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DIRETRIZES DO NASF:
Braslia DF
2010
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
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DIRETRIZES DO NASF:
Braslia DF
2010
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ISBN 978-85-334-1697-0
1. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). 2. Assistncia sade. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.9-055
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SUMRIO
APRESENTAO .....................................................................................................7
1 NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA .......................................................9
1.1 Introduo ..................................................................................................9
1.2 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF): aspectos normativos ...........10
1.3 Sobre o conceito de apoio matricial .........................................................11
1.4 O NASF e sua misso ...............................................................................13
1.5 NASF: princpios e diretrizes gerais ............................................................16
1.6 NASF: processos de trabalho ....................................................................20
1.7 Ferramentas tecnolgicas para o NASF ......................................................24
1.8 Finalizando para iniciar ...............................................................................31
2 SADE MENTAL NO NASF ..............................................................................33
2.1 Introduo ................................................................................................33
2.2 Cenrio atual dos transtornos mentais no Brasil.........................................34
2.3 Sade mental na ateno primria: diretrizes e prioridades ........................36
2.4 Estratgias de integrao NASF Equipe de Sade da Famlia ....................39
2.5 Consideraes finais .................................................................................44
3 REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NOS NASF...........46
3.1 Introduo ................................................................................................46
3.2 A reabilitao nas polticas sociais brasileiras ...............................................47
3.3 A reabilitao nos ncleos de apoio sade da famlia NASF .....................49
3.4 Observaes finais ....................................................................................57
4 ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF.........................................................59
4.1 Introduo ...............................................................................................59
4.2 Segurana alimentar e nutricional e direito humano alimentao
adequada .................................................................................................60
4.3 Perfil epidemiolgico e nutricional da populao brasileira .........................61
4.4 Aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade ...................63
4.5 Possibilidades de atuao do nutricionista da equipe do NASF ...................71
4.6 Concluso ................................................................................................73
5 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF ........................................................75
5.1 Introduo ................................................................................................75
5.2 Planejamento das aes de assistncia farmacutica no NASF ....................76
5.3 Promoo do uso racional de medicamentos ............................................77
5.4 Educao permanente em sade ..............................................................78
5.5 Gesto da assistncia farmacutica ............................................................79
5.6 Participao social .....................................................................................81
5.7 Atividades de assistncia saude ...............................................................81
5.8 Prticas integrativas e complementares ......................................................85
5.9 Consideraes finais .................................................................................86
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A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), vertente brasileira da APS, caracterizase como a porta de entrada prioritria de um sistema de sade constitucionalmente
fundado no direito sade e na equidade do cuidado e, alm disso, hierarquizado e
regionalizado, como o caso do SUS. A ESF vem provocando, de fato e de direito, um
importante movimento de reorientao do modelo de ateno sade em nosso pas.
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APRESENTAO
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A Ateno Primria Sade (APS), conjunto de aes em sade desempenhadas pela Sade da Famlia, algo complexo e que demanda intervenes amplas em
mltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a sade e
a qualidade de vida da populao, o que comprovado por meio de evidncias em
diversos pases do mundo. Assim, recomenda-se a utilizao de saberes de variadas
origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto especficos
da sade como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistncia social,
gesto, esporte, lazer etc., compreendendo um exerccio permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade.
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O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos anos, vem mostrando
significativos avanos desde sua criao pela constituio de 1988. Entre eles est a
ampliao do nmero de equipes de Sade da Famlia, com cobertura crescente da
populao brasileira e melhoria na assistncia e de seus mecanismos gestores.
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1.1 INTRODUO
A Ateno Primria Sade definida como o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade
e integralidade da ateno, alm de representar a coordenao da assistncia dentro
do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural. Ela compreende quatro atributos essenciais: o acesso
(primeiro contato do indivduo com o sistema de sade), a continuidade do cuidado,
a integralidade da ateno e a coordenao do cuidado dentro do sistema. Ademais,
a presena de outras trs caractersticas, chamadas atributos derivados, qualificam as
aes em Ateno Primria Sade: a ateno sade centrada na famlia (orientao
familiar), a orientao comunitria e a competncia cultural.
Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem
intimamente inter-relacionados na prtica clnica. Assim, um servio de ateno sade
dirigida populao geral pode ser considerado provedor de Ateno Primria quando
apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interao com os
indivduos e com a comunidade ao apresentar tambm os atributos derivados.
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como componente estruturante do sistema
de sade brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de ateno no SUS. O principal propsito da ESF reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade
para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao.
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O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais
das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade da equipe de SF.
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para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe,
em uma populao diferente, tero que oferecer conhecimentos diferenciados para
serem incorporados pela nova equipe.
A rigor, as equipes do Nasf tero dois tipos de responsabilidades: sobre a populao e sobre a equipe de SF. Seu desempenho dever ser avaliado no s por
indicadores de resultado para a populao, mas tambm por indicadores de resultado
da sua ao na equipe. Exemplo: um indicador importante do resultado do trabalho
de apoio de um psiclogo a uma equipe de SF a diminuio de pedidos de encaminhamentos (mais bem designados agora como compartilhamento) de transtornos
de ansiedade. Esses indicadores de resultados na populao e na equipe devem ser
constantemente acompanhados e, se for o caso, reprogramados. Ou seja, a maior
parte dos indicadores de resultado ajustados com equipes e com os profissionais do
Nasf transitria.
O conceito de apoio matricial e mais ainda sua prtica constituem aspectos relativamente novos no mbito do SUS, sendo sugeridas as leituras complementares
indicadas na seo especfica (ver ao final deste captulo).
1.4 O NASF E SUA MISSO
Desafios essenciais esto permanentemente colocados APS, como a ampliao progressiva de sua cobertura populacional e sua integrao rede assistencial, ligados tanto ao aumento de sua resolutividade quanto de sua capacidade
de compartilhar e fazer a coordenao do cuidado. O Nasf, como organismo
vinculado equipe de SF, compartilha tais desafios e deve contribuir para o aumento da resolutividade e a efetivao da coordenao integrada do cuidado na
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A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposio de
alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo.
I: CONHECIMENTO
Ao reconhecer que h temas/situaes demandadas equipe de Sade da Famlia,
faz-se necessrio que identifique o que mais prevalente no seu territrio. Ela deve
organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita,
que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exemplo, exige que a equipe desenvolva certa especializao nesse ciclo de vida. Uma
grande clientela dependente do uso de lcool e outras drogas exige a priorizao
de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abordagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos
usurios pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim,
no se trata de exigir que a equipe saiba tudo, at porque a clientela no apresenta
tudo como demanda, mas saber o que necessrio para alcanar a resolutividade
desejada e de responsabilidade da Ateno Primria Sade no sistema de sade.
Acrescente-se que na mesma rea existam tambm problemas menos prevalentes,
como usurios com doenas raras, porm crnicas, pessoas vivendo com Aids ou
com lpus. Tais casos tambm exigiro da equipe determinado conhecimento que
poder ser construdo e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento longitudinal) para melhor fazer a coordenao do caso e compartilhar o atendimento
com os outros servios ou profissionais. Esse primeiro pressuposto fundamental
porque d direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementaridade em relao s equipes da Sade da Famlia e possibilitando a compreenso da
importncia da contratao de seus profissionais. A constituio de um Nasf pressupe um processo de discusso, negociao e anlise dos gestores juntamente com
as equipes de SF, uma vez que so elas que conhecem as necessidades em sade de
seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que precisaro de apoio.
O Nasf, ento, poder contribuir tambm com as equipes de SF nos temas menos
prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competncias.
II: GESTO DAS EQUIPES
Pela complexidade do trabalho em sade e o compromisso da APS com a melhoria
crescente da resolutividade dos respectivos servios, a criao do Nasf insere outros
profissionais no processo de gesto compartilhada do cuidado. No entanto, somente
implantar o Nasf no suficiente para que ele funcione no apoio gesto integrada
do cuidado, uma vez que no se trata simplesmente de aumentar o time. A equipe
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populao, desenvolve no plano da gesto vnculo especfico entre um grupo de profissionais e determinado nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais centrada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas
por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profissionais, equipe e usurios. Essa equipe de sade ter, no Nasf, o apoio matricial, seja
pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discusso de casos/formulao
de projetos teraputicos, seja pelos projetos de sade no territrio. O atendimento
compartilhado consiste em realizar interveno tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em regime de coproduo. A inteno
possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos
os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de projetos teraputicos consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia
do caso em questo, de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de
apoio matricial. A ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um
planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de
outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas.
Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaos rotineiros de reunio para pactuar e negociar o processo de trabalho: discusso de casos,
definio de objetivos, critrios de prioridade, gesto das filas de compartilhamento
(encaminhamento), critrios de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos etc.
Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessrio que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos,
em constante construo, do trabalho transdisciplinar.
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A coordenao do cuidado significa para a equipe assumir o usurio, mesmo (ou talvez principalmente) quando h procedimentos ou aspectos do problema de sade
que ela no domina totalmente, ou no lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento
prolongado, por exemplo). No seria porque um usurio est sob cuidados quimioterpicos para um problema oncolgico, ou porque necessita de uma abordagem
de um psiquiatra ou psiclogo, que os conhecimentos obtidos pelo vnculo, o seguimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a famlia, entre
outras dimenses) tornar-se-iam menos importantes. Ao contrrio, justamente
nesses momentos de maior gravidade que esses conhecimentos da equipe de Sade da Famlia so fundamentais para a eficcia clnica.
Vale acrescentar que, quem est na Ateno Primria Sade tem um ponto de
vista diferente e complementar ao de quem est em outros servios de sade da
rede (servio hospitalar, unidades de urgncia e emergncia, centro de especialidades). A equipe de SF tem mais chances de conhecer a famlia ao longo do tempo,
conhecer a situao afetiva, as consequncias e o significado do adoecimento de um
de seus membros.
Podem ento ser estabelecidos como pontos de sntese na misso do Nasf os
seguintes aspectos:
a) O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas
apoio s equipes de Sade da Famlia;
b) Vincula-se a um nmero de equipes de Sade da Famlia em territrios definidos, conforme sua classificao;
c) A equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia criaro espaos de discusses para gesto do cuidado: reunies e atendimentos compartilhados constituindo processo de aprendizado coletivo;
d) O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilizao, gesto compartilhada e apoio coordenao do cuidado, que se pretende pela Sade
da Famlia.
1.5 NASF: PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS
A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela
pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do indivduo levando
em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo,
preveno, reabilitao e cura; alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a
garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao.
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consensual que a amplitude da prtica da integralidade exija que os sistemas organizados a partir da APS reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade
e disponibilize os recursos para abord-las. A reflexo sobre a integralidade deve, todavia,
ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade
como trao da boa medicina, como modo de organizar as prticas em sade e como elemento da construo de polticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de
sade, notria a fragmentao da atitude dos mdicos e dos outros profissionais de sade,
reduzindo o usurio a mero sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros
aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada
como um valor e estar presente na atitude do profissional no encontro com seus usurios, no qual dever reconhecer demandas e necessidades de sade, bem como incorporar
aes de promoo, preveno, assim como aes curativas e reabilitadoras.
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Na implantao da proposta do Nasf, h que se estar atento ao risco da fragmentao da ateno. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade
ao atendimento, isso tambm pode gerar a no responsabilizao, tanto em termos individuais como coletivos, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, com inevitveis danos sade. O conceito de ateno integral pode ser uma contribuio importante na organizao do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentao.
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Alm da integralidade, outros princpios e diretrizes devem orientar as aes a serem desenvolvidas pelo Nasf, com reflexos bvios no processo de trabalho das equipes
de SF. O quadro abaixo resume esses aspectos.
TERRITRIO
O territrio um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivduos e
instituies, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divises
jurdicas e polticas, suas heranas histricas e seus aspectos econmicos e normativos.
nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependncia, acarretando
no seu mbito a fuso entre o local e o global. Como decorrncia, as equipes de SF
precisam conhecer a realidade do territrio em suas vrias dimenses, identificando as
suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinmico.
EDUCAO POPULAR EM SADE
Tem como finalidade a apurao, a sistematizao de modos de sentir, pensar, sonhar,
querer, agir e se expressar das pessoas. Deve ser um modo orgnico, participativo e
prazeroso de cuidar da sade e de fazer a gesto dos territrios, por meio dos indivduos, como sujeitos do seu prprio processo de trabalho, do seu conhecimento.
INTERDISCIPLINARIDADE
o trabalho em que as diversas aes, saberes e prticas se complementam. Disciplinas implicam condutas, valores, crenas, modos de relacionamento que incluem
tanto modos de relacionamento humano quanto de modos de relao entre sujeito
e conhecimento. O prefixo inter indica movimento ou processo instalado tanto
entre quanto dentro das disciplinas. A interdisciplinaridade envolve relaes de
interao dinmica entre saberes. No projeto interdisciplinar no se ensina, nem
se aprende: vive-se, exerce-se. Ela deve ser entendida tambm como uma atitude de permeabilidade aos diferentes conhecimentos que podem auxiliar o processo de trabalho e a efetividade do cuidado num determinado momento e espao.
PARTICIPAO SOCIAL
Envolve o fortalecimento dos espaos sociais, comunitrios e locais em geral, com foco na
gesto participativa. Trata-se, portanto, de fortalecer os processos de produo das necessidades da vida por seus prprios protagonistas, partilhando poder e construindo um processo poltico-pedaggico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.
INTERSETORIALIDADE
O conceito ampliado de sade e o reconhecimento de uma complexa rede de condicionantes e determinantes sociais da sade e da qualidade de vida exigem dos profissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituies que esto fora do seu
prprio setor. A intersetorialidade essa articulao entre sujeitos de setores sociais
diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, a fim de abordar um
tema ou situao em conjunto. Essa forma de trabalhar, governar e construir polticas
pblicas favorece a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas
sociais para produzir efeitos mais significativos na sade da populao.
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HUMANIZAO
Entendida como uma possibilidade de transformar as prticas de ateno e gesto no
SUS, a partir de construes coletivas entre gestores, trabalhadores e usurios, atores
sociais implicados com a produo de sade. efetivada quando os princpios do SUS
so traduzidos a partir da experincia concreta do trabalhador e do usurio num campo do trabalho concreto e, nesse caso, o usurio deve ser entendido como cidado
em todas suas dimenses e redes de relaes. Implica apostar na capacidade criativa,
na possibilidade de reinventar formas de relao entre pessoas, equipes, servios e
polticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de
todos e qualquer um.
