Anda di halaman 1dari 17

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AS

Usia

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Status

: Cerai

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bekasi

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Oktober 2014
pukul 08.35 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk
kontrol rutin dan karena obatnya sudah mau habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan tujuan kontrol. Awal mula keluhan pasien yaitu
adanya mendengar suara-suara setiap jam tiga pagi.

Dari pengakuan pasien,

suara-suara itu bertanya apakah anak-anak pasien nantinya akan masuk surga atau
tidak.

Selain itu pasien juga mengaku seringnya melihat bayangan hitam,

bayangan tersebut berwujud seperti laki-laki yang sebaya dengan pasien. Jika
bayangan hitam tersebut di dekatkan, maka bayangan hitam itu akan menghilang.
Pasien tidak dapat berkontak atau berbicara dengan bayangan tersebut. Pasien
mengatakan bahwa dahulu dirinya sering melakukan amalan ayat kursi dan setelah
melakukan amalan tersebut maka akan keluar jin-jin islam yang akan menunggu
dan menjalankan perintah dari pasien. Namun hingga sekarang pasien belum
pernah memberikan perintah kepada jin-jin tersebut.

Pasien mengaku bahwa

dirinya tidak pernah merasa ada sesuatu yang meraba, mencolek atau
menggerayangi tubuhnya, pasien tidak pernah merasa membaui sesuatu yang tidak

ada sumbernya. Keluhan-keluhan tersebut muncul sudah lama hingga pasien tidak
mengingat kapan keluhan-keluhan muncul untuk pertama kalinya namun pasien
sudah berobat ke psikiater sejak tahun 2001 dan sudah 7 tahun pasien tidak
mendapat keluhan-keluhan diatas.
Yang masih pasien rasakan hingga sekarang yaitu pasien merasakan bahwa
dirinya menjadi bahan pembicaraan tetangganya atau orang lain sekitarnya. Saat
menonton telivisi pasien tidak merasa penyiar di televisi menyindirnya, pasien
juga tidak dapat berkontak dengan orang yang ada di televisi. Pasien merasa
pikirannya dapat diketahui oleh orang lain tanpa pasien beritahu terlebih dahulu.
Pasien tidak merasa bahwa pikirannya diserap oleh sesuatu kekuatan. Pasien tidak
merasa dirinya dikontrol oleh kekuatan lain, pasien juga tidak merasa dirinya
sedang diawasi atau ada pihak yang ingin berniat jahat dengan pasien. Pasien
mengatakan memiliki wewenang untuk menjual tanah warga seluas 6 hektar,
pasien ingin menjualnya 200 Milyar. Dari pengakuan pasien, tanah tersebut sudah
diminta dijual oleh warga sejak tahun 1994. Pasien juga mengatakan saat pasien
bercermin pasien tidak merasa asing dengan bayangan yang ada di cermin, pasien
juga tidak pernah merasa asing dengan lingkungan tempat tinggalnya. Dengan
keluhan-keluhan diatas pasien mengaku aktivitas sehari-harinya tidak terganggu.
Dari anamnesis, pasien mengaku bahwa dirinya tidak mengkonsumsi
alcohol, tidak ada riwayat pemakaian NAPZA dan pasien tidak ada riwayat
merokok.
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara.

Pasien lahir dalam persalinan

normal. Tumbuh kembang pasien baik, sesuai usia. Tidak ada cacat bawaan.
Dimata pasien, sosok ibu pasien adalah penyayang, sedangkan bapak pasien
adalah sosok yang adak keras, namun kedua orang tua pasien sangan baik dan
tidak pernah memperlakukan pasien secara berbeda dari kedua adiknya. Adik
pasien ada yang tinggal di Bekasi dan tinggal di Serang. Hubungan pasien dengan
orang tua serta adik-adiknya baik.

Pasien masih sering kontak dan sering

berkomunikasi dengan keluarganya.


Pasien menempuh pendidikan hingga jenjang S1 dengan mengambil
jurusan ekonomi.

