Masa anexial:

Evaluacin ecogrfica y
conducta
U.G.C OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Dra. Indalecia Medina Moruno
(Febrero 2014)

INTRODUCCIN
Pueden aparecer a cualquier edad, sobre todo en edad
reproductiva.
La mayora de carcter benigno:
75-85% de los T. de ovario (entre los 20-45 aos).
25% son malignos (entre los 40 a 65 aos).


Francia: 45000 mujeres son hospitalizadas/ao por un tumor

benigno de ovario 32000 se intervienen.
EEUU: 5-10% pueden tener alguna forma de ciruga a lo largo de
su vida.

INTRODUCCIN

Incidencia de T. benignos de ovario1,7%

Prevalencia: vara segn poblacin estudiada y criterios
empleados
- Entre el 0,17% y 5,9% en mujeres asintomticas.


(Un estudio publicado en 2004: 8794 mujeres posmenopusicas

asintomticas, prevalencia de un quiste simple del 2,5%)
- Entre

el 7,1% y 12% en mujeres sintomticas.

INTRODUCCION
Ca. Ovario, incidencia >50 aos 1/2000
- Unin Europea: 18/100.000 / ao, con mortalidad de 12/100.000/ao (2003)
- Espaa (2000): 2997 casos/ao con 1755 fallecimientos/ao.
La incidencia de Ca. Ovario aumenta con la edad (UTD):
1,8-2,2/100.000 de 20 a 29 aos
3,1-5,1/100.000 de 30 a 39 aos
9-15,2/100.000 de 40 a 49 aos


Probabilidad de malignidad en un quiste ovrico sintomtico:

Premenopausia: 1:1000
Mujeres >50 aos: 3:1000

INTRODUCCIN
El hallazgo de una masa plvica por imagen, debe orientarnos:
1) Diagnstico positivo: Descripcin morfolgica del tumor
ovrico.
2) Diagnstico de organicidad: Descartar los quistes funcionales.


3) Diagnstico del tipo de tumor: DD tumoracin ovrica vs

extraovrica.
4) Diagnstico de malignidad (bsqueda de cualquier signo
sospechoso)

Descripcin morfolgica de un tumor ovrico:

diagnstico positivo (IOTA)
Lateralidad (izquierda, derecha, bilateral, indefinible) y
tamao del tumor (2 medidas ortogonales en mm).
Determinar las caractersticas de la masa (escala de
grises), y si se trata de una masa ovrica o extraovrica


Bsqueda activa de elementos del tumor.

Descripcin morfolgica de un tumor ovrico:

diagnstico positivo (IOTA)
Bsqueda activa de elementos del tumor:
Tabique intraqustico o septo: fino(< 3mm)/grueso
Unilocular (ausencia de tabiques intraqusticos)
Multilocular


rea slida: cualquier rea de tejido >1x1 cm que surja de

la lesin o de la confluencia de septos.
Pared interna del tumor: lisa/irregular. Grosor (<3mm)
Vegetacin intraqustica o proyeccin papilar slida:
protuberancias de tejido que surgen de la cara interna de la
lesin.

Tabique intraqustico

rea slida

Vegetacin o papila
Pared interna

Descripcin morfolgica de un tumor ovrico:

diagnstico positivo (IOTA)
Grados de ecogenicidad (Escala de grises):
1. Anecoico: lesin de color negro, transnica. Refuerzo
acstico posterior.
2. Baja ecogenicidad: lesin anecoica con partculas
ecognicas flotantes finas ( lquido amnitico).
3. Ecogenicidad como cristal esmerilado (las partculas
ecoicas son ms densas que en las lesiones precedentes).
4. Sombra acstica con gran atenuacin de los ecos
5. Aspecto hemorrgico: puede adoptar un aspecto de
filamentos (hebras de fibrina), de tela de araa o de jalea.
6. Aspecto ecognico: lesin aparentemente slida.


E
S
C
A
L
A

Anecoico puro

D
E

Baja ecogenicidad.

G
R
I
S
E
S

Finamente ecognico

Ecognico puro

Descripcin morfolgica de un tumor ovrico:

diagnstico positivo (IOTA)
Las lesiones se agrupan en 6 categoras:
1. Quiste unilocular simple:

Formacin redondeada u ovalada, de contenido anecoico o hipoecognico,

con refuerzo posterior, pared fina, y ausencia de septos, reas slidas ni
proyecciones papilares.
Probabilidad de malignidad de estas lesiones es < 2% (pre y posmenop).


