Rev Chil Pediatr 75 (5); 463-470, 2004

ARTCULO DE REVISIN

Tos persistente
Persistent cough

Luis Enrique Vega-Briceo1, Ignacio Snchez D.2

Resumen
Introduccin: Los estudios epidemiolgicos sugieren que la presencia de tos es un mal
indicador de asma. Objetivo: Revisin en torno a la presencia de tos persistente como
nico sntoma respiratorio y su eventual relacin con asma en nios. Material y
Mtodos: Se realiz una bsqueda bibliogrfica considerando revisiones o artculos
originales que evalen la presencia de tos persistente en nios, brindando un modelo
de manejo para sta condicin. Resultados: Las vas de la tos y de la
broncoconstriccin no son las mismas, por lo que no es un sntoma confiable para
establecer el diagnstico de asma en nios. La mayora de veces obedece a un
problema no especfico que se resuelve de manera espontnea. Debe eliminarse la
exposicin a alergenos como tabaco. En ocasiones se emplean descongestionantes o
antihistamnicos por periodos cortos y eventualmente antibiticos orales. Se
recomienda medir la funcin pulmonar en aquellos casos, que se pueda. No existe
evidencia que gue el uso de esteroides inhalados, sin embargo, en ocasiones se
recomiendan iniciar dosis moderadamente altas por 8-12 semanas; si no hay mejora,
el diagnstico de asma es razonablemente improbable. Conclusiones: La mayora de
nios con tos persistente no desarrollarn asma por lo que no se beneficiarn de la
administracin de corticoides inhalados. El trmino asma necesita ser interpretado con
cuidado a la luz de los distintos fenotipos de asma en la infancia.
(Palabras clave: tos, asma, corticoides, pediatra).

Introduction: Epidemiological studies suggest that the presence of cough indicates a

poorer prognosis in children. Objective: To review the presence of cough as the only
respiratory symptom and its eventual relationship with asthma. Methods and patients:
We realized a bibliographic search of reviews and original articles evaluating the
presence of persistent cough in children and those suggesting a treatment model for
this condition. Results: Mechanisms of cough and bronchoconstriction are not the
same, consequently persistent cough alone is not sufficiently reliable to make the
diagnosis of asthma in children. In the majority of cases it is due to a non-specific
problem that spontaneously resolves. The elimination of alergens or contamination
such as tabacco smoke should be avised, as well as sometimes the use of
decongestants or antihistamines for short periods and eventually oral antibiotics. It is
recommended that pulmonary function should be measured when possible. There is no

evidence to guide the use of inhaled steroids, but on occasions the use of moderately
high doses for 8-12 weeks should be advised, if there is no improvement the diagnosis
of asthma is improbable. Conclusions: The majority of children with a persistent cough
do not develop asthma, for this reason they do not benefit from the use of inhaled
steroids. The use of the word asthma should be used with caution in light of the
different phenotypes of asthma in childhood.
(Key words: cough, asthma, steriods, paedriatris).

INTRODUCCIN
Se reconoce que el espectro de enfermedades respiratorias en el nio es diferente del
adulto y por lo tanto su manejo tambin lo es. Un verdadero ejemplo lo constituye el
rol de diversos virus respiratorios en el desarrollo de la bronquiolitis y eventualmente
el asma bronquial en la infancia. Identificar los diferentes fenotipos del asma en nios
se ha convertido en un verdadero reto para cualquier especialista 1.
Recientemente la asociacin entre sibilancias y tos no estaba bien reconocida. A raz de
los trabajos de Mc Kenzie y colaboradores, muchos nios que presentan tos persistente
como nico sntoma respiratorio son catalogados como asmticos, lo cual puede ser
incorrecto2. La mayora de nios tosen en algn momento y sin embargo, no estn
enfermos ni mucho menos son asmticos; lamentablemente muchos de ellos reciben
esteroides inhalados en forma innecesaria3.
La probabilidad que un nio tenga una condicin grave depende mucho del escenario
clnico en el cual nos encontremos. En el contexto de la comunidad, es raro que los
episodios de tos persistente correspondan a una condicin respiratoria seria ni mucho
menos grave. Mientras que en un centro de referencia, la misma seleccin de la
muestra asegura que muchos pacientes probablemente tengan condiciones ms graves
que requieran una mayor evaluacin. El objetivo del presente artculo fue brindar una
revisin en torno a la presencia de la tos persistente como nico sntoma respiratorio y
su eventual relacin con asma en nios, presentando finalmente una propuesta de
algoritmo de manejo de la tos persistente para la consulta peditrica.
Fisiologa de la tos
Este artculo no es una revisin exhaustiva de los diversos mecanismos fisiopatolgicos
de la tos, que han sido bien desarrollados por otros autores4. En breve, la tos es un
reflejo complejo y corresponde a una espiracin explosiva y forzada de aire luego de
haber alcanzado una elevada presin intratorcica (hasta 300 mmHg) por la
contraccin de los msculos espiratorios contra una epiglotis cerrada; esto produce la
expulsin de gas a grandes velocidades logrando velocidades de hasta 10 L/s. Al
momento de la estimulacin ocurre un incremento del volumen de aire inspirado muy
variable, mientras que la presencia de tos en salvas puede no estar precedida por
inspiraciones previas. Finalmente, el reflejo espiratorio (un mecanismo primario de
defensa) es estimulado por la inhalacin de un cuerpo extrao en ausencia de una

inspiracin previa4,5. La figura 1 muestra de una forma muy sencilla las distintas vas
de la tos en el ser humano.

