ISSN 1981-8963

Cyrillo RMZ, Napoleo AA, Pace AE, Chianca TC, ET AL.

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

ARTIGO ORIGINAL
NURSING INTERVENTION IN DEFICIT FLUID VOLUME SITUATIONS IN
TRAUMAS VICTIMS
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA SITUAES DE VOLUME DE LQUIDOS
DEFICIENTE EM VTIMAS DE TRAUMA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA SITUACIN DEL DFICIT DE VOLUMEN DE
LQUIDO EN EL TRAUMATISMO
Regilene Molina Zacareli Cyrillo1, Anamaria Alves Napoleo2, Ana Emilia Pace3, Tnia Couto Chianca4, Emlia
Campos de Carvalho5, Maria Clia Barcellos Dalri6
ABSTRACT
Objective: to identify the nursing interventions in the Nursing Intervention Classification (NIC) related to the real and risk
situation for fluid volume deficit in trauma patients attended in a pre-hospital advanced unit. Methods: descriptive crossed
mapping study, based on nurses description of the interventions and further refining. Approval was obtained from the Research
Ethics Committee of the University of So Paulo (0949/2008). Of the 39 nurses in the sector, 11 complied with the inclusion
criteria: two years of work in pre-hospital advanced units and agreement to participate in the study. The data collection
instrument comprised the subjects identification and space to include the activities performed in the real and risk situation for
fluid volume deficit in trauma patients. The collected data were mapped comparatively and the adopted interventions were
classified. This mapping was validated by experts. Results: 16 interventions and 59 activities were identified for the real
situation, against 11 interventions and 37 activities for the risk situation. Conclusion: the activities of the adopted NIC
interventions are performed in this context; we suggest adding the interventions "emergency care, emergency care and routing
protocol for diagnosis for the real and risk diagnosis, and the intervention "Supply management" for the fluid volume deficit
diagnosis only. Descriptors: classification; nursing care; prehospital care; nursing diagnosis; emergency nursing.

RESUMO
Objetivo: identificar as intervenes de enfermagem da Nursing Intervention Classification para situao real e de risco de
Volume de lquidos deficiente, para vitima de trauma, no Atendimento Pr-hospitalar Avanado Mvel. Mtodos: estudo
descritivo, de mapeamento cruzado, a partir da descrio das intervenes realizadas pelos enfermeiros e posterior refinamento.
Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de So Paulo (0949/2008), dos 39 enfermeiros do setor, 11
atenderam aos critrios de incluso: dois anos de atuao em Unidades de Suporte Avanado Mvel e concordncia em participar
do estudo. O instrumento de coleta de dados foi composto por identificao dos sujeitos e espao para citarem as atividades
realizadas na situao real e de risco de volume de lquidos deficiente, para a vtima de trauma. Foi realizado o mapeamento
comparativo dos dados obtidos com a classificao de intervenes adotada, sendo o mesmo validado por peritos. Resultados:
identificou-se para a situao real 16 intervenes e 59 atividades; para a de risco, 11 intervenes e 37 atividades. Concluso:
as atividades das intervenes adotadas so realizadas nesse contexto; sugerimos acrescentar as intervenes cuidados de
emergncia, gerenciamento do protocolo de emergncia e encaminhamento, para o diagnstico de enfermagem real e de risco,
e a interveno controle de suprimentos somente para o diagnstico de Volume de lquidos deficiente. Descritores:
classificao; cuidados de enfermagem; assistncia pr-hospitalar; diagnsticos de enfermagem; enfermagem em emergncia.

RESUMEN
Objetivo: identificar las intervenciones de enfermera de la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) para la situacin
real y de riesgo de dficit de volumen de lquidos en vctimas de trauma en atencin pre hospitalaria avanzada mvil. Mtodos:
estudio descriptivo de relevamiento cruzado, a partir de la descripcin de las intervenciones efectuadas por los enfermeros y
posterior refinamiento. El Comit de tica en Investigacin de la Universidad de So Paulo (0949/2008) aprob el estudio. De los
39 enfermeros del sector, 11 cumplieron con los criterios de inclusin: 2 aos de actuacin en unidades de atencin pre
hospitalaria avanzada mvil y concordar en participar del estudio. El instrumento de recolecta de datos fue compuesta por
identificacin de los sujetos y espacio para citar las actividades efectuadas en la situacin real y de riesgo de dficit de volumen
de lquidos para vctimas de trauma. Fue efectuado el relevamiento comparativo de los datos recolectados con la clasificacin de
intervenciones adoptadas, y despus validado por peritos. Resultados: fueron identificados para la situacin real 16
intervenciones y 59 actividades, y para la de riesgo 11 intervenciones y 37 actividades. Conclusin: las actividades de las
intervenciones NIC adoptadas son realizadas en ese contexto; sugerimos aadir a las intervenciones "atencin de emergencia, la
gestin de emergencia y protocolo de enrutamiento para el diagnstico real y para el de riesgo de enfermera, y la intervencin
"Fiscalizacin de la oferta " solamente para el diagnstico de dficit de volumen de lquidos. Descriptores: clasificacin; cuidado
de enfermera; atencin pre hospitalaria; diagnostico de enfermera; enfermera de urgencia.
1
Enfermeira, Doutora pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So
Paulo. E-mail: regizacareli@yahoo.com.br; 2Enfermeira, Professora Doutora da Universidade Federal de So Carlos. E-mail: anamaria@ufscar.br;
3
Enfermeira, Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. E-mail: aepace@eerp.usp.br;
4
Enfermeira, Professora Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: tachianca@hotmail.com; 5Enfermeira, Professora Titular da
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. E-mail: ecdcava@usp.br; 6Enfermeira, Professora Doutora da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. E-mail: macdalri@eerp.usp.br

Artigo elaborado a partir de Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo, 2009.

Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

ISSN 1981-8963
Cyrillo RMZ, Napoleo AA, Pace AE, Chianca TC, ET AL.