2. Quiste multilocular simple:

Presencia de uno o varios septos finos.

Ausencia de papilas o reas slidas.
Probabilidad de malignidad 1-4%.

2. Quiste unilocular slido (o complejo):

Formaciones anecoicas o de contenido

ecognico, pared fina o gruesa, sin septos y,
con presencia de un componente slido o
vegetacin.
La probabilidad de malignidad de estas
lesiones es de un 33%.

4. Quiste multilocular slido (o complejo):

Formaciones anecoicas o de contenido ecognico,

con septos finos o gruesos, que presentan
proyecciones papilares y/o reas slidas.


Estas lesiones, corresponden la mayora, a tumores

malignos.

DD con teratomas maduros o cistoadenomas

mucinosos.

5. Tumor slido:

Si el componente slido ocupa > 80% de la

lesin.
Puede presentar sombra acstica o no.
Clsicamente se han relacionado con T.
malignos.
Lesiones benignas con esta apariencia:
Teratomas, fibromas, tecomas.


6. No clasificable:

Debido a una mala visualizacin

INTRODUCCIN
El hallazgo de una masa plvica por imagen, debe orientarnos:
1) Diagnstico positivo: Descripcin morfolgica del tumor
ovrico.
2) Diagnstico de organicidad: Descartar los quistes
funcionales.


3) Diagnstico del tipo de tumor: DD tumoracin ovrica vs

extraovrica.
4) Diagnstico de malignidad (bsqueda de cualquier signo
sospechoso)

Diagnstico de organicidad: descartar los quistes

funcionales
Los quistes funcionales espontneos aparecen en periodo de actividad
genital (incidencia 8-56% ), y en la posmenopausia precoz (2-18% ).
El 55% regresan a los 60 das en mujeres > 50 aos.


En un estudio prospectivo randomizado (2000) en premenopausia, el

76% regresaban tras un ciclo de espera, y el 100% al mes siguiente.
Exploracin laparoscpica, solo se justifica en quistes sintomticos que
hagan temer una complicacin aguda (torsin o ruptura).

Quistes funcionales:
1. Quiste folicular o folculo persistente:
Unilocular, anecoico, de pared fina, sin
vegetacin ni rea slida.
Suele ser de pequeo tamao (< 40 mm, y
rara vez > 70 mm). Escasa vascularizacin
perifrica e IR>5.
Diagnstico diferencial con Cistoadenomas
serosos.
En ocasiones presenta hemorragia interna
(caractersticas parecidas al cuerpo lteo
hemorrgico).


Quistes funcionales:
2. Quiste del cuerpo lteo:

Se produce cuando c. lteo no involuciona

y sigue creciendo tras la ovulacin.


Pared gruesa y ecognica, puede presentar

ecos internos groseros.

Doppler color con flujos de baja

resistencia en pared.

Quistes funcionales:
3.

Hemorragia intraqustica:

Aspecto de filamentos, cogulos, tela de araa o de jalea.

Nivel lquido-lquido intraqustico. Liquido libre en

Douglas.


DG diferencial del cogulo con una vegetacin (Doppler

negativo)

Vascularizacin muy abundante en periferia (anillo de

fuego) con IR bajo.

Imgenes ecogrficas de quistes hemorrgicos

Quistes funcionales:
4.

Sndrome del folculo luteinizado no roto (LUF):

Luteinizacin del folculo con engrosamiento de
la pared, depsitos perifricos e intraluminales
de material ecognico.

Los IR son parecidos a los de la fase folicular

5. Otros: SOP, OMF.

INTRODUCCIN
El hallazgo de una masa plvica por imagen, debe orientarnos:
1) Diagnstico positivo: Descripcin morfolgica del tumor
ovrico.
2) Diagnstico de organicidad: Descartar los quistes funcionales.


3) Diagnstico del tipo de tumor: DD tumoracin ovrica vs

extraovrica.
4) Diagnstico de malignidad (bsqueda de cualquier signo
sospechoso)

CLASIFICACIN DE LOS T. DE OVARIO (OMS 1993)

TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICE-ESTROMA (65-70 %)
1.Tumores Serosos:
Benignos, borderline y Malignos
2.Tumores Mucinosos (Tipo endocervical y Tipo intersticial):
Benignos, Borderline y Malignos
3.Tumores endometrioides:
Benignos, Borderline y Malignos


4.Tumores mixtos Epiteliales-Estromales:

