Anda di halaman 1dari 9

Kelainan Cairan Amnion

Pada keadaan normal, volume cairan amnion meningkat menjadi sekitar 1 liter
atau lebih sedikit pada gestasi 36 minggu, tetapi kemudian berkurang. Posttrem,
jumlah yang tersisa mungkin hanya 100 sampai 200 ml atau kurang. Berkurangnya
volume cairan disebut oligohidramnion. Secara kasar, cairan amnion yang lebih dari
2000 ml dianggap berlebihan dan disebut hidramnion dan kadang-kadang disebut
polihidramnion. Pada kasus-kasus yang jarang, uterus mengandung cairan dalam
jumlah sangat besar, dan pernah dilaporkan mencapai 15 liter. Pada sebagian besar
kasus, yang terjadi adalah hidramnion kronik, yaitu peningkatan cairan berlebihan
secara bertahap. Pada hidramnion akut, uterus mungkin mengalami peregangan
mencolok dalam beberapa hari.
Volume Cairan Amnion yang Lazim
Minggu

Cairan

Persen

Amnion

Cairan

Janin

Plasenta

(g)

(g)

16

100

100

200

50

28

1000

200

1000

45

36

2500

400

900

24

40

3300

500

800

17

Gestasi

(ml)

1. Hidramnion
Hidramnion derajat ringan sampai sedang yaitu 2 sampai 3 liter, relative sering
dijumpai. Karena cairan sulit dikumpulkan dan diukur secara lengkap, diagnosis
biasanya ditegakkan secara klinis dan dikonvirmasi dengan perkiraan sonografik.
Frekuensi deagnosis cukup bervariasi dengan pemeriksa yang berbeda.

Insidensi
Dalam suatu penelitian terdahulu oleh Hill dkk, (1987) dari Mayo Clinic, lebih
dari 9000 pasien pranatal manjalani evaluasi ultrasonografi rutin menjelang awal
trimester ketiga. Insidensi hidramnion adalah 0,9 persen. Hidramnion ringan
didefinisikan sebagai kantung-kantung yang berukuran vertikal 8 sampai 11 cm

terdapat pada 80% kasus dengan cairan berlebihan. Hidramnion sedang didefinisikan
sebagai kantung-kantung yang hanya mengandung bagian-bagian kecil dan berukuran
kedalaman 12 sampai 15 cm dijumpai pada 15%. Hanya 5% mengalami hidramnion
berat, yang didefinisikan sebagai adanya janin mengambang bebas dalam kantung
cairan yang berukuran 16 cm atau lebih.

Kausa Hidramnion
Derajat hidramnion serta prognosisnya berkaitan dengan penyebabnya.
Banyak laporan yang mengalami bias signifikan karena berasal dari pengamatan
terhadap wanita-wanita yang dirujuk untuk menjalani evaluasi ultrasonografi terarah.
Penelitian-penelitian lainnya berbasis populasi, tetapi mungkin masih belum
mencerminkan insidensi yang sebenarnya kecuali apabila dilakukan penapisan
ultrasonografi secara universal. Bagaimanapun hidramnion yang jelas adalah
patologis yang sering berkaitan dengan malformasi janin, sebagai contoh, hidramnion
terdapat pada sekitar separuh kasus anensefalus dan atresia esophagus. Secara
spesifik, pada hampir separuh kasus hidramnion sedang dan berat, ditemukan adanya
anomaly janin. Satu temuan yang cukup menarik adalah bahwa sebagian besar
gangguan perinatal terjadi pada wanita nondiabetik yang mengalami hidarmnion.