INTRODUO
A aplicao do processo de enfermagem na
prtica do enfermeiro contribui para sistematizar
a assistncia e ao utilizar os sistemas de
classificaes reconhecidos, tais como os de
diagnsticos, das intervenes e dos resultados
de enfermagem, estes colaboraram com a
documentao do cuidado, para a integrao dos
dados em sistemas de informao, para pesquisa,
ensino e assistncia.1-2
A padronizao da linguagem dos problemas e
a dos tratamentos de enfermagem foram
desenvolvidas para esclarecer e comunicar regras
que possibilitam a expanso do conhecimento da
rea, o desenvolvimento de sistemas de
informao em sade, o planejamento e
determinao dos recursos, para comunicarem a
especificidade da enfermagem e para articulao
com o sistema de classificao de outros
provedores de cuidados de sade.3
Para
responder
adequadamente
aos
diagnsticos de enfermagem e determinar o
melhor tratamento necessrio que os
enfermeiros examinem as tendncias de sua
prtica e avaliem a qualidade de cuidados
prestados aos pacientes.
O enfermeiro no Atendimento Pr-hospitalar
(APH) Avanado Mvel tem como foco aes para
organizar
seu
trabalho
visando
ao
restabelecimento e manuteno da vida
fundamentado na sua capacidade de realizar a
avaliao clnica.4-5
Considerando a progresso das pesquisas das
classificaes de enfermagem na atualidade e a
proposta da Nursing Intervention Classification
(NIC)3, o presente estudo foi desenvolvido para
contribuir na implantao desta classificao na
prtica assistencial do enfermeiro no APH
Avanado Mvel.
Na atualidade no foram identificados estudos
sobre a utilizao da classificao intervenes
de enfermagem nos servios de APH Avanado
Mvel. Esse fato estimula e favorece o nosso foco
de estudo, pois alm de ser uma parte do
Processo de Enfermagem, apresenta o campo de
atuao do enfermeiro dando-lhe visibilidade.
Neste sentido, a Classificao das Intervenes
de Enfermagem (NIC)3 reconhecida por sua
importncia para nomear as aes realizadas
pela equipe de enfermagem. 6
A estrutura taxonmica da NIC3 apresenta, na
aliana com a NANDA7, as intervenes para
tratar os diagnsticos Volume de lquidos
deficiente e "Risco para volume de lquidos
deficiente alocadas no domnio fisiolgico
complexo, na classe N controle da perfuso
tissular que agrega as intervenes de
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

enfermagem para corrigir tais fenmenos. Assim,

buscamos na NIC um direcionamento para
identificar quais intervenes os enfermeiros do
APH Avanado Mvel realizam em vtimas de
traumas.
A ocorrncia dos diagnsticos de enfermagem,
real e de risco, Volume de lquidos deficiente, na
vtima de trauma, no APH Avanado Mvel, foi
objeto de estudo anterior4, sendo identificados
em 86% das vtimas. Diante da frequncia desses
diagnsticos, neste contexto, e da proposta da
aliana NANDA7 e NIC3 para direcionar as
intervenes de enfermagem, julgamos oportuna
a realizao deste estudo.

OBJETIVO
Identificar as intervenes de enfermagem
da Nursing Intervention Classification (NIC)3,
para as situaes real e de risco de Volume de
lquidos deficiente, como definidos pela North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA)7,
em vitima de trauma, no Atendimento Prhospitalar Avanado Mvel.

MTODOS
Foi
realizado
um
estudo
descritivo
quantitativo, no qual foi utilizado o mapeamento
cruzado descrito por Delaney, Moorhead8, para
comparar
dados
de
enfermagem
no
padronizados com a linguagem da NIC3. Este
estudo foi analisado e aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto/USP (protocolo no. 0949/2008),
conforme Resoluo 196/96 (CNS).
Foram desenvolvidas trs etapas. Na primeira,
o projeto foi apresentado s instituies
participantes; aps anuncia do seu responsvel,
os enfermeiros assistenciais foram identificados e
contatados para participarem como sujeitos do
estudo. Os critrios de incluso foram: ser
enfermeiro, concordar em participar do estudo,
assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido, possuir o tempo mnimo de dois anos
de atuao em USA na assistncia de
enfermagem. A amostra foi composta por 11
enfermeiros, dos 39 que atuavam nas Unidades
de Suporte Avanado (USA) na regio de Ribeiro
Preto, na poca de realizao do estudo.
O instrumento de coleta de dados apresentava
as definies dos diagnsticos de enfermagem
Volume de lquidos deficiente e Risco de volume
de lquidos deficiente e
um espao para
descreverem quais as atividades que realizam no
atendimento vtima de trauma, no APH
Avanado Mvel, em cada situao.
Na segunda etapa, as atividades mencionadas
na fase anterior foram listadas, por um dos
pesquisadores deste estudo e, posteriormente,
2

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Cyrillo RMZ, Napoleo AA, Pace AE, Chianca TC, ET AL.

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

comparadas s atividades contidas na taxonomia

adotada3 para cada um dos diagnsticos de
enfermagem6 em estudo, por meio de
mapeamento comparativo.8
Na terceira etapa do estudo foram feitas a
reviso e o refinamento, por cinco enfermeiros
peritos, sendo dois doutores em enfermagem e
trs mestres em enfermagem, com no mnimo
cinco anos de atuao no ensino ou na assistncia
de enfermagem e com publicaes na temtica
avaliada.
Houve sugestes por parte dos peritos de se
considerar as atividades mais especficas
apontadas
pelos
enfermeiros
como
correspondentes s atividades da taxonomia
adotada3, que so de ordem mais gerais. Eles

analisaram, para o diagnstico de enfermagem

Volume de lquidos deficiente, uma lista de 30
intervenes de enfermagem, as quais so
compostas por 750 atividades; e, para o
diagnstico de enfermagem Risco de volume de
lquidos deficiente, 28 intervenes e 691
atividades, oriundas da literatura escolhida.3

RESULTADOS
No mapeamento cruzado, realizado por um
dos pesquisadores, foram identificadas 12
intervenes e 59 atividades para o diagnstico
Volume de lquidos deficiente. Aps reviso e
refinamento do mapeamento, realizados pelos
peritos, foram mantidas 16 intervenes e 59
atividades (Tabela 1).