Adenosarcoma y Tumor mesodrmico mixto
5.Tumores de clulas claras (Benignos, Borderline y Malignos)
6.Tumores de clulas transicionales:
Tumor de Brenner (Benigno, Borderline y Maligno)
Carcinoma de clulas transicionales (no Brenner)

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA (5-10 %)

1.Tumores de clulas de la granulosa
2.Tumores del grupo tecoma-fibroma
3.Tumores de las clulas de sertoli-leydig, androblastomas
4.Tumores de los cordones sexuales con tubulos anulares
5.Ginandroblastomas

TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES (15-20%)

1.Teratoma (Qustico benigno, Slido maligno, Inmaduro, Estruma ovrico)
2.Disgerminoma
3.Tumor del seno endodrmico (tambin llamado Ca. Embrionario)
4.Coriocarcinoma

Diagnstico diferencial de una masa anexial

PROCESOS GINECOLGICOS:
MASAS OVRICAS
1.

CISTOADENOMAS
Cistoadenomas serosos (ms frecuentes)
50 mm de media (20-150 mm).
95% son anecoicos y homogneos. Paredes finas.
75% son uniloculares, no vegetaciones ni reas
slidas. Refuerzo acstico posterior.


Cistoadenofibromas
Se asemejan a los cistoadenomas serosos pero ms
multiloculares.
Presencia de vegetaciones benignas (30%) o de
pequeas zonas slidas que le confieren cierta
heterogenicidad. Difcil DD con un cncer.

Diagnstico diferencial de una masa anexial

Cistoadenomas mucinosos
80 mm de media (20-200 mm).
>50%, la ecogenicidad tpica es de
bajo grado. (Si anecoico, DD con
C. Seroso).
Con frecuencia son multiloculares:
el contenido de las celdillas puede
variar en ecogenicidad, lquido en su
conjunto, y con un sedimento declive.
Aspecto clsico en nido de abeja


Diagnstico diferencial de una masa anexial

2.

TERATOMA QUSTICO MADURO O Q. DERMOIDE

(el ms frecuente de los T. de las clulas germinales)

Se distinguen 4 aspectos ecogrficos principales:

1.

Imgenes homogneas, ecognicas y sin sombra acstica (40%).



2.

Un 15% son quistes que atenuan el sonido y forman un cono de sombra

que oculta la pared posterior de la lesin (signo de la punta del iceberg).

3.

Otro 15% son formas mixtas, mitad slidas y mitad lquidas, que
confieren un aspecto ms sospechoso. Es caracterstico la presencia de
ndulos hiperrefringentes con sombra posterior (protuberancias de
Rokitansky).

4.

Formas complejas multiloculares, difciles de analizar (30%)

Diagnstico diferencial de una masa anexial

3.

ENDOMETRIOMAS
(Se distinguen tres patrones ecogrficos)
Tipo I (tpicos, 70% de los casos):
Ecogenicidad difusa, homognea, sin tabiques, nunca
papilas, y transmisin posterior conservada. Aspecto
tpico de cristal esmerilado.
La E de la eco tv para el DG es del 95%.


Diagnstico diferencial de una masa anexial

Endometriomas
Tipo II (20% de los casos):
Ecoestructura interna atpica, heterognea,
alternando reas anecognicas con reas
hiperecognicas (depsitos de pigmentos
frreos)
La E de la eco tv para el DG es del 90%.

Tipo III (8-10% de los casos):

Ecoestructura interna: completamente
anecoicos, con refuerzo posterior, DD con
quistes foliculares.
La E de la eco tv es del 84%.

Diagnstico diferencial de una masa anexial

3.

ENDOMETRIOMAS
Es una causa comn de CA 125 elevado.
Para algunos autores, la presencia de puntos ecoicos en la pared
(concrecin de pigmentos frricos), es patognomnica. DD con las
vegetaciones (son avasculares y muy ecognicas).


En el 40% de los casos, formas bilaterales, a menudo mltiples, y

pueden asociarse a lesiones profundas (ndulos hiperecoicos de la
vejiga, fondo de saco vaginal posterior, etc)
Doppler: ausencia de vascularizacin en el interior de los focos de
endometriosis. Solo hay vasos peritumorales con altos IR.
DD con quistes hemorrgicos, C. Mucinosos, Q. Dermoide, LUF,
tecomas y fibromas ovricos.

Diagnstico diferencial de una masa anexial

4.

TUMORES DEL GRUPO FIBROTECAL

Slidos y ecoicos, (a veces se observa una parte
qustica contigua).
De forma redonda, ovalada o lobulada, son
homogneos y mviles.