Pasien menempuh pendidikan SD di Kuningan, SMP hingga

SMA di Jakarta dan S1 di Universitas Jayabaya. Prestasi pasien saat menempuh


2

pendidikan tergolong bagus dan berprestasi. Pasien tidak pernah tidak naik kelas.
Hubungan pasien dengan teman-teman saat bersekolah baik. Saat SD pasien
memiliki teman akrab yang banyak, namun saat kuliah pasien hanya mempunyai
sedikit teman dekat dikarenakan pasien lebih focus pada kuliahnya.
Pasien sempat bekerja di banker selama tiga tahun dari tahun 1990-1993
namun pasien berhenti bekerja dengan alasan gajinya kecil dan tidak mencukupi
kebutuhan hidup pasien. Sekarang pasien memiliki usaha kos-kosan yang ada
dekat dengan rumahnya.
Pasien tinggal sendiri dirumahnya. Pasien sempat menikah namun bercerai
17 tahun yang lalu. Menurut pasien alasan pasien bercerai adalah karena masalah
ekonomi. Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki dari hasil pernikahannya. Anak
pertama pasien berusia 20 tahun dan sudah bekerja, sedangkan anak ke dua pasien
berusia 19 tahun dan masih kuliah di jurusan psikologi. Hubungan pasien dengan
anak-anak dan mantan istrinya masih terjalin dengan baik.

Pasien memiliki

kebiasaan mengunjungi anaknya sebulan sekali atau dua bulan sekali dan hhingga
sekarang komunikasi dengan anaknya terjalin baik, pasien sering telfonan dengan
anak-anaknya.
Pada keluarga pasien tidak ditemukan adanya anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien atau anggota keluarga yang pernah
berkonsultasi dengan dokter jiwa.
Saat ditanya bagaimana perasa pasien akhir-akhir ini, pasien menjawab
bahwa dirinya merasa santai. Pasien juga merupakan pribadi yang taat beragama,
pasien selalu solat 5 waktu.
Pada anamnesis terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan tepat ketika ditanya siapakah presiden dan
wakil presiden terpilih, pasien menjawab Joko Widodo dan Jusuf Kalla.
Penilaian daya konsentrasi pasien baik, hal ini dapat dilihat saat ditanya
tentang perhitungan dan pengurangan 100 7, pasien dapat menjawab dengan
tepat walaupun agak sedikit lamban.

Orientasi waktu pasien baik, pasien dapat mengetahui waktu ketika


wawancara dilaksanakan, yaitu pagi hari. Orientasi tempat pasien baik, pasien
mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orientasi orang baik, pasien mengetahui dan mengenali bahwa pemeriksa adalah
dokter. Orientasi situasi baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang melakukan
proses konsultasi dan kontrol dengan dokter.
Uji daya ingat pasien baik. Daya ingat jangka panjang pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien dapat mengingat didaerah mana pasien menempuh
pendidikan SD yaitu kuningan, dan daerah pasien menempuh pendidikan SMP
dan SMA yaitu di daerah jakarta. Daya ingat jangka pendek pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien ingat saat datang tadi ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan naik angkutan umum. Daya ingat segera pasien baik, hal ini
terbukti ketika pemeriksa meminta pasien untuk menyebutkan kembali lima nama
kota besar yang telah disebutkan, yaitu Jakarta, Bandung, Semarang, Jogja, dan
Surabaya.
Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai apa
arti dari peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan air susu dibalas dengan
air tuba yaitu banyak omong tetapi tidak ada isinya dan kebaikan dibalas
dengan kejahatan.
Daya nilai pasien baik, hal ini terbukti dengan saat pasien diberikan suatu
permasalahan apabila pasien sedang di mall kemudian pasien bertemu dengan
anak kecil yang sedang menangis karena terpisah dari orang tuanya maka yang
pasien lakukan adalah menolongnya dan membawa anak kecil tersebut ke satpam
atau pusat pengumuman.
Saat ditanya 3 keinginan pasien yang ingin pasien capai, pasien menjawab
bahwa dirinya ingin membebaskan tanah, pasien ingin menikah lagi dan ingin
anak keduanya cepet menyelesaikan kuliahnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik

Pada pasien didapatkan penyakit Hipertensi yang sudah dideritanya sejak 2


tahun yang lalu.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, riwayat konsumsi alcohol
dan tidak memiliki kebiasaan merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan secara normal, cukup bulan dan
tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan. Tidak ada
cacat bawaan. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh orang tua pasien.
2. Riwayat Masa Kanak- Kanak dan Remaja
Pasien mengatakan bahwa pasien senang bergaul dan memiliki banyak teman.
Dari kecil hingga remaja tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak
seusianya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga S1. Selama pendidikan prestasi
pasien tergolong bagus, pasien merupakan bintang kelas. Pasien tidak pernah
tinggal kelas selama menempuh pendidikan.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai banker yaitu di bidang solar pada tahun 1990
hingga 1993 namun pasien berhenti dengan alasan gajinya kecil dan dirasa
tidak memenuhi kebutuhan hidup sehari-harinya. Pasien sekarang memiliki
usaha dengan membuka kos-kosan di dekat rumahnya.
5. Riwayat Pernikahan
Pasien pernah menikah namun sudah bercerai sejak 17 tahun yang lalu.
Pasien memiliki dua orang anak laki-laki yang tinggal bersama mantan
istrinya. Anak pertama pasien berusia 20 tahun sudah bekerja dan anak kedua
pasien berusia 19 tahun masih berkuliah dijurusan psikologi.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Dalam menjalan sholat wajib 5 waktu, pasien
menjalaninya dengan teratur. Pasien juga memiliki kebiasaan solat tahajud
yang dilaksanakannya secara teratur setiap malamnya. Pasien dapat mengaji
dengan lancar.
7. Aktivitas Sosial

Pasien senang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Pasien akrab dengan


tetangga disekitar tempat tinggalnya.

Pasien sering mengobrol dengan

tetangga dan dengan orang yang sedang kos dikos-kosannya.


E. Hubungan dengan Keluarga
Pasien tinggal seorang diri dirumah miliknya sendiri. Hubungan pasien
dengan anak-anaknya baik. Hubungan pasien dengan adik-adik dan orang tuanya
terjalin harmonis.
F. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di kelurga pasien tidak terdapat anggota keluarga
yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien dan tidak ada anggota
keluarga yang pernah berkonsultasi dengan psikiater.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien merupakan laki-laki berusia 27 tahun. Pasien sudah pernah menikah
namun bercerai sejak 17 tahun yang lalu. Saat ini pasien tinggal seorang diri
dirumah milik dirinya sendiri. Hubungan pasien dengan mantan istri dan kedua
anaknya terjalin cukup harmonis. Pasien memiliki usaha kos-kosan dan dirasa
cukup untuk kehidupannya sehari-hari. Biaya berobat pasien tidak ditanggung
oleh asuransi kesehatan.
H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Ketika diminta untuk menyebutkan tiga keinginan pasien yang ingin dicapai
oleh pasien, pasien menjawab bahwa saat ini pasien ingin dapat membebaskan
tanahnya (menjual tanahnya), pasien ingin menikah kembali dan pasien ingin
anak keduanya cepat menyelesaikan kuliahnya.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang laku-laki berusia 53 tahun, penampilan pasien
tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.
Kesadaran
: compos mentis

Kontak psikis

: dapat dilakukan pasien dan cukup wajar, sangat

komunikatif.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan
: baik

Aktifitas psikomotor

: pasien kooperatif, tenang, kontak mata

adekuat, tidak ada gerakan involunter, pasien tidak terlihat gelisah, dan
pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cepat.
3. Pembicaraan
Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter

dengan baik

Kualitas

: bicara spontan, volume cukup kecil, artikulasi jelas,

pembicaraan dapat dimengerti.


4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Ekspresi (Afektif)
3. Keserasian
4. Empati

: Santai
: Menyempit
: Mood dan afektif tidak sesuai
: Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual / Kognitif


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah hingga S1 di jurusan ekonomi. Selama

menempuh pendidikan tidak ada prestasi yang menonjol.


Pengetahuan Umum
Baik, karena pasien dapat mejawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden dan wakil presiden terpilih RI 2014.

2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 - 7 = 93.
7

3. Orientasi
Waktu
Tempat

: Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat pagi hari


: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabat


Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang kontrol

4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat didaerah mana SD, SMP dan SMA
pasien bersekolah, yaitu SD di daerah Kuningan, SMP dan SMA di daerah

Jakarta.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat ingat tadi pasien datang berobat ke RSUP Persahabatan

dengan menggunakan angkutan umum.


Daya ingat segera
Baik, pasien dapat menyebutkan kembali lima nama kota besar yang telah

disebutkan oleh pemeriksa.


Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu tong kosong nyaring bunyinya dan air susu dibalas dengan air tuba.
6. Hobi
Pasien memiliki hobi membaca buku yaitu buku yang bertema keagamaan
islam.
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi
sendiri.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi

: pada pasien sekarang tidak terdapat halusinasi

walaupun terdahulu terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual

Ilusi

: pada pasien tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi


Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
Kontinuitas

Hendaya

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

: cukup, pasien sangat komunikatif


: baik
: tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan pikiran

: tidak terdapat preokupasi


: pada pasien ini terdapat delusion of reference,

thought broadcasting dan waham kebesaran


F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancaranya dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi terhadap lingkungan dengan baik. Pasien
mampu menjalin komunikasi yang baik dengan tetangga-tetangga.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika pasien diberikan suatu permasalah saat pasien berada di
mall dan kemudian pasien bertemu dengan anak kecil yang menangis karena
terpisah dengan orang tuanya, maka yang pasien lakukan adalah menolong
anak kecil tersebut dengan mengantar anak tersebut ke satpam atau pusat
pengumuman.
9

3. Penilaian Realita
Tidak baik, pada pasien masih terdapat keluhan delusion of reference, thought
broadcasting dan waham kebesaran, namun halusiansi yang dahulu dirasakan
pasien sudah tidak lagi dirasakan sejak 7 tahun yang lalu.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki
berusia 53 tahun, sudah sekitar 14 tahun yang lalu mengalami gangguan
kejiwaan. Dahulu pasien mendengar suara laki-laki setiap jam 3 pagi, pasien
sering melihat bayangan hitam dan melihat jin-jin islam setelah melakukan
amalan ayat kursi. Pasien sering curiga dan merasakan bahwa orang sekeliling
pasien membicarakan pasien.

Pasien merasakan bahwa pikiran pasien dapat

diketahui oleh orang lain tanpa pasien beritahu terlebih dahulu, dan pasien merasa
bahwa dirinya memiliki wewenang untuk menjual tanah warga seluas 6 hektar,
pasien ingin menjualnya denga harga 200 Milyar. Saat ini pasien sudah merasa
gangguan yang terjadi pada pasien dahulu sudah banyak berkurang, keluhan
halusinasi sudah tidak dirasakan sejak 7 tahun yang lalu. Pasien sudah menikah
namun bercerai 17 tahun yang lalu. Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien
merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan mantan
istri, anak, adik-adik pasien serta orang tua pasien terjalin harmonis. pasien
sehari-hari mengurusi pekerjaan rumah tangga dan mengurusi kos-kosan.
Kebutuhan sehari-hari berasal dari usaha kosan pasien dan dirasa cukup.
Sekarang pasien sudah merasa santai dan menikmati hidup.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 1, dimana pasien menyangkal penuh bahwa dirinya
mengalami sakit kejiwaan. Pasien merasa keluhan melihat bayangan hitam,
mendengar suara dan lainnya bukanlah suatu penyakit.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.
10

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskuler
6. Sistem musculoskeletal
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf cranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetative
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

V.

: Baik
: Compos Mentis
: 130/70 mmHg
: 96 x/menit
: 16 x/menit
: tidak dilakukan pemeriksaan
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada

: kesan dalam batas normal


: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki berumur 53 tahun datang rutin berobat
Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan

orientasi pasien baik sehingga pada pasien tidak ada gangguan fungsi otak.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian NAPZA, dan tidak memiliki riwayat

konsumsi alcohol.
Pasien pernah merasa mendengar suara-suara, dan melihat penampakan
bayangan hitam. Namun keluhan tersebut sudah tidak dirasakan sejak 7 tahun
yang lalu. Pada pasien masih terdapat waham kebesaran, delusion of reference

dan thought broadcasting.


Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa kurang.
Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan sampai S1 di bidang ekonomi.
Selama menempuh bangku pendidikan, prestasi pasien tergolong menonjol.

11

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosialisasi. Pasien merupakan orang


yang mudah dan senang bergaul. Pasien banyak mengenal tetangga sekitar

tempat tinggalnya.
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/70 mmHg, nadi 96 x/menit dan

pernapasan 16 x/menit.
Pasien merupakan laki-laki berusia 53 tahun. Pasien pernah menikah namun
sudah bercerai 17 tahun yang lalu. Pasien memiliki dua orang anak laki-laki dari
hasil pernikahannya. Anak pertama pasien berusia 20 tahun sudah bekerja
sedangkan anak kedua pasien berusia 19 tahun masih kuliah di jurusan
psikologi. Pasien tinggal seorang diri dirumahnya. Hubungan pasien dengan

anak-anak dan mantan istri terjalin baik.


Kegiatan sehari-hari pasien adalah mengurusi rumah dan mengurusi koskosannya. Keadaan ekonomi pasien dirasa cukup, sehari-hari pasien dicukupkan
dari uang usahnya. Pasien merupakan pasien umum, biaya pengobatan pasien

tidak ditanggung oleh asuransi.