Tabela 1. Intervenes de enfermagem oriundas da aliana NIC/NANDA e as propostas

pelos peritos, aps mapeamento, segundo o nvel e nmero das respectivas atividades
constantes na NIC e as propostas no refinamento, para o diagnstico Volume de lquidos
deficiente. So Paulo, 2009.
Nveis de
intervenes

Prioritrias

Sugeridas

Adicionais
Optativas

Total

Controle da hipovolemia
Controle do choque: hipovolmico
Monitorao hdrica
Terapia endovenosa
Controle do choque
Monitorao dos sinais vitais
Precauo contra sangramento
Puno venosa
Preveno do choque
Reduo do sangramento
Superviso
Monitorao neurolgica
Cuidados de emergncia
Gerenciamento do protocolo de
emergncia
Controle de suprimentos
Encaminhamento
16

Para o diagnstico Risco de volume de

lquidos deficiente no mapeamento foram
identificadas
oito
intervenes
e
39
atividades; aps refinamento pelos peritos

Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

33
08
22
24
24
25
23
26
36
16
39
38
26

No de
atividades
refinadas
07
01
02
02
09
08
02
01
05
03
08
02
04

21,3
12,5
09,0
08,3
37,5
32,00
08,6
03,8
13,9
18,7
20,5
05,3
15,3

12

01

08,3

14
16

03
01

21,4
06,25
15,44

No
Atividades

Intervenes refinadas
e propostas pelos peritos

382

59

foram listadas 11 intervenes e 37

atividades, consideradas correspondentes
(Tabela 2).

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Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

Tabela 2. Intervenes de enfermagem oriundas da aliana NIC/NANDA e as propostas

pelos peritos, aps mapeamento, segundo o nvel e nmero das respectivas atividades
constantes na NIC e as propostas no refinamento, para o diagnstico Risco de volume de
lquidos deficiente. So Paulo, 2009.
Nvel de
intervenes
Prioritrias

Sugeridas

Adicionais
Optativas
Total

Intervenes da NIC
refinadas
e propostas pelos peritos
Controle da hipovolemia
Controle hdrico
Monitorao hdrica
Precauo contra sangramento
Preveno do choque
Reduo do sangramento
Superviso
Sondagem gastrintestinal
Cuidados de emergncia
Gerenciamento do protocolo de
emergncia
Encaminhamento
11

Foi sugerido, pelos peritos, propor a incluso

das
intervenes
Encaminhamento,
Gerenciamento do protocolo de emergncia e
Cuidados de emergncia, quelas mencionadas
na taxonomia adotada3, para o diagnstico de
risco. Para o diagnstico real, foi sugerido
acrescentar as intervenes Controle de
suprimentos, Encaminhamento, Gerenciamento
do protocolo de emergncia e Cuidados de
emergncia.

DISCUSSO
As intervenes Controle da hipovolemia,
Monitorao
hdrica,
Precauo
contra
sangramento,
Superviso,
Cuidados
de
emergncia, Gerenciamento do protocolo de
emergncia e Encaminhamento foram refinadas
como tratamento para ambos os diagnsticos
(Tabelas 1 e 2). Julgamos que esta similaridade
no refinamento pode ser esclarecida pelo fato de
as interveno estarem centradas no fator
relacionado e de risco desses diagnsticos, perda
ativa de volume de lquidos secundria ao
trauma.3-4,7
A NIC prope mltiplas intervenes para os
diagnsticos de enfermagem e as denomina em
trs nveis: intervenes prioritrias, sugeridas e
as adaptativas opcionais. Nesta classificao, as
intervenes prioritrias para o diagnstico
Volume de lquidos deficiente so: Controle da
hipovolemia, Controle do choque: hipovolmico,
Controle hdrico, Monitorao hdrica e Terapia
endovenosa.3 No presente estudo, quatro delas
foram citadas para o diagnostico real nesta
situao. Contudo, no tiveram meno de forma
uniforme entre os enfermeiros que atuam no
setor. Cabe destaque a alta freqncia obtida
pela interveno Controle da hipovolemia
(Tab.1), entendida neste estudo como a de maior
prioridade pelos sujeitos. Outras intervenes
mapeadas e listadas, no estudo, com altas
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

No.
Atividades
da NIC
33
29
22
23
36
16
39
07
26

No de
atividades
refinadas
02
03
02
02
11
01
11
01
02

06,00
10,3
09,00
08,06
30,05
06,25
28,02
14,20
07,60

12

01

08,30

16
259

01
37

06,25
14,28

frequncias foram: Controle do choque,

Monitorao dos sinais vitais e Superviso. Elas
so identificadas pela NIC como tratamentos de
nvel secundrio ou sugerido, para o diagnstico
Volume de lquidos deficiente. Ainda, foi obtida
alta freqncia de citao a interveno Controle
de suprimento; esta interveno consta na
ligao NIC/NANDA como de nvel adicional
optativo.
Quanto o diagnstico Risco de lquidos
deficiente, a NIC estabelece como intervenes
prioritrias Controle da hipovolemia, Controle
hdrico e Monitorao hdrica e Terapia
endovenosa. As trs primeiras foram citadas
neste estudo, mas com baixas freqncias.
Apenas Preveno do choque e Superviso foram
identificadas como prioritrias (altas frequncias)
entre os sujeitos, embora sejam consideradas na
aliana NIC/NANDA como de nvel secundrio ou
sugeridas.
A identificao das atividades, refinadas pelo
mapeamento, possibilita selecionar um conjunto
de aes que so especficas para o cuidado da
vtima de trauma. Alm disso, elas retratam uma
viso geral do cuidado para o alcance do
equilbrio de volume de lquidos e favorecem o
uso de linguagem padronizada sobre o cuidado
prestado.
As seis intervenes consideradas nesse
estudo como prioritrias para os sujeitos, nas
duas situaes estudadas, assim como as suas
respectivas atividades refinadas, sero discutidas
a seguir.

