Manejo de la crisis asmtica infantil

l. Introduccin
El asma constituye la enfermedad crnica ms prevalerte en la edad
peditrica, alrededor del 10% de la poblacin infantil la padece. Asimismo
los ndices de morbimortalidad persistente en preocupante aumento.
Iniciamos un nuevo milenio con un mejor entendimiento qumico celular
del asma, que no ha ido sin embargo, a la par de avances farmacolgicos
significativos

que

graviten

en

un

mejor

tratamiento,

el

que

sigue

descansando sobre dos pilares fundamentales, el anti-inflamatorio y el

broncodilatador.
La CRISIS ASMTICA, mxima expresin clnica del asma, sigue siendo la
principal causa de atencin en los servicios de emergencia peditricos
(alrededor del 30% en el I.S.N. Lima Per en los ltimos 5 aos) y una de las
ms determinantes en el ausentismo escolar.
Esta situacin nos obliga a replantear nuestras formas actuales de
tratamiento de las CRISIS con mayor objetividad, creatividad y hacindolas,
sobre todo, de fcil manejo. Es en esta perspectiva que hemos diseado el
presente ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA INFANTIL. Que
ofrecemos a la comunidad estudiantil y mdica en razn de nuestra funcin
docente y con el compromiso de su actualizacin y renovacin futuras.

ll. DETERMINACIN DEL GRADO DE LA CRISIS

Cuando ingresa un paciente en crisis asmtica a un centro mdico

asistencial, generalmente es un SERVICIO DE EMERGENCIA. U otro que
cumpla esos fines, el primer paso debe ser DETERMINAR EL GRADO DE LA
CRISIS. En que se encuentra.
Para tal efecto, a manera de referencia, diremos que en la literatura mdica
se describen varias modalidades tendientes a obtener una adecuada
calificacin de la intensidad de la crisis, todas son tiles, sin embargo, la
ms conocida y utilizada a nivel mundial es la PUNTUACIN DE BIERMAN Y
PIERSON a la que nos atenemos y recomendamos, la misma que se basa en:
determinacin de la frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias, uso de
msculos accesorios de la respiracin y la relacin inspiracin/lespiracion:
(Tabla 1).
Con esta puntuacin se clasifica la crisis en TRES GRADOS
LEVE

35

Puntos

MODERADA

69

Puntos

SEVERA

10 O Ms Puntos

III. DESCRIPCIN DEL MANEJO

Determinado el grado de la crisis, debe precisarse enseguida, la terapia
antiasmtica hasta entonces recibida: dosis, forma de presentacin, va y

hora de ltima administracin, con nfasis en las xantinas y beta

adrenrgicos, para adecuar terapia y evitar sobredosificacin.
En la CRISIS, la terapia de eleccin es la ADRENERGICA VIA INHALATORIA Y
POR nebulizacin, que
que desde fines de la dcada del 70, reemplaza a la clsica administracin
subcutnea de adrenalina. En un primer momento se administra como
aqulla cada 15 minutos y 1 3 veces segn se requiera, el frmaco ms
utilizado en nuestro medio es el Fenoterol, pudiendo tambin utilizarse el
Salbutamo.
Se la indica de la siguiente forma:
Beta2 Ad. En saluc. 0.5% .............. 2.5 mg. (dosis fija)
Suero fisiolgico .......................... 3 c.c.
Flujo de oxgeno ......................... 6 8 L/min.
En situaciones en que no es posible nebulizar, la terapia inhalatoria por
AEROSOL. Ayudada con espaciadores, constituye una valiosa alternativa, en
la crisis leve se est observando que muchas veces es suficiente, en la crisis
moderada y severa, resulta ser de gran ayuda hasta ue el paciente sea
trasladado a un Centro Asitenical en donde se le brinde mejores medidas
teraputicas. No dudamos que sobre todo en nuestro medio, habran casos
en que sea lo nico que se pueda ofrecer al paciente por via inhalatoria; es
por esta razn, que, en nuestra propuesta teraputica le hemos otorgado un
importante lugar ALTERNATIVO .Mientras no se conozxan mejores ajustes
teraputicos
intensidad)