Patogenesis
Pada awal kehamilan, rongga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya
sangat mirip dengan cairan ekstrasel. Selama paruh pertama kehamilan, pemindahan
air dan molekul kecil lainnya berlangsung tidak saja melalui amnion tetapi juga
menembus kulit janin. Selama trimester kedua, janin mulai berkemih, menelan, dan
menghirup cairan amnion. Proses-proses ini hampir pasti secara bermakna mengatur
pengendalian volume cairan. Walaupun pada kasus hidramnion epitel amnion sering
dianggap sebagai sumber utama cairan amnion belum pernah ditemukan adanya
perubahan histologik pada amnion atau perubahan kimiawi pada cairan amnion.
Dalam keadaan normal janin menelan cairan amnion, diperkirakan bahwa
mekanisme ini adalah salah satu pengaturan volume cairan ketuban. Teori ini
dibenarkan dengan kenyataan bahwa hidramnion hampir selalu terjadi apabila janin
tidak dapat menelan, seperti pada kasus atresia esofagus.
Pada kasus anensefalus dan spina bifida, faktor etiologinya mungkin adalah
meningkatnya transudasi cairan dari meningen yang terpajan ke dalam rongga

amnion. Penjelasan lain yang mungkin pada anensefalus, apabila tidak terjadi
gangguan menelan, adalah peningkatan berkemih akibat stimulasi pusat-pusat di
serebrospinal yang tidak terlindung atau berkurangnya efek antidiuretik akibat
gangguan sekresi arginin vasopresin. Hal yang sebalik-nya telah jelas dibuktikan
bahwa kelainan janin yang menyebabkan anuria hampir selalu menyebabkan
oligohidramnion.

Gejala
Gejala utama yang menyertai hidramnion terjadi semata-mata akibat faktor
mekanis dan terutama disebabkan oleh tekanan di dalam dan di sekitar uterus yang
mengalami overdistensi terhadap organ-organ di dekatnya. Apabila peregangannya
berlebihan, ibu dapat mengalami dispnea dan pada kasus ekstrim, mungkin hanya
dapat bernapas apabila dalam posisi tegak. Sering terjadi edema akibat penekanan
sistem vena besar oleh uterus yang sangat besar, terutama di ekstremitas bawah,
vulva, dan dinding abdomen. Walaupun jarang, dapat terjadi oligouria berat akibat
obstruksi ureter oleh uterus yang sangat besar.
Pada hidramnion kronik, penimbunan cairan berlangsung secara bertahap dan
wanita yang bersangkutan mungkin mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan
tanpa banyak mengalami rasa tidak nyaman. Namun, pada hidramnion akut, distensi
dapat menyebabkan gangguan yang cukup serius dan mengancam. Hidramnion akut
cenderung muncul pada kehamilan dini dibandingkan dengan bentuk kronik sering
sedini minggu ke-16 sampai 20 dan dapat dengan cepat memperbesar uterus yang
hipertonik sehingga ukurannya menjadi sangat besar. Biasanya hidramnion akut
menyebabkan persalinan sebelum usia gestasi 28 minggu, atau gejala dapat menjadi
sedemikian parah sehingga harus dilakukan intervensi. Pada sebagian besar kasus
hidramnion kronik, berbeda dengan hidramnion akut, tekanan air ketuban tidak
terlalu tinggi dibandingkan dengan pada kehamilan normal.

Diagnosis
Gambaran klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai
kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan dalam mendengar bunyi

jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus dapat sedemikian tegang sehingga
bagian-bagian janin tidak mungkin diraba.
Pembedaan antara hidramnion, asites, atau kista ovarium yang besar biasanya
mudah dilakukan dengan evaluasi ultrasonografi. Cairan amnion dalam jumlah besar
hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang bebas-ecto yang sangat besar diantara
janin dan dinding uterus atau plasenta. Kadang-kadang mungkin dijumpai kelainan
janin misalnya anensefalus atau defek tabung saraf lain, atau anomali saluran cerna.

Penatalaksanaan
Hidramnion derajat ringan jarang memerlukan terapi. Bahkan yang derajat sedang
dengan sedikit gangguan biasanya dapat ditangani tanpa intervensi sampai terjadi
persalinan atau sampai selaput ketuban pecah spontan. Apabila terjadi dispnea atau
nyeri abdomen, atau apabila rawat jalan sulit, pasien perlu dirawat inap. Tirah baring
jarang berpengaruh, dan pemberian diure-tika serta pembatasan air dan garam juga
biasanya kurang efektif. Baru-baru ini dilakukan terapi indometasin untuk hidramnion
simtomatik.
1. Amniosintesis
Tujuan utama amniosentesis adalah untuk meredakan penderitaan ibu, dan
untuk maksud itu tindakan ini berhasil sementara. Cairan amnion juga dapat
diperiksa untuk memperkirakan kematangan paru janin. Piazze dkk. (1998)
memperlihatkan bahwa pengenceran dapat menyebabkan hasil negatif palsu.
Amniosentesis