Interveno Controle da hipovolemia

Esta interveno definida como a promoo
de expanso do volume hdrico intravascular em
paciente com depleo de volume.
A
atividade
manter
acesso
venoso
desobstrudo, realizada pelo enfermeiro com
vistas a manuteno da permeabilidade
4

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intravenosa, para a hidratao e reposio de

lquidos prescritos. Essa atividade vem
acompanhada das habilidades tcnicas e de
comunicao interpessoal do enfermeiro, ou da
equipe no atendimento, para informar o paciente
ou seu familiar sobre a necessidade de realizar o
procedimento, como medida teraputica para
tratar o controle da hipovolemia e, por meio do
entendimento e da compreenso, obter a sua
cooperao.
A atividade iniciar a reposio de lquidos
prescritos importante na reanimao e
restaurao da perfuso dos tecidos no APH; a
soluo preferencial na vtima de trauma o
Ringer Lactato soluo composta por sdio,
cloro e por pequenas quantidades de potssio,
clcio e lactato um expansor efetivo de
volume. Entretanto, necessrio reconhecer a
necessidade de transporte rpido do paciente
grave ao hospital adequado, pois solues
cristalides, como o Ringer lactato, no
recuperam a capacidade de transportar oxignio
das hemcias perdidas, nem as plaquetas
necessrias para a coagulao e controle do
sangramento.9
Monitorar a perda de lquidos representa uma
atividade de avaliao clnica de dados objetivos
e subjetivos, mediante observao contnua da
vtima de trauma, frente s respostas
hemodinmicas. Essa avaliao promove a
estimativa da gravidade da perda de volume
sanguneo, representada pela classificao de
choque segundo os parmetros hemodinmicos
como: nvel de conscincia, frequncia e
caractersticas de pulso, colorao da pele,
temperatura e umidade da pele, frequncia
respiratria, presso arterial e dbito urinrio.10-1
A atividade orientar a famlia/paciente sobre
as medidas institudas para tratar a hipovolemia
justificada uma vez que minimizar o estresse
diminui as atividades de estimulao simptica,
como a taquicardia, o que reduz o sangramento.
Referir tal atividade neste estudo, evidencia a
preocupao tica e de humanizao do cuidado
que os enfermeiros demonstraram ter, ao assistir
a vtima.10
As atividades monitorar sinais vitais e
monitorar sintomas clnicos de hidratao
excessiva, assim como a de monitorar respostas
do paciente a reposio de lquidos prescritos,
so aes que, em conjunto, caracterizam a
investigao da resposta clnica da condio de
perfuso tissular da vtima de trauma. Cabe ao
enfermeiro, neste cenrio, monitorar e
identificar dados clnicos referentes frequncia
cardaca e respiratria, presena de rudos
adventcios
(estertores)
e
anlise
das
caractersticas de pulso.
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

Controle do choque
Esta
interveno
caracteriza-se
pela
promoo da distribuio de oxignio e
nutrientes aos tecidos sistmicos, com a remoo
de produtos celulares no aproveitados, em
paciente com perfuso tissular gravemente
alterada.3
O enfermeiro do APH Avanado Mvel quando
realiza a atividade monitorao dos sinais vitais,
da presso sangunea ortosttica, o estado
mental e a eliminao urinria obtm, por meio
da coleta de dados, sinais precoces de choque
tais como: presso arterial, pulso, cor da pele,
nvel de conscincia, perfuso e monitorao
cardaca. Alteraes nesses sistemas evidenciam
clinicamente a hipoperfuso sangunea em nvel
celular e, consequentemente, a taquicardia,
taquipneia, palidez cutnea, aumento do tempo
de enchimento capilar, hipotenso, confuso
mental e diminuio do dbito urinrio que so
respostas clnicas para monitorar o estado
hdrico, inclusive ingesto e eliminao, quando
adequado. Ainda, ao empregar a atividade
oferecer oxigenioterapia e/ou ventilao
mecnica, se necessrio; monitorar os
determinantes da distribuio de oxignio aos
tecidos (p.ex., nveis de PaO2, SaO2 na
hemoglobina e dbito cardaco), se possvel o
profissional tem a inteno de promover o
aumento da concentrao de oxignio devido a
possvel hipoperfuso cerebral e ao aumento do
consumo orgnico de oxignio gerado pelo
trauma.
Quando o enfermeiro relata a necessidade de
controle da diurese, cita a importncia da
atividade inserir cateter urinrio, quando
adequado para monitorar o dbito urinrio. Essa
ao parte de um conjunto de atividades
relacionadas s intervenes para anlise da
condio da perfuso tissular, que altera
rapidamente quando a vtima possui algum tipo
de sangramento.10
A ao teraputica sondagem vesical no prhospitalar requer uma habilidade e ateno aos
princpios rigorosos da assepsia durante o
procedimento, alm da identificao de possveis
sinais sugestivos de seco uretral, o que contra
indica o procedimento. Os dados dessa
identificao de possvel trauma uretral so:
presena de sangue no meato peniano, equimose
perineal, hematoma e edema escrotal e relato
mdico de deslocamento cranial da prstata, ou
quando no palpvel ao toque retal e na
evidncia de fratura plvica. A sondagem vesical
de demora no deve ser tentada, antes que seja
realizado um exame do reto e da genitlia.11
A insero da sonda gstrica uma atividade
com o objetivo de diagnosticar e monitorar
perdas sanguneas em nvel gstrico, realizar a
5

