Anda di halaman 1dari 37

TRAUMA KEPALA

PADA ANAK
Erny, Darto Saharso
Kelompok Studi Neuro-Developmental

Pendahuluan

USA : Trauma kepala : mortalitas utama


pada anak > 1 tahun
Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus
trauma
Kematian seketika : 5%.
Dampak :
- Emosi
- Psikososial
- Ekonomi keluarga

EPIDEMIOLOGI

>
Puncak kejadian : bayi % 15 tahun
50% kasus
: usia < 5 tahun.
USA
: 1,6 juta kasus /tahun (anak &
remaja)
250.000 kasus : perawatan di RS.
Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun.
70.000 90.000 : kecacatan permanen.

Morbiditas/mortalitas :
Hasil akhir lebih baik daripada dewasa.
Tetapi waktu pulih anak lebih lama

National Centre for Health Statistic


Mortalitas : 75-97%
10-20% cedera kepala sedang - berat
GCS 6-8 + koma 3 minggu : gangguan :
* Ingatan jangka pendek
* Respon lambat
>50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen.

1.

2.
3.

4.
5.
6.

Morbiditas jangka panjang / kerusakan


otak ireversibel :
Perubahan kepribadian, emosi &
kemampuan mental
Gangguan bicara dan bahasa
Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran,
pengelihatan, merasa atau penciuman.
Kejang
Kelumpuhan
Penurunan kesadaran hingga koma

Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin


-

Kendaraan bermotor (27-37%)


Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th)
Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th)
Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th)
Kejang
Proses persalinan operatif (VE & FE)
Kecelakaan rumah tangga

Patofisiologi trauma kepala


Cedera primer
aselerasi-deselerasi
Benturan otak
dg protuberans
tulang calvaria

Penetrasi
bagian tulang / benda asing

Coup injury
ICH

Parenkim otak
Sepanjang traktus
white-matter

Robeknya traktus
white-matter

Cedera sekunder
cedera primer
gangguan
ditingkat mikrosirkulasi

Coup injury

Proses inflamasi
ICH

disintegrasi neuronal

Robeknya traktus
white-matter
Hipotensi
hipoksia
hiperkapnea

CBF

gangguan sistemik

Radikal bebas
zat besi bebas
neurotransmiter eksitatori
(glutamat, aspartat)

edema cerebral
peningkatan TIK
hyperemia
iskemia

mekanisme autoregulasi
Otak
metabolisme aerobik

proses kerja optimal

stabil

tekanan arteri 60-150 mmHg

produk metabolik
komponen gas darah arterial
Myogenic
Neurogenic
endothelium-dependent factors

CBV

CBF

diameter
pembuluh darah
intrakranial

perubahan
tekanan parsial O2
atau CO2

tekanan darah rata-rata


tekanan intrakranial
viskositas darah
produk metabolik
diameter pembuluh darah

Trauma
penetrasi

Trauma
scalp

Fr tl
basilar
Trauma
difus
axonal

Fr os
calvaria

Hem
epidural

Trauma
primer

Perdrh
subarach

Hem
subdural

ICH

Contusio

Concusion

Subdural
hematoma

epidural

Intracerebral
hemorrhage

Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Benda asing
Laserasi fasial
Deviasi trakea
sianosis
circumoral

Pola nafas

Apnea sekunder
s/d paralise diafragma
Cheyne-stokes
periode alternating
hiperpnea - apnea
Hiperventilasi
Apnea memanjang
dg jeda akhir
ekspirasi sekunder

Sirkulasi darah

Cushing triad
Bradikardi
hipertensi
Gangguan
respirasi

Neurologi

Kesadaran
PGCS

Ukuran pupil
reflek cahaya
Retina
papil optikus
Fungsi motorik
sensorik
Kepala

Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
* Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal,
- Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang,
- Deviasi trakea & sianosis circumoral
* Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas
atas

2. Pola nafas :
Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang
belakang superior
Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea :
hemisfer cerebri / diencepalon
Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum
Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine
medial / kaudal