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PROMOO DA SADE
uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve
ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam
e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar as condies de
sade em grupos populacionais especficos. Sua maior contribuio a profissionais
e equipes a compreenso de que os modos de viver de homens e mulheres so
produtos e produtores de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais.
Dessa maneira, as condies econmicas, sociais e polticas do existir no devem
ser tomadas, to somente, como meros contextos para conhecimento e possvel
interveno na realidade , e sim como prticas sociais em transformao, exigindo constante reflexo das prticas do setor sade. Para a promoo da sade,
fundamental organizar o trabalho vinculado garantia de direitos de cidadania e
produo de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver aes
cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger formas de vida mais saudveis. Aes que ocorrero tanto ao nvel da clnica quanto
na realizao e/ou conduo de grupos participativos sobre as suas necessidades
especficas ou na comunidade.
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O tema dos princpios e diretrizes que regem a atuao do Nasf, sem embargo
do consenso obtido em torno dele, objeto de estudos aprofundados na literatura da
sade. A seo final deste captulo traz sugestes de leituras complementares referentes a esses tpicos.
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Outra parte: atividades assistenciais diretas, quando for o caso.
Disponibilidade de tempo reservado para as aes no territrio junto s equipes
de SF.
Disponibilidade para acessos diretos no programados ou contatos telefnicos, via
internet, pela equipe de SF.
Estimativas e revises da agenda de atividades devem ser constantemente revistas
em conjunto com os profissionais.
ATIVIDADES PEDAGGICAS
Importante: confronto de saber recortado por olhar disciplinar com a realidade da
ateno integral faz aumentar nmero de variveis e complexidade dos problemas.
Buscar apoios (gestor, academia, outros especialistas) uma vez que essa atividade
no costuma fazer parte da formao profissional.
TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE
Importante: a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que
valorize o trabalho em equipe.
Fomentar e incentivar os grupos a fazerem contratos de funcionamento em espaos coletivos (reunies).
Devem ser objetos de ateno especial processos que devem ser estimulados
pelos gestores: (a) sigilo relativo s reunies de equipe; (b) disposio para crtica
com maturidade, em dupla via: fazer crtica e receber crtica de forma adequada
um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida
com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem
conflitos no existe e impede a riqueza da explicitao das diferenas e empobrece o espao coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo
depende da capacidade de tomar as diferenas e conflitos na sua dimenso positiva e produtora.
Espao coletivo: cultivado e valorizado como momento extremamente importante, no qual ocorrem decises e aprendizados.
Interrupes devem ser negociadas no grupo (exemplo: uso de celulares, evaso
dos profissionais durante o tempo da reunio de equipe para atender agenda
de usurios).
Decises devem ser tomadas e executadas; evitar que se termine uma discusso
sem as decises possveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E tambm
reavaliar constantemente o que foi decidido.
Alm desses conjuntos de itens de responsabilidade relativos ao processo de
trabalho dos Nasf, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo,
nas aes por rea estratgicas especificadas, que so: Sade da Criana e Adolescente; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade
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Para a organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algumas ferramentas tecnolgicas podem ser enumeradas, seja de apoio gesto, como a
Pactuao do Apoio, seja de apoio ateno, das quais so exemplos: o apoio matricial
(descrito anteriormente), a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS) e o
Projeto de Sade no Territrio (PST), a serem detalhadas nas linhas adiante.
Pactuao do Apoio
Podemos delimitar a Pactuao do Apoio em duas atividades:
- Avaliao conjunta da situao inicial do territrio entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Sade.
A possibilidade de formar a equipe do Nasf, dentro dos moldes referidos, pressupe um processo de anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF e os
conselhos de sade. Antes de definir quais profissionais faro parte do Nasf em cada
regio, importante que o gestor coordene um processo de discusso, negociao e
anlise com as equipes de SF e com a participao social, para definir quais profissionais
sero contratados. A participao das equipes de SF e dos representantes da populao
fundamental, porque conhecem profundamente as necessidades em sade de seu
territrio e podem identificar os temas/situaes em que mais precisam de apoio. Essa
participao tambm importante porque esse o primeiro momento da relao dessas equipes e da populao com os profissionais do Nasf, ainda que eles ainda no estejam presentes, e vai facilitar um vnculo positivo entre populao, equipes e profissionais
do Nasf. Isso deve acontecer no somente no incio da implantao, mas tambm ao
longo do tempo, em momentos de ampliaes, modificaes, transformaes etc.
- Pactuao do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre
os gestores, a equipe do NASF, a equipe SF e com a participao social.
Esta uma atividade que deve ser rotineira, muito importante que os gestores,
equipes de SF, Conselho local de Sade e o NASF pactuem metas e o processo de
trabalho, tal pactuao deve abranger a definio de:
Objetivos a serem alcanados;
Problemas prioritrios a serem abordados;
Critrios de encaminhamento ou compartilhamento de casos;
Critrios de avaliao do trabalho da equipe e dos apoiadores; e
Formas de explicitao e gerenciamento resolutivo de conflitos.
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Clnica Ampliada
A Clnica Ampliada busca evitar abordagem que privilegie excessivamente alguma matriz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente
arbitrrio da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica, podem-se enxergar
vrios aspectos: patologias orgnicas, foras sociais, produo de subjetividade etc.)
e cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A Clnica
Ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz
disciplinar e colocando em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida
a cada instante por sujeitos reais. Esse eixo da Clnica Ampliada traduz-se ao mesmo
tempo em um modo de fazer a clnica diferente e na ampliao do objeto de trabalho,
com a necessria incluso de novos instrumentos.
2. CONSTRUO COMPARTILHADA DOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICAS
Reconhecer a complexidade da clnica pode produzir uma sensao de desamparo
nos profissionais de sade, na medida em que fica evidente a dificuldade em se obter
os resultados idealizados de forma unilateral. necessrio, portanto, um segundo
eixo de trabalho na Clnica Ampliada, que a construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas. Ou seja, necessrio, em um grande nmero de vezes, alguma
mudana na autoimagem e/ou na expectativa pessoal do profissional de sade em
relao ao seu trabalho, de forma que ele no pretenda estabelecer uma relao
unilateral com o paciente. Justamente, o reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos e problemas,
assim como propostas de soluo. Este compartilhamento vai tanto na direo da
equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como tambm do
compartilhamento com os usurios. O que significa dizer que, ainda que frequente
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mente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em
vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as
questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer
alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma
conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem.
Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento
da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio
compartilhar diagnsticos e decises.
3. AMPLIAO DO OBJETO DE TRABALHO
As doenas, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto,
o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos
de pessoas, por mais que o ncleo profissional ou a especialidade sejam bem delimitados. No entanto, um desafio importante para a Clnica Ampliada na atualidade
que o objeto de trabalho restrito costuma produzir tambm nos profissionais um
objeto de investimento restrito. O que significa dizer que se aprende a gostar e a
identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O
que pode significar, por outro lado, NO gostar de outras atividades fora do ncleo
profissional. Pior ainda, possvel que uma compreenso ampliada provoque uma
grande sensao de insegurana profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as incertezas do campo da sade. Essas dificuldades fazem parte
do desafio da Clnica Ampliada e no devem ser consideradas exceo, mas parte do
processo de mudana e qualificao no processo de trabalho em sade.
4. A TRANSFORMAO DOS MEIOS OU INSTRUMENTOS DE TRABALHO
Os meios ou instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Clnica Ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma
comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com
condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com a famlia, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais.
5. SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE
A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora (ainda que falsamente protetora), porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em
sofrimento e, assim, no lidar com a prpria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em
sade pode trazer. Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente ainda no de todo
debelado a forma como servios de sade de oncologia justificavam o no atendimento ou
o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora de proposta teraputica. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os servios deveriam
ser voltados queles que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes terminais
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ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para
uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na prescrio
de analgesia para pacientes terminais embora seja prdigo com a prescrio de ansiolticos,
antidepressivos e outros analgsicos sociais. O fato que a dificuldade dos profissionais de
lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumentao falsa em relao ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso
entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo
de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas
crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade
que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante,
mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de
sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao. necessrio, nesse processo, que se enfrente um
forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades
de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o
assunto a prpria subjetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas
discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma
dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades
pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo
de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao etc.).
Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clnica Ampliada
se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro sem lidar CONSIGO mesmo.
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DIAGNSTICO
Avaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, buscando
facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social,
muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possibilita uma leitura
mais singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa
forma as insuficincias da generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A
equipe procura compreender como o sujeito singular se coproduz diante da vida e
da situao de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como
o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Ainda forte o hbito na clnica
dos profissionais de sade de restringir-se somente aos problemas e dificuldades;
enquanto que, buscando as potencialidades, mais fcil encontrar aliados para o
Projeto Teraputico, lembrando que os desejos so, frequentemente, um bom sinalizador das potencialidades e vitalidades.
Esse momento deve tentar captar como o sujeito singular coproduzido diante de
foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho,
a cultura, a famlia e a rede social. Uma funo tambm importante desse momento
produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes
tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe 1 quanto do ponto de vista
do(s) usurio(s) em questo.
Na medida em que se conversa sobre hipteses e problemas, importante no se
limitar a eles: at onde for possvel, muito til na construo do Projeto Teraputico
investir nas explicaes, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que
tal hiptese ou fato ocorreu?) 2.
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No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concordncia, a prioridade atribuda aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos.
No mnimo uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situao em que todos
estejam remando muito, mas cada um para uma direo diferente.
Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poliqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreender por que essas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como elas se constituram, como chegaram nessa
situao? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o usurio e para a equipe,
alm de ser til para a construo do PTS.
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importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profissional de referncia, que na Ateno Bsica pode ser qualquer membro da equipe de Sade da Famlia independentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continuidade e articulao
entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas
as aes planejadas no Projeto Teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente
necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia
tambm aciona a equipe do Nasf caso acontea um evento muito importante e articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento
da implementao do Projeto Teraputico.
REAVALIAO
Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.
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Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que
sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever
ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com
o usurio.
DIVISO DE RESPONSABILIDADES
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so do processo histrico e social singular daquele territrio que produziu a vulnerabilidade/risco; (c) definio dos objetivos das equipes de sade com relao rea e/ou
populao desejos, limites, possibilidades; (d) estabelecimento das aes que seriam
efetivas para alcanar os objetivos das equipes de sade; (e) identificao de outros
atores sociais e/ou instituies seriam importantes para o projeto e poderiam com ele
estar comprometidos.
Toda essa primeira fase da construo do projeto de responsabilidade das equipes de sade (equipe de SF com apoio do Nasf). Porm, ela no esgota o processo de
elaborao e implementao do projeto.
O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na participao social
e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e na criao de espaos
coletivos de discusso onde sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua
abordagem. no espao coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos
(lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos, entre outros)
e membros de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero
se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de sade
para a comunidade. assim que o projeto ter sua finalidade e seu processo de implementao avaliados.
O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio determinado. O projeto
de sade do territrio busca estabelecer redes de cogesto e corresponsabilidade,
instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais
do territrio. Nessa direo, importante conhecer e integrar instrumentos de planejamento e gesto do setor sade e/ou fora dele, como: Termo de Compromisso
de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade,
Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade,
entre outros.
O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que
trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia em sade e promoo da sade.
O quadro seguinte mostra, numa sntese, os diversos componentes de um Projeto de Sade do Territrio.
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LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Ateno Primria Sade: conceitos gerais e atributos
Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial,
com foco na reorganizao do trabalho em sade
Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica
e social
Sobre o sujeito singular e sua coproduo em face de
doenas, desejos, interesses, trabalho, cultura, famlia e
rede social
Sobre conceito e estrutura de um Projeto de Sade no
Territrio (PST)
Identificao de problemas e seu processamento para
definio de necessidades e situao de sade em territrios
Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial,
com foco nos contratos de gesto
Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de sade e
disponibilidade de recursos para abord-las
Integralidade no SUS e sua ampliao para outras possibilidades; integralidade como valor e atitude profissional
Integralidade como construo nos servios de sade
Abordagem no territrio
Sobre o conceito de educao popular em sade
Sobre o conceito de interdisciplinaridade
AUTOR
STARFIELD, 2004
CAMPOS, 1999
AYRES, 2003
OLIVEIRA, 2008
CUNHA, 2005
MORAIS NETO;
CASTRO, 2008
OLIVEIRA, 2008
CAMPOS, 1999
STARFIELD, B. 2004
MATTOS, 2001
MINOZZO et al., 2008
SANTOS, 2002
SALLES, 2006
FAZENDA, 1991
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A Poltica Nacional de Sade Mental tem como diretriz principal a reduo gradual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, com a desinstitucionalizao de
pessoas com longo histrico de internaes. Ao mesmo tempo, prioriza a implantao
e implementao de uma rede diversificada de servios de sade mental de base comunitria eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de
cuidado. Alm da criao de uma srie de dispositivos assistenciais em sade mental,
a desinstitucionalizao pressupe tambm transformaes culturais e subjetivas na
sociedade. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial utilizada para indicar
que devem ser construdas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, oportunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no
territrio em que vivem.
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A mudana do modelo de ateno em sade mental tem como principal objetivo a ampliao e a qualificao do cuidado s pessoas com transtornos mentais nos
servios, com base no territrio. No novo modelo, a ateno hospitalar deixa de ser
o centro, como era antes, tornando-se complementar. Trata-se de mudana fundamental na concepo e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais prximo da
rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a reapropriao de
sua histria de vida e de seu processo de sade/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a
concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes
e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de
valorizao da subjetividade, no qual os servios de sade possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criao de vnculos.
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2.1 INTRODUO
A rede de sade mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por diversas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria,
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios, residncias teraputicas, leitos
de ateno integral em sade mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de
Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia
e cultura, entre outros.
Deve-se levar em conta que existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas
de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Pode-se dizer que todo problema de
sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre
produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da
sade mental com toda a rede de sade e, sobretudo, com a Ateno Primria Sade.
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Entre os pacientes atendidos pela Ateno Primria, grande proporo apresenta transtornos mentais. No h estudos que representem os ndices de prevalncia de
problemas mentais no mbito nacional, sendo necessrio recorrer a vrias pesquisas.
Alguns estudos realizados nas comunidades atendidas pela Sade da Famlia verificaram
prevalncias de transtorno mentais comuns que variam de 22,7% a 38%. Entre os
pacientes que procuram as unidades de SF, estudos desde a dcada de 80 demonstram
que grande proporo apresenta transtornos mentais, revelando que entre 33% e
56% dos pacientes atendidos, nesse nvel assistencial, podem apresentar sintomas de
transtornos mentais comuns.