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descompresso com esvaziamento gstrico e

promover a permeabilidade via area, reduzindo
o risco de aspirao.10
A atividade refinada pelos peritos posicionar o
paciente para uma perfuso adequada
realizada, quando a vtima imobilizada em
decbito dorsal na horizontal, alinhada e neutra.
Essa posio da vtima de trauma, no APH,
resulta na melhora do fluxo cerebral diante da
condio de baixo dbito circulatrio, alm de,
imobilizar o seguimento da coluna vertebral
diante da suspeita de coluna instvel.
O enfermeiro do APH Avanado Mvel
descreve a importncia do suporte emocional e
espiritual vtima de trauma para minimizar os
efeitos adrenrgicos na circulao que estimula a
taquicardia, consequentemente, produzindo um
sangramento maior nas reas com leses
teciduais.11

Monitorao dos sinais vitais

Esta interveno definida como verificao
e
anlise
dos
dados
cardiovasculares,
respiratrios e da temperatura corporal para
determinar e prevenir complicaes.3 Essa
interveno de fundamental importncia para
o atendimento da vtima de trauma, cabendo ao
enfermeiro a capacidade clnica de verificar e
analisar os parmetros vitais, identificar sutis
alteraes
que
podero
indicar
o
comprometimento da necessidade de perfuso
tecidual.
A atividade monitorar a frequncia e o ritmo
respiratrio (p.ex., profundidade e simetria
torcica) e monitorar os sons pulmonares so
atividades que identificam a alterao do padro
respiratrio, pois este um dos elementos de
resposta clnica precoce do paciente diante do
Volume de lquidos deficiente. Quando se inicia
a perda sangunea ocorre o metabolismo
anaerbio decorrente da diminuio da
oxigenao celular gera aumento da produo de
cido lctico que, simultaneamente, provoca a
estimulao do centro respiratrio que aumenta
a frequncia e a profundidade da ventilao.
Assim, o enfermeiro monitora a frequncia e o
ritmo cardaco, pois o corao estimulado a
aumentar o dbito cardaco com o aumento da
fora e da frequncia das contraes, para
garantir que, mesmo com volume sanguneo
diminudo, o oxignio alcance todas as clulas
para garantir seu produto final, a energia. 10
Com relao atividade monitorar a presso
sangunea, o pulso e a temperatura so
atividades muito importantes para compor a
anlise clnica da vtima pelo enfermeiro, no APH
Avanado Mvel. A presso arterial um dado
relevante na avaliao da vtima de trauma,
porm o organismo consegue mant-la sem
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

alterao, at que tenha sofrido uma perda de

30% do seu volume sanguneo total. Portanto,
alterao de presso arterial em vtima de
trauma um dado alterado mais tardiamente. 12
O enfermeiro deve observar as tendncias e as
flutuaes na presso sangunea, durante a
avaliao secundria da vtima, o que pode
indicar modificaes do volume sanguneo
circulante.
A atividade monitorar a presena e a
qualidade dos pulsos deve ser realizada durante a
avaliao primria da vtima. O pulso deve ser
avaliado quanto a sua presena, regularidade e
qualidade como forte, fraco e filiforme. A
frequncia pode ser avaliada durante a fase do
exame fsico, e a primeira abordagem deve ser
realizada em um pulso central (carotdeo ou
femoral), em seguida o pulso radial pode ser
observado, se no houver leses que impeam.
Essa comparao pode servir como um fator
estimador da presso arterial sistlica, pois a
presena de pulso central e a ausncia de pulso
radial, quando avaliado, em membro sem leses,
podem indicar que a presso sistlica inferior a
90 mmhg. A perfuso inadequada pode produzir
alteraes na colorao, na temperatura e na
umidade da pele; para avali-la devemos
priorizar o leito ungueal, como ponto anatmico
de preferncia, e as mucosas, pois onde as
alteraes ocorrem mais precocemente. Assim, o
enfermeiro realiza a atividade monitorar a cor, a
temperatura e a umidade da pele, a fim de
identificar alterao da circulao perifrica.
Na situao de perda sangunea para
estabilizar as funes hemodinmicas, as
catecolaminas so ativadas e, pelo efeito
inotrpico e cronotrpico positivo, aumentam o
dbito cardaco e a presso arterial sistlica. A
vasoconstrio
perifrica
causada
pelas
catecolaminas visa ao desvio do sangue para
rgos nobres, como o corao e crebro,
provocando aumento da presso arterial
diastlica. No sistema respiratrio, provocam
broncodilatao e aumentam a frequncia
respiratria, melhorando a oxigenao tecidual.
11-2
Assim, o enfermeiro avalia os sinais clnicos
hemodinmicos como pulso, respirao, presso
arterial, enchimento capilar, colorao de
extremidades, dentre outros.
O cuidado a vtima de trauma pode ser
indireto, no mbito do APH Avanado Mvel,
quando o enfermeiro verifica periodicamente a
preciso dos instrumentos usados para obteno
dos dados fidedignos do paciente, para realizar o
raciocnio clnico e realizar outras intervenes,
se necessrio.

Preveno do choque
Esta interveno caracteriza-se pela deteco
e tratamento de paciente com risco de choque
6

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iminente.3 Para o diagnstico Volume de lquidos

