FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : / /

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ………………………...
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK

6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
h. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ……….
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Rombel Murid
Jenjang Pendidikan
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 Jml
TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat
 Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q. No Telpon 1 -
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
 FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK

f. Tempat, Tgl Lahir , / /

g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ...............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam
r
n.3. TMT di Sekolah ini / /
r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
TMT di Sekolah/Instansi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
 Provinsi
r. No Telepon Rumah - No HP
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Adalah Sekolah Status dan
No. Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
Pangkal TMT

1 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

2 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

3 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

4 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
Keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Satuan Pendidikan Tahun
No. Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
/Nama Instansi Masuk Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 ……
5 ……
6 ……
7
8
Keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Tahun
No. Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat
Masuk Lulus
1
2
3
4
5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

Masa Tugas Jumlah
No Nama Sekolah Mata Pelajaran
Dari thn s.d. Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
Masa Tugas Beri Tanda jk
No Nama Instansi Pekerjaan/Jabatan
Dari thn s.d. msh aktif
1 ¨
2 ¨
3 ¨
4 ¨
5 ¨
6 ¨
7 ¨
8 ¨

5
7 KELUARGA
a. Nama Ibu Kandung (Wajib diisi) :
b. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
Tahun
Status Jenjang
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Masuk
Anak Sekolah
Sekolah
/ /
/ /
/ /
Keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

6
8 KARYA TULIS
Tahun
No. Judul Publikasi Keterangan
Pembuatan
1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)

No. Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

1
2
3
4
5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
Dari Sampai
No. Jenis Penyelenggara Masih menerima
Tahun Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak

12 BEASISWA
Dari Sampai
No. Jenis Penyelenggara Masih menerima
Tahun Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak

7
 Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

8
14 PENULISAN BUKU
No. Judul Tahun Penerbit

15 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA

No. Jenis Tahun Peran Penyelenggara

16 STUDI BANDING
No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri

No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b. Luar Negeri

No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)

No. Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 INFORMASI TUNJANGAN
No. Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

9
Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………,………………………..200…
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

…………………………………………………… ……………………………………………………

10