Anda di halaman 1dari 13

II.

Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan


a. Kala I fase laten
1) Nyeri (akut) berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus, tekanan mekanik dari bagian presentasi
2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
3) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang
4)
5)
6)
7)

diperoleh, kesalahan interpretasi informasi.


Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem persalinan.
Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.
Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/infeksi.
Risiko tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan kurang pemasukan dan peningkatan kehilangan cairan.

Rencana Keperawatan :
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan

HASIL
Setelah diberikan askep

dengan dilatasi jaringan

selama 1 jam diharapkan

uterus, tekanan mekanik

nyeri terkontrol dengankrteria

dari bagian presentasi

hasil:
- Pasien dapat mengontrol
nyerinya
- Gelisah berkurang

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji ketidaknyamanan 1. Tindakan


melalui isyarat verball

individual

dan

relaksasi
dan

adalah

berdasarkan

atau nonverbal
pengalaman masa lalu
2. Hitung waktu dan catat 2. Memantau kemajuan persalinan dan
frekuensi

dan

durasi

memberikan informasi untuk pasien.

pada kontraksi uterus


tiap 15 menit
3. Memantau kemajuan pembukaan dan
3. Lakukan pemeriksaan
persalinan
dalam tiap 4 jam
4. Dapat memblok impuls nyeri dalam
4. Ajarkan pasien untuk
korteks adrenal melalui respon kondisi
menggunakan
dan stimulasi
manajemen relaksasi
5. Meningkatkan relaksasi sehingga
5. Bantu
tindakan

kenyamanan

seperti

gosokan/ pijatan pada


punggung,

kaki

dan

meningkatkan

kenyamanan

pada

pasien

tangan apabila terjadi


kontraksi
(mengalihkan perhatian
dari nyeri/ distraksi)
6. Beritahu pasien untuk

6. Mencegah terjadinya kelelahan

tidak mengejan dulu


sebelum

pembukaan

lengkap
7. Anjurkan pasien cara

7. Mencegah jalan lahir menjadi bengkak


dan mengurangi risiko kepala bayi
menjadi caput

mengejan yang benar


2.

Ansietas
dengan

berhubungan Setelah
krisis

kebutuhan
terpenuhi

situasi selama

diberikan
2x30

tidak diharapkan
berkurang

rasa
dengan

dan posisi yang benar


askep 1. Orientasi pasien pada 1. Pendidikan dapat menurunkan stress
menit

lingkungan, staf, dan

cemas

prosedur tindakan.
2. Informasi
dapat
2. Beri informasi tentang
kriteria
kemajuan persalinan
perubahan fisiologi dan

hasil:
- Pasien tampak lebih tenang

psikologis

dan tidak gelisah


persalinan
- Pasien tidak takut untuk 3. Kaji
tingkat
melahirkan.

dan ansietas
meningkatkan

pada
3. Untuk mengetahui seberapa tingkat
dan

penyebab ansietas
4. Anjurkan
pasien

ansietas pasien
4. Stress dan rasa takut mempunyai efek
pada proses persalinan

mengungkapkan
perasaannya
5. Pantau TD dan nadi

3.

Kurang

pengetahuan Setelah

tentang

kemajuan selama

persalinan, ketersediaan diharapkan


pilihan

berhubungan

dengan

kurang

mengingat

informasi

yang

diperoleh,

kesalahan
informasi.

interpretasi

diberikan
2x30
pasien

5. Stress dapat meningkatkan TD

sesuai indikasi
6. Tindakan yang cepat membuat stress
6. Berikan
tindakan
pasien berkurang.
keparawatan
askep 1. Kaji persiapan, tingkat 1. Membantu menentukan kebutuhan
menit

pengetahuan

dan

informasi/belajar

mampu

harapan pasien
2. Pendidikan
dapat
mempermudah
2. Beri informasi tentang
mengungkapkan pemahaman
proses persalinan
prosedur dan kemajuan
tentang
psikologis
dan
persalinan normal.
perubahan fisiologis dengan
3. Diskusikan
pilihan 3. Partisipasi aktif dari pasien
atau
kriteria hasil:
untuk
perawatan
pasangan sangat diperlukan
- Berpartisipasi
dalam
selama persalinan
pengambilan
keputusan
4. Memudahkan penerimaan informasi /
yang tepat
4. Demonstrasikan teknik
pembelajaran.
relaksasi / pernapasan
perut

untuk

memudahkan
persalinan
muncul
4.