deficiente foram refinadas cinco atividades.
O enfermeiro, quando realiza a atividade
observar leses, petquias e condio das
mucosas, utiliza conhecimentos sobre a
classificao das leses, pois alm de
sangramentos profusos, o enfermeiro poder
identificar possveis leses adicionais, como
descontinuidade
ssea,
leses vasculares
importantes a partir da observao do tipo
sangramento, se acompanhado de presso ou
no. 11
Nas atividades monitorao das respostas
compensatrias e das possveis fontes de perda
de lquidos, o enfermeiro pode identificar na
perfuso sangunea perifrica: a colorao plida
da face e cianticos nas extremidades
indicativa de baixo volume sanguneo circulante
e baixa oxigenao; nos casos de hipovolemia, o
paciente apresenta-se plido ou ciantico nas
extremidades; e o pulso: tem como
caracterstica ser fino e rpido, o estado
hipovolmico est estabelecido.8 Com a
reposio de lquidos estes sinais clnicos tendem
a se normalizar, portanto o enfermeiro deve
monitor-los constantemente. A busca de leses
e estancar o sangramento aparente devem ser o
foco do enfermeiro para evitar a perda de
hemcias. Esta atividade foi refinada pelos
expertos para ambos os diagnsticos: real e de
risco.
A atividade avaliao da vtima em busca de
sangramento inaparente exige que o enfermeiro
tenha conhecimentos de disciplinas bsicas da
rea da sade e tambm da cinemtica do
trauma que envolveu aquele acidente. Estes
dados compem a avaliao da vtima na busca
de leses inaparentes em rgos internos, pois
danos estruturais do veculo e sinais de trauma
no trax e abdome sugerem leses internas.10,12
Com relao atividade promover a
manuteno da temperatura da vtima, o
enfermeiro do APH Avanado Mvel deve realizla com cobertores e retirar as roupas molhadas.
Vrios mecanismos so responsveis pela queda
da temperatura corporal do politraumatizado e o
prprio estado de choque hemorrgico,
proporciona a diminuio no consumo de
oxignio ao nvel celular, com consequente
diminuio na produo de calor pelo
metabolismo corporal, outro fator que
contribui para a hipotermia destes pacientes.
Outro mecanismo importante que pode ser
prevenido a queda da temperatura decorrente
da administrao de fluidos endovenosos na
temperatura ambiente ou refrigerados, no
aquecidos at a temperatura corporal normal.13
Para o diagnstico Risco de volume de lquidos
deficiente foi refinada a atividade monitorar a
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

dor e a circunferncia abdominal; ela

importante na avaliao de vtimas de trauma
abdominal fechado, sendo que nessa condio o
bao e o fgado so os rgos mais comumente
afetados e os mais susceptveis a leses graves.
As leses abdominais provocam distenso, o que
aumenta a circunferncia, e o abdome fica muito
doloroso o que um dado significativo.14-5
O enfermeiro, quando realiza a atividade
observar leses, petquias e condio das
mucosas, utiliza conhecimentos sobre a
classificao das contuses, pois ocorre o
deslocamento entre os tecidos associados a
sangramentos em suas fibras. O enfermeiro
avalia as possveis foras envolvidas no trauma e
as possveis leses causadas.13
As atividades monitorar a ingesto e a
eliminao e observar a cor, quantidade e a
frequncia de fezes, vmitos e drenagem
nasogstrica buscam evidenciar a importncia da
atividade de observao, registro e clculo de
infuses e perdas da vtima de trauma. 11
Na avaliao dos dados dos compensatrios
perda de lquidos, os sinais vitais, ajudam na
orientao e na conduo do cuidado ao
traumatizado, e devem ser reavaliados durante a
fase do exame secundrio. Devero ser
verificadas: a frequncia cardaca, a frequncia
respiratria, a presso arterial e a temperatura
corprea. Assim, o enfermeiro realiza a atividade
monitorar a oxigenao tissular inadequada
buscando evidncias como taquipneia, cianose de
extremidades e alteraes dos sons pulmonares.
Na avaliao da frequncia cardaca, utilizada
a palpao do pulso radial ou carotdeo, sendo
este ltimo mais indicado em caso de traumas
extensos, devido vasoconstrio perifrica que
dificulta a aferio do pulso radial. Estes dados
traduzem a condio da perfuso tissular da
vtima e o enfermeiro deve utiliz-lo na
monitorao circulatria. O aumento da
frequncia
pode
indicar
ansiedade
ou
hipovolemia e o pulso torna-se de difcil
aferio.11
A atividade inserir e manter acesso venoso de
grande calibre est associado escolha de um
local adequado para realizar a puno venosa, da
espessura do cateter a ser utilizado, da forma de
fixao a ser realizada e ainda na monitorao da
permeabilidade do cateter, para que a infuso de
lquidos. O indicado a soluo de Ringer lactato
para a vtima de trauma, na proporo de trs
mililitros a cada mililitro de sangue perdido. O
enfermeiro realiza essa atividade administrar
lquidos EV cotidianamente no atendimento
vtima de trauma como parte do tratamento ao
diagnstico real e de Risco de volume de lquidos
deficiente com o objetivo de manter um padro
de perfuso tissular preservado.11
7

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A atividade aplicar compresso direta ou

curativo compressivo, se apropriado alvo da
ateno do enfermeiro diante da premncia em
preservar toda possvel hemcia da vtima de
trauma. Assim, curativos compressivos com
compressa de algodo, gazes e enfaixamento so
aplicadas em leses com sangramento aparente.
A compresso digital direta do local de
sangramento muito eficiente, quando o
sangramento arterial; a compresso deve ser
realizada um pouco acima da leso na tentativa
de colapsar as paredes da artria, promovendo a
formao de cogulos. Essa atividade deve ser
realizada pelo menos por dez minutos, para que
nesse perodo ocorra a formao de cogulo;
lembramos que em sangramento em grandes
artrias a compresso digital dever ser realizada
at o momento da chegada da vtima s mos do
cirurgio do trauma.

