Anda di halaman 1dari 9

CHECK LIST KETRAMPILAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN FISIK DEWASA


A. Head to Toe
No

Aspek yang dinilai

I.

Tahap Pra Interaksi


1. Cek Catatan Perawatan Dan Catatan Medis
2. Persiapan alat:
a. Tirai/sketsel
b. Bengkok
c. Stetoskop
d. Timbangan
e. Penlight
f. Termometer
g. Tensi meter
h. Tong spatel
i. Arloji
j. Buku catatan.
Tahap Orientasi
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien /
keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada
yang akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan
5. Mengetur posisi klien
Tahap Kerja
1. Mendekatkan alat kedekat klien.
2. Mencuci tangan
3. Menanyakan keluhan klien.
4. Memulai tindakan dengan cara yang baik sesuai dengan
prosedur.
5. Berikan privasi klien.
6. Pelaksanaan :
- Kepala : Inspeksi, palpasi pada rambut, muka alis, kelopak
mata, hidung, mulut telinga.
- Leher : Inspeksi, palpasi.
- Thorax : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada dada,
jantung, paru.
- Abdomen : Inspeksi, auskultasi, palpasi, perkiusi kuadran
I, II, III,IV
- Genetalia : Inspeksi, palpasi (pada laki-laki: scrotum dan
penis, pada perempuan: labia mayor, labia
minor, meatus uretra eksterna, rectum
- Ekstremitas atas : Inspeksi dan palpasi, ROM, Kekuatan
otot
- Ektremitas bawah : Inspeksi dan palpasi, ROM, Kekuatan
otot, oedema pada dorsal pedis
- Pemeriksaan : Tekanan darah, nadi, RR, suhu
- Memeriksa BB dan TB

II.

III

IV

Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan.
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan kpd klien
/klg
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
6. Merapikan lingkungan.
Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai

Bobot

Penilaian
2 3 4

Score

Nilai Batas Lulus = 75 %


Jombang,...........200
Evaluator

B. Pemeriksaan Rumple Leed


No
I

II

III

IV

Bobot

Aspek yang dinilai

Nilai
2 3

Tahap Pra Interaksi


1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Siapkan Alat alat meliputi : Spignomanometer, Stetoskope
Tahap Orientasi
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien / keluarga.
3. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
4. Atur lingkungan dan privacy klien
5. Atur posisi klien
Tahap Kerja
1. Menempatkan alat-alat ke dekat klien
2. Menanyakan keluhan pada klien
3. Perawat cuci tangan
4. Memulai tindakan dengan cara yang baik sesuai dengan
prosedur
5. Memasang manset tensimeter pada lengan atas penderita
dengan benar.
6. Menentukan tekanan systole dan diastole (dilaporkan)
ditanya berapa menit !!! (pertengahan)
7. Menahan tekanan manset ditengah antara tekanan diastole dan
systole (dilaporkan), (Waktu menekan 5 menit )
8. Melepaskan manset
9. Memeriksa kulit daerah fossa cubiti dan menghitung jumlah
bercak-bercak darah, bila terdapat lebih dari 20 bercak-bercak
kemerahan berarti positif (di Laporkan).
10. Melepas manset
11. Merapikan klien senyaman mungkin
12. Perawat cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah di lakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
5. Merapikan lingkungan dan alat-alat dikembalikan
6. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai

Nilai Batas Lulus = 75 %

NILAI =

Jumlah Nilai yang di dapat


x 100%
Jumlah aspek yang di nilai
Jombang,

.200
Evaluator

Score

C. Pemeriksaan Neurologik
No
I

II

III

Aspek yang dinilai


Tahap Pra Interaksi
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Siapkan alat alat meliputi :
a. Kuas halus
b. Kapas
c. Bulu
d. Tissue
e. Jarum biasa , peniti
f. Tabung yang diisi air panas dan dingin
g. Garpu tala
h. Alkohol
i. Snellen chart
Tahap Orientasi
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien / keluarga.
3. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan
4. Atur lingkungan senyaman mungkin untuk pemeriksaan
neurologik
Tahap Kerja
Sensasi Taktil
1. Mengatur posisi klien berbaring , mata tertutup / secara pasif
kedua mata ditutup secara ringan tampa menekan bola mata
2. Klien harus santai , tidak boleh tegang
3. Kagian tubuh yang diperiksa harus bebas dari pakaian
4. Stimulasi seringan mungkin jangan sampai ke jaringan sub kutan
dan pada daerah yang bebas dari rambut / bulu dengan kapas
5. Klien diminta untuk mengatakan Ya atau tidak apabila klien
merasakan / tidak merasakan adanya rangsangan
6. Klien diminta untuk menyatakan tempat bagian tubuh mana yang
dirangsang
7. Klien diminta untuk membedakan dua titik yang dirangsang
Sensasi Nyeri Super Fisial
1. Menutup mata klien
2. Pemeriksaan terlebih dahulu mencoba jarum terhadap dirinya
sendiri
3. Tekanan terhadap kulit klien seminimal mungkin jangan sampai
menimbulkan perlukaan
4. Klien tidak boleh ditanya , apakah merasakan ini / apakah ini
runcing ?
5. Rangsang terhadap kulit dikerjakan dengan ujung jarum dan
kepala jarum secara bergantian , sementara itu klien diminta untuk
menyatakan sensasinya sesuai dengan pendapatnya
6. Klien diminta untuk menyatakan apakah terdapat perbedaan
intensitas ketajaman rangsanagan di daerah yang berlainan
7. Apabila dicurigai ada daerah yang sensasinya menurun maka
rangsangan dimulai dari daerah tadi menuju ke arah yang normal
8. Apabila dicurigai ada daerah yang sensasinya meninggi maka
rangsangan di mulai dari daerah tadi ke arah yang normal
Sensasi Suhu
1. Mengatur Posisi klien berbaring
2. Menutup mata klien
3. Mencoba tabung panas / dingin terlebih dahulu terhadap diri
pemeriksaa
4. Menempelkan tabung pada kulit klien dan meminta klien untuk
menyatakan apakah terasa dingin / panas
5. Sebagai variasi meminta klien untuk adanya rasa hangat
Sensasi Getar
1. Mengggetarkan garpu tala terlebih dahulu dengan jalan ujung
garpu tala dipukulkan pada benda padat /keras yang lain

Bobot

Nilai
2 3

Score

2. Kemudian pangkal garpu tala segera ditempelkan a di ibu jari ,


maleolus lateralis / medialis , tibia , sakrum , spina iliaka anterior
superrior , prosesues spinosus vertebra vertebra , sternum ,
clacikula, prosessus stiloideus radius/ulna, sendi sendi jari
3. Mencatat intesitas dan lamanya vibrasi
Sensasi Tekan
1. Mengatur posisi berbaring dan menutup mata klien. Menekankan
ujung jari pemeriksa atau mencubit di kulit klien/ masa otot ,
tendo dan saraf itu
2. Meminta klien untuk menyatakan apakah ada tekanan dan pada
daerah mana yang ditekan
Sensasi Nyeri
1. Menekan mencubit masa otot , tendo / saraf yang dekat dengan
permukaan
2. Klien diminta untuk menyatakan apakah ada perasaan nyeri /
tidak
Refleks Biseps
1. Mengatur posisi klien duduk dengan santai
2. Lengan dalam keadaan lemas , lengan bawah dalam posisi antar
fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
3. Siku klien di letakan pada lengan / tangan pemeriksa
4. Pemeriksa meletakan ibu jarinya di atas tendo biseps kemudian
pukulkan ibu jari tadi dengan refleks hammer
5. Reaksi utama adalah kontraksi otot biseps dan kemudian fleksi
lengan bawah
Refleks Triseps
1. Mengatur posisi klien duduk dengan santai
2. Meletakan lengan klien diatas lengan / tangan pemeriksa
3. Lengan klien dalam keadaan lemas dan relaksasi sempurna
4. Memukul tendon yang melewati fosa olekrani
1. Triseps akan berkontraksi dengan sedikit menyentak , gerakan ini
dapat dilihat dan sekaligus dirasakan oleh lengan pemeriksa yang
menopang lengan klien
Refleks Brachioradialis
1. Mengatur posisi klien duduk dengan santai
2. Meletakan lengan klien diatas lengan / tangan pemeriksa
3. Lengan klien dalam keadaan lemas dan relaksasi sempurna
4. Memukul tendon brachioradialis pada radiu bagian distal dengan
memakai refleks hammer yang datar maka akan tibul gerakan
myentak pada tangan sendiri dekat ujung jari pemeriksa
5. Berikan privacy klien
Refleks Fleksor Jari Tangan
1. Mengatur posisi klien duduk dengan santai
2. Tangan klien dalam posisi setengah supinasi , tangan diletakan di
atas meja dan jari jari dalam posisi fleksi ringan
3. Pemeriksa meletakan telunjuk dan jari tengahnya pada permukaan
tangan klien (bagian volar) di bagian jari jari
4. Punggung jari jari pemeriksa dipukul secara ringan tetapi cepat
dengan permukaan refleks hammer yang datar
5. Catat reaksi fleksi keempat jari tangan klien serta fleksi ibu jari
bagian distal
Refleks Pada Tungkai
1. Klien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai
2. Tangan pemeriksa yang satu memegang paha klein bagian distal
dan tangan yang lain memukul tendo patela dengan refleks
hammer secara cepat
3. Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot
kuadriseps dan pemeriksa dapat melihat tungkai bawah yang
bergerak secara menyentak untuk kemudian berayun sejenak
Refleks Achilles

