diabtico hospitalizado
XXV Congreso SADEMI
18 Junio 2009, Crdoba
Carmen Ramos Cantos
(Hospital Comarcal de la Axarqua, Vlez-Mlaga)
Prevalencia de diabetes e
hiperglucemia en el hospital:
Los pacientes con diabetes tienen de 2 a 5 veces ms
probabilidad de ingresar que los no diabticos.
Suponen un 25% de los pacientes hospitalizados.
Asimismo tienen estancias ms prolongadas (1 a 3 das
ms).
Diabetes conocida.
Posibles escenarios:
Diabetes no conocida.
Hiperglucemia de estrs.
Enfermedad aguda
Hiperglucemia
Insulina basal:
- previene gluconeognesis y cetognesis.
- valores casi constantes durante 24 horas.
- 50% de los requerimientos totales diarios (0.5-1 U/h).
Insulina prandial:
- promueve la utilizacin de glucosa por el msculo.
- efecto inmediato, con pico en torno a 1 hora.
- 50% de los requerimientos diarios (10-20% en cada comida; 1 U/8-10 g HC).
Tipos de insulina:
Preparados
B
A
S
Inicio de
accin (h)
Pico (h)
Duracin de
accin (h)
Detemir (Levemir)
1-2
No pico
12-18
Glargina (Lantus)
1-2
No pico
~24
1-3
4-12
10-16
0.5-1
2-4
6-8
Humulina HPH)
NPL (Humalog
NPL)
10-15 min
4-5
Aspart (Novorapid )
10-15 min
4-5
Glulisina (Apidra )
10-15 min
4-5
A
N
D
Pautas basal-bolo:
- Tratan de imitar los patrones de secrecin endgena de insulina.
- Basal: lentas (glargina/detemir) o intermedias (NPH/NPL).
- Bolo: regular o ultrarpidas (lispro/aspart/glulisina).
Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.
Recomendaciones generales en el
diabtico ingresado:
Suspender antidiabticos orales:
- Metformina: riesgo de acidosis lctica.
- Secretagogos (sulfonilureas y glinidas): riesgo de hipoglucemia.
- Glitazonas: inicio tardo de su efecto, aumentan el volumen
intravascular.
- Inhibidores de la -glucosidasa: glucemia posprandial, poca
potencia.
- Inhibidores de la DDP-4 y anlogos de GLP1: pocos datos. Por
sus caractersticas, eficacia limitada especialmente en los pacientes que no
comen.
Med Clin N Am 92 (2008) 407-425.
Recomendaciones generales en el
diabtico ingresado:
Hacer hemoglobina glicosilada (si no tiene en los ltimos
3 meses).
Tener en cuenta los cambios de necesidades de insulina
durante el ingreso.
Huir de las escalas a demanda.
Controles aconsejados:
- No comen: cada 4-6 horas.
- Comen: antes de cada comida y al acostarse.
Pacientes crticos:
Iniciar tratamiento con insulina para hiperglucemia
persistente, empezando a un umbral no >180 mg/dl.
Mantener un rango entre 140-180 mg/dl.
Preferiblemente perfusin intravenosa.
Volume 360:1283-1297
Number 13
Conclusions
In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control
increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or
less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg
per deciliter.
DM tipo 2 insulinizado
Hiperglucemia de estrs
DIETA ABSOLUTA
BASAL
+
CORRECCIN/
6 horas.
CON INGESTA
DIETA ABSOLUTA
BASAL
SUSPENDER ADO
CORRECCIN/6 horas
PRANDIAL
+/-
BASAL
CORRECCIN
BASAL
Glargina cada 24 h.
50% de la dosis diaria total Detemir cada 12-24 h.
NPH cada 12 horas.
PRANDIAL
CORRECCIN
Regular
* Usar mismo tipo de insulina
para prandial y correccin.
Casos clnicos
Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Glucemia al ingreso 240 mg/dl, funcin renal normal. Tolera dieta.
Qu medidas adoptaras?
Suspender antidiabticos orales.
Pauta de insulina rpida segn glucemias.
Pauta basal + prandial + correccin.
Perfusin de insulina intravenosa.
A qu dosis de insulina?
DOSIS
Total DIARIA
dosis: 0.5
U/Kg/da
32 unidades/da.
TOTAL
segn glucemia
al ingreso:
Basal: 16 unidades
(glargina/24h,
detemir/12-24h, NPH/12h).
<140 mg/dl:
0.3 U/Kg/da
mg/dl:
0.4 U/Kg/da
Prandial: 5-5-5140-200
(glulisina,
aspart,
lispro, regular).
>200
mg/dl:
0.550
U/Kg/da
Correccin: +1
U por
cada
mg de glucosa, a partir de 150 mg/dl.
* En paciente insulinizado previamente, valorar seguir con rgimen previo.
Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Supongamos: Insulina glargina 16 unidades por la noche.
Aspart 5-5-5.
AD
AA
AC
190
+1 230
+2
149
210
+2 203
+3
180
12 h
0
303
+3
+1 260
+3
Qu actitud tomaras?
Aumentar insulina basal?
Aumentamos un 10-20%; 18 unidades glargina.
la insulina basal.
Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional. Diabtico de
8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y glibenclamida a dosis mxima.
Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Actualmente: Insulina glargina 18 unidades por la noche. Aspart 6-6-6
S.
Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Actualmente: Insulina glargina 18 unidades por la noche. Aspart 6-6-6
Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes
conocida. AF: padre diabtico tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg,
talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que
recibe durante ingreso altas dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg
IV/8 h).
Nos avisan al tercer da por estas glucemias:
aD
dD
aA
1 da
dA
aC
dC
140
120
140
2 da
145
203
125
220
240
300
3 da
150
250
180
270
220
370
Caso 2.
Tratamiento con corticoides:
Estimulan gluconeognesis heptica, inducen resistencia perifrica a la insulina,
disminuyen la secrecin de insulina.
Fundamentalmente hiperglucemias posprandiales.
Insulina de accin rpida antes de las comidas + correccin.
Aadir basal: si diabetes previa, si hiperglucemia basal y si precisa
mltiples/altas dosis de insulina de accin corta.
Relacin basal/prandial: 30/70 % del total de dosis que precisa el paciente.
Pacientes que reciben una sola dosis de prednisona, puede responder bien a
una sola dosis de NPH si se administran a la misma hora, porque coinciden los
picos de accin.
Cualquier va de administracin de corticoides altera el perfil glucmico.
Ojo! Ir disminuyendo dosis de insulina al disminuir pauta corticoides.
Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes conocida. AF: padre diabtico
tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg, talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que recibe durante ingreso altas
dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg IV/8 h).
aD
dD
aA
1 da
dA
aC
dC
140
120
140
2 da
145
203
125
220
240
300
3 da
150
250
180
270
220
370
A qu dosis comenzamos?
Dosis total de inicio:
Insulina
0.3 U/kg/da:
22.5las
unid.
- DM total
insulinizada:
1.5-2 veces
dosis totales habituales.
Basal (30%): insulina glargina 6 unidades/24h
- DM no
conocida
o conlispro
dieta 5-5-5.
y/o ADO: 0.3-0.5 U/Kg/da.
Prandial
(70%):
insulina
Correccin:
insulina
lispro 2-3 U por 50 mg/dl de glucemia a partir
30% basal, 70%
prandial.
de
150 mg/dl.
Pauta correctora de insulina rpida (aadir a la prandial): 2-3 U por cada 50
mg por encima de 150 mg/dl de glucemia.
Al reducir las dosis de corticoides, reducir un 20% las prandiales.
Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes conocida. AF: padre
diabtico tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg, talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que recibe durante
ingreso altas dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg IV/8 h).
Caso 3.
Mujer 23 aos, diabtica tipo 1 de 5 aos de evolucin, en tratamiento con
insulina determir 20 unidades en la cena e insulina lispro 6-6-6.
Ingresa por cuadro de gastroenteritis aguda, con imposibilidad para la
ingesta oral.
Glucemia al ingreso 240 mg/dL. Creatinina al ingreso 2 mg/dl.
Peso 53 kg, talla 162 cm.
Qu pauta recomendaras?
Como no come, iniciara escala de insulina a demanda.
Mantendra la misma pauta que en domicilio.
Pauta basal + correccin. Total: 0.5 U/kg/d
Caso 3.
Mujer 23 aos, diabtica tipo 1 de 5 aos de evolucin, en tratamiento con insulina detemir 20 unidades en
la cena e insulina lispro 6-6-6.
Ingresa por cuadro de gastroenteritis aguda, con imposibilidad para la ingesta oral.
Glucemia al ingreso 240 mg/dL. Creatinina al ingreso 2 mg/dl.
Peso 53 kg, talla 162 cm.
Caso 4.
Varn de 70 aos con diabetes tipo 2, de 10 aos de evolucin, en tratamiento
con insulina NPH 18-0-12. Ingreso programado para extirpacin de carcinoma
basocelular en labio superior.
Caso 5.
Mujer de 65 aos con diabetes tipo 2 de 4 aos de evolucin, en
tratamiento con metformina 850 cada 12 horas y repaglinida 1 mg cada 8
horas. Ingreso programado para histerectoma. Glucemia al ingreso 270
mg/dl.
Qu actitud tomaras?
Dar la dosis habitual de ADO la noche previa a la intervencin.
Suspender los ADO el da de la intervencin.
Programar la intervencin a primera hora.
Pauta de insulina de correccin cada 4-6 horas con anlogo rpido
para glucemias > 150 mg/dl con pauta escalonada de 1-4 U por
incremento de 50 mg/dl segn sensibilidad a la insulina sospechada.
Dar de entrada insulina basal con pauta de correccin.
Infusin de insulina iv si se prolonga el ayuno (1 U/h o 0,02 U/kg/hora).
Caso 6.
Mujer 65 aos, diabtica de 10 aos de evolucin, en tratamiento con
insulina desde hace 5 aos, con NovoMix 30, 28-0-22 y metformina 850
cada 12 horas. IMC 23 Kg/m2.
Ingresa por dolor precordial en el contexto de un IAM. Pasa a UCI.
Glucemia al ingreso 320. De momento no ingesta.
Actitud a tomar?
Suspender metformina.
Suspender mezclas.
Pauta correccin segn glucemias cada 4-6 horas.
Pauta basal-bolo.
Pauta de perfusin intravenosa de insulina.