Figura 1. La va de la tos involucra la presencia de estmulos (mecnico, qumicos,

inflamatorios), receptores, vas aferentes y eferentes y finalmente un efector
(msculo). Existe una modulacin brindada por la corteza cerebral sobre el centro de
la tos. Actualmente se discute mucho la existencia y localizacin del centro de la tos.
Vas involucradas
Existe clara evidencia que demuestra que las vas de la tos y de la broncoconstriccin
no son las mismas6,7. Ambas vas de manera separada, pueden ser completamente
inhibidas y es as como algunos medicamentos (codena, lignocana) inhiben la va de
la tos, pero no tienen ningn efecto sobre la va de la broncoconstriccin. Por su parte
el cromoglicato o la atropina, que inhiben el broncoespasmo, no tienen efecto en la va
de la tos. Los nios que han sufrido una infeccin viral pueden tener una de las vas
ms estimuladas respecto a la otra8,9.
Fujimura y colaboradores evaluaron la sensibilidad de los receptores de la tos (SRT) en
relacin a la administracin de metacolina por va inhalatoria, no encontrando ninguna
relacin10. En nios con diagnstico de asma, no existe relacin entre la SRT y el
calibre de la va area11,12; ms an, la presencia de tos persistente en nios con asma
no tiene correlacin con la presencia de HRB ni con las variaciones del flujo espiratorio
mximo13,14. Algunos nios tienen ambas vas estimuladas pudiendo desarrollar un
aumento de la SRT expresada durante una exacerbacin aguda o no 15; otros en
cambio, sin el diagnstico previo de asma, pueden presentarse nicamente con tos.
Por lo tanto, si no existe evidencia de obstruccin en la va area, la mayora de nios
con solamente tos no tienen asma, pero si tienen un aumento de la SRT 16. Ms
interesante an es el hecho que un pequeo grupo de ellos tienen adems HRB y sin
embargo, no responden como uno esperara a los esteroides inhalados17.

Consideraciones epidemiolgicas
Eventualmente cualquier condicin respiratoria en nios puede producir tos, por lo que
es considerado el sntoma respiratorio ms frecuente18. Se estima que hasta un 20%
de los nios en edad preescolar presentan tos recurrente en ausencia de resfros 19 y
hasta 35% haba consumido alguna medicacin anti-tusgena en los ltimos 30 das20;
sin embargo, la mayora de estos nios no presentan sibilancias o alguna otra
evidencia de obstruccin bronquial. Los estudios epidemiolgicos que consideraron la
presencia de tos como una de sus variables para establecer el diagnstico de asma
deben de ser interpretados con especial cuidado21 ya que el reporte de ste sntoma
tiene poca reproducibilidad entre individuos, a diferencia de lo que ocurre con la
presencia de sibilancias5. La tos (especialmente nocturna) no es un sntoma confiable
para establecer el diagnstico de asma en nios, si se compara con medidas objetivas
como el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) o el flujo espiratorio
pico22. Por otro lado, existe gran dificultad en evaluar el beneficio de terapias
especficas para la tos ya que en la mayora de las veces, sta se resuelve
espontneamente siendo denominado el "efecto perodo".
Relacin entre tos, asma e hiperreactividad bronquial (HRB)
No existe duda que los nios con asma pueden presentar nicamente tos; sin
embargo, la tos aislada es un marcador inespecfico de asma. La presencia de alergia o
atopa aislada, no est asociada con la presencia de tos, excepto en el paciente con
asma alrgica. Los nios con asma mal controlada presentan frecuentemente tos
nocturna, sin embargo, este sntoma tiene mala correlacin con las medidas de
HRB23,24. Basta con recordar que en nios la HRB es inespecfica, ya que otras
condiciones como la rinitis alrgica, fibrosis qustica, o infecciones virales pueden
desencadenarla y ser una forma clnica de presentacin. Estudios previos han revelado
que hasta el 33% de los nios sanos pueden presentar HRB y nunca presentar
sntomas de asma5. Por lo tanto, la HRB es un factor confundente frecuentemente
asociado a atopa y es independiente de otros sntomas respiratorios. Los nios con
episodios de tos recurrente y ausencia de sibilancias, atopa o HRB difieren
significativamente de los asmticos clsicos25.
La Tos como una variante del asma
El trmino tos como variante de asma, reconocido en nios en 1979, se refiere a la
presencia de tos como nica manifestacin de asma26. Este concepto est basado en la
experiencia anecdtica, no existiendo otra evidencia mdica que la demuestre. Muchos
investigadores cuestionan su existencia. Indudablemente la tos es el sntoma ms
frecuente en el asma e incluso puede ser el nico sntoma, pero si esto es as, cul es
su frecuencia? En los estudios epidemiolgicos, en donde la mayora de los nios son
sanos, la tos aislada es un mal indicador de asma y por lo tanto, no presenta una
respuesta adecuada a medicamentos especficos21,23. Un ejemplo de esto, es lo
publicado por Kelly y colaboradores quienes mostraron como el diagnstico de asma es
dos veces ms frecuente si es que se considera slo la presencia de tos aislada27.
La mayora de los nios con tos persistente o crnica, tiene un problema no especfico,
no exhibiendo el tpico patrn inflamatorio eosinoflico del asma 28. Slo un grupo
pequeo de ellos (13%) verdaderamente lo presentan 29. Muchos de esos nios estn
sanos luego de 1 2 aos de seguimiento30, sin embargo, un grupo de ellos (44%) ha
mostrado un deterioro de su HRB y/o el posterior desarrollo de sntomas asmticos 31.