terapeutik

kadang-kadang

tampaknya

memicu

persalinan

walaupun hanya sebagian kecil cairan yang dikeluarkan. Elliott dkk. (1994)
melaporkan hasil-hasil dari 200 amniosentesis terapeutik pada 94 wanita
dengan hidramnion. Kausa umum adalah transfusi antar kembar (38
persen), idiopatik (26 persen), anomali janin atau kromosom (17 persen),
dan diabetes (12 persen). Mereka mengeluarkan rata-rata 1650 ml cairan
setiap kali tindakan dan mencapai durasi rata-rata 7 minggu sampai
pelahiran. Hanya tiga tindakan yang mengalami penyulit, satu wanita
mengalami ketuban pecah, satu mengalami korioamnionitis, dan yang
lain mengalami solusio plasenta setelah pengeluaran cairan 10 liter.
Teknik

Untuk mengeluarkan cairan amnion, masukkan sebuah kateter plastik yang


secara erat menutupi sebuah jarum ukuran 18 melalui dinding abdomen yang telah
dianestesi lokal ke dalam kantung amnion, jarum ditarik, dan set infus intravena
disambungkan ke kateter. Ujung selang yang berlawanan diturunkan ke dalam
sebuah silinder berskala yang diletakkan setinggi lantai, dan kecepatan aliran air
ketuban dikendalikan dengan klem putar sehingga dikeluarkan sekitar 500
ml/jam. Setelah sekitar 1500 sampai 2000 ml dikeluarkan, ukuran uterus biasanya
telah cukup berkurang sehingga kateter dapat dikeluarkan dari kantung amnion.
Pada saat yang sama, ibu mengalami kelegaan yang dramatik dan bahaya
terlepasnya plasenta akibat dekompresi sangat kecil. Dengan menggunakan
teknik aseptik ketat, tindakan ini dapat diulang sesuai kebutuhan agar wanita
yang bersangkutan merasa nyaman. Elliott dkk. (1994) menggunakan pengisap di
dinding dan mengeluarkan 1000 ml dalam 20 menit (50 ml/mnt).
2. Amniotomi
Kerugian dari pemecahan selaput ketuban melalui serviks adalah
kemungkinan prolaps tali pusat dan terutama solusio plasenta. Pengeluaran
cairan secara perlahan melalui amniosentesis membantu mencegah bahayabahaya ini.
3. Terapi Indometasin
Dalam ulasan terhadap beberapa

penelitian, Kramer

dkk.

(1994)

menyimpulkan bahwa indometasin mengganggu produksi cairan paru atau


meningkatkan

penyerapannya,

mengurangi

produksi

urin

janin,

dan

meningkatkan perpindahan cairan melalui selaput janin. Dosis yang digunakan


oleh sebagian besar peneliti berkisar dari 1,5 sampai 3 mg/kg/hari.
Cabrol dkk. (1987) mengobati delapan wanita dengan hidramnion
idiopatik sejak usia gestasi 24 sampai 35 minggu dengan indometasin selama 2
sampai 11 minggu. Hidramnion, yang didefinisikan sebagai minimal satu
kantung cairan berukuran 8 cm, membaik pada semua kasus. Tidak terjadi efek
samping serius dan hasil pada semua kasus baik. Kirshon dkk. (1990) mengobati
delapan wanita (tiga set kembar) dengan hidramnion dari minggu ke-21 sampai
35. Pada seluruh wanita ini, dilakukan dua amniosentesis terapeutik sebelum
indometasin diberikan. Dari 11 janin, tiga kasus lahir mati berkaitan dengan
sindrom transfusi antar kembar dan satu neonatus meninggal pada usia 3 bulan.