3. Sirkulasi darah :
Identifikasi :

Menunjukkan
Penyebab :

- Cushing triad
- Bradikardi, hipertensi
- Gangguan respirasi
: Manifestasi lambat herniasi
- Perdarahan intrakranial
- Perdarahan internal
- Trauma pada tulang belakang
- Contusio kardiak
- Disritmia sekunder akibat gangguan
cardiac output

4. Neurologi :
a. Kesadaran
b. Kemampuan verbal, nyeri
c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun
* 13-15
: trauma ringan
* 8-12
: trauma sedang
*<8
: trauma berat

d. Ukuran pupil & reflek cahaya :


1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+)
- herniasi transtentorial
- kompresi serabut parasimpatik N III

2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-)


kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia

3. Pin-point : kerusakan pontine


4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) :
trauma tectum midbrain.

5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis &


anhidrosis) :
- hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik
- Tanda awal herniasi transtentorial

6. Nystagmus : cerebelar / vestibular


7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat :
- Lesi kortikal
- Disfungsi saraf otak
- Bangkitan kejang

e. Retina & papil optikus :


1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK
2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK
3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas
spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan
f. Fungsi motorik & sensorik :
1. Refleks tendon profundus :
simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang
asimetris : lesi unilateral
2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis

3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan


pd nail bed / sternum :
- pergerakan spontan dengan / tanpa flasiditas :
trauma tulang belakang
- Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah
- Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral,
white matter / basal ganglia

g. Kepala :
- Deformitas cervical, pembengkakan
- Nyeri perabaan
- Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical
- Laserasi & depresi
- Benda asing & disrupsi tulang & duramater
- Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda
patognomonis fr. Os basiler.
- Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler
- Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII
& VIII
- Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi
leptomeningen & os cribiformis.
- Fontanella cembung : TIK

Resume Pemeriksaan fisik dan status


neurologis
Pemeriksaan umum
Tanda vital
Tanda fraktur tulang kepala
Hematotympanum
Ekimosis periorbital atau postauricular
otorrhea atau rhinorrhea CSS
Fraktur impresi atau cedera penetrasi
Pemeriksaan Neurologi
GCS/PGCS
Refleks cahaya pupil
Pemeriksaan nervi cranialis
Gerakan ekstremitas Respon plantar

Klasifikasi derajat cedera intrakranial

Ringan

Asimptomatis
Nyeri kepala ringan
Muntah < 3 kali
GCS 15
Penurunan
kesadaran < 5 menit

Sedang

Letargi progresif
Nyeri kepala progresif
Amnesia pasca-trauma
Kejang pasca-trauma
Multiple trauma
Cedera fasial
GCS 11 14
Tanda fraktur basis
Penurunan kesadaran 5 menit
Kemungkinan cedera penetrasi /
fraktur impresi tulang kepala
Muntah sering (>3 kali) /
bersama dengan gejala lainnya

Berat

GCS 10 /
penurunan 2 poin
tidak jelas
penyebabnya
Tanda neurologi fokal
cedera tulang kepala
penetrasi
Teraba garis
fraktur impresi skull
Compound skull
fracture

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan imaging

Laboratorium
DL serial

CT Scan

MRI

ECG

USG

Foto kepala

Profil koagulasi
Golongan darah
BGA

kejang post trauma


Amnesia
nyeri kepala progresif
anamnesa tidak jelas
penurunan kesadaran
> 5 menit
muntah berulang > 8jam
pasca trauma
keadaan tidak stabil
pasca trauma multiple.

lebih sensitif
estimasi
mekanisme
awal
cedera lanjut
prediksi
hasil akhir

< 1 tahun
kesad 3 menit.
Penetrasi tl kepala
post shunt
Hematoma Scalp
depresi skalp
Otorrhea
rhinorrhea
Hemotympanum
Tanda Battle
Mata Raccoon
Perub status mental
Kel neurologis fokal

Hal yang dievaluasi pada CT Scan :