Un estudio de seguimiento, demostr que 56% de los nios con episodios de tos
recurrente se volvieron asintomticos, el 37% continuaron tosiendo y slo el 7,2%
desarroll sibilancias en algn momento13. Wright y colaboradores evaluaron a nios
durante 11 aos demostrando que la tos recurrente de inicio temprano en la vida
desaparece y se resuelve en la mayora de ellos32. Por lo tanto, se acepta que sin
ninguna intervencin teraputica, los sntomas respiratorios recurrentes en nios
generalmente mejoran19,21,33.
Estudio de la tos persistente
Desafortunadamente existe poca evidencia que gue el estudio o el manejo de la tos
persistente en nios. Todos los algoritmos encontrados en la literatura descansan
sobre la experiencia de quien los dise. Ms an, no existe tampoco una definicin
nica, considerando tos persistente o crnica a aquella mayor de 3 6 semanas de
duracin34,35. Nosotros consideramos arbitrariamente 4 semanas.
La tos persistente puede ser categorizada como especifica y no especfica (figura 2). La
forma especfica obedece a una causa usualmente evidente, asociada a otros sntomas
sistmicos (sibilancias, estridor, falla en el crecimiento, dao neurolgico, alteracin en
la deglucin, deformaciones en la caja torcica, anormalidades cardacas, sndrome de
malabsorcin etc). El tipo de investigacin depende de los hallazgos clnicos. Debe
considerarse siempre la posibilidad de bronquiectasias, aspiracin de cuerpo extrao,
aspiracin pulmonar, infecciones atpicas o poco frecuentes (como tuberculosis en
nuestro medio), anormalidades cardacas, enfermedad intersticial pulmonar entre
otras.
En el caso de la tos no especfica, la etiologa en nios esta mal definida. Es frecuente
que los pediatras nos olvidemos de la evaluacin de la va area alta, sin embargo, la
mayora de veces la tos persistente esta relacionada a una condicin post-viral o a un
incremento en la SRT. Deben recordarse las condiciones alrgicas asociadas y as,
independiente de la etiologa, se debe intentar siempre identificar los posibles factores
desencadenantes si es que existen. Las tres causas ms frecuentes de tos persistente
en adultos (drenaje post nasal, reflujo gastroesofgico y asma) no son extrapolables a
los nios. Finalmente, es frecuente observar como muchos de estos nios son
considerados invlidos por sus familias por lo que las expectativas y la ansiedad de
los padres deben ser interrogadas, especialmente cuando se trata de una tos no
especfica.

Figura 2. Algoritmo de manejo para nios mayores de 6 aos con tos persistente. Rx:
Radiografa, SRT: Sensibilidad a los receptores de la tos, RGE: Reflujo gastroesofgico,
VA: Va area, FTE: Fstula traqueoesofgica, TBC: Tuberculosis.
Tratamiento no farmacolgico
Una descripcin detallada de las caractersticas ambientales de la casa puede mejorar
significativamente el control de una enfermedad. El asma bronquial no se escapa a
esta afirmacin. La exposicin a tabaco en forma pasiva, es el ms importante
contaminante en trminos respiratorios. Eliminar la exposicin a alergenos es muy
importante, aunque su rol vara mucho de acuerdo a las regiones geogrficas que se
estudien. En nuestro centro, los dermatofagoides y la ballica son los ms frecuentes
alergenos identificados36. La exposicin a diversos alergenos contribuye al mal control
del asma, pues reduce la afinidad de los esteroides a sus receptores 37. Los cambios
repetidos de alergenos, en sujetos previamente sensibilizados, resulta en un
incremento del uso de broncodilatadores, deterioro de la HRB y la inflamacin de la va
area38.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la tos persistente esta destinado a corregir la causa
especfica que la produjo (tabla 1), sin embargo, es muy posible que despus de