DD con los miomas uterinos subserosos

pediculados lateralizados.
Escasa vascularizacin intratumoral. Cuando la
vascularizacin es ms intensa, y se acompaa de
un derrame en Douglas (Sd. Demons-Meigs), es
dificil el DD con una lesin maligna.

Diagnstico diferencial de una masa anexial

5.

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES

T. DE SERTOLI-LEYDIG
Signos de virilizacin (50% de los casos)
De pequeo tamao, la mayora unilaterales.
Casi todos los tumores tienen un componente slido,
(66% son puramente slidos).
Doppler: bien vascularizados, y con un flujo central de
baja resistencia.


T. DE LAS CLULAS DE LA GRANULOSA

Masas multiloculares slidas
Hiperestrogenismo.

Diagnstico diferencial de una masa anexial

6.

TUMOR DE BRENNER (Tumor de clulas transicionales)

Muy poco frecuente (< 2% de los T. de ovario), sobre todo > 40 aos, y
la gran mayora son benignos.
Son masas slidas hipoecgenas. El 30% se asocia a neoplasias
qusticas, como cistoadenomas serosos o mucinosos, o teratomas.


7.

TUMORES MALIGNOS
Ca. Ovario epitelial, el ms frecuente.

8.

TUMORES BORDERLINE

9.

CA. METASTSICO EN OVARIO

(los ms frecuentes: Ca. Mama o gstrico)

Diagnstico diferencial de una masa anexial

PROCESOS GINECOLGICOS: MASAS EXTRAOVRICAS
1.ABSCESO TUBOOVRICO: masa multilocular compleja + dolor plvico
agudo, fiebre, escalofrios y flujo vaginal.
2.HIDROSALPINX/PIOSALPINX:

Estructura tubular con tabiques incompletos

Signo de la rueda dentada (pequeas proyec. lineales en corte transversal)
Signo del collar de perlas (pequeos ndulos hiperecoicos murales)
En la fase aguda la pared tubrica es gruesa. El contenido suele ser
anecoico (hidrosalpinx), cuando es ms ecognico puede corresponder a
pus (piosalpinx).
Hidrosalpinx: asintomtico (no necesita controles), con dolor plvico
crnico o infertilidad (se recomienda ciruga, previo a la FIV).
Si ovario involucrado Absceso tuboovrico


Diagnstico diferencial de una masa anexial

3. MIOMAS SUBSEROSOS PEDICULADOS

Masas slidas, hipoecoicas heterogneas. Se visualiza ovario ipsilateral.

4. CA. DE TROMPAS DE FALOPIO

5. QUISTES PARAOVRICOS/PARATUBRICOS, Y OTRAS
NEOPLASIAS DEL LIGAMENTO ANCHO

Los quistes paramesonfricos son los ms frecuentes (Q. hidatdico de

Morgagni)
Un quiste simple asintomtico puede manejarse de forma expectante sin
ms seguimiento.
Ciruga si se produce torsin, dolor persistente o sospecha malignidad.
Las lesiones malgnas paratubricas o paraovricas son raras.


6. NEOPLASIAS DEL ENDOMETRIO DE ASPECTO QUSTICO

7. QUISTES DEL CUELLO UTERINO

Ca. Trompa Falopio

Mioma subseroso

Quiste paraovrico

Neo. Endometrio qustica

Diagnstico diferencial de una masa anexial

PROCESOS NO GINECOLGICOS
1. Asa digestiva en corte transversal
2. Quistes de inclusin peritoneales

No tienen pared propia y su forma se moldea

sobre las estructuras adyacentes. Forma alargada,
nunca son redondeados.
Sobre todo son anecoicos y se localizan en
posicin retrouterina.
Antecedentes de ciruga previa.


3. Varicoceles plvicos

Imgenes laterouterinas anecoicas o finamente

ecognicas. El Doppler color rellena ampliamente
estas lesiones. En los varicoceles estticos el DD
es ms complicado.

4. Rin plvico

Diagnstico diferencial de una masa anexial

CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO:
1. Embarazo ectpico.
2. Quistes teca lutenicos:

Masas anexiales qusticas bilaterales, multiseptadas (por hCG)

En mujeres con Enf. Trofoblstica gestacional, embarazo mltiple,
hiperestimulacin ovrica, etc. Tb, en embarazos normales.
La mayora, asintomticos, o bien con signos de virilizacin materna,
hiperemesis, preeclampsia o disfuncin tiroidea.
Se resuelven gradualmente, conforme disminuye la fuente de hCG.


