Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ACREDITACIN, COMPROMISO DE TODOS

HISTORIA CLNICA N01

CURSO

Medicina II

DOCENTE

Dra. Myriam Fiestas Mogolln

CICLO

VIII

FECHA

Agosto del 2014

ALUMNO

Cardoza Jimnez, Kennlly Josseph

Piura-Per
-1-

HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin

: Hospital III Jos Cayetano Heredia

: Medicina.
: 02
: Asegurado

ANAMNESIS
Tipo
: Directa.
Fecha de H. C. : 29/08/2014
Hora
: 8:45 am.
1. FILIACIN:

Apellidos y Nombres
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Raza
Ocupacin
Estado civil
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Domicilio
Religin
Grado de instruccin
Fecha de ingreso
Hora de ingreso:
Forma de ingreso

: Eca Chvez Andrs

: 59 aos
: 20/10/1955
: Masculino
: Mestiza
: Guardin de Centro Comercial en Tumbes
: Conviviente
: Piura
: Tumbes
: Calle Manco Capac N204 - Tumbes
: Catlica.
: Secundaria completa.
: 27/08/2014
: 03:00 pm
: Consultorio Externo

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Molestia Principal: Edema bilateral en pies y manos.
2.2. Tiempo de enfermedad: 2 aos y medio.
2.3. Forma de comienzo: Progresiva.
2.4. Evolucin: progresiva.
2.5. Relato cronolgico:
Paciente de sexo masculino con antecedente de HTA refiere que desde aproximadamente 2 aos y
medio, presenta edema bilateral en ambos pies +++/+++ que le imposibilitaba el desplazamiento
-2-

por s slo; y que disminua de volumen con el transcurrir de los das y con el cese de las actividades
fsicas. Por lo que decide acudir al Hospital de Tumbes, en donde es evaluado y recibe medicina que
no recuerda nombre y mejora temporalmente.
Adicionalmente, menciona que estos cuadros eran intermitentes aproximadamente 1 a 2 veces por
mes; hasta que hace aproximadamente 2 aos el edema se present concomitante en ambas
manos ++/+++. Posterior a ello el paciente es derivado al servicio de Nefrologa en el Hospital III
Jos Cayetano Heredia en donde sigue el control de su enfermedad hasta la actualidad.
El paciente refiere que acude a sus controles en Nefrologa, en donde en la ltima consulta
(26/08/2014) se le recomienda HOSPITALIZACIN; y un da despus ingresa al Servicio de Medicina
para hospitalizarse aproximadamente a las 03:00 p.m.

2.6. Tratamientos recibidos:

Tratamiento administrado en Hospitalizacin:

Gluconato de Sodio (no refiere dosis).
2.7. Funciones biolgicas
2.7.1. Apetito:
Conservado.
2.7.2. Sed:
Conservada.
Actualmente: nada por va oral. Basal: consume poco lquido,
aproximadamente 1L de lquido al da.
2.7.3. Orina:
Actualmente: caractersticas conservadas. Basal: amarilla clara, 3 a 4 veces por da, 250 ml
por vez)
2.7.4. Deposiciones:
Conservado, refiere deposiciones de 1 a 2 veces por da.
2.7.5. Sueo:
Conservado, sin alteraciones.
2.7.6. Variacin en el peso:
No refiere variaciones aparentes

3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES GENERALES
3.1.1. Nivel socioeconmico
3.1.1.1. Nivel socioeconmico: Medio.
3.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: No refiere.
3.1.2. De la vivienda
3.1.2.1. Residencias anteriores: Piura, cuando era nio.
3.1.2.2. Vivienda actual
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 Material: noble.
Servicios: agua, luz y desage.
Habitaciones: 9 ambientes en 1 piso.
3.1.2.3. Nmero de habitantes: 4 personas (paciente, 2 hijas y su nieta).
3.1.2.4. Contacto con animales: Niega.
3.1.2.5. Exposicin a txicos: Consumo de alcohol en su juventud (refiere slo en ocasiones
especiales)
3.1.3. Alimentacin.
3.1.3.1. Lugar: Generalmente en casa.
3.1.3.2. Calidad: Balanceada.
3.1.3.3. Cantidad: Tres comidas diarias.
3.1.3.4. Horario de comidas: Desayuno: 6:30 a.m.; Almuerzo: 2 pm. Cena: variable.
3.1.3.5. Intolerancias alimentarias: Niega.
3.1.3.6. Restricciones alimentarias: Tomate, Grasas, Carbohidratos.
3.1.3.7. Apetito habitual: Buen apetito.
3.1.4. Hbitos
3.1.4.1. Distribucin del tiempo (hobbies y actividades de rutina):
Salir con sus amigos.
3.1.4.2. Hbitos del sueo.
Descansa slo en las noches y lo hace generalmente de 12:00 pm a 6:15 am
aproximadamente.
3.1.4.3. Uso del alcohol:
Consumo de alcohol, refiere consumir gran cantidad de alcohol en eventos
especiales (aproximadamente 2 a 3 veces por mes).
3.1.4.4. Uso de tabaco:
Niega.
3.1.4.5. Drogas:
Niega
3.1.5. Automedicacin:
Niega.
3.1.6. Viajes recientes
Niega.
3.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
3.2.1. Antecedentes prenatales
3.2.1.1. Patologa durante su gestacin: No refiere.
3.2.2. Antecedentes postnatales
3.2.2.1. Parto: No refiere.
-4-