Interveno Controle de suprimentos

Esta uma interveno definida como a
garantia de aquisio e manuteno de itens
adequados ao oferecimento de cuidados ao
paciente.3 Tambm foi sugerida pelos peritos
no refinamento para compor o rol na aliana
NIC/ NANDA para o diagnstico Volume de
lquidos no APH Avanado Mvel, e estes
enfermeiros concordam que um cuidado
indireto de assistncia vtima no APH
avanado mvel. As atividades determinar os
nveis de estoque necessrios a cada item,
verificar os itens quanto data de validade, a
intervalos
especficos
e
examinar
a
integridade das embalagens esterilizadas
foram aquelas refinadas pelos expertos.
O enfermeiro, quando faz o controle e a
manuteno de estoques de materiais,
observando sua integridade e perodo de
validade realiza atividades de cuidado indireto
da vtima de trauma; sem esse trabalho o
cuidado no APH Avanado Mvel se torna
impossvel, tanto para o mdico, como para o
enfermeiro,
pois
todo
material,
medicamentos, equipamentos e papis para
registro da assistncia ficam no sob
responsabilidade do enfermeiro do APH
Avanado Mvel.
O cuidado indireto significa aes que so
realizadas sem a presena do paciente/ vtima
que fornecero condies para que sejam
assistidos diretamente na soluo de suas
necessidades. 16

Superviso
Esta interveno definida como aquisio,
interpretao e sntese propositais e contnuas
de dados do paciente visando tomada de
deciso clnica.3

Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

Determinar os riscos sade da vtima uma

atividade comum para o diagnstico real e de
risco estudado, portanto, no atendimento ao
paciente no APH torna-se alvo do cuidado
durante o transporte como evitar quedas da
pranchas e macas, risco de escoriaes em
membros superiores e inferiores nas paredes
internas da viatura, que possui pequeno espao,
riscos de falhas de equipamentos mdicos, risco
de erros de medicao (iluminao inadequada),
hematomas por falhas nos acessos venosos
difceis, diante do quadro do paciente associado
condio ambiente, risco de infeco pelas
leses adquiridas em acidente e por meio de
materiais e equipamentos mal processados da
ambulncia, risco de leses por acidente de
trnsito com a ambulncia, risco de aspirao de
secrees pelo posicionamento em prancha,
obrigatrio aos politraumatizados, dentre outros,
alm das situaes de riscos que o trauma
impe.
A atividade obter informaes sobre
comportamentos e rotinas normais da vtima de
trauma para Volume de lquidos deficiente para
o enfermeiro um dado relevante para que a
equipe possa identificar doenas preexistentes,
uso contnuo de medicaes e a presena de
algum vcio que pode levar a comorbidades.
Assim, na etapa de avaliao secundria da
vtima, realizada a busca de informaes sobre
alergias, medicamentos em uso, passado mdico
e antecedentes cirrgicos, lquidos e alimentos
ingeridos e eventos do ambiente
que
favoreceram o trauma. Essa pesquisa de dados
denominada pelo mtodo mnemnico AMPLA.10-2
A atividade estabelecer frequncia da coleta
e interpretao dos dados, conforme indicado,
est vinculada s etapas de avaliao da vtima
com o diagnstico Volume de lquidos deficiente.
A avaliao inicial composta por uma sequncia
lgica de etapas cujo objetivo a deteco e a
correo de situaes s que coloquem em risco a
vida da vtima. Assim, feita inicialmente a
estabilizao de cada necessidade alterada,
seguindo a sistematizao de controle das vias
areas e coluna cervical (A), respirao (B),
circulao (C), estado neurolgico (D) e
exposio e avaliao de extremidades com
controle da temperatura (E). Na avaliao
secundria
todos
os
procedimentos
e
intervenes so revisados para encaminhar a
vtima ao hospital hierarquizado segundo suas
prioridades.10
Para monitorar os sinais e sintomas de
desequilbrio hidroeletroltico na vtima de
trauma, o enfermeiro exige que o enfermeiro
reconhea alteraes que ocorrem no organismo
ao sofrer um trauma. Nestes quadros
hipovolmicos, ocorre estimulao da liberao
8

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Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

de hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise

posterior, provocando um aumento da absoro
de gua no tbulo distal do rim. A hipoperfuso
levar secreo de renina que estimula a
formao de angiotensina , sendo que esta atua
tanto na vasoconstrio como na estimulao do
crtex da supra-renal para a liberao de
aldosterona que promove reabsoro do sdio
nos
tbulos
renais,
ocasionando
uma
hipernatremia. Analogamente ao sdio, o
potssio tambm sofre um acrscimo em suas
taxas devido reduo intensa do fluxo renal
sanguneo, ocorre a leso tubular aguda por
resposta metablica ao trauma. Neste caso, a
vtima apresenta quadro de insuficincia aguda
pr-renal, portanto o enfermeiro deve monitorar
a entrada e eliminao de lquidos e realiza o
registro, no balano hdrico.15

A atividade monitorar sinais e sintomas de

infeco no APH Avanado Mvel significa
identificar as possveis fontes de infeco na
vtima de trauma e informar os profissionais do
ambiente hospitalar, para que na continuidade
do cuidado seja dada nfase s intervenes
necessrias.

Dentre as medidas e instrumentos adicionais

de avaliao da vtima de trauma no APH
Avanado Mvel, destaca-se a aplicao da
Revised Trauma Score (RTS) (Escala Revisada de
Trauma) utilizada no mbito do APH Mvel como
uma ferramenta para orientar a triagem da
vtima quanto instituio que dever receb-la
e o uso de oximetria. Seja de modo pontual ou
contnuo, as informaes obtidas por meio da
monitorao tambm podem refletir a flutuao
de perfuso tissular da vtima diante do trauma e
das intervenes e a necessidade de refazer
intervenes ou de realizar novas a dinmica
do atendimento ao trauma no APH Mvel. 11

Os riscos sade do paciente, com o

diagnstico Volume de lquidos deficiente foi
refinada como identificar doenas pregressas,
alergias, medicaes em uso e demais
informaes que possam se relacionar histria
atual. Esta atividade importante na assistncia
vtima de trauma, realizada no exame
secundrio da vtima, ou seja, aps a avaliao
inicial e quando as medidas para a reanimao
tiverem sido adotadas, e a vtima apresentar as
funes vitais normalizadas. A histria prvia da
vtima como alergias, medicamentos em uso
habitual, possibilidade de gravidez, perodo e
alimentao prvia e detalhes do ambiente onde
ocorreu o trauma devem compor o histrico do
pronturio da vtima, pois auxiliar os
profissionais a evitar os riscos identificados a
partir dessas informaes.9-11

