FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

: :

:

/

/

1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas

6. Pusat Kursus b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ...........

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta

12. YKPP

1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat orang orang 

Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan 

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. d. e. f. g. h. i. j. k. l. n. Nama Lengkap Gelar Akademik
NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK

: : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Centang Jika Ya

c. L / P (lingkari)
depan belakang

Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok

,

/

/

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Kawin / / 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ............... m. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l 1. I/a 2. I/b 10.III/b 11.III/c / /

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini o. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya ………………

r r

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Be 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya …………………………. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP

3. Pengawas PLB 4. Pengawas M

Status Kepegawaian p. Jabatan Pokok

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer

4. Lainnya, sebutkan ..............................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C 8. Tutor Status q. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota RT RW Kode Pos 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan 

Provinsi r. No Telepon Rumah No HP

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 

2 No. 1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat
Adalah Sekolah Pangkal

Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan

Keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

SD SMP SMA …… …… ……

Keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
5 

7 a. b. c. Nama Ibu Kandung Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama Status Anak (Wajib diisi) : : 1. NON PNS 2. PNS :

KELUARGA

NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

Keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

6 

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya / 1. Ya Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak

c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum /

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak
7 

Nilai : C. UJI KETIGA

Pedagogik

Sosial

Kepribadian

Profesional

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik

/

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

Sosial

8 

14 No. Judul

PENULISAN BUKU Tahun Penerbit

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola Penyelenggaraingkatan T

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi

18 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19 No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

9 

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ……………………………………….. Kab/Kota………………………………….

Responden ………………………,………………………..200…

……………………………………………………

……………………………………………………

10