3.2.2.2. Peso y talla al nacer: No refiere

3.2.2.3. Grupo sanguneo y factor Rh: O Rh+
3.2.2.4. Inicio de vida sexual: no refiere.
3.3.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
3.3.1. Enfermedades al nacer y de la infancia:

No refiere.

3.3.2. Enfermedades actuales:

Hipertensin arterial: Diagnosticada hace 2 aos y medio; tratada regularmente con
Enalapril 2 veces al da (no refiere dosis).
Diabetes Mellitus: No.
Asma: No.
Tuberculosis: No.
Paludismo: No.
Dengue: No.
Hepatitis: No.
Artritis Reumatoide: No.
3.3.3. Alergias:
Niega.
3.3.4. Intervenciones quirrgicas:
Apendicectoma hace aproxidamente 15 aos en el Hospital III Jos Cayetano Heredia
Piura.
3.3.5. Traumatismos:
Niega.
3.3.6. Inmunizaciones:
Todas.
3.3.7. Transfusiones:
3 transfusiones.
3.3.8. Hospitalizaciones previas:
2 veces, ambas en este ltimo ao.
3.4.

ANTECEDENTES FAMILIARES
3.4.1. Abuelos maternos y paternos
No refiere.
3.4.2. Padres
Mam fallece a los 25 aos, no refiere la causa.

3.4.3. Tos o tas:

Niega.

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3.4.4. Hermanas y hermanos

Una hermana falleci de cncer, no refiere especficamente que tipo y dos hermanos que
viven aparentemente sanos.
3.4.5.Hijos e hijas
Tiene 8 hijos, todos viven. 4 varones y 4 mujeres. Aparentemente sanos.

4. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS:

4.1. Generales
4.1.1. Falta de energa: S.
4.1.2. Variaciones del apetito: No.
4.1.3. Variaciones del peso: No.
4.1.4. Variaciones de la sed: No.
4.1.5. Fiebre y escalofros: No.
4.2.

Piel y anexos
4.2.1. Cambios color:
No refiere: Eritema, Cianosis, Rubicundez.
4.2.2. Cambios de textura:
Niega.
4.2.3. Cambios de humedad:
No refiere: Xerodermia, Hiperhidrosis, Hipohidrosis, Anhidrosis, Bromhidrosis, Cromhidrosis.
4.2.4. Prurito:
Refiere picazn que aument en los ltimos meses.
4.2.5. Prpura:
No refiere.
4.2.6. Lesiones primarias y lesiones secundarias:
Niega.
4.2.7. Cambios en el pelo y uas:
Pelo: No refiere: Hirsutismo, Hipertricosis, cada de cabello.
Uas: No refiere: Leuconiquia, En vidrio de reloj, Coiloniquia, Platoniquia, Paquioniquia,
Onicogrifosis, Onicorrexis.

4.3.
4.4.

4.5.

4.6.
4.7.
4.8.

Linfticos:
Linfadenomegalias: Niega
Cabeza:
Cefalalgia: No.
Traumatismos: Niega
Ojos:
No refiere: Dolor, Escotomas, Fotofobia, Prurito, Lagrimeo, Epifora, Exoftalmos.
S refiere: Disminucin de la agudeza visual.
Odos:
No refiere: Dolor, acfenos, secreciones, hipoacusia.
Nariz:
No refiere: Obstruccin nasal, secreciones, epistaxis.
Boca, Faringe y Laringe:
No refiere: Dolor, Ulceraciones, Gingivorragia, Halitosis, Sequedad.
Dientes:
No refiere: Abscesos, Cambios de voz, Caries, prtesis.
-6-

4.9.