evaluar a un nio con tos persistente, especialmente si este es pequeo, existan

muchas dudas sobre cul sea finalmente el diagnstico. En el caso de la rinitis o el
drenaje post-nasal, el uso de descongestionantes por perodos cortos (3-5 das),
antihistamnicos por al menos 2-3 semanas39 y eventualmente antibiticos orales han
demostrado ser efectivos40. Los esteroides nasales administrados por 4-8 semanas
reducen significativamente los sntomas respiratorios en pacientes con asma y rinitis
estacional, siendo las drogas ms efectivas y seguras en nios41,42. An no existe clara
evidencia que demuestre cul es el rol de los anticolinrgicos por va inhalada.
Si el problema es la tos asociada a sibilancias durante los perodos de invierno o
resfros y el mdico est seguro que la magnitud de los sntomas es mayor que el
promedio de la normalidad, un ensayo con broncodilatadores inhalados de manera
intermitente puede ser considerado. Debe recomendarse siempre el uso de
espaciadores en los nios pequeos con una apropiada tcnica inhalatoria. Si la terapia
intermitente no produjo resultados pudieran ensayarse los esteroides inhalados. Puede
parecer ilgico el considerar esteroides inhalados para el control de sntomas asociados
a cuadros virales, pero en ocasiones muy especficas y bajo supervisin cuidadosa
puede ser meritorio. Ocasionalmente existe una dramtica mejora. El mayor problema
est cuando se mantiene por perodos muy largos y no se suspenden a pesar de no
haber una clara mejora. En los nios mayores se debe practicar pruebas de funcin
pulmonar con el objetivo de documentar la obstruccin bronquial y su reversibilidad.
La segunda condicin que debe ser considerada es aquel nio que presenta otros
sntomas crnicos inespecficos como por ejemplo alergia. No existe buena evidencia
mdica que gue el uso de esteroides inhalados en esta decisin; en la prctica algunos
autores recomiendan iniciar con dosis moderadamente alta (Budesonide 600-800
mcg/da) durante 8-12 semanas. Si el nio no muestra mejora, el diagnstico de asma
es razonablemente improbable. Es correcto afirmar que la mayora de asmticos
responden por lo menos parcialmente a drogas como el Salbutamol, pero tambin es
cierto que si fallan, un nuevo ensayo con drogas ms potentes o dosis ms altas slo
retrasa el diagnstico correcto y la solucin del problema. Los esteroides orales son
efectivos en el asma, pero tambin lo son para tratar la rinitis alrgica y en reducir
temporalmente el tamao de los adenoides; por lo tanto son inespecficos para el
manejo de la inflamacin de la va area baja, adems del potencial efecto adverso. Si
los sntomas respiratorios desaparecen despus de un perodo breve (dos o tres
meses) de empleo de esteroides inhalados, el tratamiento debe de ser suspendido,
para asegurar que la mejora no fue coincidente como ocurre en la resolucin
espontnea de muchos cuadros virales o asociados aMycoplasma pneumoniae, y as
evaluar el efecto perodo. Slo si los sntomas reaparecen luego de la suspensin de
los esteroides inhalados, el diagnstico de asma pudiera ser establecido y usar el
tratamiento ms adecuado segn las guas nacionales para su control. Si el ensayo
clnico no funcion, debera ser referido a un especialista en enfermedad respiratoria
para su estudio. El empleo de medicacin anti-tusgena para el control de la tos no
brinda beneficios17, sin embargo, las nuevas drogas anti-tusgenas sin efecto adversos,
pueden tener un rol en el manejo de la tos no especfica post viral cuando la tos no
cumple un funcin de limpieza43.
En resumen, los estudios epidemiolgicos en nios han demostrado que la presencia
de tos persiste es un mal indicador de asma. Muchos de ellos nunca desarrollarn
ninguna enfermedad respiratoria y por lo tanto no se beneficiarn de la administracin
de corticoides inhalatorios. El trmino asma necesita ser interpretado a la luz de la
controversia que presentan los distintos fenotipos de asma en la infancia. Debe de

evaluarse en forma individual a cada uno de estos nios, pues los promedios
reportados no necesariamente representan a una muestra.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la tos persistente en nios

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La tos
Introduccin
La tos crnica constituye un motivo frecuente de consulta al clnico. Para tener una
idea de su frecuencia, en Estados Unidos se realizan aproximadamente 30.000.000
de consultas anuales, representando el quinto sntoma de consulta ms frecuente.
La prevalencia de la tos crnica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%.
El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido voluntariamente, se origina en
receptores localizados en:
Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigmino)
Pared posterior de la faringe (aferente nervio glosofarngeo)
Diafragma y pericardio (aferente nervio frnico)
Odo, traquea, bronquio, esfago, estmago, pleura (aferente nervio vago)
Como vemos, los sitios en donde se puede desencadenar el reflejo son variados, y
patologas de los distintos rganos con receptores pueden provocar tos.
El centro de la tos se encuentra a nivel medular, y las vas eferentes son los nervios
motores espinales con accin sobre los msculos espiratorios; el nervio vago
actuando sobre la laringe, la traquea y los bronquios y el frnico con accin sobre el
diafragma.
Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones intratorcicas superiores a
300 mm Hg y velocidades cercanas a los 800 km/h; esto explica muchas de las
complicaciones relacionadas con la tos crnica (Tabla N 1).
Tabla N 1 - Complicaciones asociadas a tos crnica
Cardiovasculares
Hipotensin arterial
Prdida de la conciencia
Ruptura de venas nasales, subconjuntivales o anales
Bradiarritmias, taquiarritmias
Neurolgicas
Sincope tusgeno
Cefaleas
Embolia cerebral gaseosa
Radiculopata cervical aguda
Convulsiones
ACV por diseccin de arteria vertebral