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1. Deve-se identificar, acolher e atender s demandas de sade mental do territrio, em seus graus variados de severidade os pacientes devem ter acesso
ao cuidado em sade mental o mais prximo possvel do seu local de moradia, de seus laos sociais e familiares.
2. Devem ser priorizadas as situaes mais graves, que exigem cuidados mais
imediatos (situaes de maior vulnerabilidade e risco social).
3. As intervenes devem se dar a partir do contexto familiar e comunitrio a
famlia e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado.
4. fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Sade
da Famlia, seguindo estratgias construdas de forma interdisciplinar.
5. As redes sanitria e comunitria so importantes nas estratgias a serem pensadas para o trabalho conjunto entre sade mental e equipes de Sade da
Famlia.
6. O cuidado integral articula aes de preveno, promoo, tratamento e reabilitao psicossocial.
7. A educao permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organizao das aes de sade mental na Ateno Primria.
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No planejamento e organizao dessas aes, devem ser consideradas as seguintes diretrizes gerais:
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Muitas pessoas que chegam APS frequentemente apresentam vrios problemas simultaneamente (problemas psicolgicos, fsicos e sociais), com alto grau de
comorbidade. Geralmente, h coexistncia de quadros depressivos, ansiosos, de
somatizao e abuso de substncias. Isso aponta para a urgncia da ampliao das
aes de sade mental na APS e para a consequente qualificao das equipes de SF,
juntamente com as equipes dos Nasf e dos servios de Sade Mental, para aumentar
a deteco e a capacidade resolutiva para o tratamento das pessoas com transtornos
mentais, bem como desenvolvimento de aes preventivas e de promoo sade.
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A equipe do Nasf, ao entrar nas Unidades de Sade da Famlia, tem como tarefa primeira o estabelecimento de um vnculo de confiana com os profissionais para
integrar-se ao cotidiano das equipes e para o desenvolvimento do trabalho. Integrar
uma equipe mais do que, simplesmente, agregar e somar funes para se alcanar
um objetivo comum. Uma equipe integrada proporciona aos seus componentes o
debate das ideias, o desenvolvimento da capacidade criadora e a conscincia crtica,
sendo esses elementos fundamentais para o estabelecimento do verdadeiro vnculo de
equipe, no espao interdisciplinar. O contato com os diversos saberes estimula os profissionais elaborao de estratgias comuns de aes para a resoluo de problemas,
proporcionando com isso uma prtica mais humanizada.
O vnculo pode ser considerado tambm um recurso teraputico, mas para
que seja percebido como positivo pelos grupos institucionais, estes devem acreditar
que so possuidores de potncia e de capacidade de resoluo de problemas de sade. Alm disso, importante que as equipes de sade percebam que, se os usurios
tiverem apoio, conseguiro mudanas no contexto de condies adversas, no qual se
encontram inseridos.
A busca de novas formas de interao com a pessoa em sofrimento psquico e
sua famlia constitui um desafio para os profissionais da equipe de SF. Sendo assim, a
estratgia do apoio matricial, j mencionada, de fundamental importncia para que as
aes voltadas para o cuidado sejam efetivadas pelas equipes de SF em conjunto com o
Nasf. Trabalhar os aspectos relacionados ao vnculo interprofissional torna-se indispen-
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svel para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das
unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima.
Algumas estratgias so ento propostas, conforme se mostra no quadro a seguir.
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continuao
O Caps um servio de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, e ultrapassem as possibilidades de
interveno conjunta das equipes de Nasf e SF. Deve-se buscar integrao permanente
entre o Nasf e o Caps no territrio, levando em conta que tambm tarefa do Caps
realizar aes de apoio matricial para a APS.
Destaca-se a importncia da integrao entre o Nasf, equipes de SF e o Caps
com organizao de espaos coletivos de trocas, discusses de casos, construes de
projetos teraputicos, intervenes conjuntas entre as diferentes equipes, tendo como
foco a singularidade de cada situao de sade mental.
Alm dos servios especficos de cuidados em sade mental, das equipes de SF e
dos Nasf, que viabilizam a construo de uma rede de ateno, esses dispositivos devem
estar articulados rede de sade em geral e tambm a outros projetos e recursos intersetoriais e da comunidade. Como exemplo, o Programa Sade na Escola (PSE), Programa
Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), como tambm podem ser citados os Centros de Convivncia e Cultura que existem em alguns municpios brasileiros,
constitudos com base na intersetorialidade (sade, ao social e cultura), que se configu-
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ram como dispositivos importantes de incluso social das pessoas com transtornos mentais, assim como outras instncias de promoo da sade mental, criadas na diversidade
sociocultural brasileira a partir das necessidades de cada realidade local.
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AUTORES FONTES
UNIFESP, 2007
GOLDBERG e HUXLEY, 1992
MARAGNO e LIMA, 2006
MARI, VILANO e FORTES, 2008
DE LIMA et al, 1996
ARAYA et al., 2001
FORTES et al, 2008
BRASIL, 2006
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GOLDBERG, 1996
ONOCKO CAMPOS e GAMA,
2008
CAMPOS, 2003
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3.1 INTRODUO
A criao dos Nasf propicia a ampliao das aes de APS, aumentando o escopo de intervenes no processo sadedoena, favorecendo o cuidado da populao
e fortalecendo a Estratgia de Sade da Famlia. Isso inclui as aes de reabilitao,
historicamente associadas, todavia, aos nveis secundrios e tercirios de ateno,
baseadas em um modelo biomdico e reparativo, centrado na doena e em seus
efeitos, com nfase em procedimentos tecnicistas e individuais. Trata-se, esse ltimo
modelo, de algo que evidentemente no responde de forma eficiente aos problemas
de sade da populao.
Um novo entendimento do processo sadedoena faz-se necessrio, de forma a incluir questes sociais e desenvolver aes no plano coletivo e nos territrios
respectivos, integrando assim os modelos clnico e social, dentro de uma perspectiva
de responsabilidade coletiva e compromisso com a incluso social. Assim que devem ser pensadas as prticas dos profissionais da reabilitao, ou seja, na construo
de aes de promoo sade, preveno de agravos e deficincias e reabilitao no
mbito da APS, integrados em rede aos servios especializados e hospitalares.
A reabilitao na APS deve repercutir diretamente na ateno integral ao sujeito,
de sua famlia e comunidade, considerando todas as necessidades identificadas no territrio para alm do plano da deficincia propriamente dita, contemplando as diversas
condies e agravos de sade habitualmente evidenciadas no cotidiano das equipes
de Sade da Famlia, tais como dor crnica, fraturas, alteraes de linguagem oral e
escrita, voz, na motricidade orofacial, entre outras. Mais do que isso, os papis dos
profissionais em tal campo devem contribuir para que sujeitos, famlias e comunidade
assumam protagonismo no desenvolvimento de aes que promovam a mobilizao
da comunidade e tambm evitem e contornem obstculos qualidade de vida, com
reflexos na preveno de deficincias.
Em termos conceituais, cabe citar o Programa de Ao Mundial para Pessoas
com Deficincia, da ONU, para o qual reabilitao significa:
Um processo de durao limitada e com objetivo definido com vistas a permitir
que uma pessoa com deficincia alcance o nvel fsico, mental e/ou social funcional
timo, proporcionando-lhe assim os meios de modificar a sua prpria vida. Pode compreender medidas com vistas a compensar a perda de uma funo ou uma limitao
funcional (por exemplo, ajudas tcnicas) e outras medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais.
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O Brasil integrou-se ao mbito dessa tendncia mundial, com sua Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, promulgada por meio da Portaria MS/GM n
1.060, de 5/6/2002, resultado de mltiplos movimentos e longa mobilizao, nacional
e internacional, com participao diversificada de atores sociais e institucionais.
As principais diretrizes estabelecidas pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa
com Deficincia so:
A promoo da qualidade de vida das pessoas com deficincia,
A assistncia integral sade,
A preveno de deficincias,
A ampliao e fortalecimento dos mecanismos de informao sobre o tema;
E a capacitao de recursos humanos.
A Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006), ratificada pelo Brasil em 2007 e incorporada Constituio mediante uma emenda em julho
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de 2008, trata mais uma vez da garantia aos direitos civis, polticos, econmicos, sociais
e culturais das pessoas com deficincia, e as definem, em seu primeiro artigo, como:
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O Censo populacional do IBGE/2000, utilizando abordagem conceitual e metodolgica ampla, de autopercepo de funcionalidade/incapacidade, identificou 24,6
milhes de pessoas, no Brasil, com algum tipo de deficincia, incluindo desde alguma
dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes (14,5% da
populao brasileira). Nesse total de 24,6 milhes, foram detectadas 48% de pessoas
com deficincia visual, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva,
8% com deficincia intelectual e 4% com deficincia fsica. A contagem incluiu mais de
sete milhes de idosos com dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir, representando 29% do total de pessoas com deficincia. Ao se considerar apenas as pessoas
com limitaes mais severas (percepo de incapacidade), o percentual encontrado
foi de 2,5% do total da populao (4,3 milhes de pessoas). Desse total, tambm a
participao da pessoa idosa alta, representando 25%, ou seja, pouco mais de um
milho, com 60 anos ou mais. Contudo devem ficar claro que, embora as doenas
crnico-degenerativas possam levar ao desenvolvimento de incapacidades e a perda
de autonomia, o envelhecimento fisiolgico no acarreta, necessariamente, o desenvolvimento de deficincias.
Ainda vlido ressaltar que, devido ao progressivo aumento do contingente
populacional idoso em nosso pas e a maior incidncia/prevalncia de doenas crnicodegenerativas, em dezembro de 1999, foi instituda a Poltica Nacional da Sade do
Idoso, atendendo necessidade do setor sade em dispor de uma poltica referente
sade da pessoa idosa. Essa poltica, em sua introduo, assume que o principal problema que pode afetar o idoso, como consequncia da evoluo de suas enfermidades
e de seu estilo de vida, a perda de sua capacidade funcional, isto , a perda das habilidades fsicas e mentais necessrias para a realizao de suas atividades de vida diria
(AVD) e atividades instrumentais de vida diria (AIVD). O objetivo principal proporcionar ou manter a pessoa idosa exercendo de forma independente suas funes na
sociedade, prevenindo o desenvolvimento de deficincias.
No mbito do SUS, a poltica de incluso das pessoas com deficincia em toda a
rede de servios reconhece a necessidade de se dar respostas s complexas questes
que envolvem a qualidade de vida e sade das pessoas com deficincia. importante registrar o entendimento de que a reabilitao/habilitao, com vistas incluso
da pessoa com deficincia, deve ocorrer, tambm, mediante aes da comunidade,
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Como aes de apoio da equipe do Nasf s equipes de SF na rea de reabilitao, podem ser citadas:
Quadro: Aes das equipes NASF na reabilitao
1. Discutir e construir Projeto Teraputico Singular (PTS);
2. Desenvolver projetos e aes intersetoriais, como o Projeto de Sade no
Territrio (PTS);
3. Orientar e informar as equipes SF, as pessoas com deficincia, os cuidadores
sobre manuseio, posicionamento e as atividades de vida diria;
4. Mobilizar recursos e tecnologias assistenciais para o desempenho funcional;
5. Desenvolver propostas de aes de reabilitao baseadas na comunidade;
6. Encaminhar e orientar, quando necessrio, procedimentos para obteno de
rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo;
7. Realizar aes que facilitem a incluso escolar, laboral ou social de pessoas
com deficincia, conforme prev a Poltica Nacional de Sade da Pessoa
com Deficincia;
8. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de idosos com problemas de
locomoo ou acamados.
Participar do planejamento e desenvolvimento das aes de reabilitao no Nasf
exigir desses profissionais mais que uma adequada formao tcnico-cientfica. Requer o engajamento pessoal, estabelecimento de prioridades e definio de estratgias, comunicao e integrao com diferentes atores sociais e conhecimento das
polticas pblicas de sade e suas diretrizes na APS.
importante tambm ressaltar que o Nasf no constitui porta de entrada ao sistema de sade. Nele, os profissionais devem se responsabilizar pelo acompanhamento
dos casos, planejando, atuando e avaliando resultados em conjunto com as equipes de
SF. Para tanto, o planejamento dever partir do conhecimento, com profundidade, do
territrio de abrangncia, de seu perfil epidemiolgico, mapeando as situaes e reas
de maior risco, para programar uma atuao racional sobre esses fatores.
As equipes dos Nasf devero ser habilitadas para as metodologias de reconhecimento e mapeamento de territrio, como so as equipes de SF bagagem que nem
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Atuar preventivamente sobre os fatores causadores de deficincias constitui tambm uma responsabilidade da APS e deve ser reforada pelas equipes dos Nasf. de
fundamental importncia mapear reas de maior risco para crianas, mulheres, adolescentes, jovens, adultos e idosos. E, quando j instalada uma incapacidade funcional ou
deficincia, ser preciso tambm conhecer a prevalncia nas comunidades, mapeando
e analisando os casos existentes. H que se analisar, ainda, as condies de acessibilidade que so, ou no, oferecidas pelos ambientes pblicos, como ruas, caladas, transporte, praas e parques, edifcios (guias rebaixadas, rampas, portas largas, sanitrios).
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sempre est incorporada formao acadmica. Assim, podero participar do planejamento e programao de aes que promovam impacto positivo nos indicadores que
retratam as necessidades da populao, moradora daquele territrio, em termos de
preveno, assistncia e reabilitao.
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O papel dos profissionais de reabilitao do Nasf ser fundamental, por exemplo, na abordagem das deficincias fsicas, auditivas, visuais, intelectuais ou mltiplas
que poderiam ser evitadas ou atenuadas com a adoo de medidas apropriadas e
oportunas, como aes em saneamento, no trnsito, em segurana, em sade, em
educao. As principais causas de deficincia esto correlacionadas a eventos como
transtornos congnitos e perinatais, doenas transmissveis e crnicas, transtornos
psiquitricas, abusos de lcool e droga, desnutrio, traumas e leses (violncia, acidentes no trnsito, no trabalho, na moradia). A elas somam-se as consequncias das
mudanas do perfil epidemiolgico e o aumento da esperana de vida no Pas, que
ampliam a necessidade de aes de preveno s doenas crnico-degenerativas e
de eventos incapacitantes, em especial no contingente populacional idoso.
Intervir sobre os fatores que causam as deficincias tarefa que ultrapassa, todavia, o mbito do Nasf ou das equipes de SF, competindo a toda a sociedade, o que
inclui os poderes pblicos, as entidades no governamentais e as privadas, as associaes, os conselhos, as comunidades, as famlias, alm dos prprios indivduos.