A atividade monitorar o estado neurolgico

discutida, para essa interveno do diagnstico
Volume de lquidos deficiente e risco de volume
de lquidos deficiente, visa a obter dados do nvel
de conscincia como um dado da condio de
perfuso cerebral. Dessa maneira o enfermeiro
monitora as tendncias da vtima de trauma,
utilizando a Escala de Coma de Glasgow para
compor o conjunto de dados de perfuso tissular
da vtima em nvel cerebral. 12
Quando o enfermeiro realiza a atividade
supervisionar a pele de paciente de alto risco na
avaliao primria, ele identificar as leses da
integridade tecidual maiores, pois h um fluxo de
sangue drenando dessas leses e promovem a
situao de Volume de lquidos deficiente e Risco
de volume de lquidos deficiente, porm ser na
fase de avaliao secundria que ele observar a
presena de petquias, edemas, equimoses,
hematomas escoriaes, laceraes, perfuraes
e demais tipos de leses na pele. A vtima de
trauma suscetvel a inmeros tipos de leses a
depender das condies em que ocorreu o
trauma, portanto o enfermeiro busca, no maior
rgo do corpo humano, a pele, leses que
possam descrever riscos de sangramentos
inaparentes. 9-12
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

A simples lavagem das mos entre o

atendimento de uma vtima e outra, o cuidado
com a limpeza diria da viatura, a limpeza e
desinfeco dos aparelhos e equipamentos
utilizados na assistncia vtima, o respeito ao
conceito de assepsia e esterilidade na execuo
dos procedimentos invasivos ou no e o uso de
equipamentos individuais de proteo so meios
de oferecer um cuidado qualificado no mbito do
APH Mvel Avanado, com relao aos fatores de
risco para infeco.4

A atividade monitorar a perfuso tissular para

o diagnstico Volume de lquidos deficiente e
Risco de volume de lquidos deficiente descreve
que o conhecimento das possveis leses que
podem estar presentes no traumatizado, e que,
consequentemente, comprometem a circulao;
como traumas de trax, traumas abdominais
(sangramentos
intra-abdominais),
perdas
sanguneas internas associadas s fraturas,
checar
estabilidade/instabilidade
plvica,
monitorar sequestro de lquidos ao redor de
fraturas/sndrome
de
compartimento
e
inspecionar a pele em busca de palidez,
hematomas, marcas de veculos, etc. favorece a
identificao precoce de possveis sangramentos.
Esta identificao fornece aos enfermeiros dados
para planejar e intervir, antes que a alterao na
circulao se estabelea.15-7
As atividades monitorar o estado emocional, o
nvel de conforto e as estratgias de
enfrentamento da vtima de trauma
so
realizadas pelo enfermeiro do APH Avanado
Mvel com vistas a auxili-lo nesse momento de
9

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profundas alteraes na vida, alm da dor, medo

e ansiedade que a situao desperta na vtima,
pois a pessoa ao sofrer um acidente sente sua
existncia ameaada, toma conscincia de sua
finitude, percebe-se como um ser mortal, o que
gera muita ansiedade e angstia. 4
possvel verificar, diante do estudo da
necessidade de perfuso tecidual da vtima de
trauma, que ser o conjunto das intervenes
prioritrias, sugeridas e adicionais optativas que
possibilitar a resoluo do diagnstico real e de
risco de Volume de lquidos deficiente.

CONCLUSO
O uso do mapeamento cruzado possibilitou a
comparao das atividades descritas pelos
enfermeiros do APH Avanado Mvel com a
linguagem da NIC, para o fenmeno em estudo
das vtimas de trauma.
Verificamos que as intervenes, para ambos
diagnsticos, so aplicveis no APH Avanado
Mvel; porm, diante dos nveis avanados de
prticas dos enfermeiros nesse campo de
atuao, outras intervenes como, por
exemplo,
Encaminhamento,
Controle
de
suprimentos, Gerenciamento do protocolo de
emergncia e Cuidados de Emergncia devem
compor o grupo daquelas que do resoluo a
estes diagnsticos.
Como o refinamento do mapeamento foi
realizado todas intervenes propostas pela
aliana NIC e NANDA, para os diagnsticos da
situao de volume de lquidos deficiente, foi
possvel verificar que o tratamento da vtima de
trauma ser resolvido a partir do conjunto de
intervenes propostas e no somente pelas
intervenes prioritrias.

Implicaes para a prtica

Esperamos que estes resultados possam
expandir-se para aplicao, na extenso de
outras unidades de atendimento vitimas de
trauma, em situao de emergncia, ou seja,
que as intervenes identificadas possam ser
testadas como tratamento desta clientela.
Na rea da educao, consideramos que os
resultados deste estudo possam mostrar ao
estudante as intervenes direcionadas ao
cuidado da vtima de trauma passveis de serem
implementadas,
segundo
enfermeiros
especialistas na rea. A utilizao de dois
sistemas de classificao, NANDA e NIC,
reforados pelos conhecimentos de outras
cincias possibilitar uma melhor qualidade no
processo ensino-aprendizagem.
Os resultados aqui obtidos evidenciaram,
ainda, que estudos de elementos da NIC,
realizados junto a enfermeiros em unidades
especficas de cuidados sade, podem trazer
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

Nursing intervention in deficit fluid volume situations in

contribuies ao possibilitar a aproximao

desses com a estrutura da taxonomia, suscitar
questionamentos, reflexes, identificar aspectos
para pesquisas futuras e reforar a relevncia do
trabalho de enfermagem nos diferentes
contextos de cuidado sade.

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Recebido em: 01/08/09

Verso final reapresentada em: 14/08/09
Aprovado em: 15/08/09
Publicado em: 01/10/09
Endereo de correspondncia
Regilene Molina Zacareli Cyrillo
Rua Niteri, 135 Bloco D Ap. 51
CEP: 14090-710 Lagoinha
Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil
Rev Enferm UFPE On Line. 2009 out/dez;3(4):1-11

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