- Integritas jaringan lunak
- Fontanella, garis sutura
- Benda asing
- Gambaran struktur
- Perdarahan
- Tanda pembengkakan
- Infark
- efek massa : pergeseran garis tengah
- ventrikel & kista
* Kompresi ventrikel : efek masa
* Pembesaran ventrikel : hidrosefalus
* Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter

Tindakan pada trauma kepala


Trauma kepala ringan

Cedera sedang

diobservasi di rumah

observasi ketat
minl 6 jam
pasca-trauma

Cedera berat
Harus dirawat
di RS dg fasilitas lengkap
supervisi dokter NS.

72 jam I
RS

progresif membaik

Perilaku aneh
Disorientasi nama & tempat
Tidak dapat dibangunkan
Nyeri kepala progresif
Kejang
berdiri tegak (-)
Tidur & mengantuk berlebihan
Muntah 2-3 kali provokasi (-)

belum baik

di rumah
Perawatan
diperpanjang
hingga 24 jam
CT scan

bedah saraf

Terapi gawat darurat peningkatan TIK

Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg)


Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30 - 45
Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah
Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat )
Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan
shock)
Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2
mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan

Penanganan Gawat darurat :


1. External Ventrikuler Drain (EVD) :
- Tujuan : * monitoring TIK
* evakuasi CSS selama TIK
* evakuasi darah
- Harus dilakukan pada fase awal
- sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk
mengevaluasi ujung drain
- Indikasi:
* Trauma kepala berat (GCS < 8)
* Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami
deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi
* Dugaan TIK .

2. Lumbar drain :
Indikasi : - TIK refrakter,
- mengikuti pembuangan CSS berikutnya
3. Monitoring subarachnoid & epidural :
- Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler
- Secara teoritis :
* pemasangannya mudah
* menurunkan resiko infeksi
* menurunkan resiko perdarahan
* kurang mampu untuk CSS yang berlebih.

Penatalaksanaan trauma kepala :


1. Terapi medis
Tujuan utama :
- menemukan & menangani kondisi kritis
- menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder
Brain Trauma Foundation :
Landasan : - Resusitasi jantung paru
- tanda TIK tidak jelas : terapi propilaksis TIK
tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan
proses resusitasi optimal.

Penatalaksanaan Medis :

- Managemen saluran pernafasan :


* pernafasan stabil
* Stabilisasi tulang cervical
- Cardiovascular management :
* Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia
* variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure
(CPP) : 70-80mmhg
* Monitoring kardiak secara terus menerus

- Peningkatan

TIK & managemen perfusi cerebral


* pengaturan posisi tidur
* cegah agitasi & aktivitas motorik
* produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral,
CBF & CBV
* Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia
- Hiperventilasi
- Barbiturat
- CSS drainage

- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan


- Managemen perdarahan : DIC
- Terapi bedah :
- Dekompresi bedah
- Elevasi fr kompresi

1.
2.

1.
2.

Managemen nutrisi
Tujuan :
Cegah hipoglikemia / hiperglikemia
Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen
Cara :
Enteral
Parenteral


1.

2.

Kriteria perawatan poliklinis:


Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi
observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan
- Penurunan kesadaran <5 menit
- status neurologi normal
- gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau
nyeri kepala
- tanda fraktur basis (-)
- CT scan normal
- skul foto normal

Terapi pada perawatan poliklinis:

1.

Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui,


jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka.
Antikonvulsan untuk profilaksis kejang.
NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan.
Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh
trauma.

2.
3.
4.

Komplikasi
Kejang
Kista Leptomeningeal
Meningitis sekunder
Cedera N Cranial sekunder
Post-traumatic syndrome
Buta Cortical
Migren
Hydrocephalus

Prognosis

PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60%


PGCS 3 : mortalitas 50-60%
PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi
& sebagian besar dapat membaik.
PGCS 3 : prognosa neurologis buruk.
PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal
& kesulitan belajar, terutama penderita dengan
koma yang persisten <3 minggu.