Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi


DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito,
1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
pada otak yang terganggu.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.


Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia


Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark
otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a.

Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.


c.

Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d.

Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga


darah arteri langsung masuk vena.

e.

Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum

a.

Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest


c.

Cardiac output turun akibat aritmia


5. Hipoksia setempat

a.

Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.


FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1.

Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2.

Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3.

Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.

4.

Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

5.

Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:

1.

Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.

2.

Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan

secara

langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3.

Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

4.

Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti

secara medis yang menyatakan hal ini.


5.

Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a.

Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran
umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a.

TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.

b.

Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.

Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,

dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke
Oklusi
Penurunan perfusi jaringan cerebrI
Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob
terganggu
Volume Cairan bertambah

Nekrosis jaringan otak

aktifitas elektrolit

Asam laktat
meningkat

Pompa Na dan K gagal

Na dan K influk
Edema cerebral

Retensi air
TIK meningkat

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :


Gejala(anamnesa)
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.

Infark
Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
Kadang sedikit
Infark
+/-

Perdarahan
Sangat akut
Lagi aktifitas
+
++
+++
Perdarahan
++
++
+
+
+

+
Kemungkinan
pergeseran
glandula pineal
Aneurisma
AVM.
massa
intra
hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Oklusi, stenosis
Densitas berkurang

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda
rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak

PIS
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

PSA
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

++
+

+/+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri


a. Mengalami hemiparese kanan

d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati

e. Afasia

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis

4. Angiografi

2. Elektro encephalografi

5. Computerized Tomografi Scanning ( CT.

Scan)
3. Punksi lumbal

6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan Stroke
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a.

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.

3.

Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4.

Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

5.

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

1.

Pengobatan Konservatif
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya
:pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2.

Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3.

Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1.

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.

2.

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan


oleh pasien TIA.

3.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4.

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.


Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1.

Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.

2.

Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh

3.

Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

4.

HidrocephalusY

1.

Prioritas Keperawatan
Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2.

Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3.

Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4.

Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan


konsep diri.

5.

Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan


rehabilitasi.

1.

Tujuan Akhir keperawatan


Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.

2.

Mencegah/meminimalkan komplikasi.

3.

Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.

4.

Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit

5.

Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:


1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b/d ketidakmampuan

pemasukan b.d faktor biologis


3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas
fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan
dan keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE
NO DIAGNOSA
DX
1
Perfusi jaringan
tidak
efektif:
cedera
b.d
gangguan sirkulasi
darah ke otak

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah
dilakukan Peningkatan perfusi serebral
tindakan
keperawatan Kaji kesadaran klien
jam diharapkan Monitor status respirasi
perfusi jaringan efektif
Kolaborasi obat-obatan untuk
dg KH:
memepertahankan
status

Perfusi
jaringan
cerebral:
Fungsi
neurology
meningkat,
TIK dbn, Kelemahan
berkurang

Status neurology:
Kesadaran meningkat,
Fungsi
motorik
meningkat,
Fungsi
persepsi
sensorik
meningkat., Komunikasi
kognitif
meningkat,
Tanda vital stabil

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
b/d

ketidakmampuan
pemasukan
b.d
faktor biologis

Setelah
dilakukan
askep .. jam terjadi
peningkatan
status
nutrisi dg KH:
Mengkonsumsi nutrisi
yang adekuat.
Identifikasi kebutuhan
nutrisi.

Bebas dari tanda


malnutrisi.

hemodinamik.
Monitor laboratorium utk status
oksigenasi: AGD
Monitor neurology
Monitor
pupil:
gerakan,
kesimetrisan, reaksi pupil
Monitor kesadaran,orientasi, GCS
dan status memori.
Ukur vital sign
Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik ( respon
babinski)
kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
Managemen nutrisi
Kaji pola makan klien
Kaji kebiasaan makan klien dan
makanan kesukaannya
Anjurkan pada keluarga untuk
meningkatkan intake nutrisi dan
cairan
kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan
yang dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi
dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
monitor penurunan dan peningkatan
BB

monitor intake kalori dan gizi


3

Kerusakan
mobilitas fisik b.d
kerusakan
neuromuskuler,
kerusakan persepsi
sensori, penurunan
kekuatan otot.

Setelah dilakukan Askep


.
jam diharapkan
terjadi
peningkatan
mobilisasi,
dengan
criteria:
Level mobilitas:

Peningkatan fungsi dan


kekuatan otot

ROM aktif / pasif


meningkat

Perubahan
pposisi
adekuat.
Fungsi
motorik
meningkat.
ADL optimal

Kerusakan
komunikasi verbal
b.d
penurunan
sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep


. jam, kemamapuan
komunitas
verbal
meningkat,dg criteria:
Kemampuan

komunikasi:
Penggunaan isyarat

nonverbal
Penggunaan bahasa
tulisan, gambar
Peningkatan bahasa
lisan

Komunikasi
:
kemampuan

penerimaan.