Risiko tinggi terhadap Setelah

diberikan

saat

his
ketika

pembukaan lengkap.
askep 1. Kaji latar belakang 1. Setiap pasien berespon secara berbeda-

koping individu tidak selama

2x30

efektif

pasien

berhubungan diharapkan

menit

budaya,

kemampuan

beda.

mampu

koping pasien.
2. Koping berkurang dapat meningkatkan
2. Catat usia pasien dan
dengan
mengungkapkan
kesadaran
ansietas apalagi usia muda.
adanya
sistem
ketidakadekuatan sistem tentang kemampuan koping
pendukung.
persalinan
sendiri dengan kriteria hasil:
3. Mengurangi rasa takut pasien
- Memperlihatkan prilaku
3. Jangan tinggal pasien
mengontrol ansietas
4. Menurunkan ansietas dan memberikan
sendiri.
4. Dukung pasien saat
distraksi.
kontraksi
menguatkan

dengan
teknik

pernapasan

dan

relaksasi.
b. Kala I fase aktif
1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatsi jaringan / hipoksia
2) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan pemasukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan efek obat obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan fisiologis.
4) Risiko tinggi terjadi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan O2 dan aliran darah.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi.
Rencana Keperawatan :
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
Nyeri akut

HASIL
diberikan

Setelah

berhubungan dengan

selama 4 jam diharapkan

askep

INTERVENSI
1. Kaji

RASIONAL

derajat 1. Untuk mengetahui intervensi yang

ketidaknyamanan

tepat untuk pasien

dilatsi jaringan /

nyeri

pasien

hipoksia

terkontrol

berkurang

dengan

kriteria

hasil:
- Rasa nyeri terkontrol
- Pasien merasa tenang
- Kontraksi teratur dengan
frekuensi semakin kuat dan
sering

serta

durasinya

bertambah diiukuti dengan


bertambahnya bukaan
- Bukaan lengkap

pernapasan/relaksasi
2. Meningkatkan relaksasi dan hygiene
2. Bantu
tindakan
kenyamanan

seperti

gosok pinggang, kaki /


perawatan

perineum,

perubahan posisi dan 3. Mempermudah proses persalinan


penggantian linen
4. Memantau kemajuan persalinan
3. Bantu menggunakan
teknik relaksasi
4. Hitung waktu dan catat 5. Mengetahui bertambahnya bukaan.
frekuensi his setiap 30
menit
5. Melakukan
pemeriksaan

6. Untuk menghilangkan rasa nyeri


dalam

(VT) setiap 4 jam


6. Kolaborasi pemberian
2.

Perubahan
urine

eliminasi Setelah

diberikan

berhubungan selama 2 jam

dengan
pemasukan

perubahan pasien
dan kandung

bebas

analgetik
askep 1. Palpasi di atas simpisis 1. Mendeteksi

diharapkan
dari

kemih

cedera
dengan

urine

dalam

kandung

pubis
kemih
2. Catat dan bandingkan 2. Haluaran harus sama dengan masukan
masukan dan haluaran

sedikitnya 2 jam
3. Tekanan presentasi sering mengurangi
mekanik kriteria hasil:
3. Anjurkan
berkemih
- Pasien mampu mengontrol
sensasi pengosongan komplet
kandung kemih
sedikitnya 1-2 jam
pola berkemih
4. Memantau derajat dehidrasi
kompresi

4. Observasi TTV (TD


dan suhu tiap 4 jam,
nadi tiap 30 menit) dan
kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
3.

Risiko tinggi terhadap Setelah


cedera
berhubungan

maternal selama 4

diberikan

askep 1. Pantau aktivitas uterus 1. Uterus rentan terhadap kemungkinan

jam diharapkan

dengan bebas dari cedera/komplikasi

efek obat obatan, yang dapat dicegah dengan


pelambatan
gastric,
fisiologis.

secara

rupture

normal/elektronik
2. Meningkatkan keamanan pasien
2. Lakukan tirah baring

saat persalinan menjadi


motilitas kriteria hasil:
3. Meningkatkan perfusi plasenta dan
- Tidak ada tanda dan gejala
intensif
dorongan
3. Tempatkan pasien pada
mencegah
sindrom
hipotensif
cedera
- Pasien tampak tenang
posisi agak
tegak,
terlentang
miring ke kiri

4. Suhu dan nadi indicator untuk melihat

4. Pantau suhu tiap 4 jam,


nadi tiap 30 menit
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik

IV

indikasi

c. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin

sesuai

infeksi
5. Melindungi pasien dari infeksi

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran darah vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina, pola kontraksi
hipotonik.
Rencana Keperawatan :
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut berhubungan Setelah

diberikan

askep 1. Identifikasi

dengan tekanan mekanis selama 2 jam diharapkan


pada bagian presentasi nyeri
janin

kontraksi

INTERVENSI

RASIONAL
derajat 1. Mengklarifikasi kebutuhan

ketidaknyamanan

dan

maksimal

sumbernya
2. Memberiakn
informasi/
2. Pantau dan catat aktivitas
dengan kriteria hasil:
dokumentasi legal tentng kemajuan
- Menggunakan
tekhnik
uterus
pada
setiap
kontinue;
membantu
yang
tepat
untuk
kontraksi
mengidentifikasi pola kontraksi
mempertahankan kontrol
abnormal,
memungkinkan
istirahat diantara kontraksi
pengkajian dan intervensi segera.
- Pasien tampak rileks
- Bayi lahir spontan
3. Berikan