Pasien beragama islam dan cukup taat dalam beribadat. Pasien solat 5 waktu.
Pasien memiliki 3 keinginan yaitu ingin membebaskan tanah, pasien ingin
menikah lagi dan ingin anak yang keduanya agar cepat menyelesaikan
kuliahnya.

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, dissabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.

A. Diagnosis Aksis I
Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak.

Penilaian tersebut berdasarkan tingkat

12

kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik

sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).


Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA)
riwayat konsumsi alcohol dalam satu tahun terakhir sehingga pasien ini bukan
penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif dan

Alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
kebesaran, delusion of reference dan thought broadcasting sehingga pasien ini

dikatakan menderita gangguan psikotik (F.2).


Gangguan halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran, delusion
of reference dan thought broadcasting ini sudah berlangsung selama 13 tahun,

sehingga pasien adalah penderita skizofrenia (F.20).


Berdasarkan autoanamnesa, pada pasien ini didapatkan gangguan menilai
realita yang ditandai dengan halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
kebesaran, delusion of reference dan thought broadcasting, maka pasien ini

penderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0).


Saat ini gejala halusinasi auditorik dan halusinasi visual sudah tidak pernah
muncul sejak 7 tahun yang lalu. Keluhan delusion of reference dan thought
broadcasting serta waham kebesaran masih dirasakan oleh pasien. Keluhan
halusinasi yang sudah menghilang ini dikarenakan pasien rajin mengkonsumsi
obat-obat yang diberikan dan kontrol secara teratur. Oleh karena itu, pasien
didiagnosis menderita gangguan skizofrenia paranoid dalam remisi.

B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanakkanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lainnya sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan
kepribadian. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat S1. Selama
sekolah, pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien tergolong
bagus, dan fungsi kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan
retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan
gangguan retardasi mental pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada
diagnosis.

13

C. Diagnosis Aksis III


Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg, nadi
96 x/menit dan pernapasan 16 x/menit. Pada pasien terdapat riwayat hipertensi
yang sudah diderita sejak 2 tahun yang lalu. Pasien memiliki tekanan darah yang
terkontrol dengan Amlodipin 10mg, maka aksis III pada pasien ini terdapat
Riwayat Hipertensi.
D. Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berumur 53 tahun. Pasien pernah menikah, namun
bercerai sejak 17 tahun yang lalu, menurut pengakuan pasien alasan dari
perceraian adalah masalah ekonomi. Pasien memiliki dua anak dari hasil
pernikahannya.

Anak pertama pasien berusia 20 tahun dan sudah bekerja

sedangakan anak kedua pasien berusia 19 tahun masih kuliah di jurusan psikologi.
Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Pasien membuka usaha koskosan dan dirasa cukup oleh pasien untuk kebutuhan pasien.

Pasien tidak

memiliki masalah dengan bersosialisasi. Pasien banyak mengenal tetangganya,


pasien mudah dan senang bergaul. Maka pada aksis IV tidak terdapat masalah
sosial.
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi sosial secara umum masih baik. Maka pada aksis V
didapatkan GAF Scale 70-61.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid Remisi Parsial (F.20.5)
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: Hipertensi
Aksis IV
: tidak ada diagnosis
Aksis V

VIII.

: GAF Scale 70-61

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
2. Psikologis

: Hipertensi
: delusion of reference, thought broadcasting dan waham

kebesaran

14

3. Sosioekonomi
IX.

: tidak terdapat masalah sosial

PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :
Pasien bersedia berobat ke rumah sakit dan meminum obat secara rutin
Pasien banyak bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

Pasien mau mendekatkan diri kepada Tuhan YME

B. Prognosis ke arah buruk :


Pasien tinggal sendiri dan kurang mendapatkan perhatian dari keluarga

Pasien tidak banyak memiliki aktivitas

C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam

X.

Ad sanationam

: dubia

TERAPI
A. Psikofarmaka
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyfenidil 2 x 2 mg
Chlorpromazin 1 x 100 mg (malam)

Amlodipin 1 x 10 mg

B. Psikoterapi
Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk menjalani hidup dengan hati senang
dan menikmati hidup serta memanfaatkan hidup dengan sebaikbaiknya
o Menyarankan pasien untuk banyak berjalan-jalan
o Bila ada masalah, ceritakan ke orang dekat
o Menyarankan pasien untuk terus semangat berkerja.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

16

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

17