A incluso da assistncia aos familiares essencial para um atendimento humanizado, completo e eficaz, o que compreende aes de apoio psicossocial, orientaes
para a realizao das atividades de vida diria, oferecimento de suporte especializado
em situao de internamento hospitalar ou domiciliar, entre outras.
Reabilitao e preveno
H dois focos principais a direcionar as aes em preveno desenvolvidas no
SUS, envolvendo toda a rede de ateno. As realizadas para intervir nos eventos que
causam as deficincias e tambm aquelas realizadas para evitar a progresso de uma
deficincia j instalada. No primeiro foco, entre as principais aes de sade para preveno, esto: acompanhamento do pr-natal (incluindo os exames de laboratrio),
especialmente das gestantes de risco, e do ps-natal (incluindo teste do pezinho,
triagem auditiva neonatal e triagem visual para os bebs); acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (nutrio, desenvolvimento neuropsicomotor
e de linguagem); preveno e tratamento da hansenase; programas de vacinao
contra poliomielite, sarampo e rubola; cuidados com relao a doenas sexualmente
transmissveis e Aids; aconselhamento gentico, com acesso a exames para descobrir doenas genticas que causam deficincia (exame de caritipo e outros erros
prprios do metabolismo em geral), tais como fenilcetonria, hemoglobinopatias e
hipertireoidismo congnito; programas voltados aos diabticos, hipertensos e cardacos; programas com adolescentes (para preveno de violncias) e com idosos para
preveno de eventos incapacitantes, como as quedas.
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AUTOR(ES) FONTE(S)
Portaria MS/GM n 1.060, de 5/6/2002
BRASIL, 1999
MS2008
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Com efeito, a atual situao epidemiolgica brasileira um objeto em transio, com a chamada dupla carga de doenas, ou seja, a coexistncia de nveis altos
de doenas infecciosas e parasitrias, ao lado de doenas cardiovasculares, cncer,
violncia etc. Demonstrando assim a importncia das aes de alimentao e nutrio
no contexto da Ateno Primria em Sade (APS). As demandas emergentes e crescentes em ateno sade decorrem, principalmente, dos agravos que acompanham
as doenas crnicas no transmissveis e as deficincias nutricionais, ambos os grupos
associados a uma alimentao e modos de vida no saudveis. As aes de alimentao e nutrio na APS tanto contribuiro para a qualificao como para a garantia da
integralidade da ateno sade prestada populao brasileira.
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As aes de alimentao e nutrio a serem desenvolvidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em parcerias com os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), devem
pautar-se nos princpios da universalidade, da integralidade e da equidade, bem como
no trabalho interdisciplinar, intersetorial, tico, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com
vnculo e responsabilizao.
Eixos estratgicos
As aes de alimentao e nutrio desenvolvidas pelas equipes de SF com apoio
do Nasf devero se estruturar com base nos eixos estratgicos mostrados no quadro
abaixo:
Quadro 11: Aes de alimentao e nutrio na APS:
eixos estratgicos
1. Promoo de prticas alimentares saudveis, em mbito individual e coletivo,
em todas as fases do ciclo de vida;
2. Contribuio na construo de estratgias para responder s principais demandas assistncias quanto aos distrbios alimentares, deficincias nutricionais, desnutrio e obesidade;
3. Desenvolvimento de projetos teraputicos, especialmente nas doenas e
agravos no transmissveis;
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4. Realizao do diagnstico alimentar e nutricional da populao, com a identificao de reas geogrficas, segmentos sociais e grupos populacionais de
maior risco aos agravos nutricionais, bem como identificao de hbitos alimentares regionais e suas potencialidades para promoo da sade;
5. Promoo da segurana alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor
sade no sistema de segurana alimentar e nutricional institudo pela Lei n
11.346, de 15 de setembro de 2006, com vistas ao direito humano alimentao adequada.
H, todavia, especificidades nas aes de Alimentao e Nutrio nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (Nasf), relativas ao diagnstico, planejamento, programao,
implementao, monitoramente e avaliao delas, considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio, inserindo-as
ao planejamento local de sade de cada equipe de SF.
Alm disso, o nutricionista do Nasf, com apoio dos demais profissionais da respectiva equipe e em colaborao com as equipes de SF, deve elaborar, revisar, adaptar,
padronizar e definir os protocolos de ateno nutricional, individual e coletiva, considerando os protocolos ou outra norma tcnica estabelecida pelo Ministrio da Sade, dos
gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal, em processos de construo e implementao compartilhados com os demais membros da equipe de SF.
Devem ser ainda desenvolvidas estratgias junto aos outros profissionais do Nasf
e das equipes de SF para identificar oportunamente problemas relacionados alimentao e nutrio e referenciar para outra instncia do sistema de sade, quando necessrio, alm de desenvolver aes de promoo da alimentao saudvel e de preveno
de agravos relacionados alimentao e nutrio. Deve ser tambm cogitado o desenvolvimento de aes alternativas de alimentao e nutrio voltadas s famlias do
Programa Bolsa-Famlia ou similares. Aspecto a ser contemplado tambm a formao
e a educao permanente dos profissionais das equipes de SF.
Algumas atividades j compem a agenda programtica da Ateno Primria
Sade, conforme mostrado no quadro abaixo.
Quadro 111: Agenda programtica da ateno primria com relao s
aes de alimentao e nutrio
1. Incentivo, apoio e proteo ao aleitamento materno e alimentao complementar introduzida em tempo oportuno e de qualidade;
2. Realizao da vigilncia alimentar e nutricional (Sisvan) com vistas ao monitoramento do estado alimentar e nutricional da populao atendida no territrio
com identificao de risco nutricional precoce e pronto atendimento;
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3. Desenvolvimento de programas de suplementao preventiva com micronutrientes (ferro, cido flico e vitamina a);
4. Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos especficos (desnutrio, risco nutricional, hipertenso, diabetes, obesidade, HIV/
Aids, entre outros);
5. Acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa-Famlia, no mbito municipal.
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Vale destacar, como j colocado na introduo, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf, que deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando
espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional
do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto
Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a
Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
Na lgica desse modelo de ateno, uma agenda da rea de nutrio deve ser
organizada, em conjunto com a equipe de SF, tendo como base as necessidades locais
pela caracterizao do perfil epidemiolgico, ambiental e social da comunidade e dos
espaos domiciliares, com a identificao de riscos, potencialidades e possibilidades de
atuao e reconhecimento da situao de sade, alimentao e nutrio das famlias.
O processo de territorializao, um dos atributos da Estratgia de SF, facilita o
conhecimento da realidade de sade da populao. Deve-se considerar que h dinamicidade nos determinantes sociais e que eles esto em constante movimento. Assim,
torna-se fundamental que a equipe do Nasf se aproprie da situao de sade e doena
no territrio e acompanhe, junto s equipes de SF, o mapeamento do territrio, o
diagnstico de agravos sade, relacionando-os com a alimentao e nutrio. Aps
esse diagnstico local, possvel realizar o planejamento com vistas estruturao das
aes de preveno e controle das deficincias nutricionais e de promoo da alimentao saudvel.
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a multicausalidade do processo sadedoena, devem ser consideradas prticas de gesto em sade adequadas que permitam construir espaos compartilhados de decises
e aes entre instituies e diferentes setores de governo.
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em debates, encontros, seminrios, sejam eles locais, sejam de mbito maior, para o
fortalecimento das aes de alimentao e nutrio.
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Algumas aes que se fazem importantes para a promoo da alimentao saudvel e a segurana alimentar e nutricional no espao coletivo so mostradas no quadro abaixo.
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Pensar a famlia como sujeito de abordagem exigir dos profissionais do Nasf estratgias adequadas junto aos profissionais da SF e comunidade, tais como diagnstico da
situao alimentar e nutricional, a coleta, registro e anlise dos indicadores de segurana
alimentar e nutricional, bem como dos indicadores de diagnstico nutricional e alimentar,
alm da identificao das famlias em risco. A partir do diagnstico que deve ser elaborado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuao no territrio.
Alm disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoo de material instrucional, bem como elaborar orientaes que apoiem a organizao da dinmica familiar
visando a segurana alimentar e nutricional de todos os seus membros.
Sujeito de abordagem: indivduo
Cabe aos profissionais do Nasf e em especial ao nutricionista desenvolver a
habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir solues compartilhadas nas questes relacionadas alimentao e nutrio ajudando-as a aumentar seu
potencial de anlise e de interveno. O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido
por meio de atendimentos e intervenes conjuntas, por meio das ferramentas de
atendimento compartilhado e elaborao de Projeto Teraputico.
Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais do Nasf e das equipes de Sade da
Famlia, desenvolver estratgias para identificar oportunamente problemas relacionados alimentao e nutrio e estabelecer os critrios de encaminhamento a outros
pontos da rede assistncia, estabelecendo, quando necessrio, proposta de referncia
e contrarreferncia.
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cional de Suplementao de Vitamina A e podem ser utilizados pelas equipes de sade tanto para o planejamento como para a avaliao dos resultados de suas atividades.
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4.6 CONCLUSO
Finalizando, a atuao do nutricionista no Nasf tem como sujeito, em primeiro
lugar, a equipe de SF, mas tambm, no plano coletivo, a comunidade, as famlias, os
indivduos que a compem. Os determinantes sociais do processo sadedoena devem ser objeto de especial ateno, condicionando as prticas em sade e o direcionamento do processo de trabalho.
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O processo de trabalho diferenciado da Estratgia de Sade da Famlia, o contato com a realidade das comunidades e o investimento na educao permanente
das equipes possibilitam a criao de vnculos e a busca de solues compartilhadas,
visando a melhoria da qualidade de vida da populao.
A insero das aes de alimentao e nutrio na Estratgia de Sade da Famlia, por meio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, favorece a discusso e a
implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN),
potencializa a prtica de promoo da alimentao saudvel junto aos profissionais e a
comunidade, situa a alimentao e nutrio na perspectiva do Direito Humano Alimentao Adequada, permitindo viso ampliada do processo sade e doena, a partir
do processo de trabalho multidisciplinar e interdisciplinar.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Poltica Nacional de Promoo da Sade
AUTORES
BRASIL, 1999
BRASIL, 2006a
BRASIL, 2006c
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A Assistncia Farmacutica (AF) tem por objetivos: assegurar o acesso da populao farmacoterapia de qualidade, contribuir para o uso racional de medicamentos, oferecer servios farmacuticos aos usurios e comunidade. Constitui
componente essencial nos servios e programas de sade e precisa ser realizada
plenamente em toda a rede assistencial, para contribuir de maneira efetiva e eficiente para transformar o investimento em medicamentos em incremento de sade e
qualidade de vida da populao.
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5.1 INTRODUO
Definida como um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo
essencial e visando o acesso e ao seu uso racional, a AF no Nasf ser desenvolvida por
meio do apoio aos profissionais da equipe de Sade da Famlia e da prpria equipe do
Nasf, compartilhando as prticas em sade nos territrios, mediante troca de saberes
entre os profissionais envolvidos no cuidado.
O profissional farmacutico no Nasf, atuando de forma integrada a vrias equipes de Sade da Famlia, presta apoio especializado suporte assistencial e tcnicopedaggico e dessa forma tem o servio e os prprios usurios dele sob sua responsabilidade. O processo de trabalho desse profissional precisa ser desenvolvido
com enfoque que priorize o cuidado, no se limitando s atividades administrativas e
nem se distanciando das assistenciais.
Na equipe de sade o saber especfico de cada profissional completa o do outro
e suas aes podem ser potencializadas, diante da complementaridade das aes, de
forma que um nico profissional no o faria melhor. Para tanto, considera-se importante
a existncia de processo interativo formal e peridico para que as equipes do Nasf e
Sade da Famlia se renam e dialoguem sobre as necessidades assistenciais dos usurios e compartilhem a elaborao e execuo de projetos teraputicos singulares.
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Os medicamentos constituem importantes ferramentas teraputicas para manuteno e recuperao da sade da populao, desde que respondam aos critrios
de qualidade exigidos e sejam prescritos e utilizados adequadamente. Caso contrrio
podem ocasionar o desenvolvimento de reaes adversas, interaes com outros
medicamentos e alimentos, reduo da efetividade teraputica, dependncia e intoxicaes, sendo responsveis por srios danos sade das pessoas.
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O uso indevido de medicamentos considerado um problema de sade pblica. Segundo a Organizao Mundial da Sade, cerca de 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou usados inadequadamente.
A funo simblica que os medicamentos exercem, aliada ao valor comercial
que assumem como mercadoria, na ideia de que qualquer estado que fuja daquilo
que institudo como padro pode ser solucionado com um comprimido, contribui
para o uso indevido e indiscriminado dos medicamentos.
A promoo do uso racional de medicamentos um tema complexo e perpassado por diversas variveis. Envolve aes que orientam o setor produtivo farmacutico,
incentivam a prescrio apropriada, a dispensao em condies adequadas, a utilizao
conforme indicado e o combate ao uso indiscriminado. H uso racional de medicamentos quando os usurios recebem os medicamentos apropriados s suas necessidades
clnicas, na dose correta, por um perodo de tempo adequado e um custo acessvel.
Assim, necessrio construir uma nova cultura, atribuindo aos medicamentos o
seu significado concreto de instrumento tecnolgico para a preveno de doenas e
restaurao da sade. Isso significa ampliar o debate por meio da promoo de campanhas para o uso racional de medicamentos, bem como da capacitao dos atendentes de farmcia, dos agentes comunitrios de sade, dos prescritores e demais
profissionais da equipe, como tambm formar agentes multiplicadores para promover
discusses relacionadas ao tema nos grupos e na comunidade.
Dessa forma possvel fortalecer a participao social e compor redes de compromisso e corresponsabilidade para desenvolver a conscincia de que os medicamentos, ao mesmo tempo em que so importantes insumos no processo de ateno
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sade, podem tambm se constituir em fator de risco para o usurio quando usados
de maneira inadequada, alm de comprometerem montantes elevados de recursos
de sade pblica de forma equivocada.
O uso racional de medicamentos deve envolver toda a equipe, mas o farmacutico, a partir do entendimento das diversas dimenses que os medicamentos
assumem na sociedade atual, tem o importante papel de fomentar esse debate, na
prpria equipe, com os indivduos e com a comunidade. Deve atuar como referncia
quanto a informaes sobre medicamentos e facilitar o acesso das equipes de SF e a
sua equipe de Nasf a fontes de informaes confiveis, equacionando a grande quantidade de informao disponvel, nem sempre de boa qualidade e acessvel.