Gastrointestinales
Reflujo gastroesofgico
Hernia inguinal
Ruptura esplnica
Genitourinarias
Incontinencia urinaria
Prolapso vesical
Musculoesquelticas
Fracturas de costillas
Desde elevaciones asintomticas de CPK hasta ruptura de msculos rectos
abdominales
Respiratorias
Trauma larngeo y bronquial
Exacerbacin de asma
Enfisema pulmonar
Neumomediastino
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Disfona
Miscelneas
Petequias, prpura
Dehiscencias de heridas quirrgicas
Mareos, fatiga, insomnio
Cambios en el estilo de vida
Miedo de enfermedades serias
Alteracin de la calidad de vida
Las complicaciones son variadas, algunas de ellas son raras, pero pueden ser graves;
y otras, como el insomnio, dolores musculares, disfona son frecuentes y si bien no
revisten gravedad, ocasionan una marcada alteracin en la calidad de vida.
Clasificacin
En forma esquemtica y teniendo en cuenta su duracin se clasifica a la tos en:
Tos Aguda: <3 semanas
Tos Subaguda: 3-8 semanas
Tos Crnica: >8 semanas

En este artculo nos ocuparemos especialmente de las dos ltimas formas.

Etiologa
En la siguiente tabla se presenta la frecuencia relativa de la tos crnica segn su
etiologa (Tabla N 2):
Tabla N 2 Causas ms frecuentes de tos crnica

Diagnstico

Sindrome Tos
VAS*
Asma
Reflujo Gastro
esofgico
Bronquitis
Crnica
Bronquiectasias
Miscelneas
Ms de una
causa

Irwin, RS Irwin,
Irwin,
McGarvey,
Am
RS N Engl
RS Chest
LP Thorax
RevRespir J Med
1998;
1998;
Dis 1990; 2000;
114:1335
53:738
141:640 343:1415
47%

53%

87%

38%

43%

31%

29%

14%

10%

27%

11%

40%

12%

7%

0%

0%
6%

5%
7%

0%
4%

18%

24%

29%

.
4%
.
72%

* VAS: vas areas superiores

Del anlisis de estos datos podemos sacar importantes conclusiones. En primer lugar,
vemos que en un nmero apreciable de pacientes (18-72%) se detecta ms de una
causa de tos crnica. Otra observacin significativa es que si consideramos las tres
causas ms comunes de tos crnica, es decir el sndrome de tos de vas areas
superiores (antes llamado sndrome de goteo posnasal), el asma y el reflujo
gastroesofgico (RGE), stas comprenden un alto porcentaje de los casos. As, si
seleccionamos a pacientes no fumadores, no medicados con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y con radiografa de trax normal estas tres
causas abarcan casi el 100% de los casos.
Causas Frecuentes:
Sndrome de tos de vas areas superiores

Segn varios estudios, es la causa ms comn de tos crnica. Los expertos

recomiendan abandonar su anterior denominacin sndrome de goteo posnasal,
basndose en que el mecanismo exacto de la tos no est claro si es por goteo
posnasal, irritacin directa o inflamacin de los receptores de la tos de las VAS.
Puede ser secundaria a rinitis alrgica, rinitis vasomotora, rinitis perenne no alrgica,
sinusitis o nasofaringitis aguda. Los pacientes presentan rinorrea, sensacin de goteo
en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (clearing)
repetidamente la garganta. Sin embargo puede ser silente, por lo que la ausencia de
estos sntomas no excluye su diagnstico. En el examen fsico se puede observar la
presencia de secreciones en la nasofaringe y un aspecto de empedrado de la
mucosa. Sin embargo, los signos y sntomas son inespecficos, y no existen criterios
diagnsticos definitivos.
En cuanto a los mtodos complementarios, hay que tener en cuenta que la evidencia
radiogrfica de engrosamiento de la mucosa es un hallazgo relativamente
inespecfico. Por lo tanto, los estudios radiogrficos generalmente no estn indicados,
salvo que el tratamiento emprico de la rinitis haya fracasado.
Debido a la inespecificidad de los signos y sntomas, a su curso a veces silente y a la
elevada frecuencia como causa de tos crnica, se sugiere que cuando no se detecte
una causa especfica alternativa de tos, debera intentarse una terapia emprica para
el goteo posnasal antes de embarcarse en una extensa y costosa metodologa
diagnstica.
Entonces, concluimos que no existe un criterio diagnstico definitivo para el sndrome
de tos de VAS y la respuesta favorable al tratamiento emprico constituye un paso
crucial para su confirmacin.
El tratamiento se basa en la combinacin antihistamnico-descongestivo,
preferiblemente los de primera generacin sobre los nuevos no sedativos. La
respuesta se observa generalmente en una semana. Otras opciones son el spray
nasal de ipratropio y los corticoides nasales (beclometasona, flunisolida, fluticasona).
Asma
Es la segunda causa de tos crnica en adultos y la primera en nios. Generalmente
se acompaa de disnea y sibilancias, pero en ocasiones puede ser la nica
manifestacin de asma (asma variante tos). Los antecedentes personales de atopia
o de asma en la familia son datos orientadores.
La espirometra es de gran utilidad pudiendo mostrar obstruccin reversible al flujo
areo (cambio mayor del 15% del VEF1 con broncodilatadores), o bien una
espirometra normal pero con hiperrreactividad de la va area a test de
broncoprovocacin (test de metacolina/histamina positivo si PC20 es menor de
8mg/ml). Debe recordarse que la espirometra tiene un 33% de falsos positivos y el
test con metacolina un 22% de falsos positivos, por lo que la presencia de obstruccin
reversible o hiperrreactividad de la va area no asegura que el asma sea la causa de

