HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I.

Base de datos

A. Subjetivos:

1. Paciente varn de 28 aos

2. Dolor intenso en epigastrio tipo ardor que no calmaba con medicamentos
3. Hinchazn abdominal
4. Cansancio, astenia
5. Necrosis de ileon
6. Fiebre, sudoracin y escalofrios
B. Objetivos

7. PA: 100/80 mmHg en posicin decbito supino

8. Temperatura: 36,9C (axilar)
9. FC: 70 /min, FR: 18 resp/min
10. Saturacin: 91%
11. Hepatoesplenomegalia
12. Palidez en piel y mucosas
13. Prdida de fuerza y tono muscular en ambos miembros inferiores
C. Datos de laboratorio

14. Leucocitos: 14 500, plaquetas: 350 000, TP: 12.9

15. Hemoglobina: 11.9 g/dl
16. VSG: 110, PCR: 58
17. Anticoagulante lpico: 53.3
18. Anti cardiolipina IgM 6.3, IgG 5.11
19. Creatinina: 1 ml/min
20. Na: 140, K: 3.9
21. Albmina: 2.9, globulinas: 2.9

22. Bilirrubina total: 0.5, bilirrubina directa: 0.24

23. CK: 41
24. ANA, anti DNA, dsDNA todos negativos
25. Lquido peritoneal serohemtico
26. Ecografa muestra hgado de 196 mm. y Bazo de 147x50 mm.
27. Biopsia: Necrosis de ileon hemorrgica leucocitoclstica en vasos de
mediano calibre con escasos trombos en vasos venosos de pequeo
calibre
II.

Problemas de Salud

1. Dolor intenso en epigastrio tipo ardor que no calmaba con medicamentos

2. Necrosis de ileon hemorrgica leucocitoclstica en vasos de mediano
calibre con escasos trombos en vasos venosos de pequeo calibre

3. Anticoagulante lpico elevado

4. Elevacin de marcadores de inflamacin: VSG y PCR
5. Fiebre, sudoracin, escalofros y leucocitosis
6. Palidez en piel y mucosas
7. Anemia (hemoglobina 11.9 g/dl)
8. Hepatoesplenomegalia
9. Prdida de fuerza y tono muscular en ambos miembros inferiores

III.

Plan diagnstico

1. Sndrome antifosfolipdico ( vs. Vasculitis sistmica

1.1 Sndrome antifosfolipdico
a. Anticoagulante lpico
b. Anticuerpo contra cardiolipina IgG e IgM
c. Anticuerpos contra B2GPI
d. VDRL
e. Conteo de plaquetas
f.

TTPa

g. ANA, dsDNA, antiSm

Pier Luigi Meroni. Antiphospholipid syndrome in 2014: more clinical manifestations, novel
pathogenic players and emerging biomarkers. Meroni et al. Arthritis Research & Therapy
2014 2014, 16:209

1.2 Vasculitis sistmica

a. Biopsia de tejidos lesionados
b. Angiografa de vasos mesentricos
c. Hemograma
d. ANCA
e. Ags VHB, antic VHB, anti-VHC, ELISA para VIH
f.

Complemento: C3, C4

g. PCR, VSG
h. Pruebas de funcin renal: creatinina, cido rico
i.

Pruebas de funcin heptica

David Keeling. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid

syndrome. British Journal of Haematology, 2012, 157, 4758

i.

Anemia de enfermedad crnica vs. Anemia ferropnica vs. Anemia por hemorragia
aguda vs. Anemia hemoltica autoinmune
a. Conteo de glbulos rojos y reticulocitos
b. Constantes corpusculares
c. Test de Coombs
d. LDH, bilirrubina indirecta
e. Ferritina
f.

Hierro srico

g. Transferrina y saturacin de transferrina

h. Protoporfirina eritroctica
i.

Aspirado de medula sea

Thomas G. DeLoughery. Microcytic Anemia. N Engl J Med 2014;371:1324-31.

Chaudhary R K, Das SS. Autoimmune hemolytic anemia: From lab to bedside. Asian J
Transfus Sci 2014;8:5-12
Matthew w. Short. Iron Deficiency Anemia: Evaluation and Management. Am Fam
Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

ii.

Infeccin por catter venoso central

a. Hemograma completo
b. Cultivo semicuantitativo de la punta
c. Cultivo cuantitativo
d. Tincin del catter
e. Hemocultivo

IV.

Plan teraputico

1. Sndrome antifosfolipdico

a. Anticoagulacin con warfarina INR 2 a 3

b. 100 mg de cido acetilsaliclico a diario.
c. Gammaglobulina IV a razn de 400 mg/kg diariamente durante cinco das
d. Anticuerpo monoclonal contra CD20 (rituximab) en dosis de 375 mg/m2 por
semana durante cuatro semanas.

Gmez-Puerta Jose A. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome.

Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)

2. Vasculitis sistmica
a. Induccin: duracin de 2 a seis meses
i. Prednisona

mg/kg/da

el

primer

mes

luego

se

reduce

gradualmente, ya sea al proporcionar en das alternos o a diario,

pero con reduccin de la dosis hasta suspenderla despus de unos
seis a nueve meses.

ii. Ciclofosfamida 2 mg/kg/da va oral por 6 meses y luego realizar

una reduccin progresiva, en su lugar puede usarse 15 mg/kg de
ciclofosfamida por va IV por tres semanas con menores efectos
adversos

b.

Mantenimiento: debe realizarse por dos aos

i. Metotrexato 25 mg a la semana
ii. Azatioprina 2 mg/kg/da

Ulf Schnermarck, Wolfgang L. Treatment of ANCA-associated vasculitis. Nature Reviews

Nephrology 10, 2536 (2014)
British Society for Immunology. An approach to the diagnosis and management of
systemic vasculitis. Clinical and Experimental Immunology.2010. 160: 143160

3. Infeccin por catter central

a. Con retirada del catter y sin otros cuerpos extraos:

- Cloxacilina 200 mg/Kg/da i.v. repartidos cada 4horas +Gentamicina 4,5
mg/Kg/da i.v. repartido cada 8 horas o
- Cefazolina 100 mg/Kg/da i.v. repartidos cada 8horas
b. Sin retirada del catter, o cuando existen otros cuerpos extraos:
- Cefepime 100 mg/kg/da cada 8-12 hs
- Vancomicina 500 mg i.v./6 horas + Gentamicina 4,5 mg/Kg/da/8 horas

Mermel L. et Al, Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Intravascular Catheter-Related Infection, Infectious Diseases Society of America (IDSA),
2009, 49.

4. Anemia hemoltica autoinmune

a. Evitar transfusiones de sangre, reservar solo para situaciones en que

peligre la vida del paciente

b. Prednisona 1 mg/kg/da va oral hasta la correccin de la anemia luego

reduccin progresa 5-10 mg. Por semana hasta mantener la mnima dosis
necesaria para la remisin.
c. Esplenectoma: indicada si se requieren dosis muy elevadas de corticoides
o hay efectos adversos a estos. Debe realizarse vacunacin contra
neumococo y meningococo previamente.
d. Rituximab (anti CD-20) se administra en dosis de 375 mg/m2 semanales,
por 4 semanas, despus de la vacunacin antineumocccica y anti
hemophilus.
e. En casos refractarios a corticoterapia y esplenectoma se recomienda
azatioprina (1,5 mg/kg al da) y ciclofosfamida (2 mg/kg al da) por va oral
por un mnimo de tres meses.
f.

Gammaglobulina endovenosa (400 mg/kg al da durante un mnimo de 5

das)

Alfonso V. Mara Elena. Tratamiento de las anemias hemolticas autoinmunes. Revista

Cubana
Hematologa, Inmunologa y Hemoterapia. 2013;29 (4):327-339
lvarez E. Rodrigo. Anemias hemolticas adquiridas. Medicine. 2008;10(20):1334-43

5. Anemia ferropnica
a.

Sulfato ferroso 200 mg. Va oral Dos veces al da.

b.

Mantener el tratamiento hasta 3 a 6 meses para reponer los depsitos de

hierro.

British society Of gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency

anaemia

6. Anemia por hemorragia aguda

a. Estrategia de transfusin restrictiva cuando Hb. < 7g/dl. Ya que hay varios
estudios en los que se obtiene mejores resultados que con una estrategia
liberal (Hb.< 9g/dl.)

Cndid Villanueva, M.D et al. Transfusion for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N
Engl J Med 2013; 368:1361-1363

7. Anemia de enfermedad crnica

a. Tratamiento de la enfermedad subyacente

V.

Notas de evolucin
S: paciente refiere mejora de sntomas, desaparicin de fiebre. Niega artralgias,
alteraciones neurosensoriales, cefalea.
O: Pulso: 78, PA: 110/80 mmHg., FR: 16 x minuto, Temperatura: 36.7 C. Paciente en
buen estado nutricional, presenta palidez mucocutanea, se encuentra orientado en
TEP, no presenta ictericia. Examen de trax y cardiovascular normal. Abdomen
ligeramente distendido con dolor a la palpacin superficial. Fuerza muscular en
miembros inferiores disminuida. No hay signos de focalizacin neurolgica.
A: El paciente muestra mejora de la infeccin con tratamiento antibitico, el cual
debera continuarse por ms das. El estado general del paciente es mucho mejor y no
se ha presentado otro episodio de dolor abdominal, actualmente sigue con tratamiento
anticoagulante y se est evaluando el inicio de tratamiento para la vasculitis.
Probablemente la anemia est empeorando porque la palidez se ha acentuado.
P: Continuar el tratamiento antibitico
Iniciar tratamiento para la vasculitis
Realizar exmenes de laboratorio para determinar la causa de la anemia e iniciar
tratamiento