(actualmente

se

estn

ensayando

con

mucha

la dosis que recomendamos es de 100 mcg del beta 2

andrenrgico, 4-6 veces con intervalo de 1-2 min. Que para efectos prcticos
considrese equivalente a una nebulizacin; es en esta forma que le
hacemos ingresar al ESQUEMA DE TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO
A continuacin, la descripcin escalonado y sistemtico de nuestra conducta
terapeutica segn el grado de la crisis, ver Esquema.
CRISIS LEVE
En el tratamiento de la Crisis Leve generalmente es suficiente la terapia
inhalatoria; para tal efecto ya hemos mencionado la forma de indicar la
nebulizacin y los elementos que en ella se utilizan, se practica entonces,
una primera nebulizacin, si no REMITE la crisis, una segunda y hasta una
tercera, con intervalo de 15 minutos entre ellas, las evaluaciones clnicas
tambin se realizarn en ese lapso.
Si despus de la tercera nebulizacin NO REMITE, entonces la crisis se
manejar como MODERADA, pero como ya el paciente recibi las 3
nebulizaciones slo le restara la aplicacin E.V. del corticoesteroide para
encuadrar en el manejo de esta crisis. En caso contrario, que haya
REMISIN, el paciaente sale de ALTA con las indicaciones precisas de: 1)
Corticoesteroides V.O. 2) Beta2 Ad. V.O. Inh. 3) Rgimen higinico-diettico
adecuado, 4) control a las 24-48 horas, que se detallarn ms adelante, pero
que es necaesario tenerlas desde ya presentes y cada vez que se indique el
ALTA.
CRISIS MODERADA Y SEVERA
EN la Crisis Moderada y, ms an, en la Severa, el componente inflamatorio
bronquial es de mayor intensidad que en la Leve, por lo que precozmente
debe asociarse a las nebulizaciones, los CORTICOESTEROIDES por via E.V.;
tratando
inmediata

adems
que

de

puede

conseguir

la

observarse

accin
desde

permisiva
una

hora

beta-asteroidea
despus

de

su

administracin y que revierte la falta de respuesta a los beta2 adrenrgicos.

Administrar desis de carga obolo E.V.
-

Metiprednisotlona: 2 mg/kg.

Alternativas: Hidrocortisona, 10 mng/kg. . Aunque ms lenta en su

inicio de accin, pero igual de efectiva, la Dezamentasona: 0.4 mg/kg.

No todos los pacientes responden con rapidez a la administracin de los

corticoesteroides,; pero lo har ms tarde, lo que va a determinar que, si
llegramos

en

algn

momento

optar

por

la

hospitalizacin,

su

permanencia ser corta y alejar sobre todo la posibilidad de terminar en el

Estado del Mal Asmtico, cuya causa ms importante es precisamente su
uso tardo.
Despus

de

practicadas

las

tres

nebulizaciones

administrado

el

corticoesteroide, si la crisis REMITE, dar de ALTA, caso contrario, esperar

un tiempo prudencial de 2 horas y es el momento de potenciar efectos
por otros mecanismos de accin. Aunque su uso no es por todos
aceptados, nosotros creemos que todava se debe indicar;
TEOFILINOTERAPIA ENDOVENOSA, que ha de usarse bajo la forma de
AMINOFILINA, en la que est contenida en un 50%, conocimiento muy
necesario tener en cuenta para una adecuada dosificacin. Tener presente
que, si el paciente hubiera recibido dosis teraputica de Teofilina; de
liberacin rpida en las ltimas 6 horas o dentro de las 10-12 horas de
liberacin lenta, iniciar slo con 2-3 mg/kg; ms all de este tiempo o
subdosificaciones como frecuentemente suele observarse administrar: 4-6
mg/kg, lmite inferior para los lactantes y el superior para los paciaentes
mayores, deber ser administrada diluida en un volumen no menor de 50 cc:
de Dextrosa y en no menos de 30 minutos, para reducir al mnimo los
riesgos de su administracin.
Despus de 2 horas, si no hay respuesta favorable, nuevamente NEBULIZAR,
una a tres veces, Evaluado el paciente despus de cada nebulizacin, si hay
REMISIN, se indica el ALTA; si terminada la tercera nebulizacin NO hay
respuesta favorable, el paciente debe ser HOSPITALIZADO, teniendo como
objetivo que la estancia hospitalaria sea lo ms breve, en cuyo logro ha de
sumarse las siguientes medidas teraputicas.