la tos crnica. En cambio, por su elevada sensibilidad y su alto valor predictivo

negativo un test de desafo con metacolina normal descarta al asma como causa de
tos crnica.
El tratamiento es el habitual del asma, principalmente broncodilatadores y corticoides
inhalatorios. Una mejora de la misma tras el tratamiento apropiado es una forma de
confirmar el asma como causa de la tos.
Reflujo gastroesofgico
Constituye la tercera causa de tos crnica. En un estudio reciente de Mc Garvey,
aparece como la primera causa, con una frecuencia del 40% de los casos Un dato
muy significativo es que el 40% de los pacientes con tos crnica secundaria a RGE no
presentan las manifestaciones tpicas del mismo.
Se han descripto interrelaciones mltiples entre el asma y el RGE, as por ejemplo se
observ en un estudio de Sontag la mayor incidencia de parmetros de RGE (menor
presin en el esfnter esofgico inferior -EEI- por manometra, mayor nmero de
episodios de reflujo por hora y mayor porcentaje de tiempo con pH < 4 en la pHmetra
de 24 horas) en pacientes asmticos comparados con controles.
Tabla N 3 - Pruebas diagnsticas de reflujo gastroesofgico

Test diagnstico
Esofagograma de
bario
Test de Bernstein
positivo
Manometra
esofgica
(con presin en
EEI)
Endoscopa
(esofagitis >
grado)
Monitoreo de ph
esofgico de 24

Sensibilidad
(porcentaje)

Especificidad
(porcentaje)

65%

93%

77%

86%

58%

84%

68%

96%

93%

95%

Existen varios mtodos complementarios que pueden ayudar en el diagnstico del

RGE, pero la mayora, si bien presentan una aceptable especificidad carecen de una
apropiada sensibilidad, por lo que un porcentaje importante de pacientes con RGE

quedaran sin diagnstico (Tabla N 3).

El mejor mtodo para el diagnstico de RGE es el monitoreo del pH esofgico durante
24hs. Presenta una elevada especificidad y sensibilidad (95 y 93%, respectivamente),
y a su vez permite correlacionar el momento de aparicin de la tos con el episodio de
RGE. En pacientes con RGE no cido, el esofagograma con bario podra ser el nico
mtodo til para el diagnstico.
El tratamiento se basa en medidas generales como evitar alimentos que inducen
reflujo, abandono del cigarrillo, fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta
luego de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de la cama, y
medicamentos como antagonistas histamnicos H2 o inhibidores de la bomba de
protones, con el agregado inicial o en caso de falla del tratamiento de drogas
proquinticas. Si bien el tratamiento es generalmente exitoso, debe evaluarse recin
al completar 1 a 3 meses, y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses obtener
una respuesta completa.
Otras causas menos comunes
Infecciones respiratorias
La tos puede persistir por 3 a 8 semanas luego de infecciones agudas de las vas
areas superiores. Este es un concepto de gran importancia y no considerarlo podra
generar errores frecuentes en la prctica diaria.
La gran mayora de infecciones de las vas areas superiores son provocadas por
virus, la persistencia de la tos no indica infeccin bacteriana por s, ni implica la
necesidad de usar antibiticos.
El tratamiento de la tos crnica potinfecciosa puede realizarse con la combinacin
antihistamnico-descongestivo si predomina el goteo posnasal o con
broncodilatadores en aquellos casos en que predomina la hiperreactividad de la va
area.
Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
La tos asociada al uso de IECA aparece en el 3 a 20% de los pacientes tratados,
segn las distintas series. La hiptesis ms aceptada se basa en la acumulacin de
bradiquinina normalmente degradada por la enzima convertidora de angiotensina
(ECA), la cual estimulara a las fibras-C aferentes en las vas areas. Este concepto
se encuentra avalado por el hecho de la ausencia de tos con el uso de antagonistas
de receptores de angiotensina (ARA-II).
En cuanto a las caractersticas de la tos asociada al uso de IECA pueden
mencionarse:
Tipo: Tos seca, asociada a sensacin irritativa o picazn de faringe

