143-148

Lima FG et al.

ARTIGO DE REVISO

O perfil atual da sade mental na ateno

primria brasileira

O perfil atual da sade mental na ateno primria

brasileira
The current profile of mental health in brazilian primary care

Franciane Gonalves Lima1

Camila Casimiro Siciliani2
Luciana Balestrin Redivo Drehmer3

Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre-RS, Brasil.
2
Faculdade de Odontologia da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul. Porto Alegre-RS, Brasil.
3
Faculdade de Psicologia da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul. Porto Alegre-RS, Brasil.

Correspondncia
Luciana Balestrin Redivo Drehmer.
Avenida Ipiranga, 6681. Prdio 11. Secretaria da Faculdade de Psicologia.
luciana.redivo@pucrs.br

Recebido em: 31/julho/2012

Aprovado em 19/09/2012

RESUMO
Com objetivo de avaliar mais precisamente a atual situao da sade
mental na ateno primria no Brasil, considerando o trabalho proposto pelo Programa de Educao para o Trabalho (PET Sade Mental)
realizou-se uma reviso bibliomtrica, propondo-se responder ao seguinte questionamento: Qual o status da produo cientfica nacional
em sade mental na ateno primria? Foi realizado um levantamento
de artigos cientficos em diferentes bases de dados por dois acadmicos
e um tutor integrantes do PET - Sade Mental, de diferentes reas da
sade, para responder pergunta do estudo. Os descritores utilizados
foram mental health e primary health care. Os artigos encontrados
foram analisados individualmente de acordo com critrios de incluso
e excluso, e, aps, qualitativamente para a ento formulao da produo cientfica final. Os resultados mostram que ainda h muitas lacunas
a serem preenchidas no caminho entre o modelo de ateno primria
em sade mental idealizado pelo Ministrio da Sade e o que tem sido
praticado na sade pblica. Por consequncia, o que foi preconizado
pela reforma psiquitrica ainda no foi implementado de forma satisfatria na ateno primria brasileira. Tem-se como os principais motivos para este desencontro entre a teoria e a prtica da ateno sade
mental na rede bsica a falta de capacitao dos trabalhadores da rede
bsica, alm de problemas na articulao entre os servios de ateno
bsica e suas redes de apoio o que acaba ocasionando a valorizao da
assistncia especializada perpetuao do modelo biomdico, hospitalocntrico e medicalizante.
Palavras-chave: Ateno primria; Sade mental; Poltica de sade

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

143

Lima FG et al.

ABSTRACT
In order to assess precisely the current situation of mental health in primary care in Brazil, and considering the work proposed by the Educational Program for Health Work (PET Mental Health), a bibliometric
review was carried out to answer the following question: what is the
status of national scientific production about mental health in primary
care? A survey of scientific articles was made by two students and a
tutor, members of the PET Mental Health, in different databases and
areas of health to answer the question of the study. The descriptors used
were mental health and primary health care. The articles were analyzed
individually according to inclusion and exclusion criteria, and then in
a qualitative way. The results show that there are still many gaps to be
filled in the path between the model of primary care in mental health
planned by the Ministry of Health and what has been practiced in public health. Consequently, what was recommended by the psychiatric
reform has not yet been satisfactorily implemented in primary care in
Brazil. As the main reasons for this mismatch between theory and practice of mental health care, we can point the lack of training of workers in
the basic health and the problems in the relationship between primary
care services and their support networks, leading to the appreciation of
expert assistance and perpetuation of the biomedical, hospital-centered
and medicine-based models.
Keywords: Primary health care; Mental health; Health policy

INTRODUO

144

O modelo de atendimento em sade mental vem

passando por transformaes em sua estrutura e
ideologias, as quais tm sido embasadas, principalmente na reforma psiquitrica. Essa mudana
de poltica de sade nacional prope desinstitucionalizao de pacientes com sofrimento psquico, sendo um dos principais marcos brasileiros
deste movimento o Projeto de Lei do deputado
Paulo Delgado (PT/MG), do ano de 1989, que
prope a regulamentao dos direitos da pessoa
com transtornos mentais e a extino progressiva
dos manicmios no pas1.

clarecer populao brasileira alguns conceitos

sobre a poltica de sade:

No Brasil, tem-se como modelo de atendimento

em sade mental a ateno com base comunitria e territorial que objetiva a diminuio de internaes e atendimentos na ateno terciria,
priorizando os servios de ateno primria. Para
exemplificar essa busca de novos horizontes no
atendimento sade mental no Brasil pode-se citar O SUS de A a Z, material produzido pelo
Ministrio da Sade2, que teve o objetivo de es-

Percebe-se assim que no Brasil tem-se como ideal

o atendimento ao portador de transtorno psquico
realizado prioritariamente no servio de ateno
bsica, o que leva a refletir sobre a importncia
deste servio na sade pblica. Como se sabe a demanda de atendimentos em sade mental grande cerca de 10 a 12% da populao necessita de
cuidados em sade mental e em torno de 3% da
populao necessita de cuidados contnuos nesta

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

A desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica, a defesa dos direitos humanos

dos portadores de transtornos mentais,
o combate ao estigma, o cuidado sade
mental por meio de dispositivos extra-hospitalares e sua incluso na ateno bsica
so algumas das diretrizes da poltica de
sade mental do SUS. (Ministrio da Sade,
2009, p.348)

O perfil atual da sade mental na ateno primria brasileira

rea. Sendo esse o servio prioritrio para assistir

estes pacientes fica a dvida se est suficientemente desenvolvido de forma a alcanar o atendimento pleno e satisfatrio dessa populao3.

no sendo definido o ano de publicao. Chegando assim em um total de 103 trabalhos, dos quais
14 foram excludos por serem repetidos. Finalizando esta etapa, ento, com 89 artigos.

Com objetivo de avaliar mais precisamente a atual

situao da sade mental na ateno primria no
Brasil, considerando o trabalho proposto pelo Programa de Educao para o Trabalho (PET Sade
Mental), realizou-se uma reviso bibliomtrica
propondo-se responder ao seguinte questionamento: Qual o status da produo cientfica nacional em sade mental na ateno primria?

Tais produes cientficas foram analisadas individualmente de acordo com critrios de incluso
e excluso. Sendo os critrios de incluso: tratar
de ateno primria; tratar de sade mental; ser
produo nacional; ser artigo cientfico. E os critrios de excluso: no ser multidisciplinar (ou seja,
na realizao do trabalho no foram contempladas
mais de uma rea da sade); ser um estudo epidemiolgico; tratar-se de um quadro especfico;
ser uma associao de variveis; ser uma avaliao
teraputica; ser um teste de confiabilidade diagnstica; ser um estudo de prevalncia. Para esta
etapa, dois acadmicos analisaram separadamente
o resumo de cada artigo e, se necessrio, houve a
leitura na ntegra. Aps, conferiram seus resultados e, em caso de divergncia, o tutor responsvel
foi chamado para a deciso final.

