Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus Waham

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


Berikut adalah contoh asuhan keperawatan:laporan kasus waham. Silahkan baca juga asuhan
keperawatan: laporan pendahuluan waham sebagai rujukan.

I.

IDENTITAS

1.

Identitas Klien

Inisial

: Tn.W

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal pengkajian

: 14-02-2008

Umur

31 Tahun

Alamat

: Jln. Blok 3 RT 16/03 Karang


Sambung. Kelurahan Arjawinangun Cirebon

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Menjahit pakaian

RM No.

: 008563

Sumber data

: Keluarga Klien dan Klien

2.

Identitas Penaggung Jawab

Nama

: Nn. A

Umur

: 20

Pendidikan

: Perguruan tinggi

Pekerjaan

: Mahasiswa

Hubungan

: Adik kandung

II. ALASAN MASUK


Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang, bicara ngaco, ketawa sendiri, bicara
sendiri, curiga pada orang lain, susah tidur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3.

Perilak
u

Usi
a

Korba
n

Usi
a

Saks Usi
i
a

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam kelg


Tindakan kriminal
Jelaskan no. 1, 2, 3 :
Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon, Ibu klien
mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat hingga sekarang di bawa ke RSJ
Bandung.
Masalah keperawatan :
Regimen terapeutik inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa


Ya
Tidak
Masalah keperawatan
tidak ada
5.

Pengalaman

masa

lalu

yang

tidak

menyenangkan

Klien ingin menikah dengan seorang wanita namun ditolak oleh keluarganya karena alasan
ekonomi kemudian ditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di Arab, ayah klien mengatakan hal
ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa, murung,
menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.
Masalah keperawatan :
- Koping individu tidak efektif
- Harga diri rendah
- Isolasi sosial

ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LES PRIVAT UNTUK
WILAYAH BANDUNG

IV. FISIK

1. Tanda Vital

: TD =

110/70 mmhg N = 80 x/mnt S = 37,5Co

2. ukur
: TB = 165cm
3. Keluhan fisik : Tidak

P = 22x/m

BB = 61 Kg

Pemeriksaan Fisik Persistem

Sistem Kardiovaskuler :
Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45, bunyi jantung regular, tidak ada
pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik.
Sistem Pernapasan
:
Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada
simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan,
nafas regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri, perkusi resonan

diseluruh area paru.


Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan
menelan. Bentuk abdomen datar, lembut, bising usus 10x/menit, perkusi timpani, pembesaran

hati dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.


Sistem Urinaria
:
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi,
tidak ada nyeri saat berkemih.

Sistem Persyarafan
:
baik, compos mentis, E4, V5, M6
Tes fungsi serebral
Status mental
Orientasi
: orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien dapat menyebutkan
kembali nama perawat.
Memori : Klien dapat menyebutkan jam/waktu bangun, menyebutkan jam/waktu makan.
Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.
Nervus cranial
N I (Olfaktorius)

fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.
N II (Optikus)
:
Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak 30 cm
N III, IV, VI
:
Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral, atas dan bawah. Pupil isokor diameter 3mm
dan bereaksi pada cahaya.
N V (trigeminus) :
klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)
N VII (Fascialis) :
Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)
N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):
Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan ah, refleks menelan baik.
N XI (Assesorius) :
Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)
NXII (hipoglosus) :
Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.

Sistem Musculoskeletal :
Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis, tidak atrofi otot,
rentang gerak normal, kekuatan otot:

Sistem Integumen

Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.


Sistem Endokrin
:

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid


Jelaskan
: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan

: Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1.

Genogram

Jelaskan
: Klien hidup bersama dengan kedua orangtua dan satu orang adik
perempuan, ayah klien mengatakan interaksi di dalam rumah baik namun klien memang
tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara
setelah klien sakit, klien dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan dalam keluarga,
tidak ada keluarga yang pernah sakit jiwa.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif
2. Konsep

diri

a. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian tubuh yang
dibenci
klien)
b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur 31 tahun dan menyukai jenis kelamin
Wanita,
posisi
c.
peran
diri

dalam
keluarga
:
Klien
belum

merupakan
menikah,

anak
4
dari
bekerja
sebagai

5
bersaudara
tukang
jahit

d. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasa cukup umur untuk menikah, klien berharap

menjadi

memiliki

pabrik

konveksi

dan

mobil

boxes.

e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak
mempunyai apa-apa hal ini meningkat setelah klien ditolak menikah. Klien mengatakan
malu

belum

menikah

Masalah keperawatan
3. Hubungan

pada

hal

usia

sudah

31

tahun.

: Gangguan konsep diri : harga diri rendah


sosial

a.
Orang yang berarti
: Keluarga klien (Ayah, Ibu, Kakak dan Adik)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Menurut keterangan ibu klien, di
lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di
lingkungan rumahnya. Di RSJ Bandung klien mengikuti aktivitas kelompok dan kegiatan
lainnya, klien banyak bicara tentang berbagai hal, namun sering mengatakan cara
meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan
instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam secara berulang-ulang. Klien tampak
mendominasi
kegiatan,
klien
mau
berjoget
dan
mengikuti
terapi
musik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan selama di
rumah klien merupakan tipe pendiam sehingga jarang bicara jika ada masalah, hingga
kadang
Masalah

bicara

sendiri

dan

tertawa

Keperawatan
: Gangguan konsep diri
Gangguan proses pikir : Waham

harga

sendiri.
diri

rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
mengalir.