Hidratacin E.V.
Es lo primero en indicarse una vez que el paciente ha sido
hospitalizado. La cantidad de liquidos a infundir depender del grado
de deshidratacin en que se encuentra el paciente y de las futuras
prdidas en relacin directa al aumento de la frecuencia respiratoria.
No debemos ser muy generosos en el volumen que se va administrar,
como fue en el pasado, en que as, se trataba de forzar la fluidificacin
de las secreciones bronquiales ahora muy bien favorecida con las
nebulizaciones, sino tambien porque podemos hacer manifiesto un
Sndrome

Inapropiado

de

Hormona

Antidiurtica

(SIHA).

Su

programcin ha de ser necesariamente para 24 horas, an cuando

promovamos que el paciente revierta su crisis en pocas horas.
Por lo general se prescribe un promedio de 150-160 cc/Kg/24 hrs. en
menores de 10 Kg. Y 1500-2000 cc/m 2 de S.C en mayores. El 50%,
solamente con Na: 40-50 mM/L se administra en las primeras 8 hrs.; y
el resto, si el paciente presenta adecuada diuresis, ya con K: 30-35
mM/L en las 16 horas restantes.
-

Se seguir nebulizando con la misma dosis de beta 2 adrenrgico y

elementos coadyuvantes. Se podr tambin adicionar N-acetilcisteina
al 10%: 100-300 mg. Si se desea una accin mucolitica sobre la
secrecin bronquial y evitar la atelectasia o para tratarla si ya se
produjo.

Nebulizacin:
Las nebulizaciones e realizarn con un intervalo de 1 hora en la Crisis
Severa y cada 2 horas en la moderada simple y cuando no se advierta
signos de toxicidad, en especial la cardiaca. No olvidar que con
cadnebulizacin se obtiene un nivel srico sumatorio de riesgo que se
debe tener en cuenta.

Conticoterapia:
Los corticoesteroides se continuarn administrando por va E.V. a razn
de de la dosis inicial cada 6 horas. Hacemos hincapi que no es
necesario administrar ms dosis para conseguir mayor efecto.

Teofilinoterapia:
La Aminofilina se administrar de preferencia en infusin continua a
razn de 0,6-0,9 mg/Kg/h, el lmite inferior siempre para los menores,
, en su defecto: 3-5 mg/Kg diluido en 100 cc, de Dextrosa al 5% en
volutrol; como expresamos anteriormente, en un tiempo no menor de
30 minutos, con intervalo de cada 6 horas.

Radiologa:
Si hasta ahora el paciente NO RESPONDE
teraputicas

adoptadas,

an

cuando

a todas las medidas

auscultatoriamente

no

se

advierta signologa pulmonar, debe solicitarse una Radiografa Frontal

de trax en busca de complicaciones que en orden de frecuencia lo
constituye: las atelectasias; ms segmentaras que labores; el
enfisema

sub-pleural,

acompaado

no

de

neumodiastino

neumotrax; la neurmona, pero no con la frecuencia con la que se

sobre diagnostica.
-

Osigenoterapia

La administracin de oxgeno no debe constituirse en un acto de rutina

en el manejo de las crisis asmtica; deber prescribirse slo en dos
situaciones:1)Hipoxia arterial detectada clnicament o por gasometra
y 2) Trabajo cardiorrespiratorio aumentado.
En caso de indicarse, preferir las mascarillas para O 2 tipo Venturi por
ejem., que proporciona una mezcla de gases; otra forma es por catter
nasal, que colocado en la retrofarige (procedimiento sumamente
incmodo). Asegura una concentracin constante de oxgeno. La dosis
debe establecerse de acuerdo a cada situacin clnica y gasometra
arterial si se posee, sin embargo, por lo general suele recomendarse
un flujo de 2-3 L/min.
-

Gasometra arterial
El estudio de los gases arteriales deber solicitarse slo en los casos
en que de su anlisis. Resulten medidas correctivas importantes de
oxigenacin que graviten favorablemente en el estado del paciente;
sobre todo, si las nuestras han de obtenerse en la forma invasiva
tradicional.
El paciente durante su estancia hospitalaria puede modificar su crisis
de Moderada a Leve de Severa a Moderada y progresivamente ir
mejorando hasta remitir la crisi y estar en condiciones de ALTA o, por
el contrario, ir deteriorando su estado a pesar de todas las medidas
hasta aqu adoptadas, en cuyo caso, estaremos frente al ESTADO DE
MAL ASMTICO que obliga a trasladar al paciente a una Unidad de
Cuidados Intensivos para tratamiento especializado.
Hasta aqu, creemos d, deber MANEJAR todo mdico e incluso pediatra
general, ms all deber ser competencia del intensivista.