MTODOS
Um levantamento de artigos cientficos em diferentes bases de dados foi realizado por dois acadmicos e um tutor integrantes do Programa PET
Sade Mental, de diferentes reas da sade, para
responder pergunta do estudo. Os descritores
utilizados foram escolhidos de acordo com os Descritores em Cincia da Sade (DeCS), sendo eles:
mental health e primary health care. Analisando
as bases de dados Pubmed, Medline, ScienceDirect e PsyInfo foi encontrado um grande nmero de produes cientficas totalizando 131.199
artigos, porm identificou-se poucos resultados
que abrangessem a linha de pesquisa proposta por
este estudo. Desta forma, na tentativa de selecionar melhor os resultados, o recurso utilizado foi
de procurar os descritores somente no ttulo dos
artigos resultando em 676 produes como busca final. Percebendo ainda que muitos resultados
no se relacionavam com o foco da pesquisa, foi
adicionado mais um descritor a ser perscrutado
no ttulo dos artigos: health policy, encontrando
assim um total de dois artigos. Comparando a pesquisa inicial com esta ltima etapa, foi concludo
que pesquisar descritores apenas no ttulo havia
restringido o estudo em demasia. Desta maneira,
realizou-se uma nova etapa, quando estes trs descritores foram utilizados em artigos de lngua portuguesa, respeitando assim o critrio de o artigo
ser de produo nacional, chegando num total de
3 artigos. Aps discusses a cerca de como refinar
o estudo sem perder produes que poderiam ser
relevantes para a pesquisa, foi decidido que o descritor health policy seria excludo, assim como as
bases de dados Medline, ScienceDirect e PsyInfo,
dando lugar s da Amrica Latina e Caribe Scielo
e LILACS. A pesquisa foi realizada, ento, em trs
bases de dados (Pubmed, Scielo e LILACS) nos
quais foram limitados aos artigos em portugus

Dos 89 artigos cientficos, apenas 19 foram includos no estudo por responderem aos critrios acima citados. Seguindo-se ento uma nova etapa, na
qual se analisaram os estudos na ntegra e foi utilizada uma ficha de leitura adaptada a partir do que
tem sido sugerido pela Colaborao Cochrane.
Especificamente, a anlise da qualidade metodolgica dos estudos foi atravs do preenchimento,
para cada um dos artigos, de uma verso adaptada de um checklist elaborado e apresentado no
artigo The Delphi List: A Criteria List for Quality Assessment of Randomized Clinical Trials
for Conducting Systematic ReviewsDeveloped
by Delphi Consensus, classificando os estudos
quanto ao ano de publicao, origem geogrfica e
design do estudo, sendo estes: artigos de reviso;
relatos de casos; pesquisas originais; metanlises;
e artigos opinativos4,5.
RESULTADOS E DISCUSSO
Foram encontrados artigos publicados desde 1988
at 2010, sendo que o perodo que mais se destacou por nmero de publicaes foram os anos
de 2008 e 2009, nos quais foram publicados mais
da metade das produes cientficas encontradas
nesta pesquisa. A regio que mais prevaleceu foi o
Sudeste com um total de 9 dos 19 artigos (47,5%),
dos quais seis so de So Paulo, um do Rio de Janeiro, dois de Minas Gerais. Esta regio foi seguida
pelo Nordeste que apresentou 6 artigos (31,5%),
Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

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Lima FG et al.

dois da Bahia, um de Alagoas, um do Rio Grande

do Norte e dois do Cear. Nota-se uma escassez
de trabalhos provenientes da regio Centro-Oeste
que apresentou apenas dois (10,5%) - ambos do
Mato Grosso e da regio Sul tambm com apenas
dois trabalhos, um do Rio Grande do Sul e um de
Santa Catarina. Todavia, ainda mais preocupante
foi a ausncia de trabalhos neste foco provenientes
da regio Norte brasileira, o que acarreta uma falta
de conhecimento sobre como est desenvolvendo-se sade mental na ateno primria desta regio
brasileira. Procurou-se ainda investigar quanto ao
design dos artigos, ressaltando-se uma predominncia de pesquisas originais, num total de onze
(58%), seguido por artigos de reviso num total de
cinco (26%) e apenas trs (16%) relatos de casos.
Nota-se que, na amostra pesquisada, no houve
nenhum artigo que trata deste assunto seguindo o
modelo metanlise, nem artigo opinativo.
O presente estudo apontou uma questo importante quanto aos critrios de incluso/excluso.
Um total de 38 artigos no se adequou aos critrios de incluso, sendo a maioria (40%) por no se
tratarem de ateno primria, pois muitos dos artigos embora respondessem ao descritor primary
health care, na realidade no tratavam exatamente
de ateno primria, sendo, muitas vezes, o foco
da pesquisa um Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS). De acordo com o Ministrio da Sade1,
o servio de mdia complexidade, onde acreditamos que o CAPS deva se inserir, compe-se por
aes e servios que visam a atender aos principais problemas de sade e agravos da populao,
cuja prtica clnica demande disponibilidade de
profissionais especializados e o uso de recursos
tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico.
Alm disso, destacamos que dos 27 que foram excludos a maioria no foi aceita por no abordarem trabalhos com foco multidisciplinar (48%).
Tendo conscincia de que o modelo de assistncia
em ateno primria para a sade mental idealizado pelo Ministrio da Sade tem como uma de
suas principais vertentes a multidisciplinaridade,
percebe-se que muitos dos trabalhos desenvolvidos no servio de sade brasileiro ainda no conseguem manter-se dentro deste padro de atendimento no cuidado ao usurio, razo pela qual
talvez existam poucas produes cientficas que
abordem o aspecto da multidisciplinaridade.
Pensando no atual quadro de atendimento de
sade mental em ateno bsica, foram avaliados
meticulosamente cada um dos artigos que foram
includos aps estas etapas de refinamento da
146

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

pesquisa e encontraram-se muitas mazelas neste

servio se o compararmos com o que preconizado pelo Ministrio. As que mais frequentemente foram identificadas nos artigos foram a falta de
preparo dos trabalhadores seja ela emocional ou
profissional para lidar com sade mental, a perpetuao do modelo biomdico, a preferncia a assistncia especializada e/ou individual, problemas
na relao entre a equipe ou rede, entre outras.
A medicalizao, hospitalizao e persistncia do
modelo biomdico foram alguns dos tpicos que
mais se fizeram presentes, o que mostra que embora haja uma atual tentativa de transformao do
modelo de ateno sade mental, ainda persiste
um modelo de sade que se tornou antiquado perante a reforma psiquitrica e outros tantos movimentos.
O Programa de Sade da Famlia (PSF) deveria ser
usado como uma estratgia para a implementao
da reforma psiquitrica, visando a mudana dos
modelos de ateno atravs da vigilncia, preveno e promoo de sade. O cuidado deve estar
focado na pessoa e no na doena, com o apoio
de familiares que, concomitante a esse novo modelo de ateno, devem ajudar o usurio fragilizado a encontrar recursos saudveis, desta forma
evitando a internao. Contudo, h uma grande
dificuldade de desenvolvimento de aes no mbito social. Embora sejam poucas essas aes, as
que existem exigem um domnio especfico dos
profissionais em sade mental6,7.
A falta de preparo seja ele emocional ou profissional por parte dos trabalhadores da ateno
primria para lidar com sade mental foi outro
fator bastante encontrado nos trabalhos cientficos. Este seria um dos principais entraves para o
pleno cuidado dos pacientes com transtorno mental e tambm para o desenvolvimento do modelo
preconizado pelo ministrio da sade. Para Scz8,
a substituio do modelo hospitalocntrico, centrado na doena, na excluso social, intramuros,
por um novo modelo de ateno descentralizado
e de base comunitria, exigir tambm uma adaptao dos profissionais, que devero, atravs de
capacitao, se instrumentalizar para permitir a
viabilizao do novo modelo assistencial. Existe a
necessidade da adaptao aos parmetros de atendimento preconizados pela reforma psiquitrica,
todavia para que isso se concretize necessrio
que o profissional tambm esteja capacitado para
isso. Uma das ferramentas que atualmente tem
sido utilizada na tentativa de aperfeioar o aten-