Cuello:
No refiere: Dolor, Tumoraciones, Bocio.
4.10. Mamas:
No refiere: Dolor, Tumoraciones.
4.11. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
No refiere: Dolor torcico, Hemoptisis, Sibilancias, Ortopnea, Cianosis, Palpitaciones, Soplos
cardiacos, Cambios en presin arterial.
S refiere: edema en miembros inferiores y superiores.
4.12. Aparato Digestivo:
No refiere: Disfagia, Aerofagia, Regurgitacin, Pirosis, Dispepsia, Intolerancia alimentaria, Vmitos,
Distencin abdominal, Flatulencias, Hematemesis, Melena, Prurito anal, Emisin parasitaria,
Ictericia.
4.13. Aparato Urinario:
No refiere: Oliguria, Poliuria, Nicturia, Disuria, Miccin imperiosa, Retardo en la miccin, Retencin
urinaria, Incontinencia, Litiasis urinaria.
4.14. Aparato musculo esqueltico:
No refiere: Dolor seo, dolor articular, Hinchazn articular, Deformidad articular, limitacin motora
y debilidad muscular.
4.15. Sistema nervioso:
No refiere: Cambios de conducta, Alteraciones de la memoria, Alteraciones del juicio, Alteraciones
del sueo, Alteraciones del carcter, Sncope, Convulsiones, Movimientos involuntarios, paresia de
miembros superiores y miembros inferiores.
5. EXAMEN FSICO
5.1. Signos vitales: Presin arterial: 130/90; FR: 18 Respiraciones/ minuto;
Pulso: 90 pulsaciones/ minuto Peso: 85 kg.

FC: 90 latidos/minuto;

5.2. Apreciacin general del paciente

Paciente cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin decbito dorsal activo.
Aparente buen estado nutricional, buen estado de hidratacin y va permeable en el miembro
superior derecho. Con actividad motora normal, vestido con bata propia, e higiene personal
adecuada. Sin problemas en el nivel de conciencia y orientada en tiempo, espacio y persona. Muy
colaborador con la anamnesis.
5.3. Piel y anexos
5.3.1.
Piel:
Fascies no expresa malestar, ni angustia, expresa tranquilidad.
A la inspeccin: Fascies tranquila.
ESCARCHA URMICA: Se aprecia hiperpigmentacin, piel se presenta seca y con
finas escamas a predominio de extremidades superiores e inferiores.
A la palpacin: Bien hidratada, textura fina.
5.3.2.

Cabello:
A la inspeccin: Color negro, no alopecia.
A la palpacin: cabello y vellos de consistencia fina, buena implantacin.

5.3.3.

Uas:
A la inspeccin: Color rosado, sin estras.
-7-

A la palpacin: duras, lisas.

Llenado capilar mayor a 2 segundos

5.4. Tejido celular subcutneo:

A predominio abdominal, no presenta ni edemas ni tumoraciones.
5.5. Ganglios linfticos:
A la inspeccin: no apreciables.
A la palpacin: no dolorosos.
5.6. Cabeza
5.6.1.

Crneo:
A la inspeccin: Crneo normocfalo, no se evidencian lesiones ni traumatismo.
A palpacin, no hay regiones dolorosas

5.6.2.

Cara: facies
A la inspeccin: no edema, presenta simetra, no se evidencian lesiones.
A palpacin: sin edema, ni lesiones, piel de consistencia fina y textura lisa.

5.6.3.

Prpados:
A la inspeccin: Movilidad normal, sin edema.
A la palpacin: no dolorosos, no edema.

5.6.4.

Globos oculares:
Tamao normal, movilidad normal, conjuntivas de color blanquecino, no presenta
nistagmos.
Presencia de reflejo fotomotor y consensual.

5.6.5.

Nariz:
A la inspeccin: Tabique sin desviaciones, no inflamacin de senos paranasales
A la palpacin: no regiones dolorosas correspondientes a los senos paranasales.
Mucosa nasal humedecida, sin secreciones.

5.6.6.

Odos:
A la inspeccin: Pabellones correctamente formados, no presenta lesiones cutneas
A la palpacin: no dolorosos a palpacin, de consistencia fina.
Conducto auditivo: no inflamacin, no se aprecia cerumen, no secreciones y tmpano
indemne.

5.6.7.

Boca y faringe:
5.6.7.1.1.1.1. Labios
: Simtricos, humedecidos.
5.6.7.1.1.1.2. Aliento
: Sin olor caracterstico de alguna patologa.
5.6.7.1.1.1.3. Lengua
: Humedecida, no dolorosa a palpacin.
5.6.7.1.1.1.4. Paladar
: No torus palatinus ni otra alteracin.
5.6.7.1.1.1.5. vula
: Central, no inflamada.
5.6.7.1.1.1.6. Dientes : Regular estado de higiene. Sin caries ni curaciones.
5.6.7.1.1.1.7. Amgdalas: Normales, no hipertrficas.

5.7. Cuello

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5.7.1.

Inspeccin:
Simtrico cilndrico, no se aprecian lesiones ni tumoraciones.

5.7.2.

Palpacin:
Tiroides no palpable, no se palpa adenopatas ni tumoraciones. Pulsos carotideos
presentes y sincrnicos. Ganglios linfticos no palpables. No existe dolor a la
palpacin.