Latihan : gerakan sendi (ROM)


Kaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
Jelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan
Kolaborasi dg fisioterapi utk
program latihan
Kaji
lokasi
nyeri/
ketidaknyamanan selama latihan
Jaga keamanan klien
Bantu klien utk mengoptimalkan
gerak sendi pasif manpun aktif.
Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan
Evaluasi fungsi sensorik
Berikan privacy klien saat latihan
kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur vital
sign sebelum dan sesudah latihan
Kolaborasi dengan fisioterapi
Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
Mendengar aktif:
Kaji kemampuan berkomunikasi
Jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda nonverbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan
feedback.
Hindari
barrier/
halangan
komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit
bicara
Libatkan keluarga utk memahami
pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana

Kemampuan
interprestasi meningkat

Sindrom
defisit
self-care:
b.d
kelemahan,
gangguan

neuromuskuler,
kerusakan
mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep


jam, self-care optimal
dg kriteria :
Mandi teratur.

Kebersihan
badan
terjaga

kebutuhan sehari-hari
(ADL) terpenuhi

Risiko infeksi b.d


imunitas
tubuh
primer menurun,
prosedur invasif

Perhatikan bicara klien dg cermat


Gunakan kata sederhana dan
pendek
Berdiri di depan klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif

Dorong keluarga utk selalu


mengajak komunikasi denga klien
Self-care assistant.
Kaji kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan sehari hari
Sediakan
kebutuhan
yang
diperlukan untuk ADL
Bantu ADL sampai mampu
mandiri.
Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.

Anjurkan, latih dan libatkan


keluarga
untuk
membantu
memenuhi kebutuhan klien seharihari
Berikan reinforcement positif atas
usaha yang telah dilakukan klien.

Setelah dilakukan askep


jam tidak terdapat
faktor risiko infeksi
pada klien dengan KH:
Tidak ada tanda-tanda
infeksi

status imune klien


adekuat
V/S dbn,

AL dbn

Konrol infeksi :
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
Pertahankan teknik isolasi.
Batasi pengunjung bila perlu.
Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.

Pertahankan lingkungan yang


aseptik selama pemasangan alat.
Lakukan dresing infus, DC setiap
hari.

Tingkatkan intake nutrisi dan


cairan
berikan antibiotik sesuai program.

Setelah dilakukan askep


jam pengetahuan
keluarga
klien
meningkat dg KH:

Keluarga menjelaskan
tentang
penyakit,
perlunya
pengobatan
dan
memahami
perawatan

Keluarga
kooperativedan
mau
kerjasama
saat
dilakukan tindakan

Kurang
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit
dan
perawatannya b/d
kurang
paparan
dan keterbatasan
kognitif

Proteksi terhadap infeksi


Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Pertahankan teknik isolasi bila
perlu.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
Dorong istirahat yang cukup.
Monitor perubahan tingkat energi.
Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.
Mengajarkan proses penyakit
Kaji pengetahuan keluarga tentang
proses penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit dan tanda gejala penyakit
Beri gambaran tentaang tanda
gejala
penyakit
kalau
memungkinkan
Identifikasi penyebab penyakit
Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien, komplikasi
penyakit.
Diskusikan tentang pilihan therapy
pada keluarga dan rasional therapy
yang diberikan.
Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan
pengobatan lain yang lebih baik.
Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan

Gangguan
eliminasi
BAB
berhubungan
dengan imobil

Setelah
dilakukan
askep .. jam pasien tdk
mengalami konstipasi dg
KH:
Pasien mampu BAB
lembek tanpa kesulitan

Gangguan
menelan
berhubungan
dengan kerusakan
neuromuskuler
otot menelan

sete
lah
dilakukan
askep ... jam
status
menelan pasien dapat
berfungsi

dilakukan
Konstipation atau impaction
management
Monitor tanda dan gejala
konstipasi
Monitor pergerakan
usus,
frekuensi, konsistensi
Identifikasi
diet
penyebab
konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk makan
buah-buahan dan makanan berserat
tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan
intake makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan
minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
Mewasdai aspirasi
monitor tingkat kesadaran
monitor status paru-paru
monitor jalan nafas
posisikan 30-400
berikan makan / NGT jika
memungkinkan
hindari memberikan makan peroral
jika terjadi penurunan kesadaran
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien membuka dan

10

Risiko
Setelah dilakukan askep
trauma/injuri

jam
terjadi
berhubungan
peningkatan
Status
dengan penurunan keselamatan Injuri fisik
kesadaran
Dg KH :

Klien dalam posisi yang

aman dan bebas dari

injuri
Klien tidak jatuh

menutup mulut untuk persiapan


memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.
Manajemen kejang
monitor posisi tidur klien
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Beri oksigen
Monitor status neurologi
Monitor vital sign
Catat lama dan karakteristik kejang
(posisi tubuh, aktifitas motorik,
prosesi kejang)
Kelola medikasi sesuai order
Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan
klien
Jauhkan
benda
yang
membahayakan klien
pasang bed plang
Sediakan ruang khusus
Berikan lingkungan tenang
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien