 16 nuevas patologas terminando el ao 2010 con la incorporacin de 13 patologas
En Julio del 2010 deberan ingresar al plan 11 nuevas patologas, aumentando a 80 las patologas cubiertas por el
AUGE.
80 ENFERMEDADES GARANTIZADAS
El AUGE es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantas en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de
enfermedades especficas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadana.
Con ms de 9.500.000 beneficiados y un 60% de la carga de enfermedades que sufren los chilenos.
MINISTERIO DE SALUD EN CHILE
ORGANIZACIN DEL MINISTERIO DE SALUD EN CHILE

Tiene como funcin la prestacin de servicios y la gestin de recursos, que funcionen bien hospitales de todos los
niveles y el sector primario (APS). En los 80 el sector 1 se municipaliz, el servicio de salud comenz a poner dinero
tambin juez y parte.
Red sanitaria - entra en otros sectores.
Red Asistencial - slo lo que es de atencin
Separacin de las funciones con la reforma y empodera a la SEREMI para que vea que funcionen los planes y
programas y adems vea su parte en la atencin primaria.
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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

SEREMI de salud 1 por regin. No tiene poder para ir a hablar con los jefes de servicio, a decirles que hacer, solo
fiscaliza que lo que hacen est bien.
SEREMI puede tomar el control en un evento de salud pblico en el que est en riesgo alto la poblacin.
MINISTERIO DE SALUD: FUNCIONES PRINCIPALES
Funcin de Rectora
o Formulacin, control y evaluacin de planes y programas generales de salud
o Definicin de objetivos sanitarios
o Direccin y orientacin de todas las actividades estatales relativas a la provisin de acciones de salud
o Coordinacin sectorial, intersectorial e internacional
o Formular, evaluar y actualizar el Sistema AUGE y Plan Nacional de Salud (lineamientos estratgicos del
sector)
Funciones Reguladoras
o Normas tcnicas, administrativas y financieras a entidades y organismos del sistema pblico sobre
ejecucin de actividades de prevencin, promocin, fomento, proteccin y recuperacin de la salud y
rehabilitacin
Doctora Helia Molina Milman lidera el Ministerio de Salud.
La Ministra Molina es mdico pediatra especialista en Salud Pblica.
Recibi el grado de Licenciado en Ciencias Mdicas en la Universidad de Chile en 1971 y el ttulo de Mdico Cirujano
en la misma Universidad en 1973.
Obtuvo un Magster en Salud Pblica en la Universidad de Chile en 1999.
SEPARACIN DE FUNCIONES (el servicio de salud es juez y parte)
Subsecretara de Salud Pblica
o Promocin de la salud; vigilancia, prevencin y control de enfermedades que afectan a la poblacin o
grupos de personas;
o Administracin del financiamiento previsto para las acciones de salud pblica;
Subsecretara de Redes Asistenciales
o Articulacin y desarrollo de la Red asistencial del sistema y regulacin de la prestacin de acciones de
salud (niveles de complejidad, estndares de calidad);
Seremi ( Secretara Regional Ministerial) de Salud:
o Autoridad sanitaria en la regin.
o Asume todas las funciones de Servicios de Salud que no digan relacin con la ejecucin de acciones
integradas de carcter asistencial en salud, incluyendo las de fiscalizacin y autorizaciones sanitarias
SUBSECRETARIO DE SALUD PBLICA: (Dr. Jaime Burrows Oyarzn)
- Subrogar al Ministro en primer orden,
- Tendr a su cargo la administracin y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la promocin de
la salud,
- Vigilancia, prevencin y control de enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas
- Propone al Ministro polticas, normas, planes y programas,
- Vela por su cumplimiento y coordina su ejecucin.
- Administrar el financiamiento previsto para las acciones de salud pblica.
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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES (Dra. Anglica Verdugo Sobral)