Os estudos de utilizao de medicamentos tambm podem ser utilizados para
direcionar esforos gerenciais, normativos e educativos no sentido da promoo do
uso racional. Fornecem tambm informaes sobre os medicamentos prescritos e
dispensados, tendncias de consumo, prevalncia das prescries, do perfil da populao assistida, entre outras. E, finalmente, tais estudos permitem identificar associaes entre a teraputica farmacolgica e as caractersticas sociais, econmicas, demogrficas, condies de sade, hbitos de vida e trabalho dos usurios; associaes
entre eventos adversos e das classes teraputicas selecionadas; subgrupos populacionais vulnerveis ao uso irracional, passveis de interveno e as classes teraputicas e
formas farmacuticas empregadas de modo inadequado.
Para auxiliar os farmacuticos e as equipes na promoo do uso racional de medicamentos, o Ministrio da Sade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e
a Organizao Pan-Americana de Sade criaram o Comit Nacional para a Promoo
do Uso Racional de Medicamentos, com o objetivo de identificar e propor estratgias
de articulao, de monitoramento e avaliao da promoo do uso racional de medicamentos. Essas entidades disponibilizam em seus endereos eletrnicos documentos
tcnicos e ferramentas de apoio, entre eles: o Formulrio Teraputico Nacional, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), fichas tcnicas, diretrizes clnicas
e o livro eletrnico Fundamentos Farmacolgico-Clnicos dos Medicamentos de Uso
Corrente, todos com informaes isentas e embasadas em evidncias cientficas para
subsidiar os profissionais de sade na prescrio e dispensao dos medicamentos. Existe tambm um Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa), para notificao de eventos adversos e queixas tcnicas por profissionais de sade e cidados.
5.4 EDUCAO PERMANENTE EM SADE
A insero do tema AF no processo de educao permanente dos profissionais
das equipes de SF, bem como das equipes do Nasf, fundamental para qualificao da
AF na Ateno Primria Sade (APS).
necessrio que as equipes conheam as diretrizes e protocolos clnicos reconhecidos e desenvolvam habilidades para orientar os usurios sobre os procedimen-
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tos necessrios para acessar os medicamentos, recursos e servios de AF especializada no SUS e realizar a vigilncia do uso dos medicamentos nos territrios.
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Para tanto, fundamental que a educao permanente em AF seja uma prtica institucionalizada, articulada e integrada s necessidades e especificidades de cada
equipe, e que promova a transformao das prticas de forma contnua. Essa iniciativa
pressupe aproximao com as equipes para definio de prioridades e temas a ser
trabalhados para instituir a utilizao racional de medicamentos e a AF no processo de
trabalho das equipes de SF.
Alguns temas podem ser destacados como exemplos para essas aes, entre
eles a utilizao correta das diferentes formas farmacuticas; as justificativas para a
administrao de um medicamento em um perodo de tempo determinado; o esclarecimento sobre possveis reaes adversas; as interaes medicamentosas e demais
especificidades de cada frmaco e cada situao; a automedicao; bem como as
questes relacionadas ao acesso e ao uso abusivo dos medicamentos.
No entanto, a educao em sade para o uso correto dos medicamentos deve
representar a real necessidade da comunidade dos usurios e precisa ser entendida
como processo, e no apenas como uma atividade ou interveno pontual, com horrio agendado ou tema estabelecido, e sim que faa parte do cotidiano de trabalho
das equipes de SF e dos profissionais do Nasf.
5.5 GESTO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
O farmacutico do Nasf deve interagir com o nvel central de gesto da AF e
com a coordenao das Unidades de Sade, propondo a normatizao dos procedimentos relacionados AF, a fim de obter melhores resultados no acesso, na racionalizao dos recursos e no uso dos medicamentos.
No que se refere seleo dos medicamentos, os municpios devem dispor
de um elenco padronizado, elaborado conforme as necessidades locais, a partir do
elenco de referncia estadual, o qual baseado na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), cujos medicamentos so incorporados mediante critrios de
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COMPONENTE
Destina-se ao financiamento de aes dos seguintes programESTRATGICO DA
as de sade estratgicos: controle de endemias, tais como a
ASSISTNCIA FARMACUTICA tuberculose, a hansenase, a malria, a leishmaniose, a doena
de chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; antirretrovirais do programa DST/Aids;
sangue e hemoderivados; tabagismo; nutrio e alimentao;
e imunobiolgicos
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(CMDE)
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Em 2003, a 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica teve por tema central Acesso, Qualidade e Humanizao da Assistncia Farmacutica com Controle Social, sendo de extrema importncia a continuidade dessas
discusses em mbito local, sobretudo nas instncias dos Conselhos de Sade locais
e municipais e tambm em outros espaos de articulao comunitria.
O farmacutico deve ter como uma de suas atividades precpuas a atuao junto aos conselhos de sade, suprindo os membros desses conselhos com informaes
que contribuam para o efetivo controle social do financiamento da assistncia farmacutica, do acesso e do uso racional dos medicamentos.
A participao e a ausculta desses espaos de controle social, bem como em
outros movimentos populares, permite ao farmacutico ampliar as fontes de identificao das reais demandas e necessidades locais, entender melhor a dinmica e o contexto comunitrio, favorecer o estabelecimento de vnculo e a ampliao do debate
sobre o tema em torno de um projeto comum para a sade e para a sociedade, na
defesa dos interesses coletivos e construo do SUS.
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esquecidas e reafirmar aquelas no tenham sido entendidas ou no consideradas importantes pelo usurio.
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Durante a dispensao, tambm podem ser detectados problemas relacionados farmacoterapia e assim, quando necessrio, realizar a discusso do caso com a
equipe para encaminhar os usurios para os grupos de educao em sade eou para
acompanhamento individual.
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contatos, endereos eletrnicos, protocolos, normas, formulrios e procedimentos para viabilizar o acesso da populao aos medicamentos em todos os nveis de
complexidade, bem como remeter a populao e os profissionais de sade para que
conheam as decises dos gestores e da CIB e os dispositivos respectivos no Plano
Municipal de Sade.
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garantir qualidade, segurana e eficcia desses medicamentos. A regulamentao desses produtos e a capacitao/qualificao relativas s PIC merecem especial ateno.
A Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Brasil, 2006d) deve
ser implementada em conformidade com a Poltica Nacional de Prticas Integrativas
e Complementares PNPIC (ver captulo especfico no Caderno), ou seja, deve garantir populao o acesso seguro e uso racional de plantas medicinais e fitoterpicos
de forma complementar nas unidades de sade, utilizando um ou mais dos produtos:
planta medicinal in natura, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado. Sendo importante a orientao e o acompanhamento do farmacutico.
5.9 CONSIDERAES FINAIS
No intuito de tornar o sistema de sade o mais resolutivo possvel, alm de
conhecimentos tcnicos, necessrio que o profissional reconhea sua responsabilidade pelo territrio de atuao e desenvolva habilidades para atuar de acordo com o
paradigma da sade coletiva e da Sade da Famlia.
Na atuao, de suma importncia que os profissionais se envolvam com o
cotidiano das vidas dos cidados, sendo permevel a participao destes, comprometendo-se com a ateno integral e valendo-se de aes de cuidado individuais
e coletivas e da atuao intersetorial. Assim, importante a formao, atualizao
e qualificao de profissionais de sade crticos, reflexivos e comprometidos com
a construo do SUS, para a efetivao da assistncia farmacutica na Estratgia de
Sade da Famlia como forma de ampliar o acesso farmacoterapia de qualidade e de
maior resolubilidade para a Ateno Primria em Sade.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia
Poltica Nacional de Medicamentos
Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
(PNPIC)
Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
Processos de trabalho do farmacutico e outros profissionais no Nasf
Fatores do uso indevido e indiscriminado dos medicamentos
AUTORES
BRASIL, 2006
BRASIL, 1998
Brasil, 2006d
BRASIL, 2006e
BRASIL, 2004
CAMPOS, 2007
LEFEVRE, 1983
continua...
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WHO, 1985
BRASIL, 2006b
MARIN, 2003
BRASIL, 2007
BRASIL, 2006c
BRASIL, 2008b
BRASIL, 2005
LEITE;
VASCONCELLOS,
2003
WHO, 2003
Tcnicas de comunicao e assistncia farmacutica
CORDEIRO; LEITE, 2008
Acompanhamento farmacoteraputico e orientao OPAS, 2002
farmacutica
Conceitos: discusses de casos e projetos teraputicos
OLIVEIRA, 2008
Visitas domiciliares na assistncia farmacutica
TAKAHASHI, 2001
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6.1 INTRODUO
A integralidade enquanto princpio norteador da Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) implica uma abordagem do indivduo e da comunidade numa viso abrangente,
que deve levar em conta os aspectos sociais, culturais e econmicos. Assim sendo,
cabe equipe de Sade da Famlia enfrentar, alm dos problemas individuais e biolgicos, os problemas coletivos e socioculturais das pessoas e da comunidade pela
qual tem responsabilidade sanitria.
A ESF pressupe processos de territorializao, de planejamento participativo,
de atuao no fortalecimento dos espaos de controle social, alm de interveno
no processo sadedoena. Depara-se com as mais extremas expresses da excluso social, com negao dos direitos humanos e sociais. No mbito da sade, h
que se destacar a importncia da participao social de diferentes foras na luta pela
construo de um projeto democrtico, em face dos preceitos constitucionais: sade
como direito do cidado e dever do Estado.
A incluso do servio social nos Nasf, portanto, est em consonncia com
os princpios ticos e polticos da profisso e do projeto de reforma sanitria. Esse
profissional fundamental para o que prev a Portaria no 154, que regulamenta a
criao dos Nasf:
As aes de servio social devero se situar como espao de promoo da
cidadania e de produo de estratgias que fomentem e fortaleam redes de suporte social, propiciando maior integrao entre servios sociais e outros equipamentos pblicos e os servios de sade nos territrios adscritos, contribuindo para o
desenvolvimento de aes intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania.
Assim, a estruturao de uma rea estratgica do servio social no Nasf deve
partir da compreenso de que o direito sade se faz pela promoo da cidadania e
suas aes junto s equipes de SF deveriam voltar-se para articulaes intersetoriais,
educao e mobilizao em sade e formao de redes de proteo social.
O servio social no Nasf deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e
integrada com as demais equipes, para prestar apoio no trato da questo social
nas suas mais variadas expresses cotidianas na rea da sade. O assistente social um profissional que trabalha permanentemente na relao entre estrutura,
conjuntura e cotidiano , contribuindo com as equipes na apreenso e na ao em
face do cotidiano, no qual as determinaes conjunturais se expressam e a prtica
se realiza.
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ABORDAGEM GRUPAL
Define-se como o atendimento para escuta ativa de grupo de usurios que apresentam demanda comum, para problematizao, sensibilizao, informao e/ou esclarecimento sobre legislao e critrios de incluso em projetos, programas e servios
sociais ou de sade. Constitui-se em importante e imprescindvel estratgica para potencializar a atuao da equipe e viabilizar a resposta enorme demanda apresentada.
A relevncia dada s estratgias coletivas de interveno deve-se ao reconhecimento
da efetividade da dinmica grupal, da possibilidade mais significativa de desenvolver
processos sociais a partir de identificaes entre sujeitos que vivenciam situaes similares, de fortalecer alternativas de organizao e enfrentamento conjunto, de possibilitar processos de mtua ajuda e de partilhar sofrimentos e estratgias de superao,
cooperao, solidariedade, veiculao de informaes.
ABORDAGEM FAMILIAR
Trata-se do atendimento para escuta ativa da famlia usuria, com problematizao,
mediao de conflitos, visando a sensibilizao, a negociao para a elaborao de
plano de cuidados e a realizao de encaminhamentos, se necessrio, para outras
redes assistenciais da sade e/ou para a rede intersetorial.
ABORDAGEM INDIVIDUAL
o atendimento para escuta ativa do usurio, com problematizao, informao
e/ou esclarecimento relativos situao/demanda individual identificada, visando a
sensibilizao, a pactuao de autocuidado e a realizao de encaminhamentos para
outras redes de ateno sade e/ou para a rede intersetorial. Pode ter carter
apenas eventual, em caso de necessidades ditadas pela realidade de cada indivduo ou
famlia. So levantados dados que fazem parte da histria de vida do usurio, vnculos
familiares e sociais, ocupao, renda, educao, sade, entre outras, informaes que
subsidiam a construo do projeto teraputico com o usurio, de seu projeto de
vida. Ao se buscar conhecer a histria de vida dos usurios, deve ser privilegiada no
meramente uma reconstituio cronolgica, mas a histria deles, a partir de fatos
significativos, contextualizados, na tentativa de realizar o que se chama de movimento
de detour (segundo Lefvre), ou seja, um retorno ao passado que, reencontrado
e reconstrudo por sucessivas reflexes, volta mais aprofundado, libertado de suas
limitaes, superado, no sentido dialtico. Assim, o estabelecimento de vnculos, em
ambiente de confiana e respeito pelos sujeitos necessrio para que o processo
possa se constituir, para que se estabeleam o dilogo e a reflexo.
ABORDAGEM DE REDE SOCIAL
Compreende a identificao e a anlise das relaes da rede social do usurio, para
discusso do caso com os membros da rede, ajuste de corresponsabilidade nas aes
e enfrentamento da vulnerabilidade social.
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VISITAS DOMICILIARES
Devem possuir tambm de carter eventual, em face das necessidades concretas.
A visita domiciliar constitui importante instrumento da prtica de promoo, preveno e assistncia sade. Busca-se, dessa maneira, conhecer e apropriar-se
das situaes apresentadas, tendo o propsito de aprofundar, acompanhar e encaminhar de forma adequada as demandas apontadas no plano de cuidados. A visita
domiciliar deve ser sempre uma ao a ser planejada e executada com as equipes
de SF, especialmente com os ACS. Na visita domiciliar, no sero observadas apenas as condies de vida dos usurios, mas importante procurar apreender o
seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida familiar, comunitria, no seu
trabalho, nas relaes que estabelece, no significado que atribui a essas relaes, na
sua linguagem, representaes, com vistas sempre construo de novas snteses.
Para conhecer tal modo de vida, como diz Martinelli (2006), torna-se preciso conhecer as pessoas, vislumbrar onde o sujeito se revela. Isso se d no s no discurso
como na ao, de tal forma que conhecer o modo de vida dos sujeitos pressupe
o conhecimento de sua experincia social.
GRUPOS EDUCATIVOS E/OU DE CONVIVNCIA
Podem organizar-se sob a forma de oficinas educativas para abordagem de temticas
relativas ao processo sadedoena, cidadania e ao desenvolvimento pessoal e
social. Esses momentos privilegiam a percepo do conhecimento prvio, as trocas
de experincias, vivncias e sentimentos, a construo de conhecimento e de projeto
de vida, tendo em vista as questes relativas ao cotidiano ou a um tema solicitado
pelos participantes. A dinmica procura incentivar a participao ativa, a autonomia,
a autoestima, o chamado empoderamento social, por meio de processo educativo.