3. Cuerpo lteo del embarazo

4. Luteoma (ndulo hiperplsico de clulas lutenicas).

Se sospecha ante una masa slida + hirsutismo o virilizacin materna.

Involuciona espontneamente despus del parto.

Manejo preoperatorio de una masa anexial

Anamnesis
Edad y estado reproductivo
Factores de riesgo o factores de proteccin
Sintomatologa
1. Dolor abdomino-plvico
2. Sangrado
3. Fiebre
4. Anorexia, Sd. Constitucional, distensin abdominal
5. Urgencia y/o frecuencia miccional


Examen fsico: abdominal y tacto vaginal

Estudios de imagen
Laboratorio: test gestacin, hemograma, marcadores tumorales.

Rendimiento diagnstico de la ecografa en

comparacin con otros mtodos:
Sensibilidad y Especificidad para el diagnstico de Ca. Ovario: Meta-anlisis de 204 estudios,
publicado por la United States Agency for Healthcare Research and Quality (2006)
Sensibilidad

Especificidad

45%

90%

86-91%
72%
80%
74%
88%
86%

68-83%
90%
73%
81%
78%
91%

RMN

91%

88%

TAC

90%

75%

PET

67%

79%

CA 125

78%

78%

Examen plvico
Ecografa:
-Morfologa
-IR
-IP
-Vel. sistlica mx
-Presencia de vasos
-Combin.morfol/Dopple

Rendimiento diagnstico de la ecografa en

comparacin con otros mtodos:
La ecografa plvica es la prueba de imagen de eleccin para la
evaluacin de una masa anexial. La eco tv es + sensible que la
abdominal. (RCOG y ACOG: Recomendacin B).
Es menos costosa que otras pruebas de imagen, y su rendimiento
diagnstico es similar.
El uso rutinario de TAC o RM no mejora la S o E obtenida por Eco tv
en la deteccin de tumores malignos de ovario.
(RCOG: Recomendacin C)
RM se solicita en caso de duda, para confirmar un aspecto benigno
pero ecogrficamente atpico, o para obtener ms precisin sobre una
lesin de aspecto sospechoso.
Si la eco no deja dudas sobre la presencia de un cncer, la exploracin
mediante TAC o RM es obligatoria para realizar un estudio de
extensin.

INTRODUCCIN
El hallazgo de una masa plvica por imagen, debe orientarnos:
1)Diagnstico positivo: Descripcin morfolgica del tumor ovrico.
2)Diagnstico de organicidad: Descartar los quistes funcionales.


3)Diagnstico del tipo de tumor: DD tumoracin ovrica vs

extraovrica.
4)Diagnstico de malignidad (bsqueda de cualquier signo
sospechoso)

Diagnstico de malignidad
Caractersticas que aumentan la probabilidad de malignidad:
1. Prepberes o mujeres despus de la menopausia

Masas anexiales en nias < 15 aos, un alto porcentaje de malignidad.

Riesgo de malignidad aumenta con la edad (6-11% en premenopausia,
y 29-35% en mujeres posmenopusicas)

2. Aparicin de una masa compleja y slida

3. Predisposicin gentica conocida
4. Antecedentes de un cncer no ginecolgico (Ca. de mama o
gstrico)
5. Ascitis:


Se asocia tanto con procesos benignos como malignos, pero es ms

comn la relacin con malignidad.
Presente en fibromas, endometriomas, Struma ovarii y Tbc plvica.
Enf. Heptica, renal o cardiaca: presentan niveles Ca 125 elevados.

Diagnstico de malignidad
Caractersticas ecogrficas que sugieren una masa benigna:
1. Quiste simple (anecoico, paredes delgadas y refuerzo posterior)

Quistes simples < 30 mm en premenopausia: folculos normales.

Quistes simples < 10 mm en posmenopausia, hallazgo normal.
Quistes foliculares, del cuerpo lteo o Cistoadenomas serosos.
Casos en los que se ha descrito malignidad (raro), tamao > 7,5 cm.


2. Quiste homogneo de baja ecogenicidad : endometrioma

3. Patrn reticular: quiste hemorrgico
4. Ndulo hiperecoico con sombra acstica: Teratoma

Diagnstico de malignidad
Caractersticas ecogrficas asociadas a malignidad:
1. Pared gruesa 3mm, o una vegetacin parietal.
2. Tabique intraqustico grueso 3mm (UTD >2 a 3 mm), o un
rea slida.