Tendr a su cargo las materias relativas a:
- la articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del sistema y la regulacin de la prestacin de servicios de
salud
- propone al Ministro polticas, normas, planes y programas,
- vela por su cumplimiento y coordina su ejecucin.
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Funciones bsicas
o Supervigilancia y control de ISAPRE
o Supervigilancia y control del Rgimen de Garantas en Salud
o Supervigilancia y control del FONASA en materia de derechos de los beneficiarios en las modalidades
de atencin institucional y libre eleccin
o Fiscalizacin de prestadores pblicos y privados respecto a su acreditacicin y certificacin
Cuenta con dos Intendencias: de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y de Prestadores de Salud
*Sector Asistencial
*Intersector Sanitaria
FONASA
Servicio pblico funcionalmente descentralizado, de mbito nacional, dotado
de personalidad jurdica y patrimonio propio
Funciones bsicas:
o En materia de ingresos. Recauda, administra y distribuye los recursos que seala la ley (aporte ley de
presupuesto, cotizaciones, copagos, entre otros).
o En materia de financiamiento de prestaciones. Financia, en todo o en parte, prestaciones de salud de
sus beneficiarios a travs de aportes, pago directos, convenios u otros mecanismos que establezca por
resolucin (funcin de compra estratgica).
o En materia de financiamiento de inversiones de establecimientos pblicos.
o En materia de fiscalizacin. Vela por que el financiamiento corresponda a prestaciones otorgadas y que
stas se otorguen bajo ciertos estndares.
Distintos criterios percpita; que tienen un valor que es basal; pero se podra decir que por rural tiene X% +, por
pobreza Y%+ y adultos mayores Z%+.
Se multiplica la poblacin por el criterio percpita y se le syman los % de acuerdo a si tienen o no lo que se pide.
INSTITUTO DE SALUD PBLICA (ISP)
El Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) es un servicio pblico, con autonoma de gestin, personalidad jurdica y
patrimonio propio, depende del Ministerio de Salud ( Subsec.Salud Pblica) para la aprobacin de sus polticas ,
normas y planes generales de actividades , as como en la supervisin de su ejecucin.
Su director(a) es elegido por Alta Direccin Pblica
No solo es para los exmenes especiales o las ENO, tambin se dedican a la bromatologa, que es la ciencia que
estudia los alimentos y muchas otras cosas ms.
Si yo quisiera traer cosas para comercializar, sean alimentos o sean por ejemplo cremas o distintos tratamientos,
obviamente el ISP me pedira muestras para analizarla.
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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

Funciones
a) Ser laboratorio nacional y de referencia , normalizador y supervisor de los laboratorios de salud pblica que
determine el MINSAL, en los campos de la:
- Microbiologa,
- Imagenologa,
- Contaminacin ambiental
- Inmunologa,
- Radioterapia,
- Salud ocupacional
- Bromatologa,
- Bancos de sangre,
- Farmacologa,
- Laboratorio clnico,
y desempear las dems funciones que le asigna la ley.
b) Ejercer las actividades relativas al control de calidad de medicamentos, alimentos de uso mdico y dems
productos sujetos a control sanitario, las que comprendern las siguientes funciones:
1. Autorizar la instalacin de laboratorios de produccin qumico-farmacutica e inspeccionar su
funcionamiento;
2. Autorizar y registrar medicamentos y dems productos sujetos a estas modalidades de control, de acuerdo
con las normas que determine el Ministerio de Salud;
3. Controlar las condiciones de internacin, exportacin, fabricacin, distribucin, expendio y uso a cualquier
ttulo, como asimismo, de la propaganda y promocin de los mismos productos, en conformidad con el
reglamento respectivo, y
4. Controlar los estupefacientes y productos farmacuticos que causen dependencia y dems sustancias
psicotrpicas susceptibles de surtir anlogo efecto, respecto de su importacin y de su uso lcito en el
proceso de elaboracin de productos farmacuticos.
5. Ser el organismo productor oficial del Estado para la elaboracin de productos biolgicos, conforme a
programas aprobados por el Ministerio de Salud, sin perjuicio de las acciones que puedan desarrollar los
laboratorios y entidades privadas en este campo.
entre otras definidas por la Ley
CENABAST ( Central de Abastecimiento)
Servicio Pblico del SNSS, descentralizado, con personalidad jurdica y patrimonio propio, dependiente del MINSAL.
Su director(a) es elegido por Alta Direccin Pblica ( Ley 19.882)
Funciones
La Central proveer de medicamentos, artculos farmacuticos y de laboratorio, material quirrgico,
instrumental y dems elementos o insumos que puedan requerir los organismos, entidades, establecimientos y
personas integrantes o adscritas al Sistema, para la ejecucin de acciones de fomento, proteccin o
recuperacin de la salud y de rehabilitacin de las personas enfermas.
Para estos fines, la Central podr adquirir, almacenar, distribuir, transportar, arrendar y vender esos elementos
a los organismos, entidades, establecimientos y personas que formen parte del Sistema, con el solo objeto de
cumplir los planes y programas del Ministerio y a los dems organismos pblicos, entre cuyos fines
institucionales est la realizacin de acciones de salud en favor de sus beneficiarios; de conformidad al
reglamento.
Su Director integrar la Comisin de Adquisiciones, que conocer y decidir las adquisiciones de la Central,
compuesta adems por:
- El Subsecretario de Redes Asistenciales o su representante, quin la presidir,
- Un representante del MINSAL,
- El Director de FONASA,
- Dos Directores de Servicios de Salud
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El CENABAST centraliza los requerimientos y compra al por mayor, es la central nacional de abastecimiento. Es una
Farmacia a nivel nacional, mientras ms compro ms barato es, esto es economa de estado, se considera una
canasta farmacolgica que se llena segn necesidades de los servicios. El problema es que a veces no le pagan
por lo que no puede comprar ms, se queda sin productos, se demora en entregar, etc
**COMPIN: comisin de medicina preventiva e invalidez. Tienen un ranking de las licencias que se entregan.
SEREMI DE SALUD
El Secretario Regional Ministerial de Salud
- ser nombrado conforme la LOC( Ley Orgnica Constitucional ) de Gobierno Regional.
- sern de su competencia todas aquellas materias que corresponden actualmente a los Servicios de Salud y
que no digan relacin con la ejecucin de acciones de curacin o rehabilitacin de la salud.
- le corresponde adems ejecutar algunas acciones de salud pblica, y coordinarlas en la regin.