5.8. Mamas:
A la inspeccin: no se inspeccionaron mamas.
No presenta tumoraciones ni zonas dolorosas a la palpacin.
5.9. Trax y pulmones

5.10.

5.9.1.

Inspeccin:
Trax de dimetro transverso mayor que el dimetro anteroposterior, frecuencia
respiratoria: 18 respiraciones por minuto, respiraciones costo-abdominales.

5.9.2.

Palpacin:
Amplexacin simtrica de ambos hemitrax, no puntos dolorosos a palpacin,
vibraciones vocales de intensidad normal en ambos hemitrax.

5.9.3.

Percusin:
Sonoridad normal en ambos hemitrax.

5.9.4.

Auscultacin:
Murmullo vesicular audible y normal, roncantes en ambos campos pulmonares.
No hay frotes.

Cardiovascular
5.10.1. Arterias: pulso arterial
Frecuencia de 72 latidos por minuto, ritmo regular, buena amplitud, palpable, y sincrnico con
frecuencia cardaca en arteria radial, braquial y cartidas.
5.10.2.

Venas:

No se observa distensin yugular, ni reflujo hepatoyugular, no se auscultan ruidos venosos, ni

se aprecia alteraciones patolgicos en venas de miembros superiores e inferiores.
5.10.3. Corazn
Inspeccin:
No se aprecia ingurgitacin yugular
No se aprecia choque de punta, ni palpitaciones ventriculares o biventriculares
Palpacin:
Choque de punta no palpable.
Percusin:
No percutido.
-9-

Auscultacin:
Ruidos cardiacos de buena intensidad.
No presenta ruidos agregados ni soplos.
5.11.

Abdomen
5.11.1. Inspeccin:
Presenta abdomen blando, depresible, simtrico, movimientos normales, no se aprecian
circulaciones colaterales, ni cicatriz alguna.
5.11.2.

Auscultacin: ruidos hidroareos normales en frecuencia e intensidad.

5.11.3.

Palpacin:

No se palpan tumoraciones, No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia.

Signo de la oleada negativo.
Examen de puntos dolorosos a palpacin:
Signo de McBurney: negativo.
Maniobra de Murphy: negativo.
Signo de Desjardin: negativo.
Signo de Lahms: negativo.
5.11.3.1. Percusin: abdomen sonoro a percusin. Altura heptica de 12 cm
aproximadamente.
5.12.

5.13.

Genito-Urinario:
5.12.1. Palpacin:
Puntos renoureterales superiores derecho negativos.
Peloteo renal negativo.
Puo percusin lumbar negativo.
Aparato Locomotor
5.13.1. Miembros Superiores:
Inspeccin y Palpacin: masa muscular conservada, no limitaciones funcionales.
Manos y dedos: dolor y deformaciones bilaterales en articulaciones falngicas distales.
5.13.2. Miembros Inferiores:
Inspeccin y Palpacin: masa muscular conservada. Edema (+/++++) bilateral.
Pies y dedos: No presenta lesiones.

5.14.

Neurolgico
5.14.1. Nivel y Contenido de conciencia: sin alteracin.
5.14.2. Fuerza Muscular: conservada (++++/++++)
5.14.3. Tono Muscular: conservado (++++/++++)
5.14.4. Pares Craneales: sin alteracin.
5.14.5. Reflejos: presentes.
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6. SIGNOS:

Piel hiperpigmentada, seca y con finas escamas (ESCARCHA URMICA)

Llenado capilar mayor a 2 segundos, y presencia de mucosas y escleras plidas +/+++.

7. SNTOMAS:
Edema Bilateral en extremidades inferiores y superiores.
Picazn en el cuerpo en los ltimos meses.
Orina espumosa
8. DATOS DE AYUDA DIAGNSTICA:

FG < 15.
Ecografa: Se muestra atrofia renal bilateral.

9. PROBLEMAS DE SALUD DEL PACIENTE

Pasivo: HTA
Activo:
o Inactividad laboral por Hospitalizacin
o FG < 15 (Necesidad de Dilisis)

10. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS

Por antecedentes: Hipertensin arterial

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Por el antecedente de HTA, la presencia de concurrentes edemas, niveles aumentados
de urea y creatinina, y una taza de FG < 15.

11. PLAN DIAGNSTICO

-

Hemograma completo.
AGA y Electrolitos: para evaluar el equilibrio hidroelectroltico.
rea y Creatinina (para medir FG)
Protena de 24 horas
Ecografa abdominal Renal

12. PLAN TERAPUTICO

1. Dieta Blanda
2. CFV
3. Gluconato sdico
4. Carbonato Sdico
5. Kalium y Sodio si es necesario.
6. Si FG < 15, Dilisis.
7. Restriccin de sal, lquidos.
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FUENTE PRINCIPAL DE CONSULTA:

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. HARRISON Principios de

Medicina Interna. Editorial Mc Graw Hill 17 ava edicin.

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