1. Klien dapat duduk dengan tungkai menjuntai


2. Pemeriksa sedikit meregangkan tendo achillis dengan cara
menahan ujung kaki ke arah dorsofleksi
3. Tendon achilles di pukul dengan ringan tetapi cepat
4. Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak
Nervous cranial
Nervous I : olfaktori
1. Tutup satu lubang hidung , minta klien untuk mencium baunya
2. Minta klien untuk membedakan dua bauan
Nervous II ; Optik
1. Menutup satu mata , melihat ke depan dan mengidentifikasi pada
saat jari pemeriksa didekatkan dalam jarak penglihatan klien
2. Tajam penglihatan dengan kartu snellen
Nervous III ( okulomotor );
IV ( troklear) ; V (abdusen )
1. Memeriksa enam batas pokok lapang pandang
2. Memeriksa ukuran dan bentuk pupil
3. Memeriksa pembukaan mata
Nervous VI ( Trigeminal )
1. Menutup mata klien
2. Menyentuh dahi , rahang , pipi secara bilateral dengan kasa
3. Menyentuh kornea dengan kasa / kapas untuk melihat refleks
kornea
4. Motorik : menganjurkan klien untuk gigi mencengkeram
5. Melakukan palpasi otot masseter dan otot temporal
Nervous VII : Fasial
1. Sensori : pada bagian lidah, meletakan gula, cuka, garam , obat
2. Menanyakan kepada klien rasa dari zat zat tersebut
3. Motorik : evaluasi kekuatan dan kesimetrisan dari otot fasialis
dengan memimta klien menaikan alis mata, mengerutkan dahi,
menggembungkan pipi, tersenyum menutup mata dengan rapat
dan memperlihatkan gigi
Nervous VIII ; Akustik
1. Mengkaji pendengaran dengan menggerakan detik jam pada jarak
tertentu pada masing masing telinga
2. Test Webers : menggunakan garpu tala , menggetarkan dan
menempatkan dengan ringan pada puncak kepala
3. Test Rinnes menggunakan garpu tala getrakan garpu dan
tempatkan pada prosesus masteoideus
Nervous IX : Glosofaring , X : Vagus
1. Menganjurkan klien untuk membuka mulut dan meminta
mengatakan ah
2. Mengetes reflek muntah dan menelan
Nervous XI ; Asesori Spinal
1. Palpasi : otot trapezeius : meminta klien meningggikan bahu
melahan tahanan
2. Evaluasi otot sternokleidomastoid dengan meminta klien memutar
kepala melawan tahanan pemeriksa dengan meminta pasien klien
memutar kepala melawan tahanan pemeriksa

IV

Nervous XII ; Hipoglosal


1. Anjurkan klien untuk menjulurkan lidahnya
2. inspeksi terhadap atrofi otot , fasikulasi , posisi , evaluasi
kekuatan dengan menekan dagu sementara lidah klien ditekan
melawan dagu dalam
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah di lakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.