O perfil atual da sade mental na ateno primria brasileira

dimento destes profissionais o apoio matricial

que consiste no auxlio de outros profissionais e
especialistas equipe de referncia para que ela
possa estar capacitada a assistir seus pacientes sem
a necessidade do encaminhamento ao especialista,
o que acaba por inverter o sistema tradicional de
encaminhamentos9.
O presente estudo ainda destacou vrios casos em
que a dificuldade de implementao do apoio matricial na ateno primria foi justamente atribuda insegurana dos profissionais em lidar com
um tipo de demanda das quais no se encontram
familiarizados. Por este motivo, se sentem despreparados para atender a demanda, o que acarreta
inmeros encaminhamentos para um tratamento especializado. Contudo, segundo Figueiredo
e Campos10, os atendimentos conjuntos com o
profissional matricial podem vir a ser uma ferramenta de capacitao. Pode ser uma forma em que
as equipes vivenciam tcnicas de interveno no
campo da sade mental, lidando com situaes de
excluso social, violncia, luto, as mais diversas
perdas, que no devem ser encaminhadas e sim
acolhidas durante a prpria consulta clnica.
Um dos fatores que havia sido citado anteriormente e que tambm deve ser ressaltado por sua
frequente presena nos artigos (36.8%, 7 artigos)
foi a questo dos problemas de relao entre as
equipes ou entre a prpria rede de cuidado. Sabe-se que relaes interpessoais podem ser complicadas, todavia acredita-se que, como isto ocorreu
em diferentes equipes de diferentes locais, pensa-se que estas dificuldades tambm estejam relacionadas com a fragilidade do sistema atual. Os
pacientes com sofrimento psquico acabam sendo
encaminhados para os especialistas como rotina,
pois, conforme j explicitado, as equipes no se
sentem preparadas para atender tal demanda. Assim estes especialistas, psiclogos e psiquiatras,
acabam tambm tendo uma grande quantidade
de pacientes, sem poder atender a todos, gerando uma sobrecarga de trabalho para estes profissionais e insatisfaes quanto ao funcionamento
da rede de apoio. Para Figueiredo e Campos11,
O grupo (profissionais de sade mental) destaca
o problema da definio de responsabilidades e,
com isso, os vrios encaminhamentos gerados.
Pensa-se que essas dificuldades de articulao
tambm se apresentam como obstculos para os
usurios, pois longas filas de espera so geradas
podendo ocasionar recidivas de crises e internaes. De acordo com Caapava12 diante do modelo assistencial configurado no territrio, o usurio

em sofrimento psquico pode esperar longo tempo

para a consulta de referncia. Esta morosidade no
atendimento propicia o surgimento de crises e recidivas, gerando grande demanda de sade mental aos servios de emergncia.
CONCLUSO
Em concordncia com o que foi exemplificado nos
artigos analisados por este estudo, percebe-se uma
regionalizao das produes cientficas que so
desenvolvidas em maior quantidade na regio Sudeste do Brasil e que a regio Norte est deficiente
quanto a estudos cientficos que abordem sade
mental na ateno bsica. Alm disto, parece haver uma preferncia quanto realizao de pesquisas originais nesta rea de estudo e em segundo
plano de artigos de reviso e relatos de caso, em
detrimento das metanlises e artigos opinativos.
Quando refletimos a cerca do contedo propriamente dito dos artigos analisados, os resultados
mostram que ainda h muitas lacunas a serem
preenchidas no caminho entre o modelo de ateno primria em sade mental idealizado pelo Ministrio da Sade e o que tem sido praticado na
sade pblica. Por consequncia, o que foi preconizado pela reforma psiquitrica ainda no foi
implementado de forma satisfatria na ateno
primria brasileira. Tem-se como os principais
motivos para este desencontro entre a teoria e a
prtica da ateno sade mental na rede bsica a
falta de capacitao dos trabalhadores da rede bsica, alm de problemas na articulao entre servios de ateno bsica e suas redes de apoio, o que
acaba por ocasionar a valorizao da assistncia
especializada e a perpetuao da modelo biomdico, hospitalocntrico e medicalizante.
Quando detalhados tais aspectos nos artigos,
encontra-se sentimentos como medo, discriminao e/ou sensao de incapacidade em relao
ao transtorno mental, o que demonstra o quo
importante so as estratgias de capacitao das
equipes de sade bsica. Fica evidente a necessidade do incentivo na formao das equipes para
que esses profissionais possam aprender sobre
o cuidado sade mental e sentirem-se seguros
quanto a essa prtica para que por fim, desprovidos da insegurana e do preconceito, tenham todas as ferramentas necessrias para inserir em suas
rotinas a assistncia ao doente com transtorno
psquico. Alm disto, acredita-se que a partir do
momento em que a equipe estiver capacitada para
Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

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Lima FG et al.

tratar a sade mental e ciente desta problemtica, suas relaes entre a prpria equipe e, principalmente, entre a equipe e o restante de sua rede
de apoio iro se aperfeioar. Acredita-se que se o
trabalhador tem conscincia de suas responsabilidades e potencialidades frente a tais situaes,
poder resolv-las com mais eficincia no que lhes

compete, delegando menos trabalho ao profissional especializado ou mesmo ao colega de equipe.

Sendo assim, para finalizar, prope-se uma constante reflexo sobre os modelos nacionais vigentes
para que se promova cada vez mais uma ateno
integral acessvel a qualquer demanda de sade
mental na ateno bsica.

REFERNCIAS
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Sade, DAPE, Coordenao Geral de Sade
Mental. Reforma psiquitrica e poltica de
sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos
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Caracas. OPAS. Braslia (DF); 2005.
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Secretarias Municipais de Sade. O SUS DE A
Z. Braslia (DF) 2009.
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4. Higgins JP, Green S. Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Interventions Version
5.1. The Cochrane Collaboration; 2011.
5. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels
AG, Boers M, Bouter LM et al. The Delphi list:
a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus.
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7. Nunes M, Juc VJ, Valentim CPB. Aes de
sade mental no Programa Sade da Fam-

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com os princpios das reformas psiquitrica e sanitria. Cad. Sade Pblica. 2007
Out;23(10):2375-2384.
8. Scz TMX, Fenili RM. Como desenvolver
projetos de ateno sade mental no programa de sade de famlia. Revista Eletrnica de Enfermagem [peridico on-line] 2003
[capturado 2012 fev 3]; 5(2):[7 telas]. Disponvel em: http:/www.fen.ufg.br/revista/
9. Chiaverini DH, organizadora. Guia prtico de
matriciamento em sade mental. Ministrio
da Sade: Centro de Estudo e Pesquisa em
sade coletiva, 2011.
10. Figueiredo MD, Campos RO. Sade mental e
ateno bsica sade: o apoio matricial na
construo de uma rede multicntrica. Sade
em Debate. 2008 Jan/Dez;32(78,79,80):143149.
11. Figueiredo MD, Campos RO. Sade mental
na ateno bsica sade de Campinas, SP:
uma rede ou um emaranhado? Cincia &
Sade Coletiva. 2009; 14(1):129-138.
12. Caapava JR, Colvero LA. Estratgias de atendimento em sade mental nas unidades bsicas de sade. Rev Gacha Enferm. 2008
dez;29(4):573-580.

Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade Mental Ministrio da Sade

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Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):143-148

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Gomes RR, Logrado MHG

ARTIGO DE REVISO

Atualidades em terapia nutricional na

pancreatite aguda

Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda

Newsinnutritional therapy inacute pancreatitis

Raquel Rodrigues Gomes1

Maria Hlida Guedes Logrado

1
Programa de Residncia em Nutrio
Clnica do Hospital Regional da Asa Norte,
Secretaria de Estado e Sade do Distrito
Federal. Braslia-DF, Brasil

Correspondncia
Raquel Rodrigues Gomes
QMS 51 ,Lote 07 Setor de Manses de
Sobradinho, Braslia-DF. 73080-160, Brasil.
raquelrg.03@gmail.com

Recebido em 31/julho/2012
Aprovado em 19/setembro/2012

RESUMO
Objetivo: investigar na literatura cientfica as atuais recomendaes em
terapia nutricional na pancreatite aguda.
Mtodo: reviso na literatura cientfica, com nfase em diretrizes e artigos de revises sistemticas publicados nos anos de 2007 a 2012, em
revistas indexadas em bases de dados virtuais. As palavras-chave utilizadas foram: pancreatite aguda, terapia nutricional, nutrio enteral,
nutrio parenteral. Um total de trs diretrizes e 14 artigos de revises
sistemticas foram utilizados.
Resultados: a dieta por via oral, recomendada para a pancreatite aguda
leve, baseada na tolerncia digestiva sem grandes alteraes. A terapia
nutricional enteral, quando indicada, deve considerar o incio precoce,
infuso contnua, posicionamento da sonda enteral, tipo de frmula,
uso de frmula hiperproteica, normoglicdica e normolipdica, uso de
triglicerdeos de cadeia mdia e de cidos graxos mega-3. A indicao
da via parenteral s deve ocorrer na impossibilidade do uso do trato
digestivo para a oferta de nutrientes de forma total ou parcial, com a
adoo de procedimentos envolvendo oferta de calorias (25-30kcal/kg/
dia no proticas) e protenas (1,25 a 1,5g/kg/dia) que podem ser reduzidas conforme quadro clnico, de macronutrientes (glicose contribuindo com 50% a 70% do total de calorias e os lipdios correspondendo
a 0,8 a 1,5g/kg/dia) e micronutrientes, alm da suplementao com
glutamina (dosagem superior a 0,3 g/kg/dia).
Concluso: enquanto a dieta via oral nos casos da pancreatite aguda
leve no exige ateno criteriosa, o contrrio ocorre em relao nutricional artificial (enteral e parenteral) e esforos so necessrios para
o aperfeioamento dos procedimentos que devem ser respaldados pela
literatura cientfica.
Palavras-chave: Pancreatite aguda; Terapia nutricional; Nutrio enteral; Nutrio parenteral

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

149

Gomes RR, Logrado MHG

ABSTRACT
Objective: To investigate the scientific literature on the current recommendations nutritional therapy in acute pancreatitis.
Method: Review the scientific literature, with an emphasis on guidelines
and systematic reviews of articles published in the years 2007 to 2012
in journals indexed in virtual databases. The keywords used were: acute
pancreatitis, nutritional therapy, enteral nutrition, parenteral nutrition. A
total of 14 articles and three guidelines for systematic reviews were used.
Results: The oral diet, is recommended for mild acute pancreatitis, digestive tolerance is based on without major changes. The enteral nutrition therapy, when indicated, should consider early, continuous infusion, placement of enteral feeding, formulae type, use of high protein
formulae, and adequate in glucose and lipids, use of medium chain triglycerides and omega-3. The indication of the parenteral route should
only occur in the impossibility to use the digestive tract for the supply of
nutrients in whole or in part, with the adoption of procedures involving
supply of calories (25-30kcal/kg/day non protein) and proteins (1,25 to
1.5g/kg/day) can be reduced as clinical, nutrients (glucose contributing
50% to 70% of total calories and lipids corresponding to 0.8 to 1.5g/kg/
day) and micronutrients in addition to supplementation with glutamine
(dosage greater than 0.3 g/kg/day).
Conclusion: While the oral diet in cases of mild acute pancreatitis does
not require careful attention, the opposite occurs in relation to artificial
nutrition (enteral and parenteral) and efforts are needed to improve the
procedures that must be supported by the scientific literature.
Keywords: Acute pancreatitis; Nutritional therapy; Enteral nutrition;
Parenteral nutrition

INTRODUO
A pancreatite aguda uma doena relativamente
comum no mundo: com incidncia de 5 a 80 casos por 100.000 habitantes. No Brasil, em 2006,
esta incidncia foi de 15,9 casos por 100.000
habitantes. Geralmente, a faixa etria de 30 a 60
anos a mais acometida1,2.
Caracterizada por um processo inflamatrio desencadeado pela ativao intrapancretica das
enzimas digestivas, a pancreatite aguda apresenta
graus variados de severidade, incluindo doena
auto limitada leve, com edema intersticial do pncreas, at uma doena grave, com necrose extensa
e falncia de mltiplos rgos3,4.
Em aproximadamente 80% dos casos, a pancreatite aguda est relacionada doena biliar litisica
ou ao consumo abusivo do lcool. Podendo ser
decorrente tambm de traumas, drogas, infeces,
doenas vasculares e manuseio endoscpico. Ainda, cerca de 10% dos casos so de origem idiopti150

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

ca3,4. Em relao a mortalidade, na sua forma leve,

a pancreatite aguda apresenta taxa de mortalidade
em torno de 1% podendo aumentar para 30-40%
nos casos mais graves.
A pancreatite aguda est associada a uma resposta
sistmica imuno-inflamatria gerando hipermetabolismoe altas taxas decatabolismo proteico e
consequente desnutio. Na pancreatite necrotizante grave, 80% dos pacientes so hipercatablicos com alto gasto energtico e elevado catabolismo proteico4-6.
A desnutrio agudatem relao com o aumentoda morbidadee mortalidadedevido funo
imunitria diminuda, aumentando o risco desepse,m cicatrizaoefalncia de mltiplos rgos4,6.
A interveno nutricional precoce na pancreatite aguda pode minimizar a desnutrio aguda,

Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda

proporcionando maior aporte de nutrientes para

a reparao de tecidos e modulao da resposta
inflamatria sistmica4,6.
Assim, o objetivo deste estudo foi investigar na
literatura cientfica as atuais recomendaes em
terapia nutricional na pancreatite aguda com base
em estudos mais recentes.
METODOLOGIA
O presente artigo consiste em uma reviso crtica
sobre o tema com nfase nas diretrizes internacionais e nacional, alm de artigos de revises sistemticas indexados nas seguintes bases de dados
virtuais: Revises sistemticas da Cochrane Library, Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Cincias da Sade (Lilacs) do Centro Latino-Amricano e do Caribe de Informao em Cincias
da Sade (Bireme) e Literatura Internacional em
Cincias da Sade (Medline) da National Library
of Medicine, USA (NLM), alm de outras bases
acessadas por meio da Pubmed (servio provido
pela NLM). A busca foi planejada com a elaborao de duas estratgias usando as palavras-chave:
pancreatite aguda, terapia nutricional, nutrio
enteral, nutrio parenteral. Estratgia de busca para Pubmed: Pancreatitis AND (Nutrition
Therapy OR Nutritional Support OR Enteral
Nutrition) OR (Parenteral Nutrition, Total OR
Parenteral Nutrition) OR (Diet, Fat-Restricted)
OR (Diet Therapy). Estratgia de busca para Biblioteca Virtual de Sade (BVS): (Pancreatitis
or Pancreatitis or Pancreatite) and (Nutrition
Therapy or Terapia Nutricional or Terapia Nutricional Mdica or Enteral Nutrition or Nutricin Enteral or Nutrio Enteral or Alimentao por Tubo or Parenteral Nutrition, Total or
Nutricin Parenteral Total or Nutrio Parenteral Total or Hiperalimentao Parenteral or
Hiperalimentao Endovenosa or Hiperalimentao Intravenosa or Parenteral Nutrition or
Nutricin Parenteral or Nutrio Parenteral or
Alimentao Endovenosa or Alimentao Intravenosa or Alimentao Parenteral or Diet, Fat-Restricted or Dieta con Restriccin de Grasas
or Dieta com Restrio de Gorduras or Dieta
Livre de Gorduras or Dieta com pouca Gordura
or Diet or Dieta or Diet Therapy or Dietoterapia
or Dieta em Homeopatia).
Os seguintes critrios de incluso, para reviso da
terapia nutricional, foram utilizados: artigos de