Tujuh bayi sisanya normal. Mamopoulos dkk. (1990) mengobati 15 wanita, 11


mengidap diabetes yang mengalami hidramnion pada gestasi 25 sampai 32 minggu. Mereka diberi indometasin dan volume cairan amnion pada semua wanita ini
berkurang, dari rata-rata 10,7 cm pada gestasi 27 minggu menjadi 5,9 cm setelah
terapi. Hasil akhir pada seluruh neonatus (15) baik.
Kekhawatiran utama pada penggunaan indometasin adalah kemungkinan
penutupan duktus arteriosus janin . Moise dkk. (1988) melaporkan bahwa 50 persen
dari 14 janin yang ibu-nya mendapat indometasin mengalami konstriksi duktus
seperti dideteksi oleh ultrasonografi Doppler. Studi-studi yang dijelaskan
sebelumnya tidak menemukan adanya konstriksi menetap, dan penyulit ini juga
belum pernah dijelaskan dalam studi-studi yang memberikan indometasin
untuk tokolisis (Kramer dkk. 1994).

2. Oligohidramnion
Pada kasus-kasus yang jarang, volume air ketuban dapat turun di bawah batas
normal dan kadang-kadang menyusut hingga hanya beberapa mililiter cairan kental.
Penyebab keadaan ini belum sepenuhnya dipahami. Secara umum, oligohidramnion
yang timbul pada awal kehamilan jarang dijumpai dan sering memiliki prognosis
buruk. Marks dan Divon (1992) menemukan oligohidramnion yang didefinisikan
sebagai indeks cairan amnion sebesar 5 cm atau kurang. Pada 12 persen dari 511
kehamilan berusia 41 minggu atau lebih. Pada 121 wanita yang diteliti secara
longitudinal, terjadi penurunan rata-rata indeks cairan amnion sebesar 25 persen
per minggu setelah 41 minggu. Akibat berkurangnya cairan, risiko kompresi tali
pusat, dan pada gilirannya gawat janin, meningkat pada semua persalinan, tetapi
terutama pada kehamilan postterm (Grubb dan Paul, 1992; Leveno dkk. 1984).
a. Oligohidramnion Awitan Dini
Oligohidramnion hampir selalu nyata apabila terjadi obstruksi saluran
kemih janin atau agenesis ginjal. Oleh karenanya, anuria hampir pasti merupakan
etiologi pada kasus-kasus seperti itu. Kebocoran kronik suatu defek di selaput
ketuban dapat mengurangi volume cairan dalam jumlah bermakna, tetapi
seringkali kemudian segera terjadi persalinan. Sebanyak 15 sampai 25 persen
kasus

berkaitan

dengan

anomali

janin.

Pryde

dkk.

(2000)

mampu

memvisualisasikan struktur-struktur janin pada hanya separuh dari wanita yang

dirujuk untuk evaluasi ultrasonografi terhadap oligohidramnion midtrimester.


Mereka melakukan amnioinfusi dan kemudian mampu melihat 77 persen dari
struktur-struktur yang dicitrakan secara rutin. Identifikasi anomali terkait
meningkat dari 12 menjadi 31 persen.
Prognosis
Hasil janin pada oligohidramnion awitan dini buruk. Shenker dkk. (1991)
melaporkan 80 kehamilan semacam itu dan hanya separuh dari janin-janin ini
yang selamat. Mercer dan Brown (1986) melaporkan 34 kehamilan midtrimester
yang