VISITAS INSTITUCIONAIS
Visam fomentar a articulao de parcerias, planejamento, implementao e avaliao
de aes interinstitucionais e intersetoriais, com fortalecimento da corresponsabilizao
e para viabilizao de encaminhamentos de usurios, com a proposta de inclu-los na
rede de servio e de proteo social. Para essa estratgia, torna-se importante realizar
o cadastro dos equipamentos sociais disponveis e o uso contnuo dessas informaes.
ESTUDO SOCIAL
Diante da complexidade do processo sadedoena, o servio social deve tambm
atuar na articulao e no fortalecimento das aes interdisciplinares e intersetoriais,
por meio da mobilizao da equipe e de parceiros para a discusso de situaes individuais e familiares que apresentam maior vulnerabilidade, nas quais o estudo social
importante instrumento utilizado para conhecimento e anlise dessas situaes. Com
foco na anlise de pronturios, na escuta da equipe, dos parceiros, da famlia e do
usurio para a identificao das necessidades e nos crticos, esse momento viabiliza a
construo coletiva de projetos teraputicos, bem como a diviso e ajuste de tarefas,
encaminhamentos e avaliao de resultados.
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AUTOR(ES) FONTE(S)
HENK, 23004
........, 1993
STARFIELD, 2004
YASBEK, 2006
STARFIELD, B. 2004
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Assim, com a implantao do ECA, a concepo da ateno a crianas e adolescentes avana exigindo prioridade absoluta por parte da famlia, da sociedade e do
Estado, para as necessidades delas. Como sujeito de direitos especiais, esse grupo
etrio, pela sua condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico,
deve ser obrigatoriamente protegido por todos.
Dessa forma, o papel do setor sade como esfera essencial de proteo recebe incumbncia especfica de garantir o direito vida, o acesso irrestrito de crianas e
adolescentes por meio de servios, aes, programas e projetos que visem garantir
aes de promoo, proteo e recuperao da sade por meio do Sistema nico
de Sade (SUS), contribuindo para o seu desenvolvimento saudvel e harmonioso.
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7.1 INTRODUO
De acordo com a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio de Sade da Famlia (Nasf), o trabalho desenvolvido pelos profissionais do Nasf deve ser realizado em conjunto com as equipes de SF s quais esto
vinculados, de modo que os ncleos no tero agenda aberta para atendimento, j
que no constituem porta de entrada do sistema.
A promoo de sade, a preveno e a assistncia clnica da maioria das necessidades de sade da populao de determinado territrio se produzem em campo
de grande complexidade cultural, social, econmica e emocional, no qual as abordagens biomdicas e suas respectivas tecnologias no apreendem todos os aspectos
necessrios. Assim, os novos profissionais do Nasf tero que construir referenciais,
mtodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo individual para o coletivo, da doena para o da sade.
Tem-se como desafio principal o trabalho interdicisplinar, em vez do simples
encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia que as dificuldades e solues sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja tambm viso
e resoluo ampliada dos problemas.
Como descrito na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos
profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a
criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do
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profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios
de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST),
Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
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3. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do desenvolvimento infantil, identificao de atrasos de desenvolvimento com orientao para a estimulao
s mes, pais, responsveis ou cuidadores e tambm no encaminhamento,
quando for o caso, para servios especializados;
4. Realizao eventual de visitas domiciliares a crianas em situao de risco,
juntamente com as equipes de SF;
5. Realizar aes de educao permanente dos profissionais de SF para as
aes de puericultura;
6. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias de organizao
da ateno sade da criana;
7. Apoiar as equipes de SF no preenchimento e discusso das fichas de investigaes do bito infantil e neonatal ocorridos na rea de abrangncia;
8. Apoiar as equipes de SF na tomada de medidas de preveno, identificao,
acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianas em situao de
risco social ou afetivo-cultural, particularmente quando vtimas de violncia
intradomiciliar (abandono, negligncia e violncia fsica);
9. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias diferenciadas
de atendimento s crianas que apresentem problemas familiares como desemprego, doena grave, transtorno mental, alcoolismo, uso de drogas, entre outros, ou necessitando de cuidados especiais;
10. Apoiar as equipes de SF na articulao com outros setores, como os Centros
de Desenvolvimento Social, Centros de Apoio Psicossocial (Caps), ONGs,
Pastoral da Criana, entre outros, para discusso dos casos de risco social
e enfrentamento conjunto da situao, incluindo programas de gerao de
renda e ajuda domiciliar nas atividades dirias das famlias;
11. Apoiar as equipes de SF na abordagem dos problemas e cuidados com as
crianas com patologias graves, doenas crnicas, malformaes congnitas, doenas metablicas, transtornos mentais e outras que necessitem de
cuidados especiais ou que demandem consultas frequentes em especialistas, emergncias ou internaes, com levantamento de outras possibilidades de soluo;
12. Apoiar as equipes de SF no encaminhamento da criana, em tempo oportuno, para servios de referencia, emergncias ou internao, e discusso
sobre o acompanhamento dos casos que retornam de tais servios;
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13. Apoiar as equipes de SF para evitar prticas de medicalizao de situaes
individuais e sociais comuns vida cotidiana, valorizando outras opes de
tratamento provenientes da medicina natural e prticas integrativas e complementares (PIC) j normatizadas pelo Ministrio da Sade, como a homeopatia, fitoterapia, acupuntura;
14. Incentivar a criao e potencializar as comisses locais de acolhimento e
preveno da violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes, junto
com as equipes de SF;
15. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e desenvolvimento de projetos teraputicos singular para crianas portadoras de anemia, desnutrio e obesidade, incluindo aes de promoo de sade e nutrio, mediante metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local;
16. Apoiar as equipes de SF na realizao de estudos relativos ao padro de cultura
alimentar local, formas de consumo, aquisio e manipulao de alimentos;
17. Apoiar as equipes de SF na orientao dos pais e cuidadores sobre preveno de acidentes domsticos e tambm de trnsito, trabalhando a promoo de hbitos e atitudes relativas a um ambiente seguro e saudvel para a
criana, conforme estabelecido na Caderneta de Sade da criana.
18. Apoiar as equipes de SF na identificao, notificao e monitoramento de
surtos de diarreia, incluindo previso de estoques de soro e busca de parcerias das redes sociais para a preveno e controle da diarria;
19. Apoiar as equipes de SF na identificao, condutas e seguimento de crianas
com problemas crnicos e persistentes, por exemplo, diarreia, infeces
respiratrias, asma (crianas chiadoras), alergias, otites de repetio, com
desenvolvimento de estratgias educativas sistemticas para as famlias e
formao de grupos teraputicos (exemplo, grupos de asma).
Ateno ao grupo etrio de 0 a 2 meses
As causas de mortalidade nessa faixa geralmente esto ligadas s condies de
parto e nascimento (causas perinatais). Alm disso, existem diversos outros fatores
de risco especficos para essa faixa etria. Atualmente, a mortalidade neonatal (0-27
dias) representa mais de 60% da mortalidade infantil.
Compete equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao
Programa de Ateno Sade da Criana, apoiar as equipes de SF nas circunstncias mostradas no quadro seguinte.
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4. Apoiar e capacitar as equipes de SF para o reconhecimento e o acompanhamento, desde a primeira semana de vida, de crianas portadoras de ictercia, asfixia, anxia, malformaes congnitas, insuficincia cardaca, entre
outras situaes graves;
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7. Apoiar as equipes de SF na identificao e conduta de crianas com problemas de aleitamento materno e de alimentao complementar;
8. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de aes sistemticas no territrio das famlias e comunidade, relativas conscientizao para o aleitamento materno;
9. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e condutas de crianas, com desnutrio, risco de sobrepeso e obesidade;
10. Realizar, junto s equipes de SF, aes de promoo de sade e de nutrio de forma sistemtica no territrio, com metodologias que valorizem a
cultura e o desenvolvimento local: estudo do padro de cultura alimentar
local, de formas de consumo, aquisio e manipulao do alimento e padronizao de alimentao nas creches com cuidados na aquisio, manipulao, preparo, conservao e armazenamento dos alimentos.
Aes a serem realizadas na faixa etria de 2 a menor de 10 anos
Compete equipe o Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao
Programa de Ateno Sade da Criana, apoiar as equipes de SF nas seguintes
circunstncias:
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As escolas so locais onde podem ser organizadas atividades recreativas, artsticas e esportivas, gincanas e festas, com a participao dos conselhos de sade,
famlias e equipe de SF, de acordo com calendrio organizado antecipadamente, em
consonncia com as tradies culturais da comunidade e datas especiais, como Dia
das Mes, das Crianas, entre outras.
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com as prioridades de diretrizes para a ateno e o cuidado integral a sade de adolescentes e jovens tais como a promoo da sade integral de adolescentes e jovens,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como fator de proteo e de
preveno a doenas resultantes das desarmonias do crescimento, de doenas adquiridas por hbitos no saudveis, como o tabagismo, lcool e outras drogas, e de
agravos como os que so ocasionados pela violncia de um modo geral, ateno
sade da gestante adolescente e ao adolescente do sexo masculino.
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4. Apoiar as equipes de SF para ateno diferenciada a adolescentes grvidas visando a busca ativa, para a realizao do pr-natal no primeiro
trimestre, bem como estratgias que favoream a discusso em grupo
para educao em sade voltada ao planejamento familiar, paternidade e
maternidade responsvel, aceitao e cuidados para uma gravidez, parto
e puerprio saudveis;
5. Apoiar e fortalecer as aes educativas relacionadas sade sexual e sade
reprodutiva levando em considerao os direitos sexuais e direitos reprodutivos e estabelecendo parcerias institucionais, com escolas e outros espaos
sociais onde h grande fluxo de adolescentes;
6. Desenvolver aes juntos com as equipes de SF para a identificao, no territrio, de adolescentes em abrigos, instituies de semiliberdade, liberdade
assistida, casas lares ou que vivam em situao de vulnerabilidade, como os
que vivem nas ruas, em acampamentos rurais, os que so deficientes, os
que tm transtornos mentais, que sofrem explorao sexual, articulando
tambm parcerias com os Creas, Cras, instituies religiosas, associaes
comunitrias, clubes, entre outras, para a garantia da ateno integral;
7. Apoiar as equipes de SF na promoo de sade, realizada no territrio,
identificando equipamentos comunitrios e escolas, potencializando assim
os espaos comunitrios de lazer e cultura, de forma a apoiar e orientar o
desenvolvimento de hbitos saudveis favorecendo alimentao saudvel, as
atividades de lazer, de esporte e culturais;
8. Apoiar as equipes de SF na identificao, diagnstico e desenvolvimento de
condutas clnicas para adolescentes com obesidade e desnutrio;
9. Incentivar, em parceria com as equipes de SF, a participao social juvenil,
identificando e valorizando as lideranas estudantis e juvenis da comunidade
e estabelecendo mecanismos permanentes, facilitando o dialogo entre adolescentes para expressarem suas opinies, demandas, crticas e sugestes;
10. Apoiar e potencializar a criao de canais junto populao adolescente
para a expresso e reconhecimento, tais como atividades artsticas e culturais, rdio ou jornal comunitrio, campeonatos, gincanas, grupos de voluntrios, palanque da cidadania, olimpadas desportivas ou intelectuais;
11. Apoiar e fortalecer as equipes de SF nas articulaes intra e intersetoriais, favorecendo uma interveno mais coletiva e possvel na combinao de intervenes capazes de promover o desenvolvimento saudvel
dos adolescentes;
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12. Desenvolver, junto s equipes de SF, estratgias para a integrao dos diferentes projetos, programas, servios e aes das polticas sociais e de organizaes da sociedade civil e famlia e a comunidade, para utilizar recursos
e fortalecer aes de promoo da sade;
13. Junto com as equipes de SF, identificar e potencializar os equipamentos
sociais existentes na comunidade de modo a realizar um planejamento conjunto de atividades voltadas para essa populao, onde cada instituio tenha uma definio clara de suas responsabilidades, criando assim parcerias
que viabilizem o acesso dos adolescentes e jovens atendidos nas unidades
de sade a atividades culturais, profissionalizantes e desportivas oferecidas
pelas demais instituies;
14. Apoiar as equipes de SF na abordagem das famlias, no acompanhamento
de inadequaes escolares, apoiando a equipe na construo de projetos
teraputicos singulares e articulao intersetoriais;
15. Atuar junto s equipes de SF em aes de preveno da violncia intrafamiliar contra adolescentes em situao de risco social ou afetivo-cultural;
16. Apoiar na orientao dos pais sobre os cuidados para prevenir acidentes,
promovendo hbitos e atitudes que proporcionam um ambiente seguro e
saudvel para adolescentes
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7.3 CONCLUSES
Fundamentalmente, faz-se necessrio o enfrentamento do desafio de trabalhar
em equipe, os profissionais da SF e Nasf e refletir sobre o papel de cada um, alm de
construir aes a partir dos olhares e saberes desses atores. Com essa viso de trabalho
em equipe, ser alcanada uma prtica que extrapolar os atuais protocolos baseados
no conhecimento puramente tcnico e com isso se conseguir um real acolhimento
das necessidades de sade das pessoas e do territrio, bem como o reconhecimento
da complexidade de produzir sade para a ateno integral s crianas e adolescentes.
Outro aspecto essencial a mobilizao comunitria para a sade da criana e
do adolescente. Essa ao deve apoiar e incentivar as redes, os projetos existentes
exemplo: Amamenta Brasil, Programa Sade na Escola (PSE), Programa Nacional de
Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), alm de outros com a criao de espaos alternativos para o cuidado com as crianas, de responsabilidade das famlias e com
acompanhamento das equipes de SF e dos agentes comunitrios de sade, como formas de ampliar o vnculo e melhorar o dilogo entre as equipes de sade e as famlias.