Inicio: Generalmente a la semana de iniciada la terapia (puede retrasarse hasta 6

meses)
Resolucin: Tipicamente entre 1 a 4 das de suspendido el tratamiento, a veces
demora hasta 4 semanas
Sexo: Ms frecuente en mujeres
Dosis: No relacionado a la dosis
Relacin con asma: No aparece con mas frecuendia y no se acompaa de
obstruccin al flujo areo
Rechallenge: Generalmente recurre con la reinstauracin del mismo o de otro IECA
(efecto de clase)
El tratamiento consiste en suspender el IECA, pero existen trabajos que demostraron
mejora con el uso de teofilina, cromoglicato de sodio y con picotamida, un inhibidor
de los tromboxanos.
Bronquitis crnica
Contina siendo una de las principales causas de tos crnica por la alta prevalencia
del tabaquismo. Sin embargo, en las series no representa ms del 5% de los casos,
ya que los pacientes con bronquitis crnica usualmente no consultan por su tos.
Igualmente, en el caso de consultar debe ponerse la mxima atencin, ya que un
cambio en la modalidad de la tos podra ser el primer indicio de sospecha de una
enfermedad neoplsica.
Cncer de pulmn
Un nmero significativo de carcinomas broncognicos cursan con tos crnica. Sin
embargo, el cncer de pulmn representa menos del 2% de los casos de tos crnica.
Bronquitis eosinoflica
Es una causa reconocida cada vez con mayor frecuencia. Se caracteriza por una tos
crnica no productiva en pacientes sin otras causas definidas. Se observa una
tendencia a la atopa, un aumento de los eosinfilos en el esputo e inflamacin activa
de la va area pero con ausencia de hiperreactividad, lo que la distingue del asma. La
espirometra y la radiografa de trax son normales. Debe indagarse especialmente
sobre exposicin laboral. El diagnstico definitivo se realiza por biopsia de la mucosa
bronquial. Sin embargo, en casos sospechosos se realiza un intento teraputico sin
biopsia, ya que la mayora de los pacientes responden bien a los corticoides
inhalados.
Tos psicgena
Antes de asumir la tos crnica como de origen psicgeno, se recomienda repetir y

extender la metodologa diagnstica, y asegurarse de no cometer errores de manejo.

Recientes estudios demostraron que las caractersticas de la tos, como por ejemplo,
la desaparicin nocturna, no tienen utilidad para considerar a la tos como de origen
psicgeno por la sola presencia de este dato. Debido a que la tos crnica en s misma
afecta adversamente la salud psicosocial, se debe ser cuidadoso antes de asumir que
una disfuncin psicosocial es la causa ms que la consecuencia de la tos. En general,
debe resistirse a la tentacin de diagnosticar la tos crnica como de origen psicgeno.
Tos en el husped inmunocomprometido
Se aplica el mismo enfoque diagnstico inicial que en pacientes inmunocompetentes,
pero ampliando las causas probables. En lo que respecta a pacientes infectados por
VIH, es importante considerar el recuento de linfocitos CD4 y el rea geogrfica para
la construccin del listado de diagnsticos diferenciales; aparecen as etiologas como
Pneumocystis carinii, tuberculosis y otras infecciones oportunistas.
Tos inexplicada
Se prefiere esta denominacin a la de tos idioptica. Es un diagnstico de exclusin y
slo puede considerarse como de causa inexplicada luego de haber realizado una
evaluacin diagnstica completa, de haber fracasado el tratamiento especfico y
apropiado, y de haber descartado causas menos comunes de tos crnica.

Enfoque diagnstico
Desde hace ms de dos dcadas Richard Irwin describi un protocolo diagnstico que
luego sufri ciertas modificaciones. En dicho protocolo el test de hiperreactividad
(desafo con metacolina) y el monitoreo del pH esofgico resultan estudios
particularmente tiles en la evaluacin de pacientes con tos crnica. Utilizando este
enfoque diagnstico fue capaz de documentar la etiologa de la tos crnica en un 99%
de los casos, y por lo tanto aplicar un tratamiento especfico que result exitoso en el
98% de los pacientes.

1 Paso: Historia clnica Examen fsico Radiografa de trax

Bsqueda de claves iniciales que orienten a un diagnstico en particular. Si la
radiografa de trax es patolgica dirigir los estudios hacia neumopatas en general.
Interrogar acerca de uso de IECA, tabaquismo o infeccin respiratoria al inicio de la
tos.
2 Paso: Claves Tratamiento dirigido
Una historia de sntomas coexistentes puede orientar hacia una causa especfica (por
ejemplo: sntomas de RGE, historia de bronquitis o bronquiectasias, historia de atopia,
asma o presencia de sibilancias, etc.). Si la evaluacin inicial ofrece alguna clave se
comienza con el tratamiento dirigido hacia esa causa en particular.
3 Paso: Tratamiento del sndrome de tos de vas areas superiores
Si la evaluacin inicial no ofrece claves o no hubo respuesta al tratamiento, debe
iniciarse tratamiento para el sndrome de tos de VAS con una combinacin de
descongestivo-antihistamnico, spray nasal de ipratropio o corticoides nasales.
4 Paso: Espirometra y test de metacolina
Si no se logr mejora luego de varias semanas de tratamiento para el sndrome de
tos de VAS se deben realizar estos estudios dirigidos al diagnstico de asma y en
caso de resultar positivos iniciar el tratamiento especfico.
5 Paso: Evaluacin de bronquitis eosinoflica
A travs de la bsqueda de eosinfilos en una muestra de esputo inducido y
tratamiento con corticoides inhalatorios.
6 Paso: Evaluacin de RGE
Si las pruebas anteriores fueron negativas, o positivas pero no se logr mejora con el
tratamiento, se debe evaluar para el RGE. El estudio recomendado es la pHmetra
esofgica de 24hs. Existe otro enfoque que actualmente tiene mayor aceptacin, que