dukungan

informasi
berhubungan

dan
yang

3. Pertahankan agar pasangan tetap


mendapat

informasi

perkiraan kelahiran
kemajuan persalinan
4. Ajarkan ibu/ pasangan 4. Upaya mengejan spontan
untuk

mengatur

tentag

dengan

upaya

terus-menerus

menghindari

yang
efek

mengejan dengan spontan,

negatif

daripada dilakukan terus-

berkenaan dengan penurunan kadar

menerus,

oksigen ibu dan janin.

mendorong

selama kontraksi
5. Pantau
penonjolan
perineal

dan

rektal,

pembukaan muara vagina


dan tempat janin
6. Pantau
posisi

pasien

di

valsava

5. Pemutaran anal kearah luar dan


penonjolan perineal terjadi saat
verteks janin turun, menandakan
kebutuhan

memilih

optimal

untuk

manufer

untuk

persiapan

kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan prineal mengoptimalkan

mengejan

upaya

mengejan,

memudahkan

kemajuan persalinan, menurunkan


ketidaknyamanan dan menurunkan
7. Anjurkan

istrahat/

relaksasi

diantara

kontraksi
8. Pantau DJJ

tiap

5-10

kebutuhan

terhadap

penggunaan

forsep.
7. Menghemat energi yang dibutuhkan
untuk

upaya

mendorong

dan

melahirkan
8. Mengetahui kondisi janin
askep 1. Pantau TTV dan nadi tiap 1. Peningkatan curah jantung terjadi
menit

2.

Perubahan curah jantung Setelah


berhubungan
fluktuasi

pada

diberikan

dengan selama 3x4 jam diharapkan


aliran curah

jantung

optimal

5-15 menit
pada tahap pengeluaran
2. Anjurkan pasien menarik 2. Untuk dapat mengontrol pernapasan

darah vena

dengan kriteria hasil:


- Tanda
vital
pasien
terkontrol
- Menunjukkan

DJJ

dan

dan

menghembuskan

napas

selama

upaya

mengedan
3. Pantau DJJ tiap kontraksi

valiabilitas dalam batas


4. Anjurkan pasien memilih

normal

posisi

persalinan

yang

3. Mendetaksi bradikardia dan hipoksia


janin
4. Posisi rekumben tegak dan lateral
mencegah oklusi vena cava inferior
dan obstruksi aorta

mengoptimalkan sirkulasi,
kecualo posisi berbaring
3.

Risiko tinggi terhadap Setelah


kerusakan
kulit

diberikan

integritas selama 2 jam diharapkan


berhubungan tidak

terjadi

dengan penekanan dan integritas


iritasi

terlentang.
askep 1. Anjurkan pasien

kerusakan

kulit

vulva kriteria hasil:


- Tidak
adanya
vagina, pola kontraksi
perineum.
hipotonik

untuk 1. Mengejan

mengejan dengan benar


2. Berikan posisi yang tepat

dengan

membantu

yang

benar

mengurangi

dapat
adanya

robekan perineum
2. Memudahkan kemajuan persalinan,
posisi yang tepat dengan relaksasi

pada

ruptur

jaringan perineal mengoptimalkan


3. Lakukan posisi stenden

upaya mengejan
3. Mengurangi adanya risiko robekan
perineum

d. Kala III
1) Nyeri akut berhubungan dengan perlukaan dinding uterus (trauma jaringan) dan involusi uterus
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan
3) Keletihan berhubungan dengan proses persalinan

Rencana Keperawatan :
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut berhubungan Setelah

diberikan

nyeri

pasien

RASIONAL

askep 1. Bantu penggunaan teknik 1. Pernapasan membantu mengalihkan

dengan trauma jaringan selama 30 menit diharapkan


setelah melahirkan

INTERVENSI

pernapasan yang tepat

perhatian

terkontrol

langsung

ketidaknyamanan,

dari

meningkatkan

dengan kriteria hasil:


- Pasien tampak rileks dan 2. Masase uterus

relaksasi
2. Membantu

tenang
- Pasien

perdarahan
3. Dapat membantu pelepasan dan

mampu

melaksanakan

3. Berikan injeksi oksitosin

teknik

mengurangi kehilangan darah


PTT 4. Membantu mempercepat pelepasan

4. Lakukan

manajemen nyeri

(penegangan

menghentikan

tali

pusat

plasenta

terkendali)
5. Untuk menghentikan perdarahan
5. Pantau uterus / masase
uterus
6. Cek pelepasan plasenta
7. Cek kelengkapan plasenta

6. Mencegah

tertinggalnya

selaput

ketuban di jalan lahir


7. Untuk memastikan bahwa selaput
ketuban lengkap dan utuh (tidak ada

2.