mengalami

penyulit

oligohidramnion

dan

didiagnosis

secara

ultrasonografis berdasarkan tidak adanya kantung cairan amnion yang besarnya


lebih dari 1 cm di semua bidang vertikal. Sembilan (26 persen) dari janin-janin ini
mengalami anomali, dan 10 dari 25 yang secara fenotipe normal mengalami
abortus spontan atau lahir mati karena hipertensi ibu yang parah, hambatan
pertumbuhan janin, atau solusio plasenta. Dari 14 bayi lahir hidup, delapan
lahir preterm dan tujuh meninggal. Enam bayi yang lahir aterm tumbuh normal.
Garmel dkk. (1997) mengamati bahwa oligohidramnion sebelum minggu ke-37
pada janin yang tumbuh sesuai masa kehamilanmya memperlihatkan peningkatan
angka kelahiran preterm sebesar tiga kali lipat, tetapi tidak untuk hambatan
pertumbuhan atau kematian janin.
Newbould dkk. (1994) melaporkan temuan otopsi pada 89 bayi dengan
sekuensi oligohidramnion. Hanya 3 persen yang memiliki saluran ginjal normal,
34 persen menderita agenesis ginjal bilateral, 34 persen displasia kistik bilateral, 9
persen agenesis unilateral dengan displasia, dan 10 persen kelainan saluran kemih
minor.
Bayi yang tadinya normal dapat mengalami akibat dari oligohidramnion
awitan dini yang parah. Perlekatan antara amnion dan bagian-bagian janin dapat
menyebabkan kecacatan serius termasuk amputasi. Selain itu, akibat tekanan dari
semua sisi, penampakan janin menjadi aneh, dan kelainan otot rangka, misalnya
kaki gada (clubfoot) sering terjadi.
b. Oligohidramnion pada Kehamilan Tahap Lanjut
Volume air ketuban secara normal berkurang setelah usia gestasi 35
minggu. Dengan menggunakan indeks cairan amnion kurang dari 5 cm, Casey
dkk. (2000) mendapatkan insidensi oligohidramnion pada 2,3 persen dari 6400

kehamilan lebih yang menjalani sonografi setelah minggu ke-34 di Parkland


Hospital. Mereka memastikan pengamatan-pengamatan sebelumnya bahwa hal ini
berkaitan dengan peningkatan risiko hasil perinatal yang merugikan. Magann
dkk. (1999) tidak mendapatkan bahwa oligohidramnion (indeks cairan amnion
kurang dari 5 cm) meningkatkan risiko penyulit intrapartum seperti mekonium
kental, deselerasi variabel frekuensi denyut jantung, seksio sesarea atas indikasi
gawat janin, atau asidemia neonatus.
Kompresi tali pusat selama persalinan sering terjadi pada oligohidramnion.
Sarno dkk. (1989, 1990) melaporkan bahwa indeks 5 cm atau kurang menyebabkan peningkatan angka seksio sesarea sebesar lima kali lipat. Baron dkk.
(1995) melaporkan peningkatan deselerasi variabel selama persalinan sebesar 50
persen dan peningkatan tujuh kali lipat angka seksio sesarea pada para wanita ini.
Sebaliknya, Casey dkk. (1999) memperlihatkan peningkatan 25 persen dalam pola
frekuensi denyut jantung janin yang mengkhawatirkan saat wanita dengan
oligohidramnion dibandingkan dengan kontrol normal. Namun, angka seksio
untuk hal ini hanya meningkat dari 3 menjadi 5 persen.
Divon dkk. (1995) meneliti 638 kehamilan post-term in partu dan
mengamati bahwa hanya wanita yang indeks cairan amnionnya 5 cm atau
kurang yang mengalami deselerasi frekuensi denyut jantung janin dan
mekonium.

Amnioinfusi
Infus kristaloid untuk menggantikan cairan amnion yang berkurang secara
patologis paling sering digunakan selama persalinan untuk mencegah kompresi
tali pusat. Hasil-hasil amnioinfusi intrapartum untuk mencegah morbiditas janin
akibat air ketuban tercemar mekonium sering berkaitan dengan oligohidramnion
masih simpang siur. Pierce dkk. (2000) melakukan metaanalisis terhadap 13
penelitian dengan 1924 wanita yang dibagi secara acak untuk mendapat
amnioinfus atau tanpa terapi. Mereka mendapatkan penurunan bermakna hasil
yang me-rugikan, mekonium di bawah tali pusat (odds ratio, OR 0,18), sindrom
aspirasi mekonium (OR 0,30), asidemia neonatus (OR 0,42), dan angka seksio
sesarea (0,74). Wenstrom dkk. (1995) mensurvei departemen-departemen obstetri
di fakultas kedokteran dan melaporkan bahwa amnioinfusi digunakan secara luas
dengan penyulit yatig relatif sedikit.