reviso sistemtica publicados entre o perodo de

2007 a 2012, nos idiomas: portugus, ingls e espanhol, que abordavam a teraputica nutricional
em pacientes com pancreatite aguda. Os critrios
de excluso para a reviso da terapia nutricional
foram: resumos de artigos, revises narrativas
e estudos que no tratavam especificamente do
tema. Os artigos foram analisados e selecionados
observando-se: objetivo do estudo, populao
estudada e terapia nutricional adotada. A anlise
e desenvolvimento do tema especfico foi a partir de dados levantados das trs diretrizes eleitas:
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral/ Sociedade Brasileira de Clnica Mdica/ Associao Brasileira de Nutrologia - SBNPE/ SBCM/
ABN, publicada em 2011, European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN, publicadas em 2006 e em 2009 e American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN,
publicada em 2009.
TERAPIA NUTRICIONAL EM PANCREATITE AGUDA
DIRETRIZES
As diretrizes so importantes ferramentas para
os profissionais de sade, pois trazem recomendaes com base em estudos de maior evidncia
cientfica, assim como opinio de especialistas,
possibilitando, dessa forma, uma viso geral sobre os melhores procedimentos para as diversas
situaes. Portanto, este estudo sobre atualidades
em terapia nutricional inicia sua anlise especfica com o levantamento de dados e interpretaes,
considerando o grau de recomendaes para cada
procedimento citado, das seguintes diretrizes: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral/ Sociedade Brasileira de Clnica Mdica/ Associao Brasileira de Nutrologia - SBNPE/ SBCM/
ABN7, European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism - ESPEN8,9 e American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN10 a
fim de comparar os procedimentos da terapia nutricional na pancreatite aguda adotados por cada
diretriz estudada.
Todas as diretrizes selecionadas fazem indicaes
clnicas e nutricionais baseadas em graus de recomendaes e fora de evidncia. O quadro 1
mostra os tipos de estudos usados por cada diretriz para classificao do grau de recomendao e
fora evidncia.
Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

151

Gomes RR, Logrado MHG

Quadro 1.
Graus de recomendaes e fora de evidncia cientfica de acordo com a diretriz nacional e as internacionais
G

ESPEN, 20068 e ESPEN, 20099

ASPEN, 200910

Estudos experimentais ou
observacionais de melhor
consistncia

Apoiados por investigaes de nvel de

evidncia:
Ia - meta anlise de ensaios clnicos randomizados controlados ou;
Ib - pelo menos um ensaio clnico controlado
e randomizado.

Apoiada por pelo menos duas

investigaes de nvel de evidncia:
I - grandes ensaios clnicos
bem delineados, controlados,
randomizados, baixo risco de
falso-positivo (erro alfa) ou falso
negativo (erro beta); n> 100

Estudos experimentais ou
observacionais de menor
consistncia

Apoiados por investigaes de nvel de

evidncia:
IIa - pelo menos um ensaio clnico bem desenhado, controlado sem randomizao ou;
IIb - pelo menos um outro tipo de estudo bem
desenhado, quase experimental ou;
III- estudo no experimental, descritivos, bem
desenhado, como estudos comparativos,
estudo de correlao, estudo caso-controle.

Apoiada por uma investigao de

nvel de evidncia:
I - grande ensaio clnico bem delineado, controlado, randomizado, baixo risco de falso-positivo
(erro alfa) ou falso negativo (erro
beta); n> 100

Opinio de especialistas e/ou experincia

clnica de autoridades respeitadas

Apoiada por investigaes de

nvel de evidncia:
II - pequenos ensaios clnicos
randomizados, com risco moderado ou alto de falso positivo
(erro alfa) e/ou falso negativo
(erro beta)

SBNPE/SBCM/ABN, 20117

Relatos de casos (estudos

no controlados)

Opinio desprovida de
avaliao crtica baseada
em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos
animais

Apoiada por pelo menos duas

investigaes de nvel evidncia:
III - estudos no randomizado,
controle contemporneo
Apoiada por investigaes de
nvel de evidncia:
IV - no randomizado, controle
histrico;
V estudos de casos, estudos
no controlados, opinio de
especialistas

G: Grau de recomendao; SBNPE/ SBCM/ ABN: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral/ Sociedade Brasileira de Clnica Mdica/ Associao Brasileira de Nutrologia; ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

Iniciando a anlise das recomendaes, o objetivo primrio da terapia nutricional na pancreatite

aguda, segundo a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau D),
fornecer energia para o organismo e reduzir o
catabolismo a fim de evitar a desnutrio protica
energtica ou o seu agravo, que inclui significativas alteraes das funes dos rgos e depleo
da reserva gordurosa e massa muscular, alm da
imunomodulao.
152

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

Apesar dos avanos nos estudos, ainda existem

controvrsias sobre qual a melhor conduta nutricional a ser estabelecida na pancreatite aguda,
conforme relatado pela SBNPE/ SBCM/ ABN7. A
avaliao da gravidade da pancreatite aguda e a
avaliao do estado nutricional do paciente devem ser consideradas na conduta teraputica,
segundo a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau D) e ASPEN10 (Grau E).

Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda

Atualmente, a classificao proposta pelo simpsio de Atlanta, realizado no ano de 1992, a mais
aceita. A pancreatite aguda leve caracterizada
pela presena de edema intersticial do pncreas,
ocasionalmente com reas microscpicas de necrose parenquimatosa associada ou no a necrose
gordurosa peripancretica, podendo ser acompanhado por disfuno orgnica mnima, com recuperao entre 48 e 72 horas. J a pancreatite aguda
grave corresponde quela associada com falncia
de rgos e ou complicaes locais como necrose
(infectada), pseudocistos ou abscessos. A avaliao dos critrios de Apache II (acute physiology
and chronic health evaluation) e de Ranson so
fatores prognsticos. Um escore de at sete pontos caracteriza a pancreatite aguda leve e o escore de oito ou mais pontos define a doena como
grave, enquanto que, um escore maior ou igual a
trs pontos para Ranson classifica a doena como
grave2,3,10.

SBCM/ ABN7 (Grau D), ASPEN10 (Grau C) e a ESPEN8 (Grau C) referem que os pacientes com PAG
podem receber a frmula enteral por via gstrica
ou jejunal conforme tolerncia digestiva, porm a
primeira cita que os estudos ainda so insuficientes para indicar com segurana a posio gstrica. Quanto ao tipo de frmula, a SBNPE/ SBCM/
ABN7 (Grau D) e a ESPEN8 (Grau A), orientam
que a oligomrica a base de peptdeos pode ser
usada com segurana, contudo a frmula polimrica pode ser ofertada, se tolerada.