O desenvolvimento de programas e/ou projetos sociais que apoiam as famlias
para o exerccio das suas competncias e fortalecimento de vnculos outro aspecto
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LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Sade Integral de Adolescentes e Jovens
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Poltica Nacional de Promoo da Sade
Situao de Violncia Domstica
Anlise da Situao de Sade no Brasil
AUTORES
BRASIL, 2007
BRASIL, 2006a
BRASIL, 2006c
BRASIL 2006
BRASIL, 2006d
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8.1 INTRODUO
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3. Ateno sade sexual e reprodutiva: planejamento familiar, tanto nos casos de infertilidade do casal, quanto na anticoncepo; pr-natal qualificado,
tambm para os casos de risco no habitual; conscientizao sobre o que
parto humanizado e aborto legal; alm da assistncia ao puerprio. Todas
essas aes devem sempre abordar o casal, independentemente da orientao sexual ou da idade, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos, direcionados para a viso de gnero e considerando o carter sociocultural da
populao em que a mulher est inserida;
4. Aes de sade mental;
5. Ateno violncia contra a mulher;
6. Ateno s principais doenas crnicas e degenerativas: a HAS, diabetes,
cncer de mama e de colo uterino;
7. Incluso da viso de gnero, raa e etnias.
8.2 A ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER
importante destacar aqui como deve ser o processo de trabalho dos profissionais
do Nasf, apresentado na introduo do Caderno. O processo de trabalho deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses
e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c)
aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no
Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
O Nasf deve apoiar a equipe de SF no sentido de estabelecer rotinas de trabalho
conjunto para um tratamento adequado dos principais agravos ginecolgicos, estabelecendo metas de descentralizao da ateno a partir da capacitao dos profissionais
das equipes de SF vinculados ao Nasf. Essas aes podem ser: discusso de casos clnicos, atendimentos compartilhados, treinamentos tcnicos (ex.: colheita de Papanicolau,
insero de DIU etc.), dentro dos moldes da educao permanente, respeitando a
estrutura e o perfil epidemiolgico locais.
As aes de ateno individual s mulheres devem ser desenvolvidas a partir de
demandas identificadas e referenciadas pela equipe de SF (com discusses a priori),
previstas ou no nos protocolos construdos. Essas aes correspondem a situaes
diferenciadas como o pr-natal de risco no habitual, cujo acompanhamento se desenvolva de maneira compartilhada com a equipe de SF, realizao de colposcopia e bipsia
dirigida, realizao de cirurgias de alta frequncia (CAF) e demais atendimentos e procedimentos da rea que requeiram nvel de conhecimento ou tecnologia mais especfico.
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A depresso ps-parto outro agravo especfico das mulheres e tem sido caracterizada como um transtorno mental especfico, necessitando de intervenes diferenciadas. Embora certa tristeza ps-parto seja bastante frequente, esta costuma ser
autolimitada e sem maiores consequncias. Infelizmente, o mesmo no pode ser dito
da depresso ps-parto, em especial naquelas com sintomas psicticos, que tem graves
consequncias para o binmio mefilho. Tambm costumam ser pouco detectadas,
at porque as mulheres tm dificuldade em verbalizar sentimentos negativos de tristeza,
desesperana e dificuldades com o nascimento do filho, perante uma sociedade que
espera que este seja um momento de grande alegria.
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Alm disso, a ampliao de intervenes psicossociais adequadas ateno primaria, tais como grupos variados e congruentes com a realidade local, faz-se necessria
e os Nasf podem ser parte ativa na sua organizao.
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Vrios fatores esto associados com a depresso ps-parto, tais como histria
familiar e pessoal de depresso anterior, falta de rede social de apoio, conflitos conjugais
e dificuldades econmicas. Nesse contexto, destaca-se o conflito entre as expectativas
dessa mulher em corresponder a imagens idealizadas de me, esposa e profissional, e
os reais meios que dispe de atingir esses objetivos, em especial no que concerne ao
apoio do companheiro/marido e familiares nessa tarefa. Escutar, acolher e apoiar essa
mulher em suas angstias e dificuldades, mobilizando a rede social familiar e comunitria, apoiando sua elaborao e superao, diagnosticando e tratando seus sintomas
conforme o grau de dificuldades que apresentem, uma tarefa para ser desenvolvida
pelas equipes de SF, com apoio do Nasf.
Como tambm trabalhar na mobilizao de outros dispositivos sociais, em uma
ao intersetorial integrada, pode contribuir para superao desses problemas. Entre
essas aes destaca-se a organizao de grupos de apoio s mulheres e crianas, em
especial em atuaes em conjunto com Pastoral da Sade e outras ONG, mediante
aes relacionadas desnutrio e baixo peso, alm de escolas, creches das comunidades atendidas pelas equipes de SF e outras organizaes da sociedade civil.
Importa, sobretudo, olhar, avaliar, cuidar e apoiar essa mulher, superando preconceitos que a culpabilizam quando no consegue cuidar das crianas, pois se deve
entender que, se ela prpria est necessitando de cuidado, torna-se incapaz de amparar
adequadamente os filhos, e precisa da mobilizao de uma rede de apoio pessoal, social
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Devem ser desenvolvidas intervenes pelas equipes de SF, com apoio do Nasf,
envolvendo problemas socioeconmicos, tais como o desenvolvimento de redes sociais de apoio, a exemplo de centros de convivncia, que consequentemente atingiro
de forma benfica a sade mental das mulheres envolvidas. Outras intervenes importantes referem-se quelas que envolvam atividades fsicas, responsveis pela melhora
no apenas no mbito das doenas orgnicas, como tambm do sofrimento mental.
Violncia contra a mulher e violncia intrafamiliar
O Nasf deve apoiar as equipes de SF para identificar e fortalecer ou incentivar a
criao de uma rede de ateno mulher vtima de violncia, que deve ser estruturada
nos municpios, envolvendo, por exemplo, as Delegacias Especiais da Mulher, casas de
abrigo, Conselho da Mulher, comisses municipal e hospitalares de atendimento mulher vtima de violncia etc. O Nasf deve apoiar as equipes de SF no reconhecimento
dos casos de violncia e atendimento a eles, dentro de sua capacidade estrutural.
As consequncias da violncia intrafamiliar, traduzidas, sobretudo, pelo surgimento de mltiplas queixas somticas que so dramticas para a sade da mulher. Alm
disso, existe clara associao entre as mulheres que so vtimas de violncia domstica
e a presena de abuso de drogas na famlia, em especial o lcool.
Essas associaes indicam a presena de famlias de risco que merecem e necessitam de um cuidado mais detalhado por parte da equipe de SF, que por sua vez necessita
da participao de vrios profissionais dos Nasf para a construo de solues, intersetoriais por excelncia. Destaca-se a importncia da participao de todos os profissionais
do Nasf, e no apenas os da sade mental e da sade da mulher. Nessa situao, h
destaque, por exemplo, para o servio social.
Um aspecto particularmente negativo refere-se ao fato da violncia ainda ser pouco abordada pelos profissionais de sade. Esse silncio acaba aumentando a sensao
de desempoderamento dessas mulheres e o impacto negativo sobre seu psiquismo.
Por isso importa, antes de tudo, escutar, acolher e apoiar. O prprio reconhecimento da legitimidade do sofrimento e do abuso a que a usuria foi ou vtima j representa a abertura de um caminho de suporte, que pode representar toda a diferena
na vida dessas mulheres.
Importante, tambm, detectar vulnerabilidades que expem as mulheres violncia, aumentar a resilincia, resgatar a autoestima e superar os agravos decorrentes
dessas experincias, sejam elas fsicas, sejam psquicas. Para isso, a organizao de intervenes de apoio, em especial as de carter coletivo, de suma importncia, tais como
as aes de articulao de redes nos territrios para mobilizao contra a violncia
mulher; a correta abordagem familiar, no intuito de reconstruir as relaes que geram
violncia (trabalhar terapeuticamente o parceiro violento); a realizao de grupos de
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Surge, ento, uma agenda na qual esto includos temas variados, conforme a
necessidade do grupo, como: assumir a sexualidade e o corpo, inclusive a maternidade;
reconhecimento do corpo e como ele funciona; reflexo sobre sexualidade e vulnerabilidades correspondentes (DST e Aids); formas de agir que reconstruam o sentimento
de culpa e responsabilizao na mulher, repensando papis femininos e masculinos;
construo de espaos de fala, escuta, acolhimento, reforo de autoestima e autonomia, alm de outros.
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Mais uma vez, destaca-se que grupos estruturados de forma sistemtica devem
ser apoiados pelas equipes de Nasf e desenvolvidos em conjunto com a SF, permitindo
a abordagem de diversos temas como o contexto da pessoa.
A importncia do apoio social veiculado por grupos pode ser comprovada, por
exemplo, no impacto que essas intervenes tm para o prognstico de usurias com
cncer de mama em tratamento. Sentir-se amparada, acolhida, apoiada ser fortalecida
e revigorada na luta contra as dificuldades da vida. Porm importante que os profissionais do Nasf apoiem as equipe de SF na realizao e/ou implementao desses grupos.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Atendimento a Mulheres com Dor Crnica
Depresso Ps-Parto em Mulheres
Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de
Violncia Domstica
Grupo de Apoio Psicolgico
AUTORES
ALMEIDA, 2008
CRUZ, 2005
BRASIL, 2006
REZENDE, 1998
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Dessa forma, o tratamento restabelece o equilbrio orgnico, melhorando o quadro j existente e prevenindo a instalao de doenas.
O tratamento pode ser feito isoladamente ou associado a outros procedimentos
teraputicos, tais como uso de medicamentos, fisioterapia, cirurgia, entre outros, observadas as limitaes ao tratamento, tais como gravidez, distrbios da coagulao etc.
9.1.2 PRTICAS CORPORAIS
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9.1.1 ACUPUNTURA
As Prticas Corporais (PC) so prticas que estimulam a interao mentecorpo, proporcionam aos participantes maior conscincia da sua integralidade enquanto ser humano,
levando melhoria da qualidade de sade e de vida, atuando na promoo sade, preveno e auxlio no tratamento de doenas e contribuindo tambm para a humanizao
dos servios de sade. H inmeras prticas dentro da MTC, mas as mais conhecidas e
atualmente praticadas no SUS so: automassagem ou do-in, lian gong e tai chi chuan. Como
prticas de promoo sade que conferem maior autonomia ao sujeito, constituem um
importante canal de fortalecimento e valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, acompanhantes, profissionais de sade e gestores.
As PC tm um espectro de indicaes bastante amplo e oferecem vrios benefcios, sendo indicadas para qualquer pessoa interessada em preveno e promoo
sade. Usurios com dores no corpo, problemas articulares, posturais ou outros, assim
como a necessidade de uma maior socializao, constituem indicaes importantes. A
eficcia das PC est diretamente relacionada com a disposio individual para a prtica
regular e sistemtica do autocuidado. Alm disso, no h quaisquer efeitos secundrios
negativos se o mtodo e os limites fsicos individuais forem devidamente respeitados.
9.1.2.1 DO-IN
O do-in, digitopresso ou automassagem tambm conhecido como acupuntura
sem agulhas pelo fato de utilizar os mesmos pontos dela. Promove sensao de bemestar fsico e mental, proporcionando alvio rpido a diversos sintomas agudos e auxiliando no tratamento de doenas crnicas. Seu mtodo consiste em pressionar pontos
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localizados logo abaixo da pele (determinados pela teoria dos meridianos chineses),
provocando uma resposta de homeostase do organismo.
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Os resultados observados pelos usurios so de diminuio de sintomas, especialmente dores musculoesquelticas e reduo no uso de medicamentos, principalmente analgsicos, anti-inflamatrios e antidepressivos.
O do-in estimula o autocuidado, a autonomia e a autopercepo das pessoas,
orienta desmedicalizao, amplia a percepo do aspecto subjetivo no conceito sadedoena, alm de melhorar a relao entre profissionais de sade e usurios.
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A forma como a prtica homeoptica aborda a integralidade do ser humano auxilia o profissional de sade a ter uma percepo mais abrangente do trinmio sade
adoecimentocuidado, valorizando e humanizando o papel das aes em sade pblica
que levem os usurios a uma melhor relao consigo mesmo e o meio em que vivem.
A homeopatia pode ser utilizada por qualquer pessoa, independentemente da
faixa etria, sexo ou agravo. eficaz nas doenas agudas ou crnicas e pode ser prescrita
tanto de forma isolada como complementar s intervenes convencionais. A orientao sobre o tratamento ser detalhada e individualizada aps cada consulta e ateno
farmacutica homeoptica. Esse tratamento tambm pode ser usado de forma contnua, ou seja, ao longo de toda a vida.
9.3.1 MEDICAMENTOS HOMEOPTICOS
Podem ser preparados a partir de substncias minerais, animais ou vegetais e no
devem ser confundidos com fitoterpicos. A grande diferena entre eles que os medicamentos homeopticos so bastante diludos. Utilizando farmacotcnica especfica,
essas substncias so transformadas em remdios pelo farmacutico homeopata, que
deve estar legalmente habilitado, para a assistncia farmacutica em homeopatia.
Por meio da dinamizao, que o processo de diluio seguido de agitaes, ocorrem liberao e transferncia da informao homeoptica, que tem a capacidade de reequilibrar a energia vital do paciente e restabelecer a sade. A dinamizao tambm permite diminuir os possveis efeitos txicos das substncias, mesmo das mais potentes.
muito importante os servios de sade disponibilizarem o medicamento homeoptico ao usurio como forma de garantir a adeso ao tratamento. Est prevista
pactuao de medicamentos homeopticos de acordo com a portaria GM n 3237/07,
Elenco de Referncia Assistncia Farmacutica Bsica, que inclui dois fitoterpicos e todos os medicamentos homeopticos da farmacopeia brasileira.
9.4 POLTICAS PBLICAS ENVOLVIDAS
9.4.1 POLTICA NACIONAL DE PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO SUS
A Portaria GM/MS n 971/2006 (Brasil, 2006a) e a Portaria GM/MS n 1.600/2006,
que definem a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no
Sistema nico de Sade, inclui a Medicina Tradicional Chinesa, a homeopatia, plantas
medicinais/fitoterapia, com diretrizes assistenciais e a medicina antroposfica e o termalismo social como observatrio de prticas.
Na possibilidade de incluso de novas prticas, a PNPIC tem na terapia comunitria um de seus projetos especiais.
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- Proporcionar Educao Permanente em Prticas Integrativas e Complementares, juntamente com as ESF e o controle social, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discutindo casos e empregando as demais metodologias
da aprendizagem em servio;
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CADERNOS DE
- Articular aes, de forma integrada s ESF, sobre o conjunto de prioridades locais em sade que incluam os diversos setores da administrao pblica;
- Contribuir para a ampliao e a valorizao da utilizao dos espaos pblicos de
convivncia, como proposta de incluso social e combate violncia;
- Integrar-se articulao universidadeserviocomunidade como forma de potencializar as dimenses da integralidade e da interdisciplinaridade no olhar dos profissionais;
- Apoiar a capacitao de profissionais das ESF, para atuarem como facilitadores/
monitores no processo de divulgao e educao em sade referente s Prticas Integrativas e Complementares;
- Promover aes ligadas s Prticas Integrativas e Complementares junto aos
demais equipamentos pblicos presentes no territrio escolas, creches etc;
- Desenvolver aes individuais e coletivas relativas s Prticas Integrativas e
Complementares;
- Realizar atividades clnicas pertinentes a sua responsabilidade profissional;
- Valorizar a atuao do agente comunitrio de sade como agente intercultural
e promotor da sade.