5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai

Nilai Batas Lulus = 75 %

NILAI =

Jumlah Nilai yang di dapat


Jumlah aspek yang di nilai

x 100%
Jombang , .200
Evaluator

D. Pemeriksaan Dada
No
I

II

III

Aspek yang dinilai


Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien.
2. Tentukan asisten yang dibutuhkan.
3. Siapkan Alat alat meliputi : Stetoskop
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien / keluarga.
3. Beri klien kesempatan untuk bertanya bila ada yang akan
ditanyakan sebelum kegiatan di mulai
4. Menanyakan keluhan pada klien
Tahap Kerja
1. Berikan privacy klien (Pasang sampiran bila perlu)
2. Memberikan posisi dapat duduk , berdiri , berbaring sesuai
dengan kebutuhan
3. Klien diminta membuka baju
4. Lakukan pemeriksaan dengan :
Inspeksi :
1) Memperhatikan Bentuk thoraks (iga, sternum , kolumna
vetebralis)
2) Mencari adanya deviasi /kelainan
3) Memperhatikan ruangan interkostal, mencembung ,
mencekung atau adanya retraksi pada saat inspirasi
4) Kesimetrisan ekspansi dada
5) Kesemetrisan gerakan dada
6) Perhatkan dan hitung frekwensi pernapasan per menit
(RR/mnt)
7) Penggunaan otot bantu tambahan
8) Mencari adanya pulsasi (ictus kordis)
9) Mencari adanya bendungan venosa
10) Memperhatikan clavikula , fosa supra dan infraklavikular ,
lokasi iga ke 2 pada kedua sisi
11) Mencatat adanya kelainan jumlah dan bentuk iga
12) Memperhatikan vertebra servikal ke 7
13) Memperhatikan ujung bawah skapula yang terletak setinggi
VT 8
14) Memperhatikan letak dan bentuk skapula
15) Memperhatikan jalan & bentuk kolumna vertebralis (catat
adanya kifosis, skoliosis dan lordosis)
Palpasi :
1) Otot dan tulang thorak mengenai urutan : bengkak , nyeri ,
masa , pulsasi , krepitasi
2) Rasakan gerakan dada bandingkan kanan kiri dengan cara :
Meletakan kedua telapak tangan pada bagian dada depan
Menganjurkan klien untuk napas dalam
3) Rasakan gerakan pernapasan dan vokal fremitus antara kanan
dan kiri dengan cara :
Meletakan kedua telapak tangan pada bagian belakang
/punggung klien
Kemudian rasakan gerakan napas kanan kiri
Menganjurkan klien untuk mengucapkan angka 88888
kemudian rasakan vkal vremitus
4) Rasakan pulsasi yg ada (iktus cordis) dengan cara :
5) Letakkan ibu jari tangan kanan antara intercostal 4 dan 5 pada
linea medio clavikularis kiri
6) Dan kemudian observasi adanya vibrasi pada daerah di atas
Auskultasi :
1) Menggunakan diafragma dari stetoskop di area mid sternum
intercoste 2, 3, 5, 6, 8, 10
2) Area mid clavikula intercoste 2, 4, 6, 8

Bobot

Nilai
2 3

Score

IV

3) Area mid axilla 8


Perkusi :
1) Perkusi secara sistematis dan perhatikan :
intensitas ,
nada
kualitas dan lamanya bunyi
vibrasi yang keluar di area mid sternum intercoste 2,3,5,6,8,10
2) Area mid clavikula intercoste 2,4,6,8
3) Area mid axilla 8
4) Dan lakukan perkusi secara sisak
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah di lakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai

Nilai Batas Lulus = 75 %

NILAI =

Jumlah Nilai yang di dapat


x 100%
Jumlah aspek yang di nilai
Jombang , .200
Evaluator
.