lV.- INDICACIONES AL ALTA

Vemos CON mucha frecuencia, que despus de REMITIR

la crisis

asmtica, el paciente sale de ALTA sin indicaciones, como si se hubiera

culminado el tratamiento; ERROR, pues realmente reciben hemos
empezado y por eso ocurre que muchas veces el paciente regresa
horas despus o al siguiente da en peores condiciones porque se
omitieron la RECOMENDACIONES BSICAS en el momento del ALTA,
que a continuacin indicamos:
-

Terapia corta Esteeroidea:

Prednisona V.O: 1-2 mg/Hg en una sola dosis diaria (7-8 a.m.), 4-5 das
de administracin son suficientes y se suspende bruscamente..
Alternativa: Dexamentosona en dosis equivalente.

Terapia Beta-adrenrgica (Salbutamol o Fenoterol): 0.10-0.15 mg/Kg

V.O. cada 6 horas. Preferimos la va ora, sobre todo en nios pequeos,
por ser ms segura y competente para su edad; sin embargo, si el
paciente es un nio mayor o que inhala aerosol adecuadamente y su
administracin no es traumtica, se indica 2-3 puff de 100 mcg. C/6
hs, de preferencia con espaciador.
No olvidar que el beneficio de la nebulizacin dura alrededor de 4
horas, por tanto 2 horas antes debe administrarse el frmaco por V.O.

Rgimen higinico-diettica
Fundamentalmente se insistir en una adecuada ingesta oral de
lquidos para facilitar la fluidificacin de secreciones. En trminos
prcticos, un cincuenta por ciento ms de lo que usualmente ingiere es
lo recomendable.
Tambin dar indicaciones a disminuir la concentracin de alrgenos
ambientales, sobretodo en el dormitorio del nio; la recomendacin

ms sencilla, pero muy til y efectiva, es la limpieza con trapo

hmedo del ambiente y enseres que rodean al paciente.
La alimentacin diminuida en su contenido de los denominados
disparadores

como:

preservantes,

colorantes

artificiales,

sazonadores, etc.
Evitar contacto con irritantes, sobre todo ambientales, asimismo evitar
enfriamientos.

Evaluacin:

El paciente debe ser controlado ambulatoriamente entre las 24-48 hs.

Despus con el fin de proseguir la terapia de INTERCRESIS, TRATANDO DE
INDIVIDUALIZAR CADA CASO.

TABLA N.1. PUNTUACIN PARA DETERMINAR EL GRADO DE LA CRISIS

(BIERMAN Y PIERSON )
NDICE PULMONAR
SCORE

FRECUENCIA

SIBILANCIAS

RELACIN INSP./ESP.

USO

RESPIRATORIA
<30
NO

5/2

ACCESORIOS
0

31-45

5/3 5/4

+(LEVE)

1/1

++(MODERADO)

<1/1

+++(SEVERO)

ESPIRATORIA

DE

MUSK.

c. ESTETOSCOPIO
2

46-60

ESP E. INSP.
c. ESTETOSCOPIO

>60

ESP. E INSP.
s. ESTETOSCOO
CRISIS LEVE
CRISIS MODERADA
CRISIS SEVERA

3 5 PUNTOS

6 - 9 PUNTOS

10 ms puntos

RATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA INFANTIL

LEVE
.
1-3 Neb.
C/15

MODERADA Y SEVERA

1-3 Neb.
C/15+CCS.E.V.
R. (4-6 puff)

N.R.

(4-6 puff)
R.

N.R.

ALTA
Tpia. C. Essteroidea
B2 Ad. V.O. inh
R.H.D.
Control en 24-48 Hrs

Espera efecto
esteroideo
inmediato
Aminofilinaa E.V:sien
2 hs. No hay Rpta:
Neb. 1-3v.
N.R.

R.

R.

Hospitalizar:
Hidratacin E.V.
Seguir neb. c/1-2 hrs
CCS E.V.c/6 hrs
Aminofilin en inf.
Cont.
Solicitar R. De Trax
Oxigenoterapia
Gasometria arterial
(Condicional)
N.R.

ESTADO DE MAL ASMATICO

(Transferir UCI)

N.R.

Terapia

Remiti
No remiti
inhalatoria alternativa: 4-6 puff de 100 mcg. del B2 Adren

.considrese
NEBULIZACIN

para

efectos

prcticos

equivalentes

UNA