3. Tamao del tumor: por lo general, 10 cm.

4. Bilateralidad

Diagnstico de malignidad
5. Derrame peritoneal (ascitis).
6. Mapa color en el componente slido.
7. Masas peritoneales, linfticos agrandados, afectacin
intestinal (difcil detectar).
Ausencia de tejido ovrico normal: la malignidad se
diagnstica con una S del 96% y una E del 76%.
(Signo de la media luna ovrica, si visualizamos tejido ovrico)

Diagnstico de malignidad
DOPPLER
1.Cartografa vascular

Apreciacin subjetiva de la localizacin de la vascularizacin y su

intensidad con ayuda del Doppler color (power Doppler).
Buscar el flujo en la pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonas
slidas.
Vascularizacin de los t. benignos es perifrica (98% de los casos).
Vascularizacin de los cnceres es central (90% de los casos).


2.Cuantificacin vascular (Doppler pulsado)

Mide criterios hemodinmicos. La determinacin del IR es ms precisa

que la del IP (ya abandonado)
IR bajo (<0,4, 0,45 o 0,53, segn autores), est a favor de malignidad,
pero no es patognomnico (IR bajo, en el 35% de los quistes funcionales)

3.Medio de contraste (tcnica todava no validada)

Diagnstico de malignidad
MARCADORES TUMORALES:
CA 125:
Para la deteccin del Ca. de ovario epitelial. Solo se eleva en un 50% de
los estadios iniciales.
Se recomienda medir en todas las posmenopusicas con una masa
anexial, y en premenopusicas con masas sospechosas. (RCOG: no es
necesario en premenopausia con quiste simple. Recomendacin B)
En posmenopausia, CA 125 > 35 U/ml: S: 69-97% y E: 81-93%.
En premenopausia: S y E, por debajo de 80% (50-60%).


El CA 125 se asocia a muchas enfermedades diferentes al Ca. Ovario, la

mayora presentes en edad reproductiva.
RCOG: CA 125 < 200, o niveles altos estables descartar otras
patologas. Niveles 200, o un incremento rpido alta sospecha de
malignidad.
1. Meta-anlisis, publicado por la United States Agency for Healthcare Research and Quality (2006)

Diagnstico de malignidad
Proteina Epididimal Humana 4 (HE4)
Para el seguimiento de la enf. recurrente o progresiva del EOC.
OVA1 y ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
OVA 1, prueba que incluye 5 biomarcadores sricos.
El algoritmo ROMA estima la probabilidad de existencia de CO,
mediante dos ecuaciones donde combina CA 125 y HE4.
Actualmente no incluidos en nuestras Guas.
Ambos sirven para evaluar aun ms, la probabilidad de malignidad en
con una masa sospechosa, con el objetivo de derivar a un c. especializado


LDH, HCG, FP
Tumores de clulas germinales y cordones sexuales.
Solicitar en nias y adolescentes con una masa anexial.
Pacientes con masa anexial + sntomas asociados a exceso de estrgenos
(HUA) o andrgenos (signos virilizacin).
RCOG: <40 aos + masa ovrica compleja (Recomendacin C).

Estimacin del riesgo de malignidad

Una estimacin del riesgo de malignidad es esencial en la
evaluacin de una masa ovrica. (RCOG: Recomendacin B)
Segn las publicaciones, el ecografista experimentado es en
general, ms eficaz que las puntuaciones y los modelos
matemticos.


Para suplir la falta de experiencia del ecografista, se han

utilizado varios modelos (puntuaciones morfolgicas, modelos
de regresin logstica y redes neuronales artificiales), que pueden
ayudar a discriminar entre tumores benignos y malignos.
En la actualidad el ndice de Riesgo de Malignidad (IRM), es el
modelo ms ampliamente utilizado (RCOG: Recomendacin B)

Estimacin del riesgo de malignidad

ndice de Riesgo de Malignidad (IRM)
Descrito por el equipo de Jacobs en 1990
Esta puntuacin asocia:
1.Criterios ecogrficos (U)
Se otorga 1 pto a cada caracterstica (0 a 5): quiste multilocular,
presencia de reas slidas, metstasis, ascitis, lesiones bilaterales.
U=0(si 0 ptos); U=1(si 1 pto); U=3(si ptos de 2 a 5)
2.Estado menopusico (M)
M=1 (premenopusica); M=3 (menopusica)
3.Determinacin de CA 125(UI/ml)


IRM=UxMxCA 125
Una revisin sistemtica reciente para un IRM 200:
S 78% (IC 95%: 71-85%)
E 87% (IC 95%: 83-91%)
1. Geomini P, et al. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:38494.