: Selama di RSJ klien mengaku shalat kecuali jika air tidak

Masalah keperawatan

VI.

: tidak ada masalah

STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak
Penggunaan
Cara

rapi
pakaian
berpakaian

tdk

sesuai
seperti

biasanya

Jelaskan: Pada saat berinteraksi, klien berpakaian rapi sesuai dengan seragam ruangan,
tidak terbalik. Rambut klien rapi (klimis). Cara berpakaian klien adalah bajunya
dikeluarkan. Penampilan rapi dan bersih dari ujung
Masalah keperawatan
2. Pembicaraan

rambut

sampai ujung

kaki.

: Tidak ada masalah

Cepat
Keras
Gagap
Tidak

mampu

memulai

pembicaraan

Apatis
Lambat
Membisu
Inkoheren
Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klien lantang, mendominasi pembicaraan,
selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan
mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien
hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan
pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan
toko untuk pembuatan seragam. Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto
Jepang karena klien mengatakan mempunyai realasi disana. Klien hanya memulai
pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasannya karena sudah percaya.
Masalah

keperawatan

:
Gangguan
konsep
diri
:
harga
Gangguan proses pikir : waham kebesaran

diri

3. Aktifitas

rendah
motorik

Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimase
Tremor
Konvulsif
Jelaskan:

Tidak

ada

kelainan

pada

aktivitas

motorik

klien

Masalah keperawatan : Tidak ada


4. Alam
Perasaan
Sedih
Khawatir
Ketakutan
Putus
Gembira

asa
berlebihan

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannya sangat senang karena ada perawat yang
memperhatikan
kesehatannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil

Tidak

Sesuai

Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yang kuat


rangsangan.

untuk bereaksi terhadap

Masalah keperawatan : tidak ada masalah.


6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak

kooperatif

Mudah

tersinggung

Kontak

mata

kurang

Defensif
Curiga
Jelaskan : Kontak mata klien baik,
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

klien

kooperatif

dalam

berinteraksi,

7. Persepsi
Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Penghiduan
Perabaan
Jelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada wujud, tertawa
sendiri, dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi
perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu
malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat,
tegang
Masalah

jika
keperawatan :

suara
Perubahan

Persepsi

itu
sensori

muncul
halusinasi

Risiko tinggi perilaku kekerasan


8. Proses

pikir

Sirkumtasial
Tangensial
Pengulangan
Flight

pembicaraan
of

ideas

Blocking
Kehilangan
asosiasi
Jelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki
pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan
ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara
tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama
dengan
instansi
sekolah
dan
toko
untuk
pembuatan
seragam
Masalah keperawatan
9. Isi
pikir
Fobia

: Gangguan proses pikir : waham kebesaran

Hipokondria
Obsesi
Depersonalisasi
Ide

yang

terkait

Pikiran

magis

Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Siar

fikir

Curiga
Nihilistik
Sisip

fikir

Kontrol

fikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinya merupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil
boxs. Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsung
menjadi
bos.
Masalah keperawatan
10. Tingkat

: Gangguan proses pikir : waham kebesaran.


kesadaran

Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi

waktu

Disorientasi

org

Disorientasi

tempat

Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya mengenai jam, klien dapat
mengerjakan jadwal kegiatan sesuai waktunya, klien dapat mengenali perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
11. Memori
G3

daya

ingat

G3

daya

ingat

G3

daya

ingat

jangka
jangka
saat

panjang
pendek
ini

Konfabulasi
Jelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangka pendek misal kegiatan waktu pagi dan
kontrak yang telah disepakati oleh perawat-klien, klien dapat mengingat kejadian jangka
panjang
misal
Masalah keperawatan: tidak ada

kebiasaan

di

rumah.

12. Tingkat

konsentrasi

dan

berhitung

Mudah

beralih

Tidak

mampu

Tidak

berkonsentrasi

mampu

berhitung

Jelaskan
:
klien
mampu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

berhitung

sederhana
dan

berkonsentrasi

13. Kemampuan

penilaian

Gangguan
Gangguan

ringan
bermakna

Jelaskan:
Klien
mampu
menilai
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
14. Daya

diri

tilik

Mengingkari
Menyalahkan

kemampuan

diri

penyakit
hal-hal

Jelaskan:
Klien
Masalah keperawatan

di

luar

yang

diderita

dirinya

menyadari
: tidak ada

penyakit

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya: 14.00 s/d 15.00 WIB
Tidur malam lamanya: 20.30 s/d 04.00 WIB
Kegiatan sebelum /sesudah tidur

sendiri

yang

diderita

6. Pengunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Tranportasi
Ya
Tidak
Dll
Ya
Tidak
Jelaskan: Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah

Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lainnya
Maladaptif
Minum alcohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Jelaskan: Ibu klien mengatakan klien tipe pendiam jarang membicarakan masalahnya dengan
orang lain.
Masalah keperawatan: koping individual tidak efektif

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluarga menyadari keadaan klien yang sakit
serta patuh minum obat, Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa
(kakak

Ayah

klien).