O profissional do Nasf, devidamente capacitado, de acordo com seu mbito de
atuao, dever estar habilitado em rgo competente.
Toda a equipe deve receber orientaes sobre as PICs, a fim de facilitar a integrao e melhorar a adeso ao tratamento.
A definio das aes no Nasf deve estar de acordo com a necessidade de sade
da populao atendida, habilidade do profissional e com as pactuaes com as equipes
de sade.
Resumindo, os profissionais do Nasf devero fomentar a implementao dessas
prticas na Estratgia de Sade da Famlia mediante:
Sensibilizao por meio de divulgao de informao das PICs no SUS;
Apoio matricial em todas as reas pertinentes , mediante aes interativas
e sistematizadas;
Incentivo a estudos de caso e aes conjuntas (foco nas equipes);
Educao permanente, informao e comunicao (foco na populao);
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Apoio para a implantao dos servios e programas municipais das PICs (foco
na gesto municipal);
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TEMA
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
Medicina Homeoptica
Terapias Alternativas
AUTORES
BRASIL, 2006
EIZAYAGA, 1992
LUZ, 1996
ATENO BSICA
LEITURAS RECOMENDADAS
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
10.1 INTRODUO
Na dcada de 90, o Ministrio da Sade dedicou especial ateno ao debate
acerca da promoo da sade, institucionalizando a discusso e arrolando algumas experincias nacionais neste campo, que foram sistematizadas e discutidas no Grupo de
Trabalho Esporte, Lazer e Sade, composto por representantes da Secretaria Executiva
do Ministrio da Sade, do Ministrio do Esporte, do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, pesquisadores da rea
e coordenadores de projetos de atividade fsica e lazer. Alguns equipamentos foram,
ento, implantados em Recife e Campinas, com o objetivo de contemplar elementos
constitutivos das elaboraes conceituais e operacionais necessrios constituio e
implementao de uma poltica pblica.
Em maro de 2006, foi lanada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS),
com sete eixos temticos de atuao, entre os quais, as prticas corporais/atividade fsica.
A insero das prticas corporais/atividade fsica (PCAF) ocorreu no decurso
histrico do processo de construo da PNPS, em especial como enfrentamento da
prevalncia ascendente das doenas do aparelho circulatrio como principal causa da
morbimortalidade, sustentada por estudos e recomendaes internacionais, como o
documento Estratgia Mundial sobre Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade,
produzido pela Organizao Mundial de Sade e Organizao Pan-Americana de Sade
em 2003, com base em evidncias cientficas dos benefcios desses dois fatores de proteo frente s doenas do aparelho circulatrio.
As PCAF devem ser compreendidas na perspectiva da reflexo sobre as prticas
de sade em geral e tambm do fortalecimento do controle social, corresponsabilidade
social, construo de redes de cuidado integral, integralidade e transversalidade das polticas de sade e acesso aos servios e tecnologias em sade e direito ao lazer.
Assim, no contexto do SUS, entendendo a produo da sade como resultante
dos determinantes e condicionantes sociais da vida, que o eixo temtico das PCAF,
nos termos previstos na PNPS, se ressignifica, vislumbrando novas possibilidades de
organizao e de manifestao.
Nesse sentido, destaca-se como essencial para a atuao do profissional de sade
o reconhecimento da promoo da sade como construo gerada nessa dinmica de
produo da vida, assumindo, dessa maneira, mltiplos conceitos em sua definio, por
exemplo, preveno e humanizao da sade, com diferentes formatos em sua execuo,
podendo se apresentar como poltica transversal ou articuladora, dentro de uma matriz
de princpios norteadores das prticas de sade local. Assim, enfatizando a promoo da
sade, a PCAF deve ser construda a partir de componentes culturais, histricos, polticos,
econmicos e sociais de determinada localidade, de forma articulada ao espaoterritrio
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CADERNOS DE
onde se materializam as aes de sade, cabendo ao profissional de sade a leitura abrangente do contexto onde ir atuar profissionalmente e como ator social.
Dessa forma, pode-se dizer que o conhecimento sobre o territrio e a valorizao da construo local relativa s PCAF constituem princpios da atuao dos profissionais do Nasf, conjuntamente com os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia
(equipe de SF).
10.2 PCAF: ASPECTOS CONCEITUAIS
Cientificamente definida como qualquer movimento produzido pela musculatura
esqueltica que produza gasto enrgico acima do normal, a atividade fsica, principalmente na sade, costumeiramente difundida e compreendida como sinnimo de
movimento. Mover-se, de preferncia 30 minutos por dia em cinco ou mais dias da
semana, uma recomendao quase universalmente preconizada pelas organizaes
de sade e centros nacionais e internacionais de pesquisas no campo da aptido fsica.
De fato, no cabem dvidas sobre os benefcios da atividade fsica contnua para
a circulao, reduo do mau colesterol, reduo do estresse, preveno das doenas do aparelho circulatrio, melhora do sono e muitas outras coisas. No entanto,
apenas uma dimenso do ser humano est em destaque nessa abordagem: a fisiolgica. As demais dimenses, como a sociolgica e a psicolgica, so secundarizadas ou
mesmo esquecidas.
Se correta a noo de que atividade fsica equivale a movimento, por outro
lado, o foco do conhecimento a ser propagado o da percepo para alm do que
apenas um corpo correndo, pulando ou sendo biometricamente avaliado. O corpo
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O SUS trouxe entre seus princpios a prtica do controle social, alis, um dos
seus componentes mais importantes e inovadores. Assim, a participao efetiva da populao nas decises no campo da sade pblica, seja nos conselhos locais, distritais e
de unidades, seja nas conferncias de sade, possibilita a organizao de vrios grupos
comunitrios interagindo com as temticas relativas sua realidade, como um grupo de
idosos discutindo as nuances da sade das pessoas acima de 60 anos; grupos de pessoas
com deficincia discutindo o acesso s unidades de sade; e mulheres debatendo sobre
sua sade e a sade da criana.
127
CADERNOS DE
Esse formato de participao relevante para atuao do profissional pelo aspecto do acmulo da comunidade ou de grupos sobre o funcionamento dos servios, suas
limitaes e vantagens, bem como pela possibilidade de serem definidas e pactuadas atividades que expressem as necessidades e desejos da comunidade em relao s PCAF,
evitando assim a imposio de aes por parte do profissional e a falta de identificao
por parte dos sujeitos com as atividades propostas.
Portanto, o planejamento participativo, apesar de conter aspectos de difcil controle em sua materializao, uma estratgia agregadora e fortalecedora de laos entre
o profissional e a comunidade, fundamental para o sucesso de qualquer atividade.
A partir dessas reflexes, outro princpio desponta como orientador da prtica
dos profissionais de que compe o Nasf: o envolvimento dos sujeitos na indicao das
atividades e na construo de estratgias de desenvolvimento delas.
Recomenda-se a construo de atividades e possibilidades a partir das necessidades e contribuio coletivas referentes aos que sero beneficiados, em detrimento da
imposio de modelos.
Por fim, trabalhar as PCAF na Sade da Famlia implicar, para o profissional, manter dilogos intersetoriais permanentes para ampliar seu campo de atuao e reconhecer o quo caleidoscpicas so as prticas de sade e quais as dimenses que precisam
ser integradas e priorizadas em sua produo.
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CADERNOS DE
continuao
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trabalhados favorecendo o dilogo entre os elementos comuns de cada rea importante para construo e compartilhamento do processo de trabalho; bem como o o
compromisso coletivo de reconhecer e valorizar as especificidades de cada rea que
compe o Nasf.
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CADERNOS DE
Torna-se preciso, assim, apontar eixos norteadores da interveno dos profissionais no processo de trabalho no Nasf, com base nas questes suscitadas no incio deste
captulo, referentes s nuances do territrio e especificidades das prticas corporais/
atividades fsicas na atualidade e no contexto da sade.
Para tanto, a pergunta guia inicial : como desenvolver o trabalho?
A resposta deve ser construda e ajustada entre as equipe do Nasf e as equipes
de Sade da Famlia. As aes devem fazer parte de uma agenda predeterminada, bem
como podem ser construdas em reunies, oficinas ou nas visitas de rotina s equipes
de Sade da Famlia do territrio de atuao.
Para programao das aes, devem ser conhecidos os indicadores de morbimortalidade do territrio, dificuldades, facilidades de atuao da equipe de Sade da
Famlia, aes desenvolvidas na comunidade e, s aps esse processo de apropriao
de territrio, programar as atividades com as equipes de SF.
O profissional deve apoiar os grupos j existentes na unidade e na comunidade
como o de caminhada, dana ou ginstica e procurar tambm informaes sobre outras
iniciativas nesse mbito.
Nesse processo, destacam-se duas diretrizes. A primeira que trabalhar na perspectiva da promoo da sade implica o fomento de prticas que venham favorecer a
sade do usurio, ou seja, em momento anterior ao da preveno de doenas. Promover significa fomentar, desenvolver algo que possibilite a escolha, a autonomia e a
corresponsabilidade dos sujeitos envolvidos na construo coletiva de modos de viver
melhor. J a preveno caracteriza-se por impedir que algo acontea, no importando
o momento.
A segunda diretriz parte do pressuposto de que as prticas fsicas, como correr,
saltar e caminhar, sistematizadas pela Educao Fsica, compem o conjunto de contedos a serem ensinados na escola. Porm, o ambiente de atuao do profissional de
Educao Fsica no Nasf transcende esse espao, requerendo ampliao e diversidades
de abordagens que deem conta das questes e demandas colocadas no territrio.
Com efeito, as pessoas caminham, correm e saltam no seu dia a dia. Esses movimentos foram construdos historicamente e fora da Educao Fsica escolar e do treinamento desportivo, ou seja, no so sistematizados, no se constituindo como exclusividade de determinada cincia ou profisso. Andar at a padaria no Educao Fsica,
mas atividade fsica. A qualificao desse ato na abordagem da sade deve primar pela
simplicidade da ao e, sobretudo, pela difuso de informaes e instrumentalizao
dos sujeitos para que estes pratiquem mais atividade fsica com segurana, indepen-
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A definio do pblico de determinado projeto depender de vrios fatores, entre eles a estrutura e funcionamento definidos para o Nasf; a demanda da comunidade
inspirada em experincia local ou no desejo coletivo construdo pela difuso de informaes sobre os benefcios da atividade fsica; a demanda identificada a partir da anlise de
situao de sade e as possibilidades concretas de trabalho, como o tempo destinado
s intervenes, acesso aos instrumentos e espaos de planejamento e a coparticipao
das equipes de Sade da Famlia no desenvolvimento de aes.
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Uma segunda questo pode ser agora colocada: para quem fazer?
Recomenda-se, portanto, que as atividades devem ser organizadas de forma a favorecer o maior nmero de pessoas, alm de serem realizadas em espaos de fcil acesso
e, sobretudo, atrativas para todas as faixas etrias. Da a importncia de no associar as
intervenes aos espaos de sade, mas sim ampli-las para os vrios espaos que exprimam identidade para pessoas de vrias idades, como um clube comunitrio, uma praa.
Definido o pblico-alvo, de fundamental importncia considerar o tempo de
atuao nas reas definidas para prever o apoio a quantos grupos ou em quantos lugares possvel desenvolver a interveno. Por isso importante que seja feito na etapa
inicial o mapeamento dos espaos utilizados ou potencialmente utilizveis para realizar
atividade fsica. Isso pode facilitar a identificao de um local ideal para concentrao
maior de usurios.
Intervenes como a avaliao fsica e a prescrio de exerccios devem ser distribudas de modo a no comprometer as demais atividades, no promover fila de espera e nem
reter o profissional na sala da UBS ou de outro espao escolhido na maior parte do tempo.
A diversidade de atividades e a forma de desenvolv-las constituem estratgias
importantes para atingir vrias faixas etrias. De jogos populares ginstica, o profissional deve ter em mente que sua atuao est destinada a todo o ciclo da vida, o que
exige o exerccio de pensar as PCAF a partir da realidade social das crianas, jovens,
adultos e idosos do territrio.
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Por fim, nesse movimento de trabalho intersetorial, possvel conhecer a existncia de organizaes formais ou no que se constituem em espaos importantes de
ajuda no desenvolvimento e sustentabilidade da interveno proposta, como os comits da mortalidade infantil e materna, da preveno das violncias, da criana e do
adolescente, do meio ambiente, entre outros.
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ATENO BSICA
O presente captulo pode ser definido como instrumento propositivo para subsidiar reflexes e as aes que sero construdas pela equipe de sade do Nasf junto s
equipes de Sade da Famlia.
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O profissional de Educao Fsica precisa ter clara sua concepo de ser humano a nortear sua atuao, bem como defend-la como princpio orientador do
planejamento, da avaliao e das proposies. Assim, frente conjuntura atual do
mundo, onde se recrudescem as diferenas sociais e econmicas, e do Pas, onde
o sistema de sade se prope como nico, alm de universal, integral, equitativo e
participativo, a atuao profissional, orientada pela construo e pelo fortalecimento
da autonomia do sujeito, parece ser mais prxima do objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas.
O desafio, assim, no s de materializar prticas, mas sim de ressignific-las, levando em conta os contextos e os determinantes e condicionantes sociais da produo
da vida. Para tanto, importante reconhecer que esta no uma tarefa exclusiva da sade nem de alguns poucos profissionais. um desafio coletivo que implica a valorizao
dos diversos saberes numa integrao que se prope perene e imbricada na realidade
que quer transformar.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
AUTORES
BRASIL, 2006
AYRES, 2004
CASPERSEN, 2001
SOARES, 1996
3/8/2010 00:01:25
134
REFERNCIAS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ALMEIDA, Ana Paula Florenzano de Almeida. Do corpo que lamenta ao corpo que grita: anlise de uma proposta de atendimento a mulheres com dor crnica. 2008. Tese (Doutorado em
Sade da Mulher e da Criana) Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Jeneiro, 2008.
ALMEIDA, Anna Paula Florenzano de; SOUSA, Edinilsa Ramos de; FORTES, S.; Minayo,
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ASSOCIAO PSIQUITRICA AMERICANA. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. Texto Revisado.
135
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ATENO BSICA
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