O incio da terapia nutricional artificial na pancreatite aguda para aqueles pacientes incapazes de ingerir alimento por via oral at 5-7 dias, aps o incio
do quadro clnico, indicado pela SBNPE/ SBCM/
ABN7 (Grau D), ASPEN10 (Grau C) e ESPEN8 (Grau
C), porm, nos casos de pancreatite aguda grave
(PAG), essas diretrizes recomendam que o incio da
terapia nutricional artificial deva ocorrer aps estabilidade hemodinmica. Nos casos de pancreatite
aguda leve, quando a dieta por via oral dentro de
5-7 dias est indicada, uma dieta rica em carboidratos e protenas e com teor de lipdios inferior a
30% da ingesto energtica est recomendada pela
ESPEN8 e pela SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau D), No
entanto, essas diretrizes no orientam em relao
aos os tipos de macronutrientes.

As diretrizes selecionadas no discutem amplamente sobre todos os macronutrientes para as frmulas enterais e nem destacam a importncia dos
micronutrientes. A ESPEN8 (Grau A) recomenda
de 1 a 1,5g/kg de peso de protenas, 50% de carboidratos e 30% de lipdios do valor calrico total.
Quando a sonda enteral for posicionada no jejuno, a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau D) recomenda
que a frmula enteral seja normolipdica e com
alto teor de TCM e tambm indica a incluso dos
cidos graxos mega-3 na PAG (Grau B).

As recomendaes energticas e de macronutrientes

e micronutrientes para pacientes com a forma leve
da doena no so bem detalhadas, pois as diretrizes concentram maior ateno para os casos com
indicao de terapia nutricional artificial (nutrio
enteral e parenteral), visto que, os primeiros apresentam boa evoluo clnica, em curto perodo de
tempo, com boa tolerncia digestiva na realimentao e uma mortalidade baixa, em torno de 1%.
Terapia Nutricional Enteral
Quando a terapia nutricional enteral (TNE) por
sonda estiver indicada, as diretrizes fazem recomendaes referentes ao posicionamento da sonda e ao tipo de frmula a ser prescrita. A SBNPE/

Para melhorar a tolerncia frmula enteral na

PAG, a ASPEN10 orienta o incio precoce da nutrio enteral (Grau D), a infuso contnua da dieta
e o posicionamento da sonda mais distal do trato
gastrintestinal (Grau C) e a utilizao de frmulas oligomricas com alto teor de triglicerdeos de
cadeia mdia (TCM) ou quase isenta de gordura
(Grau C).

Em relao aos imunomoduladores, a SBNPE/

SBCM/ ABN7 (Grau A) e a ESPEN8 (Grau IV) descrevem que no existem evidncias suficientes
para a recomendao de frmulas imunomoduladoras na PAG e que seu uso controverso, porm, como j citado, a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau
A) indica o uso cidos graxos mega 3 na TNE
(Grau B). Quanto ao uso de probiticos, a SBNPE/
SBCM/ ABN7 (Grau A) e a ASPEN10 (Grau C), no
recomendam o seu uso, pois os estudos ainda so
controversos.
Em resumo, na pancreatite aguda grave, as diretrizes orientam a terapia nutricional enteral tendo
como propsito melhorar a tolerncia digestiva e
modular a resposta inflamatria, alm de reduzir o
catabolismo protico. A adoo de procedimentos
envolvendo o incio precoce da nutrio enteral,
infuso contnua, posicionamento da sonda enteral (gstrica ou jejunal), uso de frmula polimrica ou oligomrica, uso de frmula hiperproteica,
normoglicdica e normolipdica com alto teor de
Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

153

Gomes RR, Logrado MHG

triglicerdeos de cadeia mdia quando a posio

da sonda for jejunal e incluso dos cidos graxos
mega-3 devem ser avaliadas para uma melhor
conduta nutricional. O uso de imunomoduladores
e probiticos no recomendado, por falta de estudos mais consistentes e resultados ainda controversos, em relao ao tempo de internao, risco
de infeces, falncia de mltiplos rgos, SIRS,
durao do tratamento com antibitico, mortalidade e necessidade de interveno cirrgica.
Terapia Nutricional Parenteral
A nutrio parenteral recomendada na PAG,
quando no possvel usar o trato digestivo ou
quando a administrao da frmula enteral for insuficiente, conforme a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau
D), ASPEN10 (Grau C) e ESPEN9 (Grau B), esta
ltima acrescenta que no havendo previso de
utilizao do trato digestrio dentro de 5-7 dias, a
terapia nutricional por via parenteral a recomendada, podendo ser antecipada naqueles pacientes
com desnutrio pr-existente.
Quanto s necessidades energticas, a ESPEN9
(Grau B), recomenda 25-30kcal/kg/dia no proteicas. Na presena da sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS), da sndrome da disfuno
de mltiplos rgos (SDMO) e do risco da sndrome da realimentao, as necessidades energticas
devem ser reduzidas para 15-20kcal/kg/dia no
proteicas.
A recomendao de protenas, segundo a ESPEN9
(Grau B), de 1,25 a 1,5g/Kg/dia, que corresponde
a 0,2 a 0,24g/Kg/dia de nitrognio, e para adequar
a real necessidade de nitrognio, a monitorao da
excreo de uria nas 24horas deve ser realizada.
Em caso de insuficincia renal ou heptica a protena pode ser reduzida para 0,87 a 1,25g/Kg/dia
equivalente a 0,14 a 0,20g/kg/dia de nitrognio. A
adio de glutamina em soluo de nutrio parenteral, na dosagem superior a 0,3 gramas/Kg/
dia, est recomendada pela SBNPE/ SBCM/ ABN7
(Grau D) e pela ESPEN9 (Grau B).
Entre as diretrizes selecionadas, apenas a ESPEN9
(Grau C) faz recomendaes em relao glicose
que deve corresponder de 50% a 70% do total de
calorias, sendo necessrio monitoramento da glicemia nos pacientes em nutrio parenteral.
De acordo com a SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau D) e
a ESPEN9 (Grau C), os lipdios devem correspon154

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

der de 0,8 a 1,5g/kg/dia e no caso de hipertrigliceridemia (maior que 1000mg/dL) por mais de 72h,
a infuso de lipdio deve ser interrompida temporariamente. A SBNPE/ SBCM/ ABN7 (Grau B)
cita que os cidos graxos mega-3 podem elevar
os nveis de IL-10 e, dessa forma, atenuar a resposta inflamatria, porm no faz recomendaes
do seu uso na nutrio parenteral.
Em relao aos micronutrientes, apenas a ESPEN9
(Grau C), refere que uma dose diria de multivitaminas e oligoelementos recomendada.
Concluindo, as diretrizes chamam ateno quanto
indicao da via parenteral diante da impossibilidade do uso do trato digestrio para a oferta
de nutrientes de forma total ou parcial, com o
propsito de fornecer os nutrientes necessrios ao
organismo, favorecer a resposta inflamatria, alm
de amenizar os estmulos intestinais neuroendcrinos. A realizao de novos estudos com melhores nveis de evidncia cientfica ainda se faz
necessrio para a elaborao e aperfeioamento de
condutas visando maior segurana do paciente.
TERAPIA NUTRICIONAL em pancreatite - REVISES
SISTEMTICAS
Um total de 14 artigos de revises sistemticas,
sobre terapia nutricional em pancreatite aguda,
publicados entre os anos de 2007 a 2012, foi selecionado. Todas foram revises sistemticas de
ensaios clnicos controlados randomizados, exceto uma reviso que incluiu tambm estudos de
coorte. Essas revises tiveram como objetivo investigar o efeito do suporte nutricional artificial
na pancreatite aguda e ou na PAG, conforme a via
de administrao e o uso de prebiticos, probiticos e simbiticos, alm de imunomoduladores .
As variveis tempo de internao hospitalar, risco
de infeco, complicao infecciosa pancretica,
falncia de mltiplos rgos, mortalidade, necessidade de interveno cirrgica, ocorrncia de hiperglicemia, necessidade de insulina, ocorrncia
de diarria, tolerncia a frmula enteral, ocorrncia da SIRS e durao do tratamento com antibiticos, foram desfechos clnicos. Os resultados esto resumidos nos quadros 2 e 3.
As oito revises4,11-17, apresentadas no quadro 2,
estabeleceram como objetivo o efeito da via de administrao da nutrio artificial sobre a evoluo
clnica dos pacientes com pancreatite aguda, sendo que a primeira, Petrov et al., em 200811, com

Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda

617 sujeitos, tambm incluiu a ausncia do suporte nutricional e relacionou o mesmo (p<0,05) com
maior mortalidade, sem alterar a incidncia de
complicaes infecciosas, enquanto que o uso da
nutrio enteral resultou em menor incidncia de
complicaes infecciosas, sem alterar a mortalidade, quando comparada com a nutrio parenteral.
Trs revises desse grupo (quadro 2) Petrov et al.,
em 200812; Quan et al., em 20114 e Yi et al., em
201213, compararam o uso da via enteral com a
parenteral em relao a ocorrncia de complicaes e obtiveram os seguintes resultados estatisticamente significativos (p<0,05): menor incidncia
de complicaes infecciosas e pancreticas, falncia de rgos e mortalidade, quando a via usada foi
a enteral. O resultado do primeiro desses estudos
tambm demonstrou associao positiva da nutrio enteral quando iniciada dentro de 48 horas
com estes desfechos clnicos e os dois ltimos incluram nas anlises a necessidade de interveno
cirrgica e observaram reduo da mesma entre os
pacientes com uso de nutrio enteral.
Concluindo, o uso da nutrio enteral demonstrou ser superior ao uso da via parenteral, quando
foi avaliada a relao interveno e efeito, sendo
que, quando tambm foi considerado o incio da
administrao dentro de 48 horas da admisso, a
relao da mesma com efeitos clnicos positivos

foi ainda superior. Esses resultados reforam as

recomendaes das diretrizes em relao preferncia pela via enteral e incio da administrao o
mais breve possvel, quando indicada.
A comparao das vias de administrao, especificamente em pacientes que apresentavam a forma grave desta enfermidade, foi investigada por
quatro revises sistemticas (quadro 2), sendo trs
conduzidas por Petrov et al.14,15,17 e uma por Cao
et al.16 e da mesma forma que os estudos anteriores, a nutrio enteral apresentou superioridade
estatisticamente significativa em comparao com
a nutrio parenteral. Dois estudos desse grupo
investigaram um conjunto de variveis desfechos
semelhantes aos citados anteriormente (risco de
complicaes infecciosas, infeces pancreticas, falncia de rgos e sndrome de disfuno
de mltiplos rgos e mortalidade), no entanto,
um deles, Petrov et al.15, com uma amostra de
202 indivduos no demonstrou reduo no risco de falncia de rgos. Em 2007, Petrov et al.14,
analisaram a ocorrncia de hiperglicemia e da
necessidade de insulina, que resultou em menor
ocorrncia das mesmas quando a via utilizada foi
a enteral. Enquanto que, em outra investigao de
Petrov et al., em 201017, que analisou a ocorrncia de diarria e hiperglicemia, a primeira foi mais
frequente quando a via foi a enteral e a segunda
quando a via foi a parenteral.

Quadro 2.
Revises sistemticas sobre o efeito da via de administrao da nutrio artificial em pacientes com pancreatite aguda
(2007 a 2012)
ESTUDOS

PETROV et al.,
200811

POPULAO

PA
(n=617)

VIA
ADMINISTRAO

RESULTADOS

NE x SS

NE:*Menor mortalidade, sem alterar incidncia de complicaes infecciosas.

NP x SS

NP:*Menor mortalidade, sem alterar incidncia de complicaes infecciosas.

NE x NP

NE:* Menor incidncia de complicaes infecciosas, sem

alterar mortalidade.

PETROV et al.,
200912

PA
(n=451)

NE x NP e incio da
administrao.

NE at 48h da admisso: *Menor risco de falncia de

mltiplos rgos, complicaes pancreticas infecciosas e
mortalidade.

QUAN et al.,
20114

PA
(n=335)

NE x NP

NE:* Menor incidncia de complicaes pancreticas

infecciosas, falncia de mltiplos rgos, intervenes
cirrgicas e mortalidade.

YI et al.,
201213

PA
(n=381)

NE x NP

NE: *Menor mortalidade, complicaes infecciosas, falncia de rgos e interveno cirrgica.

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

155

Gomes RR, Logrado MHG

PETROV et al.,
200714

PAG
(n=264)

NE x NP

NE: *Menor risco de hiperglicemia e necessidade de

insulina.

PETROV et al.,
200815

PAG
(n=202)

NE x NP

NE: *Menor risco de complicaes infecciosas, infeces

pancreticas e de mortalidade, sem reduzir risco de falncia de rgos.

CAO et al.,
200816

PAG
(n=224)

NE x NP

NE: *Menor risco de infeces, complicaes pancreticas

relacionadas, falncia de rgos, sndrome de disfuno de
mltiplos rgos e mortalidade.

PETROV et al.,
201017

PAG
(n=181)

NE x NP

NE: *Maior ocorrncia de diarria

NP: *Maior ocorrncia de hiperglicemia.

NE: Nutrio Enteral; NP: Nutrio Parenteral; PA: Pancreatite Aguda; PAG: Pancreatite Aguda Grave; SS: Sem Suporte Nutricional; (*) estatisticamente
significativo (p<0,05).
OBS: Todas as revises sistemticas foram compostas com ensaios clnicos controlados randomizados.

Petrov et al.15 ressaltaram que os efeitos benficos

da nutrio enteral podem estar relacionados com
a manuteno da integridade da mucosa intestinal
e por conseguinte, na preveno de crescimento
bacteriano, e ao contrrio, a nutrio parenteral
aumenta a translocao bacteriana, alm de estar
associada com risco aumentado de infeco de
cateter, pneumotrax, sepse e trombose. Segundo
Petrov et al.14, pacientes com nutrio parenteral
podem apresentar hiperglicemia e consequentemente aumento do risco de complicaes infecciosas e de mortalidade. Uma explicao proposta
para esses efeitos adversos seria que o risco aumentado de trombose e induo da hiperglicemia
est associado a um estado de estresse oxidativo e
ativao de citocinas. Assim, evitar a hiperglicemia, em vez de aumentar a quantidade de insulina
exgena administrada pode ser benfico para estes
pacientes.
Esses estudos demonstram a vantagem e desvantagem de cada via e a superioridade da nutrio
enteral em relao a nutrio parenteral, todavia
ressaltam a importncia de se prevenir os seus
efeitos adversos: a hiperglicemia (principalmente
no caso da nutrio parenteral) e a diarreia (na
nutrio enteral) e suas consequncias, pois o fato
da via enteral ser mais vantojosa no implica em
ausncia de riscos e o paciente pode apresentar
alguma intercorrncia.
Dois estudos realizados por Jiang et al.6 e Petrov
et al.18, com 131 e 92 sujeitos de pesquisa respectivamente (quadro 3), investigaram sobre o
efeito do posicionamento gstrico ou jejunal da
sonda para a nutrio enteral em pacientes com
pancreatite aguda grave, sendo que o primeiro estudo tambm incluiu a comparao com a nutrio parenteral total. Os autores no encontraram
156