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El seremi se fija de que se cumplan los distintos programas ministeriales y se cumplan las formas de prevencin,
monitoreo y control.
Adems tiene implicancia durante emergencias y desastres.
SERVICIOS DE SALUD Tenemos 5 en la regin; Talcahuano, concepcin, Arauco, uble, Bo-bo
Rol de los Servicios de Salud:
- La articulacin, gestin y desarrollo de la red asistencial correspondiente,
- Para la ejecucin de las acciones integradas, fomento, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin
de las personas enfermas.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estar constituida por:
- El conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que forman parte del Servicio,
- Los establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio y
- Los dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo.
- Cada Servicio esta a cargo de un Director que ser un profesional universitario con competencia en el mbito
de la gestin en salud, seleccionado, designado y evaluado conforme a la ley de Alta Direccin Pblica.
- En cada Servicio de Salud existir un Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) el que tendr
carcter consultivo y conocer de la integracin de la red.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizar con:
1. Un primer nivel de atencin primaria, compuesto por establecimientos que ejercern funciones
asistenciales en un determinado territorio con poblacin a cargo y
2. Otros niveles de mayor complejidad que slo recibir derivaciones desde el primer nivel de atencin.
Los establecimientos de atencin primaria de la red estarn supeditados a las mismas reglas tcnicas y sern
supervisados y coordinados por el Servicio de Salud respectivo.
El Director deber fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin, para lo que tendr, entre
otras, las siguientes atribuciones:
- Determinar, conforme a la ley N 19.813, para cada entidad administradora de salud primaria y sus
establecimientos, las metas especficas y los indicadores de actividad.
- Disponer, mediante resolucin fundada, la comisin de servicios de los funcionarios de su dependencia.
- Celebrar convenios de gestin con las entidades administradoras de salud municipal.
- Evaluar el cumplimiento de normas y metas
El director es como el gestor de la red asistencial. CIRA (consejo integrador de la red asistencial) se supone que en el
CIRA estn los 5 representantes de los servicios de salud.
ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTION EN RED
Objetivo
Mejorar eficiencia mediante el otorgamiento de atribuciones y
responsabilidades en cuanto a :
- la gestin de los recursos del establecimiento y
- al manejo de transacciones con terceros, manteniendo la naturaleza
jurdica y el rgimen de personal
- asegurando una adecuada articulacin con la Red Asistencial del
Servicio al que pertenece

Naturaleza Jurdica
organismos dependientes de los
Servicios de Salud, la ley los
desconcentra funcionalmente,
mediante la radicacin de
determinadas atribuciones en los
establecimientos asistenciales
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MODERNIZACIN DE HOSPITALES PARA EL AUGE

(Sistema de Acceso Universal con Garantas Explcitas, ley 19.937 ao 2005)

ARTICULACIN DE LA RED ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE SALUD

QU ES UNA RED ASISTENCIAL?

Una red asistencial es
- un conjunto de establecimientos asistenciales pblicos dependientes de un servicio de salud, o de varios
de ellos,
- los establecimientos municipales de atencin primaria de salud del territorio del servicio
- los dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo.
Autogestin en red director del servicio de salud le dice a cada director de hospital que le pasara X cantidad y que
ellos se manejen solos segn su necesidad especfica.
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Vivian Roco Mnzenmayer Valenzuela

MODELO DE GESTIN EN RED

Redes locales- municipales
Redes de los Servicios de Salud
Redes Regionales
Macroredes Nacionales: Cardiopatas Congnitas, Neurociruga, Gran Quemado, Trauma Ocular grave,
Transplante de Hgado
SNSS (Sistema Nacional de Servicios de Salud)
- Produce y atiende entre el 70 y el 90% de los habitantes de chile dependiente de la localizacin geogrfica
- Y del tipo de prestacin ( ambulatoria, hospitalizados)
- Compuesto por 29 servicios de salud.
Seis de ellos se encuentran en la regin metropolitana: norte, sur, sur-oriente, oriente, occidente y central.
- Cinco de ellos en la regin del bo bo
- Todos con personera jurdica y patrimonio propio, con directivos elegidos por alta direccin publica
COMPLEJIDAD DE LOS MLTIPLES PROCESOS DE TODA ORGANIZACIN

Lo mismo sucede con nuestras redes y sus instituciones.

ALINEAMIENTO ORGANIZACIONAL
Procesos alineados entre si en funcin del objetivo principal

Primero el liderazgo de la direccin superior y luego tambin otros lderes

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