Gangguan
kulit

integritas Setelah

diberikan

askep 1. Kaji adanya robekan

berhubungan selama 30 menit diharapkan

bagian yang hilang, robek/ terpisah)


1. Mempermudahkan dalam melakukan
intervensi penjaritan
2. Untuk mengurangi risiko terjadinya

denagn trauma jaringan

tidak

terjadi

integritas

gangguan 2. Lakukan penjahitan pada

kulit

dengan

kriteria hasil:
- Tidak terjadi ruptur

daerah laserasi
3. Pertahankan

perdarahan

dan

memudahkan

penyembuhan
3. Mencegah transfer kuman pada saat
teknik

dilakukan perjaritan

aseptik dalam pemberian


3.

Keletihan berhubungan Setelah


dengan

diberikan

intervensi.
askep 1. Kaji tingkat kelelahan

proses selama 30 menit diharapkan

persalinan

2. Beri asupan oral/ cairan

pasien tenang dengan kriteria

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi


yang perlu
2. Membantu
memperbaiki

hasil:
3. Pantau TTV
- Tidak ada pengungkapan

pasien
kondisi

dalam
setelah

melahirkan
3. Mengidentifikasi perbaikan kondisi

rasa lelah
- Pasien tampak gembira

pasien

e. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.
2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic.
3) Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).

Rencana Keperawatan :
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut berhubungan Setelah

diberikan

INTERVENSI

askep 1. Kaji

dengan efek hormon / selama 2 jam diharapkan

sifat

RASIONAL
dan

ketidaknyamanan.

derajat 1. Untuk

mengetahui

ketidaknyamanan

tingkat

obat obatan, trauma nyeri


mekanis
kelelahan
psikologis

2.

Risiko
kekurangan
cairan

pasien

terkontrol 2. Beri ucapan selamat pada 2. Meningkatkan rasa puas, harga diri

jaringan, dengan kriteria hasil:


ibu/
pasangan
pada
positif dan kesejahteraan emosional
- Pasien tampak rileks dan
fisik dan
kelahiran bayi baru lahir
3. Untuk memberikan pemahaman pada
tenang
3. Beri informasi yang tepat
- Pasien
mampu
pasien
tentang perawatan selama
melaksanakan
teknik
periode post partum
4. Untuk melihat kondisi dan tanda
manajemen nyeri
4. Inspeksi
perbaikan
infeksi
episiotomy / luka
5. Member kenyamanan pada pasien
5. Lakukan
tindakan
6. Untuk menghilangkan nyeri.
kenyamanan
6. Beri analgetik sesuai
tinggi Setelah

diberikan

indikasi.
askep 1. Observasi

volume selama 3x4 jam diharapkan


berhubungan tidak mengalami kekurangan

dengan

volume

kelelahan/ketegangan

kriteria hasil:
- TD dan nadi dalam batas

miometri

dari

mekanisme homeostatic

cairan

normal
- Nadi teraba kuat

dengan

adanya 1. Membantu

dalam

pemberian

perdarahan
intervensi oral
2. Tempatkan pasien dalam 2. Mencegah kehilangan cairan
posisi recumbent
3. Memantau kondisi pasien
3. Observasi TTV tiap 15
menit satu jam pertamaa
dan 30 menit untuk satu
jam berikutnya
4. Lakukan palpasi TFU dan

perlahan

fundus jika lunak

perdarahan

pijat

dan

menentukan intervensi yang harus


dilakukan
5. Mengetahui kondisi fundus

kontraksi uterus
5. Dengan

4. Mencegah

6. Mengetahui adanya infeksi

6. Kaji jumlah, warna, dan


3.

Perubahan
keluarga
dengan

ikatan Setelah

diberikan

berhubungan selama

2x30

transisi diharapkan

(penambahan keluarga)

menerima

sifat lokea
askep 1. Anjurkan pasien
menit
mampu

bayi

dengan

kriteria hasil:
- Keluarga tampak bahagia

untuk 1. Meningkatkan keakraban dengan bayi

menggendong/menyentuh
bayi
2. Anjurkan

2. Keluarga mau menerima bayi


ayah

menggendong bayi
3. Observasi
dan
interaksi bayi
4. Anjurkan
dan
pemberian
tergantung pasien.

III.Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah disusun
IV. Evaluasi
Evaluasi kondisi pasien dan proses keperawatan menurut tujuan atau outcome.

untuk
3. Untuk menilai APGAR score
catat
4. ASI sangat baik untuk bayi.
bantu
ASI,