Com. Cincias Sade. 2012; 24(2):149-159

diferena estatisticamente significante em relao

s variveis desfechos, que foram para o primeiro:
mortalidade, tempo de internao hospitalar, incidncia de complicaes infecciosas, sndrome de
deficincia de mltiplos rgos, taxa de internao
em UTI, interveno cirrgica e intercorrncias na
realimentao e para o segundo: mortalidade e tolerncia da frmula enteral.
Embora o posicionamento da sonda (gstrico ou
jejunal), com base na tolerncia digestiva, seja
orientado pelas diretrizes analisadas nessa pesquisa, elas ressaltam a ausncia de evidncia cientfica
para indicar com segurana qual o posicionamento mais adequado8-10. Os resultados encontrados,
nos estudos que avaliaram o posicionamento da
sonda, citados no pargrafo anterior, confirmam
esta informao.
Os trs estudos seguintes (Zhang et al.19, Sun et
al.20, Petrov, et al.21) analisaram comparativamente
o uso de prebiticos, probiticos e ou simbiticos na nutrio enteral. O primeiro estudo19 desse grupo, com 559 sujeitos, demonstrou menor
tempo de permanncia hospitalar quando a frmula enteral foi suplementada com prebiticos,
probiticos ou com simbiticos, no entanto, no
houve diferena estatisticamente significativa em
relao s outras variveis desfechos (incidncia
de infeces ps-operatrias, infeco pancretica, falncia de mltiplos rgos, SIRS, durao
do tratamento com antibitico e mortalidade).
Os outros dois estudos20,21, com amostras iguais
a 428 e 1070 respectivamente, que analisaram o
uso de probiticos, no encontraram resultados
estatisticamente significantes para os desfechos
clnicos apresentados no quadro 3. Zhang et al.19,
reforam que o uso de prebiticos, probiticos ou
simbiticos deve ser cauteloso em pacientes cri-

Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda

ticamente enfermos, especialmente em pacientes

com pancreatite aguda grave. O estudo de Petrov
et al.21, incluiu tambm na sua anlise a utilizao
de frmula enteral semi-elementar e imunomoduladora, alm da nutrio parenteral, e tambm no
encontrou alteraes estatisticamente significativas em qualquer uma das comparaes (quadro
3). Na avaliao dos autores, a utilizao de frmulas polimricas parece ser to benfica quanto
s frmulas semielementares na reduo do risco

de complicaes infecciosas e mortalidade, e que

no existem evidncias clnicas suficientes para
justificar o uso de imunonutrio e probiticos em
pancreatite aguda.
O ltimo estudo do quadro 3 (Petrov et al.22) com
78 sujeitos, analisou o uso da nutrio enteral padro e da suplementada com glutamina, arginina
e/ou cidos graxos mega-3 e mais uma vez no
encontrou alterao significativa.

Quadro 3.
Revises sistemticas sobre terapia nutricional em pacientes com pancreatite aguda (2007 a 2012)
ESTUDOS

POPULAO

TN

RESULTADOS

Jiang et al., 20076

PAG
(n=131)

SNG x SNE- jejunal

SNG x NP

No alterou a mortalidade, tempo de internao

hospitalar, incidncia de complicaes infecciosas,
sndrome de deficincia de mltiplos orgos, taxa de
internao em UTI, interveno cirrgica e intercorrncias na realimentao

**Petrov et al., 200818

PAG
(n=92)

SNG x SNE- jejunal

No alterou mortalidade e tolerncia da frmula

enteral.

Zhang et al.19, 2010

PA
(n=559)

NEP x NEPr x
NEpr x NEsimb

NEPr, NEpro e NEsimbiticos: *menor tempo de

permanncia hospitalar.
NEPr, NEpr e NEsimbiticos; no alterou incidncia
de infeces ps-operatrias, infeco pancretica,
falncia de mltiplos rgos, SIRS, durao do tratamento comantibitico emortalidade.

Sun et al.20, 2009

PAG
(n=428)

NEP x NEpro

No alterou o risco de infeco pancretica necrosada, mortalidade, tempo de internao hospitalar e

necessidade de interveno cirrgica.

Petrov et al. , 2009

PA
(n=1070)

NEP e/ou NEE x NP

NEFpro x NEF
NEFI x NEF

No alterou incidncia de complicaes infecciosas e

mortalidade.

Petrov et al.22, 2008

PA
(n=78)

NEP x NEI

No alterou a incidncia de complicaes infecciosas, tempo de permanncia hospitalar e mortalidade.

21

TN: Terapia Nutricional; NE: Nutrio Enteral; NEP: NE Padro; PAG: Pancreatite Aguda Grave; SNE: Sonda Naso Enteral; SNG: Sonda Naso Gstrica; NP:
Nutrio Parenteral; NEE: NE Elementar; NEI: NE Imunomoduladora; NEpro: NE com probitico; NEFpro: NE com fibra e probitico; NEF: Nutrio enteral
com fibra; NEFI: NE com fibra e imunomodulador; NEpr: NE com Prebitico; NEsimb: NE com Simbitico; (*) Estatisticamente significativo.
OBS: Todas as revises sistemticas foram compostas com ensaios clnicos controlados randomizados, exceto uma(**) que utilizou estudos de Coorte
alm de ensaios clnicos.

Em resumo, no existe evidncia cientfica para

apoiar o uso, em nutrio enteral, de prebiticos,
probiticos e simbiticos, assim como o uso de
frmula elementar e imunomoduladora em pacientes com pancreatite aguda. Da mesma forma
as diretrizes analisadas nesta investigao, tambm no recomendam o uso de frmulas com
probiticos e imunomoduladores.

Apesar dos avanos nas pesquisas, muitas lacunas

ainda esto abertas sobre as recomendaes nutricionais na pancreatite aguda. A qualidade metodolgica das pesquisas e a disponibilidade de
recursos so alguns fatores que podem contribuir
para evoluo e sucesso da terapia nutricional na
pancreatite aguda.

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Gomes RR, Logrado MHG

concluso
Dentre as diretrizes selecionadas, a brasileira e a
ESPEN referem que a dieta por via oral, quando
indicada, deve ser rica em protenas e carboidratos e com teor de lipdios menor que 30% das calorias ofertadas, pois na maioria dos casos esses
pacientes tm a forma leve da pancreatite aguda
e no apresentam alteraes significativas do estado nutricional podendo receber dieta por via
oral nutricionalmente equilibrada com adaptaes conforme a tolerncia digestiva. O oposto
acontece na pancreatite aguda grave, na qual os
pacientes apresentam hipermetabolismo catablico podendo levar a desnutrio, nestes casos uma
interveno nutricional mais criteriosa mostra-se
necessria.
Os estudos analisados demonstram que a terapia
nutricional enteral em comparao com a nutrio
parenteral, est associada positivamente aos desfe-

chos clnicos considerados nos estudos. A sonda

na posio gstrica parece no influenciar na evoluo clnica e as diretrizes fazem recomendaes
apoiadas por estudos de menor evidncia cientfica, portanto, uma recomendao segura ainda
permanece controversa.
O uso de frmulas enterais com imunomoduladores, prebiticos, probiticos, simbiticos no
recomendado, pois no existem estudos com fora
de evidncia suficiente para recomendar com segurana, porm a diretriz brasileira recomenda o
uso de cidos graxos mega 3 na nutrio enteral
apoiados por estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
Mais ensaios clnicos randomizados controlados
so necessrios para uma recomendao segura
sobre o uso do TCM, probiticos ou imunomoduladores na pancreatite aguda, assim como o posicionamento da sonda (gstrica ou jejunal).

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