en esta instancia sugiere realizar tratamiento emprico para el RGE, por mejor relacin
costo-beneficio y postergar los estudios para los casos de falla del tratamiento
emprico.
Tratamiento no especfico
Existen varias modalidades de tratamiento no especfico de la tos. El rol de este tipo
de tratamiento es limitado, ya que debera realizarse la determinacin definitiva de la
causa en la gran mayora de los pacientes, y as realizar un tratamiento especfico.
Agentes antitusivos de accin central: actan sobre el centro de la tos, se dividen en
narcticos como la codena, morfina y derivados; y los no narcticos como el
dextrometorfano.
Corticoides inhalatorios: se los utiliza basndose en el hallazgo de que existe
inflamacin de la va area en pacientes con tos crnica aunque no sean asmticos.
No se demostraron beneficios concluyentes.
Bromuro de ipratropio: agente inhalatorio anticolinrgico que puede aliviar la tos por
al menos dos mecanismos; por un lado bloquea la rama eferente del reflejo de la tos y
por otro disminuye la estimulacin de los receptores de la tos por accin sobre
factores mucociliares.
Recomendaciones acerca del tratamiento no especfico de la tos crnica
La prioridad es establecer una etiologa y dirigir el tratamiento en forma
especfica. Slo en aquellos pocos casos en los cuales no puede encontrarse una
causa o en los que no existe una terapia disponible, se debera indicar un tratamiento
no especfico. Se recomienda iniciar con un no narctico (dextrometorfano) o con
ipratropio, y reservar el uso de narcticos para cuando los anteriores agentes no
resultan eficaces. Pero como concepto general, no debe abandonarse la firme
intencin de diagnosticar la causa de la tos evitando caer en el facilismo de un
tratamiento inespecfico (jarabe antitusivo) de seguro fracaso.
Errores frecuentes en el manejo cotidiano de estos pacientes
Podemos mencionar entre otros:
- Al no detectarse una causa evidente de la tos en la evaluacin inicial, rpidamente
se le adjudica un origen psicgeno.
- Embarcarse en una metodologa diagnstica costosa sin tener presente las causa
ms frecuentes.
- Descartar las etiologas ms comunes por la sola ausencia de sntomas

caractersticos orientadores; como vimos la tos puede ser la nica manifestacin y el

resto de la presentacin ser silente.
- Descartar una causa diagnosticada porque no responde a la teraputica especfica,
sin asegurarse de haber realizado el tratamiento por el tiempo suficiente y a la dosis
adecuada (por ejemplo para el RGE, consiste en aguardar un mes o ms la respuesta
con dosis mxima de inhibidores de la bomba de protones ms dieta estricta ms un
agente proquintico) y verificar la adherencia del paciente.
- No considerar la posibilidad frecuente de coexistencia de causas; as se recomienda
mantener un tratamiento si fue parcialmente beneficioso e iniciar la bsqueda de otra
causa asociada antes de suspender el tratamiento y descartar el diagnstico inicial.
- Utilizar antibiticos empricos sin una causa infecciosa bacteriana evidente
- Usar antitusivos sin esfuerzos diagnsticos
Conclusiones
La tos crnica constituye un motivo de consulta muy frecuente
Se asocia a mltiples complicaciones, con repercusiones serias sobre la calidad de
vida
Las causas comunes son poco numerosas y muy comunes
Resistirse a la tentacin de diagnosticar tos psicgena
Evitar los tratamientos antitusivos inespecficos
En la prctica clnica se recomienda seguir, entre otros, los siguientes conceptos. El
manejo de pacientes con tos crnica parece enfrentarse a ellos. Veamos por ejemplo:
- Teora unicista: frecuentemente se encuentra ms de una causa de tos y stas
estn interrelacionadas.
- La clnica es soberana: las caractersticas de la presentacin clnica ayudan poco,
y cualquiera de las tres causas comunes pueden presentarse con tos como nica
manifestacin.
- No realizar pruebas teraputicas: se inician tratamientos empricos, que a su vez
son necesarios para la confirmacin del diagnstico especfico definitivo.

*IntraMed agradece al Dr. Roberto Parodi (clinica-unr.org) la generosidad de

compartir su trabajo con nuestros lectores.
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