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Klien mengatakan jarang berhubungan


dengan

orang

lain

dan

jarang

mengikuti

kegiatan

di

lingkungan

rumah.

Masalah dengan pendidikan, klien hanya lulusan SMP namun tidak masalah bagi klien karena
klien

memiliki

keterampilan

menjahit.

Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan sudah 5 tahun membuka jahit namun tidak ada
pelanggan
karena
banyak
saingan.
Masalah dengan perumahan , spesifik: klien merasa nyaman tinggal bersama keluarganya.
Masalah dengan ekonomi, keluarga klien tergolong dalam keluarga pas-pasan, saat ini yang
menghidupi dan menjadi tulang punggung keluarga adalah ayah kandung klien.
Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik: keluarga telah berusaha memanfaatkan
pelayanan

kesehatan

yang

ada.

Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan ingin menjadi


Masalah

keperawatan:

Resiko

Isolasi
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG


Penyakit jiwa
Faktor predisposisi
Koping

perilaku
sosial

kekerasan
:

menarik

diri

Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh
setelah 10 tahun berobat, klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat karena tidak
tahu
manfaatnya.
Masalah keperawatan

: Kurang pengetahuan klien.

ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LES PRIVAT UNTUK
WILAYAH BANDUNG

ANALISIS DATA
DATA
Subjektif :

MASALAH
Regimen terapeutik inefektif

Ayahklien mengatakan klien sakit jiwa dari tahun


1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di
Cirebon

Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan


sudah 6 kali kambuh hingga sekarang di bawa ke
RSJ Bandung.

Objektif :

Klien dirawat di RSJ Bandung mulai tanggal 14


Februari 2008

Klien banyak bicara, namun tidak sesuai dengan


kenyataan
Subjektif :

Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan


pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien)

Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara


yang yang menyuruhnya untuk memukul

Objektif :

Ketika mengikuti terapi musik klien tampak


pasang kuda-kuda saat ada yang menyenggol
klien

Klien selalu melotot jika ada yang meminta air


minum yang selalu klien bawa dalam botol plastik

Resiko Perilaku kekerasan

Subjektif :

Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama

Gangguan proses pikir : waham


kebesaran

yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan


mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan
yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya
membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta
berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran
usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama
dengan instansi sekolah dan toko untuk
pembuatan seragam.

Klien mengatakan mempunyai relasi di Kyoto


Jepang

Objektif :

Klien banyak bicara, mendominasi pembicaraan

Nada pembicaraan klien lantang

Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke


Kyoto Jepang

Ketidak mampuan menilai kenyataan

Subjektif :

Gangguan proses pikir : waham

Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar

kebesaran

suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara


sendiri.

Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara


berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak
terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu
malam terutama di setelah adzan magrib, klien
biasanya merasa emosional meningkat, tegang
jika suara itu muncul

Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin


membuka usaha tapi langsung menjadi bos

Objektif :

Klien terkadang tersenyum sendiri

Ketidak mampuan menilai kenyataan


Subjektif :

Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah


oleh keluarga wanita klien menjadi malu, merasa
diri tidak punya apa-apa.

Klien merasa cukup umur untuk menikah

Klien mengatakan malu belum menikah pada hal

Gangguan konsep diri : Harga diri


rendah

usia sudah 31 tahun.

Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien


pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa

Objektif :

Kadang klien menunduk dan sedih ketika ditanya


mengenai wanita/pasangan hidup
Subjektif :

Isolasi diri : menarik diri

Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah


oleh keluarga wanita menyebabkan klien berdiam
diri, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau
bergaul dengan yang lain.

Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan


rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan
kemasyarakatan yang ada di lingkungan
rumahnya.

Objektif :

Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan


kepada perawat saja, alasanya karena sudah
percaya
Subjektif:

Koping individu tidak efektif

ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan


klien berdiam diri, malu, murung, menyendiri di
kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.
Ayah klien mengatakan klien memang tipe
pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang
ada masalah, klien baru banyak bicara setelah
klien sakit
Subjektif :

Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana


merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah
10 tahun berobat

klien mengatakan waktu di rumah tidak mau


minum obat karena tidak tahu manfaatnya.

Objektif :

Ketidaktahuan untuk merawat klien, terbukti


dengan memeriksaan klien ke dokter syaraf bukan
ke dokter jiwa

Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik: Schizopren Hebrefernik
Terapi medik: Haloperidol 5 mg
THF
2 mg
3x1
CpZ

3x1

100

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Regimen terapeutik inefektif


Risiko perilaku kekerasan
Gangguan proses pikir: waham kebesaran
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Isolasi sosial: menarik diri
Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Koping individu tidak efektif
Kurang pengetahuan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Regimen terapeutik inefektif


Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Gangguan proses pikir: waham kebesaran

POHON MASALAH

Anda mungkin juga menyukai