Estimacin del riesgo de malignidad

Otra forma de estimar el riesgo en premenopusicas sin
necesidad de utilizar CA 125 Reglas simples del Grupo IOTA
Modelo especfico de parmetros ecogrficos, que se ha
desarrollado para ayudar a clasificar las masas como:
Benignas (B-Rules)
Malignas (M-Rules)

Presencia de cualquiera de los parmetros descritos en M-Rules,

se aconseja valoracin por equipo de oncologa ginecolgica.
(RCOG: Recomendacin B)
Sensibilidad 95% y Especificidad 91%

Reglas simples (IOTA):

B-Rules

M-Rules

B1: Quiste unilocular

M1: Tumor slido

irregular

M2:Presencia de ascitis

B2: componente
slido<7 mm

B3: Presencia sombra

acstica

M3: Al menos 4
estructuras papilares

B4: Tumor
multilocular<100 mm

M4: Tumor slido

multilocular>100mm

B5: No mapa color

M5: Abundante mapa

color

Manejo de una masa anexial (UpToDate)

Depende del tipo de masa (ubicacin, etiologa de la masa y
caractersticas del paciente), la urgencia de presentacin y el grado
de sospecha de malignidad:
1. Ciruga:

Cuando se sospeche malignidad.

Cuando existan riesgos asociados a la masa (torsin, ectpico, infeccin).
Masa sintomtica.


2. Controles permanentes:
Sospecha de malignidad baja, pero no est completamente excluida.
Incluye ecografa y/o MT.

3. Manejo expectante:

Ante la posible etiologa benigna, sin indicacin para la ciruga o

seguimiento.

Manejo de una masa anexial (UpToDate)

Evaluacin inicial Segn la morfologa ecogrfica, determinar
el riesgo de malignidad de la masa:
1.Riesgo alto: imgenes con caractersticas ecogrficas de
malignidad. Estimacin del riesgo (IRM o Reglas simples IOTA)
2.Riesgo intermedio: imagen no anecoica y/o unilocular, y sin
caractersticas de malignidad.
3.Riesgo bajo: quistes uniloculares, anecoicos, con paredes
delgadas.


Otros factores importantes: Edad y estado menopusico, marcador

tumoral elevado, sintomatologa y factores de riesgo asociados.
Factores de riesgo (excepto Sd. de Ca. de ovario hereditario), o
sintomatologa presente, pueden aumentar el grado de sospecha de
malignidad, pero no son por s solos indicacin de ciruga en masas
de riesgo intermedio o bajo.

Manejo de una masa anexial

Se pueden considerar como bajo riesgo aquellas masas anexiales
que presentan las siguientes caractersticas ecogrficas:
Endometriomas tipo I
]

Quiste hemorrgico: patrn reticular

Teratoma: ndulo hiperecoico con

sombra acstica

Manejo de una masa anexial (UpToDate)

Mujeres posmenopusicas
1.Alto riesgo: Exploracin quirrgica.
2.Riesgo intermedio: Se manejan segn MT, FR y sintomatologa. Si
presentes se recomienda ciruga (Grado 2C)
3.Riesgo bajo: Quiste anecoico y sin ningn otro factor asociado, se
recomiendan controles. El riesgo de cncer es menor que el riesgo de
complicaciones asociadas con la ciruga.
Tamao: masas 10 cm, o bien 5 a 10 cm + sintomatologa, se aconseja
ciruga (Grado 2C). ACOG: Q. simples <10 cm, seguimiento. (Level B)
Quistes simple< 5cm + CA 125 35manejo conservador (RCOG: R
B).
Masas ya presentes antes de la menopusia y estables Controles.


1. Saunders, et al. Risk of malignancy in sonographically confirmed septated cystic ovarian tumors. Gynecol Oncol 2010

Manejo de una masa anexial (UpToDate)

Mujeres premenopusicas (segn UTD)
1. Alto riesgo: Exploracin quirrgica.
2. Riesgo intermedio o bajo riesgo: se sugiere seguimiento en
lugar de ciruga, excepto:

CA 125 muy elevado (no hay consenso a partir de qu valor).

(RCOG habla de 200, o un incremento rpido)
Cuando se sospeche tumor de clulas germinales o de cordones
sexuales.

3. Cuando se solicita CA 125?

Si el aspecto ecogrfico de la masa tiene criterios de malignidad.

Opciones de manejo (UTD)

Seguimiento:
Indicado en mujeres con un bajo riesgo de cncer de ovario.
No hay evidencia para establecer la mejor estrategia de vigilancia
en una masa anexial.
En premenopausia, el 70% de las masas anexiales desaparecen en
el transcurso de varios ciclos menstruales.
En posmenopausia, varios estudios han demostrado hasta un 69%
de resolucin espontnea en los quistes simples, y bajo riesgo de
malignidad.
Ante cambios en la morfologa o tamao de la masa (10 cm), o
CA 125 35U/ml indicacin de Ciruga.
Si masa estable o disminuye de tamao, y CA 125< 35
controles peridicos hasta un tiempo pactado por el servicio.

1. Modesitt SC, Pavlik EJ , et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet
Gynecol . 2003 ; 102: 594

Opciones de manejo (UTD)

Masa riesgo intermedio (G 2C)

Masa bajo riesgo (Grado 2C)

Posmenopausia

Ecotv + CA 125: a las 6 y 12 sem.

Cada 3 a 6 meses durante 1 ao.
Ecotv + CA 125 al ao, y alta.

Ecotv + CA 125 en 3 meses 6 meses y

alta.

Premenopausia

Ecotv en 6 semanas.
Despus a los 3 meses 6 meses, y
una ltima Ecotv, al ao.

Ecotv en 3 meses 6 meses y alta.

CA 125 en premenopausia:
No se realiza habitualmente.
Un nivel inicial muy elevado ciruga
Nivel inicial < 35 U/ml no repetir.
Nivel moderadamente elevado (35 a < 200 U/ml) controles seriados: si o estable,
se deja de pedir.

Opciones de manejo (UTD)

Ciruga: va LPS o LPT
Depende del grado de sospecha de malignidad, experiencia del
cirujano y caractersticas del paciente/de la masa.
Ante una alta sospecha de malignidad, se prefiere el abordaje por
LPT, y en sospechas moderadas o bajas, la LPS
(RCOG: R A. Tambin lo recomienda ACOG).
]

RCOG: R C Grandes masas con componentes slidos,

preferible la LPT (El tamao, controvertido. Por lo general > 70
mm)

Opciones de manejo (UTD)

Quistectoma vs ooforectoma
Si alta sospecha malignidad ooforectoma.
Masas anexiales con sospecha de malignidad baja y aspecto benigno
intraoperatorio:
En posmenopasicas: Ooforectoma bilateral (RCOG: R C)
En premenopausicas, segn edad y deseo gensico, valorar
ooforectoma o quistectoma ovrica (evitando la rotura
intraoperatoria de la masa).


La aspiracin del contenido del quiste no se aconseja (no se obtiene

tejido para estudio histolgico, la citologa del lquido no excluye
malignidad, y hay una alta tasa de recurrencias, 53-84%)(RCOG: R B)

Manejo de una masa anexial en premenopausia

(RCOG. Noviembre 2011)
Premenopasica asintomtica con quiste simple:
- < 50 mm no requieren seguimiento (Recomendacin C)
- 50 a 70 mm ecografa anual de seguimiento (R C)
- > 70 mm aplicar modelo IRM o IQ (R C)
Manejo de quistes ovricos asintomticos persistentes:
Se aconseja tratamiento quirrgico para los teratomas qusticos
maduros (Recomendacin C)
No hay evidencia sobre el tamao a partir del cual se aconseja la
ciruga. La mayora de los estudios, manejo conservador en
dimetros de 50-60 mm.


El uso de ACO no mejora la resolucin de los quistes de ovario

funcionales (Recomendacin A). Tb UTD.

Manejo quistes de ovario en mujeres posmenopausicas. RCOG 2003

Manejo de una masa anexial

en el embarazo

Se maneja igual que en otros pacientes, aunque la eleccin del

tratamiento depender de la seguridad materno-fetal.
La gran mayora son quistes fisiolgicos o tumores benignos en
los que se puede realizar tratamiento conservador. (ACOG R-C)


La ciruga se indica en las siguientes situaciones:

1. Sospecha de un tumor maligno
2. Complicacin aguda (torsin o rotura)
3. Cuando el tamao del tumor puede causar complicaciones
obsttricas.

Manejo de una masa anexial en el embarazo

El momento ideal, es durante la primera mitad del 2
trimestre, o durante la cesrea.
La LPS en el 1 y principios del 2 trimestre es tan
segura como la LPT, sobre todo si se realiza
anexectoma.